脓毒症及脓毒症休克

第三章细菌感染

第十三节脓毒症及脓毒症休克

学习要求：

了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。

脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。

脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。

脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接

或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。

链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。

表1 SIRS的诊断

诊断依据

1.体温>38℃或<36℃

2.心率>90次/分

3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg

4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细

胞>10% 。

除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2项，临床即可诊断。

【病原学和流行病学】

脓毒症的病原菌种类和病情严重程度随基础疾病与环境的差异而有所不同。临床上常见感染为肺炎、腹膜炎、胆管炎、蜂窝织炎、脑膜炎、血液（深静脉置管）等，也常见于严重烧伤、多发伤、外科术后等严重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支气管等慢性基础疾病患者。新生儿及老年人发病率较高。革兰阴性菌因可产生内毒素，相对易于引起脓毒性休克。

病原体包括细菌、病毒、真菌及寄生虫等，约5%的脓毒症由假丝酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素金葡菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产ESBLs （超广谱β-内酰胺酶）菌株感染近年快速增加。

并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。

由于慢性病和恶性肿瘤发病率增高、大量广谱抗生素及免疫抑制剂的应用和侵入性诊疗技术的发展等因素，脓毒血症在临床上逐年增多。

【发病机制】

（一）病原菌的转归，取决于病原菌毒力和数量、宿主免疫防御功能和医疗措施三方面因素。

如病原菌数量多，毒力强，在血液循环中繁殖快，超过人体的免疫清除能力，则将迅速发展为脓毒症。

当人体免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障丧失、严重烧创伤或大手术后、营养不良、AIDS；合并糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、慢性肺部疾病等慢性基础病；各种原因导致的中性粒细胞缺乏或减少，尤其是中性粒细胞少于0.5×109/L，如急性白血病、骨髓移植、恶性肿瘤接受化疗后或再生障碍性贫血等；老年人或新生儿由于免疫功能低下，发生脓毒症的危险性增加。

医疗措施方面：免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和广谱抗生素的滥用；有创性的医疗诊治技术如动静脉留置、尿管留置等均能破坏局部或全身防御功能，增加脓毒症发生的风险。

（二）致病物质

病原体产生内毒素和/或外毒素，诱生大量炎性细胞因子和炎症介质，从而导致发热、微循环障碍、DIC、MODS等脓毒症表现，严重者可出现脓毒性休克和MOF。

（三）脓毒性休克的机制

急性微循环障碍和休克细胞是脓毒性休克发生发展的两大基本机制。

1．微循环障碍：

（1）缺血性缺氧期大量缩血管物质如儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等的释放使微血管发生强烈痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。此期血压可不下降或轻微下降，但脉压差下降。其意义在于血液再分配，维持血压，保持心、脑等重要脏器供血。

（2）淤血性缺氧期酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺反应性降低以及组胺等扩血管物质的增多，血管反应性和收缩性降低。此期有效血容量进一步减少，心排出量降低，血压明显下降。

（3）微循环衰竭期毛细血管网血流淤滞加重，血细胞聚集，血管内皮损伤，凝血途径被激活，导致DIC，大量微血栓形成，继而纤溶亢进，常出现MODS甚至MOF，休克很难纠正。此期微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物无反应。

脓毒性休克根据血流动力学特点分为：

（1）低排高阻型：心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克”。此型在临床上最为常见。

（2）高排低阻型休克：心肌收缩力减弱，心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低，此时患者皮肤比较温暖干燥，又称为暖休克。代偿期血压稍降，脉压增大，脉搏有力。静脉穿刺可见血液极易凝固。

（3）低排低阻型为休克失代偿，心输出量、总外周阻力血压均明显降低。

2．休克细胞休克时发生损伤的细胞称为休克细胞，可由毒素或炎症介质直接引起，也可继发于微循环障碍，是器官功能障碍的基础。

3．酸碱代谢失衡休克早期因过度换气可出现呼吸性碱中毒，之后可因组织摄氧不足，乳酸增多，出现代谢性酸中毒。后期可因肺、脑等器官严重损伤而出现混合型酸中毒。偶见代谢性碱中毒。

【病理解剖】

其病理变化主要是原发局部炎症和有无迁徙性炎症，以及毒血症引起的中毒性炎症改变，如心、肺、肝、脾、肾可呈混浊肿胀、细胞变性与灶性坏死和炎症细胞浸润。单核吞噬系统常增生活跃，肝脾可肿大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病变以充血坏死为主。

