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悬吊运动训练技术在骨科疾病保守治疗领域内的应用
北京积水潭医院物理康复科郭险峰
第一节脊柱疾病与脊柱稳定性的关系
一脊柱稳定性的概念
人体脊柱由7个颈椎（C）、12个胸椎（T）、5个腰椎（L）和尾骶椎组成，侧面看颈椎前凸、胸椎后凸和腰椎前凸。脊柱的主要功能是保护脊髓、承重和支持躯干运动。运动节段是脊柱的基本功能单位，它是由相邻的两节脊椎及其之间的椎间盘、关节突和韧带等构成。
Write等（1987）最先提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。影响脊柱稳定性的因素包括四大类：结构性稳定器—椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向；动力性稳定器—韧带、纤维环、关节面软骨；流体力学稳定器—髓核的膨胀度；随意性稳定器—整体运动肌和局部稳定肌。以上四种因素的病理改变都可导致脊柱稳定性的下降，如脊柱骨折导致结构性稳定器的破坏，腰部急性扭伤导致动力性稳定器的损坏，随着年龄增长、髓核的膨胀度逐渐下降，以及各种原因导致的肌肉功能下降。对于结构性稳定器、动力性稳定器、流体力学稳定器的问题，临床一般采取保守治疗如卧床、矫形器保护、药物、牵引、理疗等方法，对于随意性稳定器的功能障碍，则采取运动治疗技术。
Panjabi于1992年提出了保持脊柱稳定性“三亚系模型”：被动亚系、主动亚系和神经控制亚系。被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、韧带等成分组成。躯干前屈过程中，后纵韧带、小关节突及其关节囊和椎间盘是主要的稳定性维系结构。躯干后伸过程中，前纵韧带、纤维环前部纤维和小关节突是主要的稳定性维系结构。水平旋转运动中脊柱的稳定性主要由椎间盘和椎骨关节突维系。侧屈过程中脊柱稳定性的研究较少，可能与椎体间韧带作用有关。在脊柱活动的中位区域，被动亚系还可作为本体感受器，感受椎体位置的变化，为神经控制亚系提供反馈信息。其感受器主要位于椎间盘、韧带和关节面上。被动亚系损伤可以增大中位区间的范围，提高对神经控制亚系活动的要求。中位区域（Neutral Zone）是指在此脊柱活动范围内，脊柱节段活动的内部阻力较小，属于生理性活动范围的一部分，此时总内应力（活动阻力）保持最小值状态。张力性区域（Elastic Zone）指从中位区域（NZ）到脊柱节段活动极限范围之间区域，此时脊柱节段活动会遇到较大的内部阻力。在NZ区间，被动亚系不参与脊柱稳定性维持，此刻的脊柱稳定性取决于局部肌肉（local muscle）活动的维系；在EZ区间，被动亚系参与脊柱稳定性维持。
主动亚系由肌肉和肌腱组成，它们与神经控制亚系协同活动，共同维系脊柱在中位区间的稳定性。采用去除肌肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持，腰椎可以在极其轻度的负载之下就会变得非常不稳定。单节段肌肉如横突间肌和棘突间肌，因其肌肉体积小、位置靠近脊柱旋转运动的中心且肌梭密度高，故主要作为张力传感器，为神经控制亚系提供脊柱姿势和运动状态的反馈信息。体积较大的多节段肌肉主要参与脊柱运动的运动及其控制。腰部竖脊肌是完成搬举动作的主要背伸肌肉；旋转运动主要由腹斜肌收缩完成；而腰部节段运动控制主要由腰部多裂肌活动完成，用以控制搬举和旋转运动时的腰椎节段稳定性；额状面脊柱运动的稳定性研究较少，一般认为主要与腰方肌活动有关。腹部肌肉与脊柱稳定性的关系尚未定论。有研究认为腹肌因其收缩活动能够增加腹内压和提高腰背筋
膜张力而在维持背伸运动中发挥主要作用，但也有研究指出这种作用不可能长时间维持。目前研究认为，腹肌是躯干前屈和旋转的运动肌。
神经控制亚系指神经肌肉运动控制系统，它可以接受来自脊柱稳定性有关肌肉的信息，然后控制主动亚系的有关肌肉活动，维持脊柱的稳定。神经控制亚系主要接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息，判断用以维持脊柱稳定性的特异性需要，然后启动相关肌肉的活动，实现稳定性控制的作用。研究发现，神经控制亚系功能障碍是其他脊柱结构损害的危险因子。此外，一次损伤后神经控制功能没能得到彻底康复也可以使得再次损伤的危险性提高。研究发现，神经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而慢性腰痛患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。慢性腰痛患者腰部脊柱稳定性的神经控制功能较差且在初期损伤后的功能恢复不能自动进行，需要采用特殊的方法加以训练
根据Panjabi的观点，三个亚系分别是维持脊柱稳定性的三个独立性因素，通常某一因素的损害，可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，脊柱稳定性逐渐丧失，出现各种临床症状。
根据功能和解剖位置的不同，将脊柱周围肌肉区分为局部稳定肌和整体运动肌两类。在肌肉保持脊柱稳定的作用中，局部稳定肌起到主要作用，整体运动肌主要作为身体运动所需的动力的来源，负责做功，而在保持脊柱稳定性方面起到辅助作用。整体运动肌位于表层、具有双关节或者多关节分布如连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量，通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率，如骶棘肌(分三组肌肉，腰部主要为腰部最长肌和髂肋肌)、背阔肌等。局部稳定肌肉通常起源于脊椎，它们的主要作用是控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性，通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力，脊柱最重要的局部稳定肌为多裂肌，其他如腹横肌、腰大肌也起到类似作用。多裂肌作用包括提供脊柱的节段稳定、保持脊柱的自然生理前凸、控制小关节的运动、调整椎体间压力和负荷的分配。腰部多裂肌的每一肌束均有来自背部神经支的内侧分支分布，且均来自同一节段腰椎的神经，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷，多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。
