感染性心内膜炎

第七单元　感染性心内膜炎

临床分型

感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。

第一节　自体瓣膜感染性心内膜炎

（一）常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
（二）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：
（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；
（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
（三）临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较

高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
3.周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
（2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
（四）并发症
1.心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
（5）脑脓肿。
（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
（3）肾脓肿：不多见
（五）辅助检查
1.血培养
血培养是诊断

菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.免疫学检查
B.心电图检查
C.X线检查
D.血培养
E.常规生化检查
[答疑编号111070101]
『正确答案』（D）
『答案解析』血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，在近期未接受过抗生素治疗的患者中阳性率可达95%以上。重复考题。


女，28岁。发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点，Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A.血液学检查
B.心电图检查
C.超声心动图
D.免疫学检查
E.细菌学检查
[答疑编号111070102]
『正确答案』（E）
『答案解析』确诊感染性心内膜炎的直接证据应该是细菌学检查（即血培养）。超声心电图发现赘生物回声支持感染性心内膜炎诊断，未发现赘生物也不能排除此诊断，需密切依靠临床其他资料。血液学和免疫学检查的发现常常是非特异的，X线和心电图不能作为感染性心内膜炎的诊断依据。
2.超声心动图检查
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
男性，29岁，查体发现胸骨左缘第3～4肋间有粗糙的喷射性收缩期杂音。为进一步确诊，应首选检查
A.心肌酶学
B.心电图
C.运动负荷试验
D.超声心动图
E.胸部X线
[答疑编号111070103]
『正确答案』（D）
『答案解析』查体发现心脏杂音，首先考虑心脏瓣膜病变。超声心动图检查是瓣膜病诊治的重要无创手段。
风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是：
A.体温38.5度
B.胸痛并有胸膜摩擦音
C.超声心动图显示有赘生物
D.白细胞增高
E.心电图ST-T改变
[答疑编号111070104]
『正确答案』（C）
（六）诊断
结合临床表现

、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。
1.主要标准
（1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
2.次要标准
（1）基础心脏病或静脉滥用药物史。
（2）发热，体温≥38℃。
（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。
（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
（5）血培养阳性，但不符合主要标准。
（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准；或②符合1项主要标准加3项次要标准；或③符合5项次要标准。
（七）防治原则
1.抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。
（1） 经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。
（2）已知致病菌微生物的治疗
①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万～2000万U/d分次静滴，疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kg?d，分两次静滴，共4周。
②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。
③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。
④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，可用万古霉素4～6周。
⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。
⑥真菌感染可用两性霉素B。
治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌

效应，以获得更为有效的治疗效果。
2.外科治疗
采用人工瓣膜置换术。其适应证为：
（1）严重瓣膜反流致心力衰竭；
（2）真菌性心内膜炎；
（3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；
（4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；
（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。
（八）预防
有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。
（1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。
（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。