脓毒性休克除原发病病理改变外，还包括多脏器损害时的病理变化。①肺通气灌流比例失调，氧弥散障碍，可形成ARDS和肺不张。②肾脏损伤早期功能性肾衰，休克持续存在可致肾小管坏死，并发DIC，出现器质性肾衰。③心脏可出现心肌纤维变性、坏死、断裂、

（三）不同细菌脓毒症特点：

1．革兰阳性菌脓毒症

金葡菌败血症多继发于严重痈、急性蜂窝织炎、骨关节化脓症、大面积烧伤等。急性起病、寒战高热、可见脓点、脓疱、多形性皮疹。1/4患者出现明显关节症状。易并发迁徙性炎症，感染性休克较少见。有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎。MRSA脓毒症多发生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷状态。

表皮葡萄球菌脓毒症耐药情况严重，多为人工导管、人工瓣膜、起搏器安装后的院内感染。

肠球菌脓毒症对头孢菌素等多种药物耐药，多为机会性感染，易并发心内膜炎。

2革兰阴性杆菌脓毒症病前患者一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病或伴有影响免疫的药物干预，院内感染者较多。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆道等入侵。肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常发生于烧伤后创伤感染患者。迁徙性病灶较少见。休克发生率高（20%～60%），发生早，持续时间长，临床表现为寒战、间歇发热，严重时体温不升或低于正常。

3厌氧菌脓毒症多自胃肠道及女性生殖道入侵，其次为褥疮、溃疡和坏疽。临床特征：①可有黄疸尤其新生儿及小儿；②感染性血栓性静脉炎高发；③局部病灶常有气体产生，以产气荚膜杆菌明显；④局部分泌物常有特殊腐败臭味；⑤严重的溶血性贫血，主要见于产气荚膜杆菌；⑥约30%可发生感染性休克和DIC。

4真菌脓毒症大多发生在严重原发疾病的后期或免疫功能低下者。常见于长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌，以及老年、体弱、久病者。以白色念珠菌和热带念珠菌最为多见，曲霉感染有增加趋势，多数伴细菌感染。临床上可有寒战、发热、肝脾肿大等，病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖，偶为低热或不发热，病变累及心内膜、肝、脾、肺等

特殊情况下的脓毒症

1．新生儿脓毒症：致病菌以大肠埃希菌、B群溶血性链球菌为主。多经母亲产道、吸入羊水、脐带或皮肤感染等引起。常表现为呼吸窘迫、胃肠道症状、烦躁不安、抽痉、瘀斑或瘀点、黄疸、肝脾肿大等。因血脑脊液屏障不健全，易并发中枢神经系统感染。

2．老年人脓毒症：病原菌主要为克雷伯杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌等引起，多继发于褥疮或肺部感染，易并发心内膜炎。

3．烧伤脓毒症：早期多为单一细菌感染，晚期常为多数细菌混合感染，偶可见真菌感染。多发生于烧伤后2周内，最早发生于第2日，创面肉芽形成后发生的机会较少。常见致病菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌属和大肠埃希菌。表现为高热（达42℃以上），多为弛张热，也可呈低温（36℃以下）。可合并出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、脓毒性休克、麻痹性肠梗阻等。

4．医院感染脓毒症：①多合并恶性肿瘤等严重基础疾病，或曾接受胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂，或不合理使用广谱抗生素。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰阴性耐药菌为主。临床表现常被基础疾病掩盖而不典型；②输液所致的脓毒症和液体污染或导管留置有关。高营养液中白色念珠菌等真菌易于生长。当输入菌量少时，仅表现为一般发热的输液反应。

5.中毒休克综合症：中毒休克综合症（toxic shock syndrome, TSS）：是一类起病急骤、进展迅速、以发热、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功能受损为特征的严重感染性疾病，伴有较高的病死率。绝对大多数是由金黄色葡萄球菌和A组溶血性链球菌引起。根据致病菌不同，由金黄色葡萄球菌引起者称为“金葡菌 TSS”，由A组链球菌引起者称为“链球菌 TSS”（streptococal toxic shock syndrome,STSS）。