以腰椎稳定性为例，如图13-1-1
所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。只有整体运动肌和局部稳定肌协调一致的运动，才能保证关节的稳定、应力的正常分布。一旦控制这一过程的神经亚系出现问题，就可能导致局部疼痛等一系列症状。在中国传统的脊柱康复方法中，比较重视对肌肉功能的训练，如临床医师经常指导慢性腰痛患者进行“燕子飞”、“搭桥”等肌肉训练，但由于不重视对神经肌肉运动控制系统的训练，导致很多患者效果不佳。
二脊柱疾病与脊柱稳定性的关系
（一）脊柱疾病的病理过程
从生物力学的角度看，脊柱退变性疾病的发展过程就是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程。通常有以下几个常见原因导致脊柱稳定性的逐渐丧失：1．脊柱长时间姿势不当或过度负荷。研究显示，长时间座位工作者，患慢性腰痛的几率较高。同样，反复弯腰搬取重物也容易导致腰背肌肉劳损、韧带椎间盘等结构出现损伤。
2．椎间盘的退变：20岁后椎间盘开始退变，髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘高度逐渐降低；同时髓核中的多糖蛋白含量降低，胶原纤维含量增多，髓核弹性下降；纤维环各层逐渐发生玻璃样变性，裂隙逐渐产生；软骨板退变，逐渐变薄并囊性变。积累性损伤是椎间盘退变的主要原因。日常工作和生活中椎间盘反复受到纵向压力及扭转、屈曲应力，纤维环逐渐产生由内向外的裂隙，髓核往往从该处突出或脱出。其退变的后果是椎间盘为脊柱稳定做出的贡献减少，脊柱趋于不稳定。
3．肌肉功能的紊乱：研究显示，正常人卧床48小时后，其多裂肌功能即开始下降且并不会由于重新下床活动而恢复。日常生活中，各种原因如长时间的负重、姿势不当、急性损伤、长期卧床等诱因都可以导致脊柱的局部稳定肌出现肌肉萎缩、失活、功能紊乱，导致脊柱的稳定性下降；由于整体运动肌为大脑的随意性控制，而局部稳定肌是按照一定的程序模式工作、即所谓“下意识”控制，当局部稳定肌功能紊乱后，人体往往不能自行恢复，这时人体通过提高整体运动肌的收缩程度和收缩时间来试图增加局部的脊柱稳定性。局部稳定肌为姿势肌，紧贴脊柱、耐力好、可长时间工作，在耐力活动时激活（维持脊柱节段稳定），整体运动肌为快肌、远离脊柱、爆发性活动时（完成日常动作）激活，以上的肌肉能力上的区别导致整体运动肌即使过度工作也依然不能取代局部稳定肌的作用，一方面患者脊柱稳定性继续下降，另一方面，整体运动肌长时间的持续收缩导致肌肉痉挛、劳损、肌筋膜炎症和肌肉及筋膜的短缩，患者感到颈部或腰背部沉重、僵硬、疼痛。
以上三个因素经过长时间的积累，导致脊柱的稳定性逐渐下降，最终出现一系列临床症状。在早期，脊柱三亚系通过彼此之间的相互代偿，脊柱稳定性得以保持。患者的临床表现多为颈部、腰部的疼痛，其原因主要为处在身体外层的整体运动肌过度劳损所致，检查病人会发现表层的大型肌肉紧张、僵硬、肌肉的止点可有明显压痛，脊柱活动度轻度受限。随着病情的进一步发展，内层的局部稳定肌进一步萎缩、失活、被牵长，外层的整体运动肌出现肌肉和筋膜的炎症和短缩并导致脊柱的活动度进一步下降，体检时可发现外层的大型肌肉出现纤维条
索、肌肉僵硬无力等变化。由于主动亚系的能力下降，被动亚系承担了更多的负荷，这进一步加速了椎间盘的退变，同时过度的应力集中导致韧带肥厚、硬化、小关节突增生，随之可能出现椎间盘突出、椎管狭窄、椎间不稳等情况，临床表现为慢性颈部或腰部疼痛、上肢或下肢麻木疼痛、间歇跛行等情况。
（二）脊柱疾病的康复原则
脊柱疾病的康复应针对病情的不同特点，以提高脊柱稳定性为治疗的核心，在此基础上通过对症治疗缓解疼痛等症状、通过各种治疗技术恢复脊柱的正常序列、通过健康教育指导患者避免生活中各种导致脊柱退变的不良姿势和行为。严重病例一般康复效果较差，如具有明确的手术指征，仍以手术治疗为宜。
1．恢复脊柱稳定性的手段：可采取运动训练、矫形器等措施。佩戴颈椎、腰椎各种矫形器如费城围领、围腰等可在短期内提高脊柱的稳定性，但长期佩戴可导致脊柱周围肌肉的萎缩，因此仅适用于在疾病的急性期、为迅速缓解症状在医生的指导下应用。
通过运动训练可从根本上提高脊柱的稳定性。
2．恢复脊柱序列的手段：使用牵引、正脊、推拿、麦肯基技术等治疗手段可有效的恢复脊柱的正常序列从而缓解病情，但一般应继之以运动训练以提高脊柱稳定性、防止脊柱失稳复发。
颈椎牵引目前以坐位持续性牵引常用。牵引的重量一般从6kg开始，根据病情和患者的身体特点可逐渐增加，一般不超过15公斤。牵引时颈部应轻度前屈，以颈部前屈15 o ~20 o较为合适。牵引时间一般在10～30分钟之间，每天一到两次，可坚持两周左右。颈椎病牵引的适应症包括：颈椎间盘突出，颈型、神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病，颈椎失稳、小关节紊乱、寰枢关节移位等。脊髓型颈椎病者慎用。
颈椎病牵引的禁忌证包括：颈椎肿瘤、结核，椎体融合术后，重型椎管狭窄，局部感染，下颌关节炎等，颈椎严重畸形，较严重的心脏疾病及心脑血管病患者，有出血倾向、高热、牵引区骨折，体质严重虚弱等。对重度椎管狭窄，脊髓受压明显，牵引时可出现下肢症状，牵引治疗要慎之又慎。一般以单纯围领制动和颈部肌肉锻炼为主。
腰椎牵引一般适用于有下肢麻木、疼痛等根性刺激症状的腰椎间盘突出征患者，水平位牵引常用，牵引重量不应少于体重的23%。单纯腰痛患者一般不适用于牵引，因可能会引起腰痛加重。
3．缓解疼痛的手段：物理治疗如局部透热治疗、按摩、非甾体类消炎药等可有效缓解症状。
4．健康教育：应对患者进行教育，告诉其如何在生活中保持正确姿势和避免脊柱过度负荷。可参照慢性非特异性腰痛康复中的有关文字。
第二节运动疗法治疗脊柱疾病的基本原理和基本要求
一使用运动疗法治疗骨科疾病的基本原理和常用技术
