各种登记表格

乡镇、街办“清剿火患”战役检查情况登记表

注：1.单位类别按照：（1）人员密集场所；（2）高层建筑；（3）地下空间；（3）在建工程；（4）易燃易爆场所；（5）棉花收购加工储存场所；（6）物资集中的仓库；（7）“三合一”场所；（8）“六小”场所；（9）城乡结合部、城中村等消防安全“乱点”9类填写，并分别建立台账，存档备查。按照行政村、社区建立独立台帐（含所有场所）；凡符合“六小”场所的人员密集场所按照“六小”场所分类。

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南康市“清剿火患”战役重要工作信息统计表

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填表人：审批人：统计时间：

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南康市“清剿火患”战役网格化排查登记表

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南康市乡镇、街办“清剿火患”战役网格化排查登记表

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办公室日常巡查记录表

宁波创新阀门有限公司 门卫现场巡查记录表 序号项目检查情况1传达室现场卫生 2传达室物品放置 3传达室监控显示 4电动门、起落杆使用 5车棚车辆放置及卫生 6厂区路面卫生 7办公楼前地面卫生 8厂区及大门外车辆停放 9厂区绿化带 10洗手间卫生

11洗手间设施、办公楼洗手间感应 12人员车辆出入控制 13物资出入手续办理 14记录真实、及时、清晰 15保卫着装整洁，穿制服 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 食堂现场巡查记录表 序号项目检查情况

卫生 14饭菜价格成本公布 15公司制度是否遵守（厂纪厂规） 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 宿舍现场巡查记录表 序号项目检查情况 1楼道、楼梯、扶手卫生 2宿舍地面、阳台卫生

整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 办公楼现场巡查记录表 序号区域项目检查情况 1大 厅 内门窗玻璃光亮无积尘、手印、水印、蜘蛛网 2花盆、瓷瓶清洁无积尘 3地面无杂物、灰尘、水迹 4大厅外楼梯、脚垫无积尘、树叶，清洁 5洗 刷 间地面、墙面无水迹、脚印、灰尘 6洗手台池无积水、镜面无水迹、池内无杂物8茶叶筐、手纸篓、垃圾桶固定位置、每天清9地漏清洁干净无杂物 10拖把、洁厕净、马桶刷、抹布定点放置 11大小便池无污垢、无异味、隔板清洁无污迹 12楼 道地面清洁畅通、无纸屑、灰尘、杂物，墙面 13门窗玻璃、台阶无尘、无污迹、无水印14扶手护栏无积尘、无污迹 15走 廊地面无灰尘、水迹、杂物 16墙面、电梯内壁面无污迹、手印、脚印、清17门窗玻璃、灯、轿厢、消防器材无污迹、无18会地面墙面无积尘、污迹、水迹、纸屑、无蜘19桌、椅、茶水柜等无尘土、无污迹

日常安全生产检查记录表

日常安全生产检查及整改记录表检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 设备安全□仪表是否损坏或定期保养、检测□特种设备是否按规定定期检测□是否有设备设施安全操作规程□危险设备工段有无安全警示 劳保设施及健康 监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确 □是否对作业人员进行健康监护 □危险作业有无监护 □环境卫生是否打扫、窗明机净。 □员工无酒后上班，精神状态良好。 □员工有无睡岗、迟到、早退现象 □员工是否正确操作、使用工装、工具、设备、防护用具（品），有无违反操作规程或野蛮操作以及不安全行为。 □员工有无串岗或其他违反劳动纪律现象。 □是否有长明灯、长流水现象，节能不规范。□现场危险因素分析告知牌和警示标志是否完整和设立

用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 □电工巡检记录是否有、且完善。 仓储、作业空间□作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物□通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □仓储、生产物料是否堆放过高 □作业环境是否安全、通道是否畅通。 □易燃易爆物是否按规定存储放置，场所安全有无危险。 □各类工装、工具、废品、物料等物品是否按要求分类整齐摆放且稳妥安全 □生产厂所及周围环境有无不安全因素或状态，□设备有无震动、异响、异味情况，无跑、冒、滴漏现象。 □是否按工作要求做好设备、场地清洁，分类摆放整齐各类物品，环境安全 □消防设备是否完整有效、处在备用状态。 □受限作业、动火作业、动土作业等危险作业是否开具作业票、完善安全措施。