【实验室检查】

1. 一般检查：外周血白细胞总数多增高，(10～30)×109/L,中性粒细胞比例增高，明显核左移及细胞内中毒颗粒。炎症应答低下和某些革兰阴性菌感染者白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞比例常增高。体液丢失时，血液浓缩，血细胞压积可增高。病程长或并发出血时可有贫血。DIC时血小板计数进行性减少。尿中可见蛋白或少量管型。

2. 病原学检查

（1）细菌培养和药敏试验：

血液和骨髓培养是诊断最重要的依据之一，尽可能在抗感染药物应用前留取标本。静脉血每次最好能采集2～3份进行培养，且注意成人每份血量不少于10ml,儿童不少于5ml，骨髓培养骨髓最少2ml。如已用抗生素治疗者，在培养基中加适当的可以破坏抗菌药物的药物，或采用血块培养法以增加阳性率。骨髓细菌较多，受抗生素影响小，培养阳性率高于血培养。≥2次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时方可确诊。普通培养为阴性时，应特别注意进行厌氧菌、L型细菌、结核分枝杆菌及真菌等的培养。厌氧菌培养分离至少需要一

周时间。瘀点、静脉导管尖部等标本培养也有助于诊断脓毒症。脓液、痰液、尿液、粪便、脑脊液等标本培养不能用于诊断菌血症，但有助于判断脓毒症病原菌。迁徙性炎症的脓液或渗出物培养出的病原菌则有助于诊断脓毒症。培养阳性应测定最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）以指导选用抗菌药物。

（2）涂片检查：流脑时取皮肤瘀点或脑脊液涂片和革兰染色后镜检。新生隐球菌感染，可应用印度墨汁负染。

（3）免疫学及分子生物学检查：生长缓慢或不易培养的细菌或真菌应用免疫学方法可检测病原菌抗原或抗体。PCR可检测病原体DNA或RNA。

（4）其他检查：血液半乳甘露聚糖含量有助于诊断曲菌感染。

3. 炎症相关指标：血浆C反应蛋白、前降钙素等的水平有助于判断炎症反应的强度。

4. DIC检查：早期血液呈高凝状态，进展过程中血小板计数进行性降低。后期凝血因子显著减少，出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶时间均延长，纤维蛋白原减少，FDP增多，血浆鱼精蛋白副凝试验3P阳性。纤维蛋白降解产物-D-二聚体是判断继发性纤溶亢进的重要指标。

5. 器官功能检查：

转氨酶及胆红素(TBiL)升高，提示肝功能受损。尿中出现蛋白、红细胞、白细胞或管型尿，比重＜1.015且固定，尿/血肌酐比值＜10:1，尿钠＞ 40mmol/L，尿渗透压降低（＜350 mOsm/kg或尿/血渗透压比值＜1.5）提示肾衰竭由功能性转为器质性。肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶同工酶升高提示心肌受损。血气分析有助于判断酸碱平衡紊乱及缺氧状况等。

6. 血流动力学改变

（1）动脉压与脉压收缩压降低至80mmHg以下，原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压差＜20mmHg，并有组织低灌注表现即可诊断为休克。低血压程度一般与休克程度相关，但也有例外。

（2）中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP） CVP正常值 0.59～1.18Kpa（6～12cmH2O），主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作为了解容量血管张力的参数，应结合血压加以判断。在心功能受损时。PAWP正常值为1.06～1.6Kpa（8～12mmHg）,能较好的反映左心室搏血功能，PAWP增高提示肺淤血，在临床上常用来监测输液，＞2.4Kpa（18mmHg）应限制液体。

7.其他辅助检查：

X线：骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后可发现相关病变。

B超：有助于了解腹腔及其深部的脓肿或积液。

根据临床情况还可行心电、CT、MRI等检查。

请分析：患者最确切的诊断是什么？还应做哪些检查？

【诊断】

临床存在SIRS表现，血常规明显异常，尤其是存在高危因素，若≥2次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时即可确诊。当培养为条件致病菌时，须与污染相区别。

根据典型临床及血流动力学不难诊断脓毒性休克，需注意DIC、MODS或MOF也可发生于非休克状态。

【鉴别诊断】

1.不同病原菌的感染：包括常见不同致病菌感染之间，细菌与真菌、病毒、寄生虫感染之间的鉴别等。

2．血液系统恶性疾病：与白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统恶性疾病相鉴别，并注意其可与脓毒症同时存在。需行血液和骨髓病原学检查、淋巴结或其他组织活检等。