骨科康复主要处理骨骼、肌肉、韧带、关节等运动系统的疾病。运动系统的主要功能是维持人的直立姿式和产生各种的运动。运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢神经系统的复杂而精确的控制下，通过肌肉协同工作而完成的一种活动。所有运动都是建立在一系列生理性条件反射的基础上的，包括信号的传入和整合、中枢控制和信号传出，涉及反馈、前馈等复杂控制模式。接收了来自于视觉受体，前庭感受器，肌肉、肌腱、韧带关节囊、皮肤的本体感觉信号后，大脑、小脑和脊髓的三级中枢进行复杂的处理后，再发出神经冲动获
得对局部关节的良好控制和平衡协调的肌肉运动。创伤后，机械受体的损伤、神经末梢和外周神经的损伤、长期制动导致大脑控制中枢的兴奋性改变、肌肉的萎缩等都可导致这一控制通道的损害，从而造成各种问题。
运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（local muscles），它们位于关节附近，在神经系统的精密控制下主要负责关节局部的稳定性，而由整体运动肌（global muscles）实施运动。与此对应的为整体运动肌，它们一般远离关节、肌肉粗大、产生的力矩也较大，主要负责运动关节和应对外源性应力。研究显示，无论是急性创伤还是慢性退变，肌肉与骨骼系统疾病普遍出现如下改变：局部稳定性降低、运动感觉功能降低、肌力降低、肌耐力降低、心血管功能降低、肌萎缩。而这些改变进一步导致神经肌肉控制能力下降，继而出现功能性不稳定并导致反复的微损伤。基于以上理论，现代骨科康复强调使用综合的、循序渐进的训练程序，强调对日常生活功能的恢复。组织的愈合是康复的基础，首先的康复目标是关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复，然后过渡到以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练，最后进行日常生活能力训练。常用的运动疗法技术包括悬吊运动训练技术、关节活动度维持和扩大技术、肌肉力量和耐力训练技术、神经肌肉控制训练技术、平衡功能和本体感觉训练技术、心肺功能增强训练技术、易化技术、运动再学习法等。
（一）肌肉功能训练的基本概念
离心收缩和向心收缩。日常生活中肌肉作功主要包括等张收缩和等长收缩两种形式。等长收缩时肌肉长度不变，张力改变，不产生关节活动。等张收缩时肌肉张力不变但长度改变，产生关节活动，又分为向心性收缩和离心性收缩。向心性收缩时肌止点两端间距缩短、接近，关节按需要进行屈曲或伸展；离心性收缩时肌止点两端逐渐延伸变长，离心性收缩可产生更大的力量。从蹲位站起时股四头肌向心性收缩使膝关节伸展，而下蹲时股四头肌离心性收缩控制膝关节屈曲的速度。在保持脊柱稳定性中起主要作用的局部稳定肌主要是通过离心收缩的模式控制脊椎的位移。
开放链运动与闭合链运动。开放链运动（open kinetic chain, OKC）指肢体近端固定而远端关节活动的运动，如举哑铃运动。开放链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在增强肌力训练中，肌肉爆发力的训练应选择开放链运动进行训练。闭合链运动（closed kinetic chain, CKC）指肢体远端固定而近端关节活动的运动，如下蹲、站起、俯卧撑等。闭合链运动负荷较大(主要为体重)，因此，对关节内及周围的组织的刺激优于开放链性活动。它可以刺激肌肉的共同收缩，运动时不增加关节的剪切力，而增加对关节的保护作用，更接近于功能性康复，可以改善肌力、爆发力、耐力、稳定性、平衡能力、协调性和敏捷性。在脊柱疾病进行运动康复训练的早期，非常强调进行低负荷的闭链运动康复训练。
渐进抗阻力训练技术。渐进抗阻运动指当肌肉变得能够产生更大的力或具有更高的耐力时需要不断地增加肌肉所要承受的应力。其训练原则为使肌肉在略高于现有能力下工作，即所谓超负荷原则，促使肌肉较快产生疲劳，然后通过超量恢复使肌肉增大。超量恢复指训练后肌肉产生疲劳现象，此时肌肉的收缩力量、速度和耐力都会明显下降，同时肌肉内能源物质、收缩蛋白与酶蛋白都有所消耗，在休息过程中，这些物质消耗获得补充、生理功能也逐渐恢复，在恢复到运动水平后，可出现一个超量恢复阶段，即各项指标继续上升并超过运动前水平，以后
又再下降到运动前水平。如果下一次肌力练习在前一次练习后的超量恢复阶段内进行，就可以从该超量恢复阶段的生理生化水平为起点，使超量恢复巩固和叠加起来，实现肌肉形态及功能的逐步发展。因此肌力练习后需有充分的间歇期，以消除肌肉疲劳，但下一次练习要在上一次练习的超量恢复期内进行，才能使超量恢复得以积累和巩固，成为持久疗效。间歇过长，练习无效；过短则易加重肌肉疲劳，甚至劳损。抗阻练习一般每日或隔日进行。合理的准则是任何时候都不要把完成特定次数的阻力或训练的总量一次性增加超过2.5%-5%。一般情况下，肌力增强训练至少持续6周，才能取得明显效果。在脊柱疾病进行运动康复的中期和后期，强调通过渐进抗阻训练全面增强局部稳定肌和整体运动肌的肌肉力量。
（二）运动感觉综合控制训练：
恰当的感觉和运动的控制能力对维持正常水平的功能是非常必要的。感觉和运动的协调功能包括本体感觉、这些信号的感知能力（运动觉）和向肌肉传出的纠正姿势和保持稳定性的冲动。研究证实运动组织的慢性病与身体的生理改变有关，如感觉和运动的控制能力失调、局部稳定肌的力量和耐力降低、主动肌的力量和耐力降低、肌肉萎缩、心血管功能减退等。研究表明慢性背痛与感觉、运动的协调能力减退有关，同样的情形也适用于慢性颈痛、肩痛。腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌认为则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。为此，现代骨科康复医学设计了大量的运动感觉训练技术。其中，指导患者在不稳定支撑面上进行特殊的闭链运动有着非常好的应用价值。以此为代表的如悬吊运动训练（S-E-T）、应用物理康复球进行的腰椎稳定性训练等。通过不断变化的外界环境（不稳定的支撑面），可以强化或重建人体的输入－中枢控制－输出的运动模式。
（三）关节松动术