安监局安全检查记录表

安全生产检查记录表 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制 （是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：） （1）主要负责人安全生产责任制查企业是否下发文件，有无安全生产责任制文本责任制文本是否结构完整、条理清楚、责任明确 （2）分管负责人安全生产责任制 （3）安全管理人员安全生产责任制 （4）岗位安全生产责任制 （5）职能部门安全生产责任制 2.安全管理机构 （1）设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员查相关文件机构设置和人员配备符合要求 3.组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案 （是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：） （1）安全教育培训制度查企业下发的文件及安全生产规章制度文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确 （2）安全生产奖惩制度 （3）安全会议制度 （4）安全检查制度 （5）隐患整改制度 （6）安全设施、设备管理制度 （7）作业场所防火、防爆、防毒管理制度 （8）作业场所职业卫生管理制度 （9）劳动防护用品（具）管理制度 （10）事故管理制度 （11）是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位上公示查企业下发的文件和有无岗位安全操作规程文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确（12）事故应急救援预案并报当地安监部门备案查应急救援文本及备案注明应急救援预案结构完整规范，应急救援组织或指定兼职应急救援人员明确，物资和器材按规定配备，明确定期组织演练，能定期修改完善

4.安全管理台帐 （根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况：） （1）安全会议台帐检查台帐根据制度定期召开会议，主要领导亲自参加，会议议题明确，决定落实到位 （2）安全检查台帐根据制度定期组织检查，检查结果登记清楚，发现问题应记录解决期限和结果，主要负责人要定期参加安全检查 （3）隐患整改台帐检查台账完整记录隐患整改期限、内容、责任人和整改结果 （4）安全设施登记、维护保养及检测台帐记录完整、规范 （5）特种设备登记及检测、检验台帐记录完整、规范 （6）职业卫生检测台帐记录完整、规范 （7）动火、进入受限空间等8大危险作业票证记录记录完整、规范 （8）事故管理台帐事故及未遂事故发生时间、地点、上报、原因、处置方法、责任追究记录完整 （9）安全费用投入台帐隐患整改、安全培训、安全评价等费用列支清晰 （10）重大危险源登记档案查重大危险源档案记录重大危险源及有关安全措施、应急措施等内容，并报安监部门备案 （11）应急救援预案演练记录查演练记录记录演练时间、内容、评价和总结 5.安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格：） （1）主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格，并取得安全资格证书查主要负责人、安全管理人员资格证书在有效期内 （2）特种作业人员是否经专门安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书抽查特种作业人员资格证书在有效期内 （3）其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格查相应教育培训记录应提供每一名培训人员姓名、工种、培训时间、培训内容、考核成绩、本人签字等记录 （4）采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业人员进行专门的安全教育和培训查相应教育培训记录 （5）换岗、离岗6个月以上从业人员是否经复工前的安全教育培训查相应教育培训记录（6）新职工入厂三级安全教育培训情况 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 1 是否建设在政府规划的化工区域内查区域政府批准文件 2 是否持有合法工商营业执照查企业工商营业执照查验证照是否具备，许可事项是否属实，是否在有效期内 3 危险化学品建设项目是否经设立安全审查查建设项目安全审查批准书（意见书）查验证照是否具备，是否在有效期内 4 危险化学品建设项目是否经安全设施设计审查查安全设施设计审查审批文件查验证照是否具备 5 危险化学品建设项目是否经安全设施竣工验收查安全设施竣工验收审批文件查验证照是

安监局安全检查记录表

安全生产检查记录表 被检查单位名称： 被检查单位地址： 负责人：联系电话： 序号：检查内容：检查方式： 检查要求：检查结果：是/否评价： 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制 （是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：） （1）主要负责人安全生产责任制查企业是否下发文件，有无安全生产责任制文本责任制文本是否结构完整、条理清楚、责任明确 （2）分管负责人安全生产责任制 （3）安全管理人员安全生产责任制 （4）岗位安全生产责任制 （5）职能部门安全生产责任制 2.安全管理机构 （1）设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员查相关文件机构设置和人员配备符合要求 3.组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案 （是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：） （1）安全教育培训制度查企业下发的文件及安全生产规章制度文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确 （2）安全生产奖惩制度 （3）安全会议制度 （4）安全检查制度 （5）隐患整改制度 （6）安全设施、设备管理制度 （7）作业场所防火、防爆、防毒管理制度 （8）作业场所职业卫生管理制度 （9）劳动防护用品（具）管理制度 （10）事故管理制度 （11）是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位上公示查企业下发的文件和有无岗位安全操作规程文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确 （12）事故应急救援预案并报当地安监部门备案查应急救援文本及备案注明应急救援预案结构完