3．成人still病：主要表现为发热、皮疹、关节痛、眼痛、淋巴结及肝脾肿大、中性粒细胞增高。本病与脓毒症的不同之处：①高热病程可达数周或数月，但无明显其他毒血症状；

②皮疹短暂但反复出现；③可有缓解期；④反复培养均阴性；⑤糖皮质激素或/及非甾类消炎药物可使症状缓解；⑥抗菌药物治疗无效。

此外应与系统性红斑狼疮、伤寒、粟粒型结核、风湿病、疟疾、流行性脑膜炎等相鉴别。

脓毒性休克应与低血容量休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克等相鉴别。

（1）心源性休克：有原发病的症状与体征。急性心肌梗死时可见典型的心电图

和酶学改变，临床上心脏泵功能衰竭与周围循环衰竭同时存在。纠正心衰及抗休克治疗效果不佳。

（2）低血容量性休克：有大量失血或失液史。血常规血细胞比容升高，大出血可伴有红细胞计数及血红蛋白显著下降。PAWP和CI均降低。补充血容量为主的抗休克治疗有效。

（3）过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史。发病急，迅速出现喉头水肿及心肺受损征象。大剂量激素、肾上腺素能受体激动剂、抗过敏等药物的早期综合应用效果较好。

（4）神经源性休克：有脑脊髓损伤病史或腰麻平面过高史，查体神经系统定位体征阳性，预后较差。

【并发症】

脓毒症常见并发症包括休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症、深静脉血栓形成、应激性溃疡、DIC、MODS直至MOF。

【治疗】

（一）处理原发感染灶

在脓毒症治疗的同时，应积极寻找原发病灶。如涉及到外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成等），应及时手术干预，清除病灶或进行引流；如为医源性材料感染（如静脉导管、导尿管或植入人工器材等）应及时取出材料并作微生物培养。

（二）病原学治疗

病原学治疗是成功救治脓毒症的根本措施。

1. 抗菌药物的选用依据①病原菌方面：病原菌的种类、特点与药物敏感试验结果；②患者方面：原发局部炎症与迁徙性炎症、患者的生理特点、基础疾患、既往治疗措施、白细胞总数与分类与肝肾功能；③抗菌药物方面：抗菌药活性与其药代动力学特点。

2.抗菌药物选用步骤：尽快给予经验性抗生素治疗，一旦获得致病菌，根据药敏结果结合临床情况尽快改用有效的窄谱抗生素，可以避免抗生素耐药的发生。

链接：原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或一代头孢菌素等；原发感染在膈肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用三代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素（或加用氨基糖苷类）；免疫功能低下者多为革兰阴性菌感染，可选用三代头孢菌素或广谱碳青霉烯类抗生素。

降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，目的是迅速控制病原菌。先使用广谱强效的抗菌药物治疗，获得细菌培养结果后根据药物敏感试验调整治疗方案，改用窄谱抗生素。但不能无原则的作为普遍的经验性治疗方案，尤其是对免疫缺陷患者。

抗菌药物联合用药可获得协同作用，但须注意菌群失调等不良反应。临床最常考虑β-内酰胺和氨基糖苷类抗生素的联合。一般早期或病原菌未明前两种抗生素联合应用，待病情好转单一抗菌药物可达到有效治疗后，最好避免不必要的联合作用。

病原菌培养及药敏试验结果是选择抗感染药的重要依据，但体外药敏试验与体内药敏模式常存在差异。

（1）革兰阳性菌脓毒症社区获得性感染多为不产青霉素酶的金葡菌或A群溶血性链球菌，可选用普通青霉素、苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林。MRSA及MRSE脓毒症患者，可选用万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁、利奈唑胺等。

（2）革兰阴性菌脓毒症以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖胺类或亚胺培南联合治疗。大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属菌感染可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢匹肟。铜绿假单胞菌感染可选用头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、环丙沙星等。不动杆菌感染可选用头孢他啶、阿米卡星、或氨苄西林/舒巴坦，或多粘菌素等。

（3）厌氧菌所致的脓毒症可选用替硝唑或奥硝唑。脆弱杆菌属可选用头孢西丁、头孢替坦、亚胺培南。需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，治疗应兼顾需氧菌。