关节松动术（mobilization）是一种用于治疗骨关节疾患的手法治疗技术，常见的有Maitland法、McKenzie法、William法等。Maitland关节松动术是指术者利用双手作用于患者的某一关节，对其进行推动、牵拉、旋转等被动活动，从而减轻疼痛，松解粘连，改善功能。在关节松动术中，将关节活动分为生理性活动和附属性活动。生理性活动是指患者可以主动完成的关节活动，如屈、伸、内收、外展等，附属性活动则是指在关节解剖结构允许范围内，本人无法完成需他人操作产生的关节活动，如两个椎体间的前后滑动等。治疗技术包括生理性关节松动术和附属性关节松动术。生理性关节松动术即术者按不同的强度分级被动地活动患者的关节。包括屈曲、伸展、内收、外展、侧屈、旋转及复合运动等。附属性关节松动术如自后向前节律性推动关节骨端或椎体中央、将关节或椎体的棘突向肢体或躯干的侧方推动等。
McKenzie力学诊断治疗方法是一个集评测、诊断、姿势矫正、患者自我治疗、手法治疗和预防复发的健康宣教为一体的诊断治疗体系。其核心理论强调脊柱与四肢关节的力学性失调可导致患者出现疼痛、活动受限等症状，并应用各种姿势和各种运动的生物力学的特点来改变身体组织之间的力学关系，从而使症状缓解，通过鼓励患者反复进行可使症状缓解的运动达到治疗目的。因此，McKenzie方法非常重视诊断，即必须确认患者的病因以力学性失调为主，否则治疗会无效。如McKenzie方法认为对治疗颈椎退行性变的有效方法包括牵引、伸展性牵引和加压牵引，并根据病人的分型状况组合使用相应手法，也可在家治疗，每日重复3～4遍，每遍5～15次，每遍之间休息2分钟。每次手法要有规律，达终末范围时维持10秒钟，再回到起始位置。
（四）悬吊运动训练技术见后
二使用运动训练治疗脊柱疾病的基本要求
脊柱疾病主要包括退行性疾病（如颈椎病、腰椎管狭窄—）、脊柱创伤、畸形（如先天性脊柱侧弯）、肿瘤和炎症等。其中，对于畸形、肿瘤、炎症主要采取药物、手术、矫形器等治疗，康复治疗起辅助作用。本处重点讨论退行性脊柱疾病的运动康复技术。
脊柱疾病运动训练的方式包括悬吊运动训练技术、徒手体操、物理康复球训练、悬吊运动训练、器械练习、平衡板训练及有氧运动等模式。训练强调分阶段进行，早期通过小负荷、低强度的训练以改善和保持中枢神经系统对躯干肌肉尤其是局部稳定肌的运动控制功能，中后期通过渐进抗阻力训练改善和保持躯干肌肉的力量、耐力等功能。在制订具体的训练方案时，应遵循以下要求。
（一）综合分析，全面治疗。多数颈椎、腰椎疾病发生的早期为慢性颈痛或腰痛。此时的主因为运动肌和稳定肌的功能紊乱，如局部稳定肌萎缩、失活。运动肌持续紧张，同时，可合并有椎间盘的退变、过度劳损等因素。随着病情的进展，局部出现肌肉纤维化、肌筋膜发炎等病理变化，如部分慢性颈痛患者在局部存在“激痛点”。随着病程的延长，由于应力分布不均，运动单元可能长时间承受过度应力，其内在结构出现变化，一方面可出现纤维环破裂、髓核突出、小关节囊撕裂、骨性关节炎等破坏性表现，另一方面，作为代偿性反应，可出现韧带钙化或骨化、关节突增生等。两者的综合作用，可导致患者出现神经压迫、骨关节炎等一系列临床表现。此时，需要以辩证的思维判断患者的病情并制订相应的康复方案。
脊柱疾病的症状和体征可分为三组：神经压迫和神经刺激症状，如肢体放射性疼痛、麻木、肢体无力等；局部疼痛和活动受限情况，如颈痛、转动困难，腰痛及不能久坐、久站等；肢体无力、瘫痪，患者往往主诉屈髋苦难、抬足困难等。
首先，根据脊柱外科的治疗原则，应确立先神经后脊柱的考虑顺利，优先关注有无脊髓和神经根受压的表现。常见三种现象：第一种，患者有明确的神经受压现象，如单侧上肢或下肢的放射性疼痛麻木、下肢无力、本体感觉下降等，而MRI等影像学检查与临床查体结果相一致，可互为解释。此时的治疗应考虑手术、卧床、制动等传统治疗；第二种，患者有明确的神经刺激症状（以下肢多见），如单侧或双侧肢体的麻木疼痛，往往在活动后加重、休息时缓解，但影像学检查未发现相应的脊髓压迫表现或压迫很轻、无法解释临床症状，此时应推测患者可能存在脊柱不稳定，此种不稳定难以通过影像检查发现，可能是在生理负荷下，病变的运动单元稳定性下降，刺激了相应节段的神经所致。此时谨慎的进行脊柱稳定性训练，部分患者的症状可获得明显改变。第三种，患者表现为典型的椎管狭窄症状，影像学检查也支持。对于颈、胸椎管狭窄，运动疗法效果不好。对于腰椎管狭窄，则应强调对腹肌的训练，辅助以对腰椎背部稳定肌（多裂肌）的训练，无手术指征的轻症患者病情可获得缓解。
其次，通过详细的问诊和体检，对局部疼痛和活动困难的原因作出分析，制定治疗方案。应反复询问患者症状和时间、体位、活动情况的关系。多数患者主诉劳累后疼痛加重，休息可缓解，可理解为脊柱稳定性下降所致，根据前文所述的原则进行康复治疗，疗效较好。少数患者主诉晨起颈或腰疼痛、关节僵硬、活动困难，往往在活动后减轻。如患者较年轻，应考虑椎间盘源性疼痛、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病，可进行相应检查，此类患者运动治疗可能效果欠佳；如为中老年人，首先考虑骨关节炎和肌筋膜炎，在进行运动康复的同时，应
辅助以局部理疗等辅助治疗。多数腰痛患者主诉不能久坐和长时间弯腰，部分患者还同时出现不能久站、长距离行走。而腰椎管狭窄患者，则多主诉坐下后下肢症状可缓解。少数患者则坐立均感不适，久坐后腰痛、久站后下肢麻木疼痛，则可能兼具腰椎管狭窄和腰椎稳定性下降，应侧重于腹肌和多裂肌的训练。
最后，应客观分析肌肉无力和瘫痪的原因。如患者影像学的检查结果支持临床症状和体征，则肌肉无力为神经压迫所致。临床可见一类患者，多主诉行走费力、大腿抬起困难，但影像学检查无明显异常，此时进一步对患者进行弱链测试，可发现其单侧的臀中肌或多裂肌出现功能障碍，则此类患者的问题可能由局部稳定肌功能下降所致。
从生物力学角度看，脊柱疾病的演变就是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程。在早期，主要是主动亚系和神经亚系功能下降，出现一系列以局部疼痛为表现的症状，其内在原因则是局部稳定肌失活、萎缩，整体运动肌过度工作以代偿局部稳定肌，以及两者之间的失协调。在此阶段，采取积极的运动治疗效果较好，尤其是悬吊运动治疗技术（S-E-T），往往可以立竿见影，迅速激活局部稳定肌，使疼痛立即缓解。随着病情的发展，整体运动肌由于过度工作，出现肌肉痉挛、短缩、筋膜炎，骨关节由于失去肌肉对其的保护而被迫长时间承受过度的应力，可能出现炎症、骨质增生等一系列代偿性表现，此时，在进行运动训练的同时，可根据具体病情辅助以药物、理疗、牵引、制动、健康教育等一系列治疗手段。在脊柱疾病的后期，炎症慢性化、脊柱变形、椎管狭窄、腰椎间盘突出等一系列问题使病情复杂，此时应根据具体病情，综合使用手术、药物、理疗、运动治疗等治疗技术，且在康复训练中优先考虑缓解神经症状、保护神经功能。