整规范，应急救援组织或指定兼职应急救援人员明确，物资和器材按规定配备，明确定期组织演练，能定期修改完善 4.安全管理台帐 （根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况：） （1）安全会议台帐检查台帐根据制度定期召开会议，主要领导亲自参加，会议议题明确，决定落实到位 （2）安全检查台帐根据制度定期组织检查，检查结果登记清楚，发现问题应记录解决期限和结果，主要负责人要定期参加安全检查 （3）隐患整改台帐检查台账完整记录隐患整改期限、内容、责任人和整改结果 （4）安全设施登记、维护保养及检测台帐记录完整、规范 （5）特种设备登记及检测、检验台帐记录完整、规范 （6）职业卫生检测台帐记录完整、规范 （7）动火、进入受限空间等8大危险作业票证记录记录完整、规范 （8）事故管理台帐事故及未遂事故发生时间、地点、上报、原因、处置方法、责任追究记录完整（9）安全费用投入台帐隐患整改、安全培训、安全评价等费用列支清晰 （10）重大危险源登记档案查重大危险源档案记录重大危险源及有关安全措施、应急措施等内容，并报安监部门备案 （11）应急救援预案演练记录查演练记录记录演练时间、内容、评价和总结 5.安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格：）（1）主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格，并取得安全资格证书查主要负责人、安全管理人员资格证书在有效期内 （2）特种作业人员是否经专门安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书抽查特种作业人员资格证书在有效期内 （3）其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格查相应教育培训记录应提供每一名培训人员姓名、工种、培训时间、培训内容、考核成绩、本人签字等记录 （4）采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业人员进行专门的安全教育和培训查相应教育培训记录 （5）换岗、离岗6个月以上从业人员是否经复工前的安全教育培训查相应教育培训记录 （6）新职工入厂三级安全教育培训情况 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 1 是否建设在政府规划的化工区域内查区域政府批准文件 2 是否持有合法工商营业执照查企业工商营业执照查验证照是否具备，许可事项是否属实，是否在有效期内 3 危险化学品建设项目是否经设立安全审查查建设项目安全审查批准书（意见书）查验证照是否具备，是否在有效期内 4 危险化学品建设项目是否经安全设施设计审查查安全设施设计审查审批文件查验证照是否具备 5 危险化学品建设项目是否经安全设施竣工验收查安全设施竣工验收审批文件查验证照是否具备 6 危险化学品生产企业是否领取安全生产许可证查安全生产许可证查验证照是否具备，许可事项是

各种登记本检查记录表

各种登记本检查记录表 科室：检查时间：检查人： 要求扣分标准检查结果 1、医疗质量控质记本录1、每月最少1次医疗质量评价。1、缺1次医疗质量评价记录扣 3分。 2、住院病历质量评价记 录本、病历质量考评记录本1、每月对本科病历书写检查最少2次。 1、缺1次记录扣3分，记录流 于形式1次扣1分。 3、交接班记录本1、逐项填写，不能空项。非本科内容、无抢救等填“一”。 2、病员基本情况栏内容必须与护理记录一致。 3、主要诊断、病情、治疗方案必须与运行病历一致。 4、重点对危重病人、当天手术病人的病情和处理事项及需要连续观察病人的注意事 项进行记录。 5、新入院病人数超过一页续页填写，但续页病员基本情况栏内容全填“一”。 6、原则要求交接班医师亲笔填写，进修/同学填写的交接班医师必须亲笔审改、签名， 不能代签名。 1、记录本无记录内容的，扣10 分； 2、缺一次记录，扣 1分；记录不全的，扣0.5分/ 次； 3、无双签名的每处扣0.5分。 4、医疗安全分析登记本1、逐项填写，不能空项。 2、每月至少一次医疗质量评价活动。 3、参加人员不少于本科室医师2/3人数。 4、主持人必须是科主任或副主任。 5、分析内容：围绕医疗核心制度执行情况、医疗投诉、争议（尤其是针对当月科内 发生的医患纠纷案例进行讨论分析并找出差距及经验教训）、医疗缺陷、医患沟通、 诊断治疗及时性准确性等进行分析。 6、必须有具体的针对性（已或将）改进措施。不能出现无医疗安全隐患、无需改进 等。 对医疗安全问题（含已发生的纠 纷），无医疗安全评价扣3分。 5、疑难病例会诊、讨论登记本1、逐项填写，不能空项。 2、讨论记录时间准确到时/分（24小时制） 3、主持人必须是科主任或副主任。 4、讨论记录的内容必须与运行病历的病程中相关内容相符。 5、原则要求三日未确诊、跨科已会诊二次未确诊的应进行讨论。 1、未按规定进行讨论每例扣5 分。 2、讨论记录过简，流于形式每 次扣1分。

安全日常检查记录表

附表 C 工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1、位焊接的钢筋篓子用螺纹钢焊接的吊环，不符合相关安全规范要求且存在重大安全隐患。要求你单位立 即停止使用。 2、现场个别作业人员未正确佩戴安全帽，个别高空作业人员未正确佩戴安全带。 3、基坑周边个别地方防护安全网已脱落。 整改要求： 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.