（4）真菌所致的脓毒症可用氟康唑、伊曲康唑、脂质体二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、卡泊芬净。

3.剂量与疗程药物足剂量，尽可能在诊断后1小时内开始使用。应用至体温正常、感染症状及体征消失后5～10日，合并感染性心内膜炎时疗程4～6周，

（三）机制治疗

是指清除或抑制毒素和炎症介质，控制全身炎症反应的治疗。包括特异性抗内毒素治疗、静脉注射免疫球蛋白等，疗效有待进一步验证。

（四）基础疾病的治疗治疗基础疾病，如需使用肾上腺皮质激素，其剂量应酌减。

（五）对症治疗

1. 休息加强护理、注意口腔卫生，以免发生口腔真菌感染。病情重者定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮。

2. 给与物理降温，烦躁不安者给与镇静，以缓解症状和减少痛苦。

3. 维护生理功能补充必要的水分、热量与电解质，保护重要脏器的功能，毒血症严重者在有效抗菌治疗情况下给予氢化可的松治疗，100 ～200mg静脉滴注，根据病情缓解情况可重复使用，一般病程3～5天。

（六）脓毒性休克的治疗

除积极控制感染外，还应立即采取有效的综合抗休克措施，以恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。努力做好休克初期6小时的紧急“早期达标治疗”将十分有助于脓毒性休克的后续救治。

链接：脓毒性休克初期6小时内“早期达标治疗”的目标：

（1）组织灌注明显改善，神智转清指端转暖发绀缓解（2）收缩压＞90mmHg,脉压＞30mmHg，平均动脉压＞65mmHg，CVP达8～12 mmHg（3）脉搏心跳有力心率减缓（4）尿量＞0.5ml/kg.h （5）血红蛋白≥7g/L，红细胞比容不低于30%（6）中心静脉氧饱和度≥70% 对于具有休克表现但感染症状不明显或一时找不到明确感染灶患者，尤其老年人、儿童或免疫功能低下者，要密切观察临床症状和体征的变化，根据经验先行救治，同时结合必要的辅助检查手段，尽早确诊。

1. 病因治疗及时处理化脓病灶。在病原菌未明前，可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的致病菌进行治疗，待致病菌确定后根据药敏结果调整治疗方案。抗生素使用原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感的抗生素，剂量要足，必要时联合用药。在有效抗菌治疗下，可短期大量应用肾上腺皮质激素以缓解毒性症状。

2.补充血容量：

一般原则是先快后慢，先多后少，先晶后胶，先盐后糖，用量可视患者具体情况和原心、肾功能状况所定。对心脏病患者应减慢滴速并酌情减少输液量，且在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现，必要时可在CVP和PAWP监测下输液。而有明显脱水、肠梗阻、麻痹性肠梗阻以及化脓性腹膜炎等患者，输液量应加大。

晶体溶液是液体复苏治疗的主要手段。成人脓毒性休克第一个24小时内常需输5000～10000ml晶体液。常用平衡液、乳酸林格液、1.4%或5%碳酸氢钠溶液、0.9%生理盐水等。平衡盐液、乳酸林格液所含的各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中的水平，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。明显肝功不全时多选用碳酸氢钠溶液。

胶体溶液初期治疗最好用5%白蛋白。无贫血者不必使用全血，已发生DIC者输血应谨慎，血细胞比容应维持在35%～40%较合适。低分子右旋糖酐有出血倾向或心肾功能不全者慎用，过敏者禁用。

扩容要求达到：组织灌注良好；患者神情安宁、口唇红润、指端温暖、发绀消失；收缩压＞90mmHg、脉压＞30mmHg；脉率＜100次/分；尿量＞30ml/h；血红蛋白恢复基础水平，血液浓缩现象消失。

3. 纠正酸中毒休克时的酸中毒通常为乳酸酸中毒。适当范围的酸中毒在缺氧时对组织细胞具有代偿性保护作用，因此在PH≥7.15时，循环医学不推荐过度纠酸治疗。但当PH ＜7.15时，应积极纠正酸中毒。首选5%碳酸氢钠溶液 250～800ml/d。或按5%碳酸氢钠溶液0.5ml/kg、11.2%乳酸钠溶液0.3ml/kg均可使CO2CP升高0.449mmol/L计算。11.2%乳酸