（二）强调进行分阶段的康复训练，不同阶段目标不同、方法不同。
根据前述的训练理论，国际主流观点将训练方案分为三个阶段，以达到两个目的。第一阶段：学习和掌握控制腰椎稳定肌，以认知训练为主，强调“大脑的训练”，训练动作以等长训练为主，如通过长时间的姿势保持重建腰部的本体感觉，通过生物反馈放松过度紧张的整体运动肌如竖脊肌；第二阶段：训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力，通过低强度、多次重复的运动训练重建脊柱的节段稳定性；第三阶段：功能性训练，可通过渐进抗阻训练提高肌肉的力量、耐力。也就是说，在训练的开始，以改善和保持中枢神经系统对躯干肌肉的运动控制功能为主要目的，在此基础上，在训练的中后期，达到全面改善和保持躯干肌肉的功能水平的目的，即“先练神经、再练肌肉”。根据以上理论，目前常用的训练手段包括认知训练、徒手训练、物理康复球训练、器械训练、悬吊运动训练等。
第三节悬吊运动训练在骨科保守治疗领域内的应用使用悬吊装置帮助患者进行康复训练已经有很长时间的历史。在第二次世界大战期间，人们使用简易的悬吊装置用来治疗受伤的战士。现在的悬吊装置有许多不同的形式，或是立于地面上，或是吊在天花板上。在巧妙的悬吊系统的帮助下，身体的某部分或整个身体都可以悬挂在器械上。治疗和训练时通过这种方式就可以摆脱重力的影响。在挪威，自20世纪60年代以来，吊带就已被用作治疗肩关节和髋关节疾病。在九十年代初期，挪威的物理治疗师和医生建立了密切的合作关系，他们促进了悬吊运动治疗理念的进一步发展。在广泛的生物力学研究的基础上，挪威康复工作者创造性的提出了一系列新的训练理念与原则，在此基础上，通过大量的临床实践，发展出全新的悬吊运动治疗(sling exercise therapy, S-E-T)的体系，初期大量应用于运动系统疾病尤其是慢性颈肩腰背疼痛的治疗，以运动系统疾病得到持久的改善为目的，目前已经进一步推广用于脑卒中和其他
神经病的治疗中，还用来达到儿童发展训练以及健康体能运动的目的。本文集中讨论运动系统疾病的治疗。
现在已证实运动组织的慢性疾病与身体的生理改变有关，如感觉和运动的控制能力失调以及肌力下降。最重要的改变包括：感觉和运动的控制能力失调；稳定肌的力量和耐力降低；协同肌和拮抗肌的力量和耐力降低；肌肉萎缩；心血管功能减退。悬吊运动治疗旨在恢复感觉和运动的控制能力、肌力、耐力及心血管功能以提高运动系统的整体功能。
悬吊运动治疗概念包括诊断和治疗系统。诊断系统涉及神经肌肉控制能力的测定，通过在开链运动和闭链运动模式下不断增加运动负荷来实现。治疗系统包括如下部分：肌肉松弛、增加关节活动范围、牵引、训练稳定肌系统、感觉运动的协调训练、渐进抗阻训练等。悬吊运动训练体系通过一系列核心概念的阐述建立了自己独特的训练理念，以下作一简单介绍。
泰玛设备：泰玛是一种悬吊系统，它的两条绳索很容易调节，手腕轻轻一抖就可以扣上。各种类型的吊带都能与绳索相连，并且还有许多别的设备可供选择。泰玛能直接挂在天花板上，或挂在一个可滑动的安在天花板上的悬吊系统上，或挂在一个便携式的悬吊系统上，或者是一个安在墙上的悬吊系统上。
本体感觉：从肌肉、肌腱、韧带、关节囊和皮肤上的机械感受器传入中枢神经系统的所有神经输入信号。
运动觉：对关节运动及其方向和速度的感知。
感觉和运动的协调功能：包括本体感觉（传入信号线路）、这些信号的感知能力（运动觉）和向肌肉传出的纠正姿势和保持稳定性的神经冲动。
开放式动力链（开链）：肢体远端不固定，且不受重（远端在固定的近端基础上移动）。如站立位原地不动使用右腿踢球，对右膝而言，由于其远端右足不动，右膝关节即在进行开放链运动。
闭合式动力链（闭链）：肢体远端固定，且负重（近端在固定的远端基础上移动）。比如原地站立时的屈膝运动。悬吊运动的特点是通过将肢体悬挂在悬吊系统上，使大多数的闭链运动都在身体处于水平位时完成，并且肢体远端是处在一个不断晃动的吊带上。当身体在直立位时，重力和地面反作用力基本呈垂线样通过各个关节，而当身体以平行于地平面的水平位在悬吊设备时作运动训练时，重力基本呈切线位通过各个关节，这种有异于平常的方式会对关节周围的局部稳定肌产生更好的刺激和激活作用。
弱链接：从生物力学的角度看，肢体的运动可以看作力在由一个个关节构成的运动链上的传递。在一个动作中，某肌肉（通常是局部稳定肌）和其他肌肉一起工作时，它太弱以至于不能发挥它应有的那部分作用，这样力的传递会受到干扰，临床可发现动作完成不正确或患者感到局部疼痛。
开链和闭链运动的诊断系统：根据S-E-T概念开发了一个独立的诊断系统，用来诊断所谓的“弱链接”。病人最初是在闭链运动中使用渐进式阶梯系统筛查时检测出来的。负荷逐渐增大直至病人不能正确做运动或者感到疼痛为止。如果在负荷较低时就发生上述这种情况或者左右两边的负荷量有明显差别时，就有理由猜测存在一个或更多个“薄弱环节”。接着就用开放链运动检测各块肌肉以确定薄弱的程度。用闭链运动进行检测要求治疗师严密检测，因为身体会尽量让其它肌肉去代偿“薄弱环节”。
渐进式阶梯系统中的运动的分级：根据S-E-T概念，训练应遵循一个渐进式的阶梯系统，运动模式则包括开链运动和闭链运动。最低水平时，运动一般在弹
性吊带的帮助下达到减重或采用无重量的形式降低等级，同时通过悬吊点的调整降低力矩，必要时指导患者使用上肢抓住训练床边缘以帮助保持运动中的稳定性，治疗师也可使用双手对患者提供进一步的助力，理论上几乎可以使患者自主发出的力量降低到极低的水平，其目的则是保持运动中的无痛状态。
