住院病人安全告知书

住院病人安全告知书

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

绵阳市安州区善行医院

住院病人安全告知书

尊敬的患者家属：

患者于年月日入住科

床，诊断为，

因目前存在等症状，有发生

等意外的可能。由于本病区属于开放式病房，请在患者住院期间24小时留陪护人，患者不可脱离陪护的视线，以保证其人身安全，防止意外发生，若因监护人的原因导致的各种意外，其后果由监护人承担，医院将无法为此承担责任。

我已仔细阅读以上内容，对所告知的注意事项已全部知晓，并表示理解，愿意配合。

监护人签名：

与患者的关系：

年月日时分

住院患者离院请假条

住院患者离院请假条 住院患者请假离院协议书 尊敬的病友： 您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时 甲方：科室主任：主管医生： 乙方： 二○一年月日 本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单 医院 住院患者暂时离院请假单 第一(来源好范文网https://www.sodocs.net/doc/b39700251.html,)联由医院保存 患者因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。 希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。 若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。 离院时间：20年月日时分 拟返回时间：20年月日时分 患者签字： 陪同者签字： 患方电话： 医生签字： 病房电话： 本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ┄┄┄┄┄ 住院患者暂时离院请假单 第二联由患者保存 患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。 希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。 若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。 离院时间：20年月日时分 拟返回时间：20年月日时分 患者签字： 陪同者签字： 患方电话： 医生签字： 病房电话： 本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书 姓名：住院号：目前主要诊断： 患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外 出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能 及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

入院病人告知书

入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：

患者陪护风险告知书

患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。 患者陪护人员：

年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。 感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作

患者家属陪护告知书

xxx医院疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书 尊敬的各位家属/陪护： 您好！ 为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。具体如下： 1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。 2、病区24小时门禁管理，严禁探视。 3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。陪护和陪床人员尽量固定。在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。 4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。 5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员： （1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状； （2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； （3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （4）聚集性发病； （5）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。 7、呼吸道礼仪 （1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔 掉用过纸巾立即洗手。 （2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。 8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。 感谢您的支持与配合！ 对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（

“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

住院病人告知书

东明东兰医院 住院病人告知书 患者姓名：病案号： 尊敬的病员及亲属： 感谢您对我院的信任，我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康，现将住院有关事宜告知如下： 1、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。丢失、被盗自行承担。 2、患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出的，请您征得主治医师同意，方可离院。离院期间如有意外，由此造成的后果将由您自己负责。 3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。 4、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 5、为了您及其他人安全，请您不要在病房吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾。 6、请您自觉维护病区卫生，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 7、病房内配置的各种设施，如床头传呼、仪器等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向医务人员咨询。 8、为了不影响您的住院治疗，请注意查询您的住院押金余额，并交足住院费用。当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。 9、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 10、静脉输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 11、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅、涂改、带走病历。 12、请您记住自己的床号，不要随意更换床位，防止差错的发生。患者及家属尽量避免乱串病房，防止交叉感染。每位病人只限一张床位。 谢谢您的理解与合作！ 祝您早日康复！ 患者本人或亲属签名：宣教护士签名： 年月日

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

住院患者告知书

住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日

入院病人家属告知书

博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书 尊敬的病友家属朋友 由于我院收治的病人病情的特殊性，我们在医疗护理管理上，有较多工作需要您的支持和配合！为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理，在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下，需要采取一些特殊的管理方法，及时向您告知如下： 1、您的亲人在入住病房前，如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品，请及时通知医护人员，并要及时去除，以免发生危险；并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回，交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后，为了全面、系统的治疗，要为病人做一些检查，如：心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者，需家属同意并留陪人护理病人，照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出，服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果，由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性，在病人住院期间，如出现下列情况，我们将遵照医嘱，对病人实施保护性约束 （1）、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为，致使各项治疗护理工作不能正常进行时 （2）、有严重自杀倾向，或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时 （3）、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时 （4）、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时（如急性心梗、窒息等），我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限，可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时，需要您前来探视，请您选择每个工作日的下午。家属在探视时，请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等，所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装，请交由医护人员妥为保管。（凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负） 7、探视时所留食品要安全，易消化，不易腐败变质，易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴

住院病人告知书

XXXX医院 住院病人告知书 尊敬的患者朋友： 您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品

住院病人外出管理制度

关于印发《住院病人外出/离院避规风险 对策》的通知 各临床科室： 因住院期间病人擅自外出/离院现象常有发生，对医疗护理工作产生了一定影响，并且存在医疗安全隐患，导致发生医疗纠纷时难以举证，为规避住院病人外出/离院风险，确保医疗安全，特制定本制度，请各科室严格遵照执行。 附1：住院病人外出/离院管理制度 附2：住院患者外出/离院报告流程 附3：住院病人离院责任告知书 ***************医院 二〇一*年一月二十五日

附1： 住院病人外出/离院管理制度 1、取消外出请假制度，依法履行告知义务。 2、患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名； 3、住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 4、如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 5、住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理； 6、住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责； 7、住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物

交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 8、住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 9、住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪： （1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。 （2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。 （3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。 10、未履行本制度，发生一切不良后果由责任科室和责任人负责。

发热病人诊疗告知书

发热病人诊疗告知书告知书 XXX医院 门诊发热病人诊疗告知书（存根） 患者：性别：年龄岁，经发热门诊诊查后，目前暂不考虑甲型H1N1流感疑似重症病例，建议居家休息治疗。 居家休息治疗注意事项：1、多饮水，按要求服药；2、患者最好单独居住一个房间；3、如外出需戴口罩防护；4、流感症状消失后24 小时后可恢复工作（学习）；5、密切观察病情变化，出现以下情况时请及时到医院诊治：1、持续发热，连续3天体温超过38.5℃以上；2、剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3、呼吸频率快，呼吸困难，口唇青紫；4、反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6、医学检查有肺炎征象；7、原有基础疾病明显加重；8、流感样症状孕妇出现胎心率增快或减慢、胎动减少或胎儿宫内窘迫征象。 告知医师签字：被告知患者（家属）签字：医院联系电话：年月日 ×××医院 门诊发热病人诊疗告知书 患者：性别：年龄岁，经发热门诊诊查后，目前暂不考虑人感染H7N9流感疑似病例，建议居家休息治疗。 居家休息治疗注意事项：1、多饮水，按要求服药；2、患者最好单独居住一个房间；3、如外出需戴口罩防护；4、流感症状消失后

24 小时后可恢复工作（学习）；5、密切观察病情变化，出现以下情况时请及时到医院诊治：1、持续发热，连续3天体温超过38.5℃以上；2、剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3、呼吸频率快，呼吸困难，口唇青紫；4、反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6、医学检查有肺炎征象；7、原有基础疾病明显加重；8、流感样症状孕妇出现胎心率增快或减慢、胎动减少或胎儿宫内窘迫征象。 告知医师签字：被告知患者（家属）签字： 医院联系电话：年月日 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书 患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号 一、医方介绍： 感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。 一、? 您的权利 （一）医疗权 您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。 （二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。 （三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。 （四）隐私权 在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 （五）个人信息权 除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。 （六）健康教育权 在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。 （七）申诉权 我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。 二、? 您的义务 （一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 （二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。 （三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。 （四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。 （五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

住院病人病情告知书

辽河口生态经济区东郭中心卫生院 住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分 住院病人病情告知书

住院病人病情综合告知书

住院病人病情综合告知 书 The manuscript was revised on the evening of 2021

住院病人病情综合告知书 住院号： 姓名：性别：年龄：岁住址：住院科别： 入院初步诊断及治疗情况： 入院诊断：—— 治疗计划：—— 告知内容（疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等）； 1、根据患者病史、临床表现及辅助检查，目前考虑上述疾病，进一步完善相关等检查，了解病情变化。 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全，不稳定型心绞痛，极易出现急性心肌梗死，有出现心力衰竭难以纠正、心律失常、心跳骤停而危及生命的可能。冠心病需到上级医院行冠脉造影，明确心脏血管狭窄情况，是否需行支架植入或心脏血管搭桥手术治疗。 3、慢性阻塞性肺疾病，肺大泡为慢性疾病，无法根治，进一步发展可出现：肺心病、自发性气胸、水电解质酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心律失常、心力衰