工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下一、二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1. 施工现场个别吊笼吊点使用螺纹钢焊接，个别吊笼开焊；立即停止使用，进行 焊接，整改合格后方可使用； 2. 施工现场绑筋、木工支模人员踩钢管、木方作业，高处作业未系挂安全带。多 次提出仍未整改； 3. 木工棚处电锯皮带无防护罩，下脚料清理不及时； 4. 大部分人员安全帽未系帽带；各工种之间安全帽佩戴颜色混乱，未及时区分开 5. 现场手持电动工具未使用流动箱，而违章使用流动地插板； 6. 基坑临边防护局部安全立网脱落，未及时恢复； 整改要求： 责成你方施工现场负责人、安全员立即安排人员进行整改，加强对工人的教育，高处作业必须正确系挂安全 带，禁止踩木方、钢管作业，必须铺不少于两块脚手板，吊笼吊点必须使用圆钢焊接；同时要求你方加大对施 工现场安全巡视，检查，发现问题及时纠正整改，以确保施工现场安全生产，上述问题限期两天整改完毕 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.

办公室日常巡查记录表

办公室日常巡查记录表 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

宁波创新阀门有限公司 门卫现场巡查记录表 序号项目检查情况 1 传达室现场卫生 2 传达室物品放置 3 传达室监控显示 4 电动门、起落杆使用 5 车棚车辆放置及卫生 6 厂区路面卫生 7 办公楼前地面卫生 8 厂区及大门外车辆停放 9 厂区绿化带 10 洗手间卫生 11 洗手间设施、办公楼洗手间感应 12 人员车辆出入控制 13 物资出入手续办理 14 记录真实、及时、清晰 15 保卫着装整洁，穿制服综上需整改项

整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 食堂现场巡查记录表 序号项目检查情况 1 餐厅桌椅卫生 2 餐厅地面、窗台卫生 3 消毒柜内筷子、碗、盘等卫生 4 餐厅水池周围卫生 5 餐厅脚垫卫生 6 门窗玻璃卫生 7 休息室卫生 8 储藏室物品放置整齐归类 9 厨房设备设施卫生 10 厨房设备设施安全、运行正常 11 饭菜卫生、质量、数量、热乎 12 水、电、空调节约使用 13 刀、案、勺、菜盆、抹布等卫生

14 饭菜价格成本公布 15 公司制度是否遵守（厂纪厂规） 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 宿舍现场巡查记录表 序号项目检查情况 1 楼道、楼梯、扶手卫生 2 宿舍地面、阳台卫生 3 洗刷间、便池卫生 4 门窗、玻璃、门锁使用情况 5 洗衣机、太阳能、电水壶使用 6 水管、阀门等设施情况 7 墙壁整洁无杂物 8 床铺被褥、物品整齐 9 床底清洁无杂物堆积

企业安全生产隐患排查登记表

精心整理 企业安全生产隐患排查登记表 填报单位：（章）填报人：孔祥锦填报日期：2014 年1 月15 日 单位名称佛山市南海伟恒五金制品有限公司 地址佛山市南海区狮山镇罗村联和村邮编528226 法定代表人谢丽梅联系电话 安全管理人员孔祥锦联系电话 隐患概况（危险特性、有可能影响范围、可能造成死亡人数、可能造 成直接经济损失等）： 电箱盖及电气开关制盒盖损坏。 整改计划（整改措施、整改资金、整改时限等）： 安全生产 请电工将损坏的电箱盖及开关盖更换。 隐患概况 及整改计划 整改负责人孔祥锦 整改督办单位：办公室 安全生产隐患整改整改指令书编号及整改期限：2014 年 1 月20 日 以上存在的问题已于2014年 1 月20日前整改完毕, 办公室已现场检查验正 落实情况

过. 精心整理

精心整理 注：1. 本表由企业填写，一式三份，一份企业自存，一份交所在村（居）委会，一份交镇安监办； 2. 本表于每月20 日前报所在村（居）委会、镇安监办。 企业安全生产隐患排查登记表 填报单位：（章）填报人：孔祥锦填报日期：2014年2 月13 日单位名称佛山市南海伟恒五金制品有限公司 地址佛山市南海区狮山镇罗村联和村邮编528226 法定代表人谢丽梅联系电话 安全管理人员孔祥锦联系电话 隐患概况（危险特性、有可能影响范围、可能造成死亡人数、可能造 成直接经济损失等）： 氩气存放不符合要求。 整改计划（整改措施、整改资金、整改时限等）： 安全生产 氩气应独立存放在阴凉干燥的仓库内，不能存放在生产现场。请车间隐患概况 主管整改。 及整改计划 整改负责人孔祥锦 整改督办单位：办公室 安全生产隐患整改整改指令书编号及整改期限：2014 年 2 月18 日