阶梯式训练原则：悬吊运动训练认为关节周围的疼痛与关节局部稳定性下降有关，而其主要原因包括局部稳定肌的萎缩、失活及局部稳定肌与整体运动肌之间的协调紊乱等原因。作为悬吊运动的起始阶段，强调恢复中枢神经系统对肌肉的控制能力，再恢复肌肉的整体功能，即先练“神经”、再练“肌肉”，而根据训练理论，这一过程应在闭链运动模式下，从静态的姿势保持到动态的闭链运动过渡，从低负荷向高负荷过渡。另一方面，在训练的中后期即“肌肉训练阶段”，也应根据渐进抗阻的训练原理，综合使用闭链和开链运动，不断增加训练负荷。阶梯式训练原则的另一含义是要选择合适的训练负荷，尤其是在早期进行闭链静态或动态训练时，如果患者不能正确完成动作（主要表现为使用代偿模式即过度使用整体运动肌代替薄弱的局部稳定肌的功能）或在训练时出现疼痛，治疗师应降低训练负荷，在较低的训练级别上开始训练，正确的方法往往是先进行弱链测试，训练通常在略低于导致弱链测试阳性的负荷的水平上开始以保证无痛，并在训练中根据患者的反应不断提高级别，一般每个训练动作完成三组，每组5次，通常下一组的训练负荷应高于上一组，如此可在一节训练课中迅速提高中枢神经系统对肌肉的控制水平，使患者的疼痛症状迅速缓解。
肌肉松弛：使肌肉松弛的一个方法是把身体的需要放松的部分以特定的姿势进行悬吊，然后缓缓移动这部分身体。如仰卧位，使用枕颈吊带将头部悬吊，使颈部肌肉得到充分的放松。
增加活动度的运动：慢性疾病常导致肌肉和关节活动范围减小。除了使用关节和肌肉牵拉等物理治疗外，病人自己能通过悬吊系统来实施增加活动度的运动。由于重力的影响已基本消除，病人感到他们受控制和保护，于是肌肉和关节就能逐渐移动到最大范围，在此基础上，通过进一步的助力，关节活动度可得到扩大。
牵引：背部的牵引可以这样操作—通过泰玛悬带将病人的双臂悬挂起来，双脚放在地板上。慢慢屈膝并把体重转移至手臂，产生牵引的效果。仰卧姿势的牵引还可以这样操作：把悬带包绕脚踝，将双下肢悬吊在空中，臀部就从支撑面上抬起来了。牵引同样可以在颈部、肩部和髋关节处实施。
稳定肌的训练：肩关节的肩袖、膝关节的股内侧斜肌、髋关节的臀中肌的后部都被认为是局部稳定肌，对关节的稳定起到重要的作用。腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌包括颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。在训练稳定肌时，强调使用低负荷的等长收缩（肌肉最大力的20％－40％）。强调在闭链运动模式下进行训练，训练中应保持无疼痛的状态。每个训练动作一般进行三组，每组5次。每组的训练负荷应该逐渐加大，方法包括两种：一是要求患者在悬吊系统中维持某种特定姿势的时间逐渐延长，另一种则是通过对悬吊点的位置进行调整以改变关节承受力矩的大小，其目的是使训练的负荷逐渐增高。当患者不能准确完成一个训练动作或训练中感到疼痛时，通常认为稳定肌的功能不足以应对此种负荷量。此时可通过减少力矩或使用弹性支持带支撑身体以减少负荷量，当患者在较低水平的负荷下可以轻松完成训练动作时，就可逐渐加大训练负荷。一般情况下，有经验的治疗师会通过事先进行“弱链接”的测试以发现弱链，并进行半量化的测试，训练通常在略低于弱链负荷的水平上开始，通过在
训练中不断增加负荷，多数患者在训练完成后，其弱链会消失或得到明显增强，其临床效果则表现为疼痛的迅速消失或明显减轻。经过数次训练后，一些年轻的、以肌肉功能紊乱为主要原因的颈肩腰痛患者，其临床症状将会明显改善。
感觉和运动的协调能力的训练：恰当的感觉和运动的控制能力对维持正常水平的功能是非常必要的。研究表明慢性背痛与感觉、运动的协调能力减退有关。同样的情形也适用于慢性颈痛及肩痛。有研究指出对患有慢性背痛和慢性颈部疾病的病人进行感觉和运动协调的训练是有成效的。感觉和运动的协调训练是S-E-T概念的一个重要组成部分，并且已开展了以此为目的的一系列运动。强调在不平稳的地面上进行闭链运动是为了达到对感觉运动器官的最佳诱发效果。在悬吊器械上进行训练非常适于这个目的。另外，通常用到海绵橡胶垫、平衡板以及充气的橡胶垫枕。
整体运动肌的训练：一旦局部稳定肌有了满意的稳定作用，整体运动肌的渐进式训练就可以开始了。开链运动和闭链运动都可以用作此目的。对于肌力训练，要用相对较大的负荷。运动分为3－4组，每组重复5－6次，每组之间要有休息。对运动员的最新研究表明较大负荷的运动可达到改善肌肉力量的目的。这种运动将如下实施：肌肉做3组强力收缩，重复5－6次，每组间休息1－2分钟,训练负荷则逐渐增加。当患者用这种方法进行运动时，强调患者应处于无痛状态；一旦患者主诉疼痛，可通过调整力矩或减重的方法降低运动负荷。
在进行悬吊运动训练时应在考虑患者的基本情况下，尽量遵循以下的原则：
1 以闭合链运动为主。闭合链训练可以更好的激活和训练局部稳定肌；在身体进行闭合链训练时，局部稳定肌和整体运动肌可以更加协调的运动。
2 遵循渐进抗阻训练原则。根据先练“神经”再练“肌肉”理论，训练开始时进行低负荷训练以激活局部稳定肌，在每次训练中，应遵循组与组之间的训练负荷递增直至患者出现疼痛或动作完成不正确为止，如此可以不断增加对神经肌肉的刺激，迅速恢复稳定肌的活力。在每次训练时，也应根据上次训练的结果逐渐增加训练强度。在中后期训练以提高肌肉力量和耐力为目的时，应遵循超量恢复和渐进抗阻训练的基本原则。
3 训练中无痛，并保持正确的姿势。疼痛可能意味着训练负荷过大，姿势不正确往往由于患者使用错误的运动模式完成动作，即以整体运动肌代偿薄弱的局部稳定肌。治疗师应在训练中不断通过调整以达到上述目的。
４在不稳定的平面上进行训练。以悬吊绳为支点或使用气垫，可使患者在一个不稳定的支承面上进行运动，身体的不稳定可更有效的刺激局部稳定肌。
５使用振动技术。对悬吊着患者的绳索用双手进行高频率的振动，可增加不稳定性。同时，从临床经验看，可有效的缓解疼痛，这可能是根据“最后公路”理论，振动觉的传入冲动相对抑制了痛觉传入冲动的结果。另外，研究表明，施加于腰部的高频振动可恢复慢性非特异性腰背痛患者的本体感觉。
6 注重整体性训练。可将人体理解为一个由各个关节构成的动力链，重力和地面反作用力通过其上下传递。当一个环节出问题后，可能会影响其相邻甚至更远端的关节，由于应力分布不均等原因产生疼痛等临床表现。当一名患者颈痛或肩痛经运动训练后缓解不完全时，有时应向下寻找原因，检查患者腰、髋或膝足等关节有无弱链接存在，有时经过对腰部或膝部、足部问题的处理，患者的肩痛、颈痛可获得进一步缓解。
悬吊运动常用训练方法简介。
1 颈部:
如图13-2-15所示，患者仰卧，使用宽吊带将枕部悬吊。每次训练可进行四阶段训练。
第一阶段：开链运动，指导患者做颈部侧屈、旋转等动作，如发现患者颈部活动受限，可轻轻予以适当牵伸。可用手指触摸颈部，往往在斜方肌肌腹可触及条索或包块样组织，临床称为“激痛点”，在颈部向对侧牵伸的状态下对“激痛点”实施强力按摩，可迅速消除肌肉紧张、疼痛等现象。
图13-2-15
第二阶段：静态闭链训练，主要目的为激活局部稳定肌。如图13-2-16，使用弹性吊带支持背部以减轻训练负荷，将患者背部托起，保持下颌轻度内收，指导患者枕部用力下压，以枕部为支点，负担背部、颈部、头部的体重（背部离开床面）。保持此一姿势，直到患者感疼痛或疲劳，记录维持的时间。休息半分钟，重复同一姿势，记录时间。如患者在训练中每次维持的时间呈逐渐增强趋势，则继续训练，如最后一次的维持时间较上一次明显减少，提示患者疲劳，可停止训练。此一训练一般进行三到四次，一般情况下，如患者单次维持时间超过3分钟，可视为正常。
图13-2-16
第三阶段：动态闭链训练（图13-2-17），主要目的为训练局部稳定肌和整体运动肌的协同工作能力。姿势同第二阶段，指导患者在悬吊状态下在三个维度（冠状面、矢状面、水平面）进行运动，即侧屈、前屈后伸、旋转。每组动作15次左右。
图13-2-17
第四阶段：开链运动，动作同第一阶段，但要告诉患者努力记住在第三阶段获得的运动感觉，并应用在开链运动中。
2 腰部：包括仰卧、侧卧、俯卧等体位，可适当结合静态闭链、动态闭链等运动。主要训练多裂肌、臀中肌等肌群。
动作一：仰卧单腿悬挂并维持。注意腰部的弹性悬吊支持带的减重作用。
图13-2-18
动作二：仰卧单腿悬挂，动态训练。每组5次，3-4组。每组的负荷应逐渐增加。动作三：侧卧单腿悬挂并维持。
图13-2-19
动作四：侧卧单腿悬挂，动态训练。
动作五：俯卧双腿悬挂并维持，注意患者应保持腰前凸消失的位置，即腰椎应处
于中立位而不是出于生理前凸的位置。
图13-2-20
动作六：俯卧单腿悬挂、另一侧下肢水平外展外展。
第四节慢性腰痛的康复
慢性腰痛（chronic low back pain ）是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征。在发达国家，下背痛的终生流行率通常为50%～70%，年发生率为5%。90%的急性下背痛不经治疗在6～12周内自行恢复，但复发率较高。据估计全部下背痛患者中约7％～11％可转为慢性下背痛，持续疼痛时间超过12周。慢性腰痛的原因异常复杂，简单划分可包括骨骼肌肉系统疾病和其他器官疾病，前者最为常见，后者包括慢性盆腔炎、牵涉痛等诸多问题。在骨骼肌肉系统疾病所导致的慢性腰痛中，以非特异性腰痛更常见，本章重点讨论。特异性腰痛如椎间盘突出征、脊柱滑脱、脊柱骨折、强直性脊柱炎、脊柱结核等疾病所导致的腰部疼痛，其康复措施请参阅相关章节。在综合评估患者病情的基础上，特异性腰痛患者的治疗可在治疗原发病的基础上，适当参考非特异性腰痛的康复原则与方法。
第一节慢性非特异性下背痛的原因与处理原则慢性非特异性下背痛估计占全部慢性下背痛患者的70%，其主要特征如下：疼痛持续3个月以上，没有明显的神经症状，脊柱影像学检查无明显异常或退变程度较轻不足以解释全部症状。现代医学研究认为慢性非特异性下背痛的发病是在脊柱局部病理损害的前提下，包括社会压力、抑郁与焦虑、心理压力、不正确的生活习惯、去适应综合征等多因素交互作用的结果，并据此强调对患者的社会背景、心理因素等作出综合分析并提供相关帮助。
虽然慢性非特异性下背痛的致病原因较多，但均在不同程度上与腰部肌肉神经控制模式异常、肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下背痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的肌肉的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，肌肉出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧运动能力下降。节段稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损
伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退
化。这种因果关系使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。
在针对患者的局部病理性变化进行治疗的同时，应考虑到焦虑、抑郁等心理情况异常对疼痛的影响。如图17-1-1所示，身体的失能可导致心理甚至社会经济压力的加大，反过来加重疼痛的程度。典型的如“焦虑症状的躯体表现”，当心理压力过大的时候，会通过腰痛这一情境加以释放，而腰痛反过来又会加剧心理的压力。当康复医生发现患者的心理情况、社会经济情况等因素可能在腰痛的发生过程中起到一定作用时，应指导患者接受相应的干预。
图17-1-1
针对慢性腰背痛的复杂成因，康复医学强调对患者进行以主动训练为主的综合的治疗，包括：对疼痛正确的诊断、疼痛管理如使用药物、整复和牵引、神经肌肉控制和肌肉平衡的恢复、躯干力量的系统性训练、有氧运动、正常生活模式指导（背部学校）等。通过运动疗法，可提高腰部肌肉肌力、延缓腰部结构退变，提高脊柱的稳定性、灵活性、耐受力，进而使腰部结构恢复新的平衡。慢性腰痛的运动疗法主要包括肌肉力量训练、肌肉耐力（有氧运动）训练以及运动控制训练即节段稳定性训练等。常用技术如使用物理康复球的主动训练，悬吊运动训练、器械训练等。在训练的早期强调用小负荷的训练以恢复中枢神经系统对腰椎局部稳定肌的控制。
腰背学校（Back school）是在西方国家广为应用的技术，通过对患者进行教育，以帮助其建立正确的生活习惯，减少腰背部的过度使用及受伤害的机会，经研究显示可确实减少患者腰痛的时间和程度。以下为腰椎疾病患者应了解的一些内容：
1) 坐在床上阅读时，必须在床头与腰部之间加个小枕头，使腰椎保持正确的姿势。
2)坐姿应端正，尽可能坐有椅背的椅子，同时使背部紧靠椅背，切勿采取半坐卧的姿势看书或办公。