竭加重、肺性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）、大咯血窒息、肺栓塞等。呼吸衰竭药物治疗无效时，可能需转重症医学科，气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4、胸椎、腰椎多段骨折，易发生神经压迫、变形、瘫痪等并发症，告知患者卧床休息，勤翻身，预防褥疮感染。系慢性疾病，药物治疗效果一般，必要时可行康复理疗及手术治疗。 5、脑梗塞系慢性疾病，恢复慢，治疗时间长，可引起精神、情绪改变，严重时老年痴呆。 6、患者系老年女性，慢阻肺，冠心病，活动少，血液粘稠度高，易出现下肢静脉血栓，心脏血流动力改变易出现心脏附壁血栓，引发肺栓塞，造成不明原因的呼吸困难及气促、晕厥、胸痛、烦躁不安、咯血、心悸等，进一步加重引起呼吸衰竭等导致死亡。 7、患者住院期间应加强四肢、床上活动，预防深静脉血栓，防止肺栓塞发生。 8、住院期间禁止外出，按时服用药物，积极配合治疗，促进疾病恢复。 9、嘱注意休息，清淡易消化饮食，预防受凉，避免加重病情。慢性疾病，疗效慢，住院时间长，花费高。 10、患者病情复杂，按照分级诊疗原则应到上级医院继续住院治疗，告知患者家属，家属不同意到上级医院治疗，要求到我院治疗，住院治疗期间出现病情恶化，我院医护人员积极抢救，出现死亡，后果由患者家属自己承担责任。 11、加强医患沟通，病情变化及时告知医务人员。必要时请转上级医院进一步诊治。

病房住院病人须知

病房住院病人须知 亲爱的患者朋友： 感谢您对XX医院的信任，我们将竭诚为您服务。为了给您营造一个良好的住院环境，现将住院有关事宜告知如下，感谢您的合作！ 1、办理入院登记时请务必提供真实准确的个人资料，并带齐您曾经在本院或外院就诊的门诊病历及检查报告单。 2、请妥善保管好您的“住院押金”收据，以备出院结账时用。 3、请保管好您所携带的物品，不要将贵重物品及大量现金带入病区，以免发生意外。严禁携带易燃、易爆等危险物品进入病房。注意病房内陌生人员，提高防火、防盗、防骗意识，有可疑情况或可疑人员，请及时通知当班医护人员。 4、为了您和他人的健康，请保持室内外环境整洁、安静，不要大声喧哗；病房、走廊、楼道内禁止吸烟；请不要在洗手池和厕所内倒剩饭剩菜等杂物，以防堵塞下水管。 5、每日上午08:00—10:30，下午15:00—17:00，为医护人员常规查房、治疗和护理时间，请不要随意离开病房。住院期间需要留家属陪住者，请不要随便到其他病房走动和坐卧病床。电视机请在规定时间内使用，晚上22:00后请熄灯就寝。 6、病房电源插座均为医疗抢救准备,请勿擅自使用。严禁在病房使用如电热毯、电水壶、电饭锅、电磁炉等家用电器设备。 7、为了您的健康，请您不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区请您向经管医生递交“劝阻住院患者外出告知书”，经经管医生允许签字后方可离开，并按时返回。如果您擅自离开病区医院将无法对您看护，发生一切后果由您自负。 8、为了不影响您的治疗，请及时交足住院费用，如果您对住院费有疑问请到护士站查询，出院前请仔细查看您的住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 9、如果您有什么困难或需要，可以向当值医护人员反映，我们将尽力帮助您解决。

住院病人病情告知书

入院病人病情综合告知书 患者姓名：______________ 性别：____年龄：_____职业：_________ 详细住址：_________________住院号：___________床号：_______床 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 为认真履行医师的告知义务，使患者（或其家属）充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特作告知如下： 目前病情： 检查项目及结果： 初步诊断： 可能出现的医疗风险： 限于目前的医学技术水平，因疾病是一个动态演变的过程，加之我院医疗条件相对较差，医务人员相对较少，随时可能出现如下难以预料的情况： 1、因患者患有____________________，容易出现：休克（）、心力衰竭（）、呼吸衰竭（）、肾功能衰竭（）、大出血（）、猝死（）、___________（）。

2、因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外； 3、治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应； 4、其它不可预知的风险和意外； 如出现上述情况，我院将全力及时采取措施进行抢救、治疗。虽上述情况出现几率甚少，但难以预料，后果严重，直接危及患者生命，往往在瞬间发生，希望家属理解并积极配合医务人员工作。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我已__________（知晓）并__________（理解）上述有关病情、治疗及医疗风险的全部内容。 患者签名：_____________ 签名时间：_______年____月____日____时___分如果患者无法签署的，请其授权的家（亲）属在此签名： 患者家（亲）属签名：_________签名时间：______年___月___日___时__分 医师陈述： 我已将患者的病情、诊治情况及可能出现的风险和后果向患者和其家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，并解答了关于病情的有关问题。 医师签名：_____________ 签名时间：______年___月____日____时_____分