钠溶液不宜用于高乳酸血症和严重肝功能损害者。注意纠正酸中毒的同时必须同时改善微循环的灌注。

4. 心血管活性药物对于“冷休克”患者，应在充分扩容、纠酸基础上选用扩血管药物。去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物，对于出现心脏低心输出量时，多巴酚丁胺首选。如果液体复苏后仍不能使患者的血压和脏器低灌注状态得到改善，则应给与血管活性药物升压治疗，而如果患者面临威胁生命的休克时，即使其低容量未被纠正，此时亦应该给予升压治疗。

（1）扩血管药物：

①α受体阻滞剂代表药物为酚妥拉明和氯丙嗪。酚妥拉明作用快而短，易于控制，5～10mg或0.1～0.5 mg/kg(儿童0.1～0.2 mg/kg)加入500 ～1000ml葡萄糖中静点，开始时宜慢，以后根据反应调整滴速。紧急时以1～5mg稀释到10～20ml液体中静推，余量静点。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降，不宜用于心肌梗死者。氯丙嗪0.5～1mg/kg静脉滴注或肌注，必要时重复。本品尚有镇静和降温作用，但老年人、动脉硬化、肝损伤慎用。

②β受体兴奋剂以异丙肾上腺素为代表，冠心病者禁用。以0．1～0.2mg加于5%葡萄糖溶液100ml中，静滴，滴速2—4μg/分，儿童0.05—0.2μg/分，根据心率调整滴速，,使成人和儿童心率分别在120次/分和140次/分以下。多巴酚丁胺：一般2～20ug/㎏，常用于心功能减弱，经液体复苏、心肌收缩药物缩血管治疗但心搏出量仍低者，一般不单独使用。

③多巴胺目前应用较多。对伴有心缩减弱，尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。休克时常用20㎎～60㎎加入5%葡萄糖注射液200－300ml中静滴，根据血压情况调整滴速。

链接：小剂量多巴胺（每分钟2－5μg/㎏），主要作用于多巴胺受体，以扩血管为主；中等剂量（每分钟6－15μg/㎏），主要兴奋β受体，对心肌产生正性应力作用，使心排血量增加；大剂量时（每分钟＞20μg/㎏），激动α受体，导致周围血管阻力增加，升高血压。

④抗胆碱能药阿托品0.03～0.05 mg/kg、山莨菪碱0.3～0.5 mg/kg（儿童酌减），每10～30分钟静推，病情好转后逐渐延长给药间隔直到停药，如给药10次以上仍无效或出现中毒症状，应立即停用，并改用其他药物。不良反应有口干、皮肤潮红、散瞳、兴奋、心跳加快，青光眼忌用。

（2）血管收缩药

此类药物仅提高血液灌注压，影响组织的灌注量，故从休克的病理生理而言，弊大于利，应严格掌握指证。在下列情况下可考虑应用：①血压骤降，血容量一时未能补足，短期、小剂量应用可保证心、脑重要器官的血液供应，推荐平均动脉压保持在≥ 65 mmHg；②与α-受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以拮抗后者的降压作用，尤适用于心功不全的休克病例；③给予补液、纠酸、扩血管、强心等综合措施休克仍无好转甚至恶化者；或症状改善，但动脉压仍低者；④高排低阻型休克。常用药：①甲肾上腺素0.5～ 2mg/100ml，滴速4～8ug/min; ②间羟胺10～ 20 /100ml，滴速20～40滴/min；③中高剂量的多巴胺。

注意事项：抗休克应立足于综合治疗，血管收缩药仅作应急用，尽量低浓度、小剂量、短时间，以维持收缩压为12kPa左右(90mmHg)即可。停药时,要逐渐减量，不宜骤停。血管收缩药在微血管强烈痉挛期不宜应用，原有高血压、动脉硬化、无尿的病人应慎用。

5. 糖皮质激素对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松 300mg/d，一般用药1～2天，休克情况好转后迅速撤停。

6. 防治DIC DIC早期应尽早给与肝素0.5－1mg/㎏(1mg =125U)，每4～6小时静点一次，同时使凝血时间保持在15～30分钟或正常的2～3倍。亦可酌用潘生丁、小剂量阿司匹林、丹参注射液、抑酶肽。低凝期时补充全血血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。继发纤溶亢进时，可酌情用6-氨基己酸、抗纤溶芳酸。