3)打喷嚏、咳嗽时，很容易拉伤背肌及增加腰椎椎间盘的压力，此时将膝盖、髋关节稍微弯曲，可以避免腰椎受伤。
4)习惯于仰睡的，可在膝盖后方加个枕头或垫子，使膝盖微屈，以放松背部肌肉及神经。
5) 如因工作需要必须长时间站立者，应准备一个小凳子或利用地形，将两脚轮流放在小凳子上。
6) 如需要搬运重物，应避免弯腰的动作，尽量采取弯膝盖蹲下的方式搬运，同时让物体尽量靠近身体。
7)开车时，驾驶座椅应调较至身体坐正，颈部活动自如，背部和腰部有足
够和均衡的承托。弯曲的膝盖稍高于臀部的位置，使用刹车时足部要活动自如。有些情况，无论怎样调整座椅也无法使腰部有足够的承托，这时侯腰部应放置一个小枕头作支撑。
8) 做家务时或日常生活中，也应该减少弯腰的动作，一些动作如刷牙、洗脸、洗碗等也应准备一张小凳子，使双脚轮流休息，减轻背部肌肉负担。
9）运动时应避免过度冲撞、扭转、跳跃等危险动作，原则上应避免所有在运动中会产生双脚腾空动作或腰部过度扭转动作的运动。腰痛患者一定要避免Array
进行保龄球、网球等腰部扭转剧烈的运动。身体条件允许者可每天以时速6公里左右的速度快走半小时以上，自由泳、仰泳、骑自行车等运动有利于腰部肌肉的锻炼。
10）避免身体过重。减肥5－10公斤即可有效的减轻腰痛。
欧洲腰痛治疗指南明确提出运动治疗是慢性非特异性腰痛治疗的有效方法，目前这一技术有很多方法，但基本遵循以下原则。如表表17-1-1所示，局部稳定肌和整体运动肌在生理性能中有较大的差异，根据一系列的生物力学研究，目前基本把运动训练分为三个阶段。其核心原则为优先恢复和改善中枢神经系统对肌肉的控制能力，在此基础上再进一步提高肌肉的力量、耐力等生理指标，即所
谓的“先练神经再练肌肉”。
第一阶段：恢复中枢神经系统对内层的局部稳定肌（包括多裂肌和腹横肌）的控制，提高局部稳定肌的力量、耐力。在悬吊运动训练体系中，使用在闭链运动模式下的静态姿势保持训练达到迅速激活稳定肌的目的，其他方法如使用超生成像和表面肌电技术帮助患者获得对腹横肌和多裂肌的感知与控制能力，或指导患者在放松外层肌肉的前提下保持一定姿势以寻求对局部稳定肌的控制，常用姿势如在康复治疗师指导下采取仰卧屈髋屈膝位寻求对腹横肌的感觉，双手双膝支撑的跪姿保持，此一姿势通过保持腰椎在中立位（腰椎生理前凸消失）而寻求对多裂肌的控制感觉。
第二阶段：恢复局部稳定肌和整体运动肌的协同工作的能力。一般采取低负
荷、多次重复的动态训练。在悬吊运动训练体系中，使用在闭链运动模式下的动
态训练以达到这一目的，强调低负荷、渐进抗阻训练、训练中无痛，训练动作每
个做三组、每组5次，每组的训练负荷呈逐渐上升的趋势。使用徒手训练时，可
采用单腿搭桥等训练动作。使用器械如不稳定踏板、康复治疗球，由于可创造一
个不稳定的支撑面，患者在此支撑面进行各种训练时，其本体感觉、运动感觉控
制系统、局部稳定肌等都受到更强烈的刺激和训练，因此康复效果更好。
第三阶段：提高肌肉力量、耐力的同时，进行功能性训练和ADL训练，使
患者在日常生活中腰部可以合理、正确、有效的应对各种应力，在腰椎稳定性确
实得到提高的前提下，达到腰痛缓解甚至消失的临床效果。在悬吊运动训练体系中，这一目的通过联合使用闭链和开链训练模式，以渐进抗阻的原则训练局部稳定肌和整体原动肌来达到。使用徒手体操和简易器械训练时，则通过延长训练时间、增加动作难度、增加额外的阻力等手段获得。在此阶段，使用大型器械训练尤其是计算机控制的运动训练系统，由于训练负荷的增加可严格按照测试结果和训练反应循序渐进的增加，对肌肉力量的增加其效果最为肯定。
应该强调，慢性非特异性腰痛是一个非常复杂的问题。在对患者进行评估时，应综合考虑以下问题。首先，患者有无组织结构上的病变，即有无局部稳定肌的失活、萎缩、整体运动肌（如骶棘肌）的过度紧张和痉挛，同时也应除外椎间盘源性疼痛、骨性关节炎等器质性病变。其次，应评估患者的日常生活习惯在腰痛发生中的作用，对于习惯于慢跑、打网球等运动的患者，可考虑指导其改为进行快走、游泳等运动方。应指导患者正确的生活习惯，告知其采取正确的坐姿、站姿，教育患者正确的行走、搬取重物及选用合适的鞋子。最后，对部分患者，腰痛本质上是一种身心疾病，应考虑社会心理状况对疼痛的影响，警惕抑郁、焦虑等心理问题通过腰痛这一主观感觉以“躯体症状”表现出来。
在综合分析患者病情的基础上，应采取综合的治疗。以运动训练和生活教育为治疗的基础和核心，根据具体情况进行个体化的处理。部分患者运动肌处于过度紧张和痉挛的状态，可使用肌肉松弛剂如巴氯酚、妙纳等药物，也可采取按摩、理疗等手段。对于心肺功能较差、肌肉有氧耐力低下的患者，指导其进行每周三到四次的有氧训练，如康复踏车、快走、有氧操、游泳等，基本原则是在达到靶心率（简易公式：170—年龄）后，在心率维持在靶心率的前提下，持续运动二十分钟以上。对于合并肌肉萎缩或肌筋膜炎等软组织病变的患者，进行长期的物理治疗如磁疗、热疗等可能有一定效果，我国的一些特色治疗如小针刀、银质针等治疗技术可能会提供一定帮助，同时短期服用一些非甾体类消炎药会迅速减轻疼痛。很多慢性腰痛患者由于长期处于减痛体位及运动肌的过度紧张，会出现大腿前侧肌群或腰臀及大腿后侧肌群的短缩，如半腱半膜肌和股二头肌的短缩、髂腰肌和腰方肌的短缩，可导致腰椎和髋关节活动度减少，应在康复训练中通过对短缩肌群进行持续的牵伸加以纠正。对于脊柱序列不佳、小关节紊乱的病人，正脊技术、推拿技术、关节松动术可能有效。
慢性非特异性腰痛的原因复杂，根据治疗原理，可将各种治疗技术归为三类：第一类，病因性治疗，包括运动训练、健康教育、心理干预、脊柱外科手术等，目前，悬吊运动训练技术是临床疗效最好的保守治疗技术之一，在传统的中医按摩和针灸治疗技术中，某些治疗手法的目的在于刺激和激活椎旁的多裂肌，也可达到一些病因性治疗的目的；第二类，病理性治疗，针对疾病过程中的各种原发、继发的病理变化进行治疗，如对脊柱序列不好、小关节紊乱，可采取正脊技术、推拿技术、麦肯基力学疗法、关节松动术（mobilization）等，对于继发的肌肉、韧带、肌筋膜的炎症，采取物理治疗如电疗、蜡疗、热疗等，也可服用非甾体类消炎药物，还可采取传统的中医针灸、按摩、小针刀等技术；第三类，对症性治疗，主要目的在于迅速缓解疼痛，但患者复发的几率很高，如口服止痛药、卧床休息、短期穿戴围腰，基于止痛目的的理疗等。
北京积水潭医院康复科郭险峰