重组人体活化蛋白C（rhAPC）：对于出现脏器功能衰竭的脓毒性休克患者，24ug/kg,持续静脉滴注，但同时应密切监测其凝血功能状态。

7．维护重要脏器功能

（1）心脏：休克后期易并发心功能不全。措施：①适当控制输液量；②除给予毛花苷丙等快速强心外，酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物，或血管解痉剂联合去甲肾上腺素，或同时使用适量的肾上腺皮质激素

（2）肺脏：①控制心衰；②保持气道通畅，吸氧，必要时呼吸末正压呼吸（PEEP）。

③休克纠正后控制液体量以减轻肺水肿；④给予酚妥拉明、山莨菪碱或氨茶碱等解除肺血管痉挛，降低肺循环阻力；⑤早期应用适量糖皮质激素，尤其是幼儿，2～3天为宜⑥防治呼吸道继发感染⑦适当镇静，避免使用神经肌肉阻滞剂。

（3）脑：休克时易发生脑水肿、颅内压升高甚至脑疝。措施：①头部降温；②酌情用甘露醇、速尿、糖皮质激素；③必要时给予山莨菪碱解除脑血管痉挛。

（4）肾脏：血容量已补足，血压稳定仍尿少者，快速给予20%甘露醇250ml静点、速尿40mg静推，如处理无效，按急性肾衰竭处理，给予血液透析，血流动力学不稳者建议连续肾脏替代治疗。

此外，重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，应用低分子量肝素预防深静脉血栓形成。

8. 对症治疗可给予适当镇静。高热宜给与物理降温，必要时酌用退热药物。积极维持水电解质、酸碱及能量平衡。适当补充维生素及微量元素，适当输注新鲜血浆、白蛋白或全血。维持血糖不超过8.3mmol/L，血红蛋白不低于8g/dl。

【疾病预后】

研究表明，出现脏器器官衰竭、休克、多重感染、严重的潜在疾病的患者预后较差。耐药菌感染年龄过大或过小、有严重基础疾病，并发休克或MODS者预后恶劣。革兰阴性杆菌脓毒症病死率40%左右。铜绿假单胞脓毒症最高，可达80%以上，真菌脓毒症病死率可达60%，肠球菌脓毒症病死率为15～35%，肺炎链球菌溶血性链球菌脓毒症病死率相对较低，金葡菌TSS的病死率约3～6%，链球菌TSS常在深部软组织感染基础上发生，即使积极治疗，病死率仍在30%以上。近年来，抗菌药物发展很快，广谱、耐酶、高效、低毒的抗菌药物不断增加，其他诊断治疗条件也不断改善，如能及时合理选用抗菌药物与正确的治疗基础疾病，各种脓毒症的病死率有可能降低。

脓毒性休克的预后取决于下列因素：①治疗反应：治疗后神志转清、四肢温暖、发绀消失、尿量增多、血压回升、脉压差增大者预后良好；②是否及时有效地控制感染；③休克伴有严重酸中毒、并发DIC、MOF者预后差；④原患白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转，同时存在其他疾病如糖尿病、肝硬化等预后差。

【预防】

1. 及时治疗创伤和各类局部感染，减少传染源。

2.严格执行消毒隔离措施；注意无菌操作；合理掌握侵入性诊疗操作的适应证；

及时更换静脉插管等，从而切断传播途径。

3．保护易感人群，尤其伴有肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植免疫抑制、粒细胞减少等，应特别警惕合并各种感染。合理应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，也可以减少医源性感染和耐药菌株的发生。

（李树臣黄海英）

复习指导

1. 脓毒症的诊断：临床存在SIRS表现，血常规明显异常，尤其是存在高危因素，若≥2次以上血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原菌时即可确诊。

2. 脓毒性休克的治疗

（1）病因治疗

（2）补充血容量一般原则是先快后慢，先多后少，先晶后胶，先盐后糖，用量可视患者具体情况和原心、肾功能状况所定。

（3）纠正酸中毒但当PH＜7.15时，应积极纠正酸中毒。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。首选5%碳酸氢钠溶液。

（4）心血管活性药物对于“冷休克”患者，应在充分扩容、纠酸基础上选用扩血管药物。必要时给予血管收缩药。

（5）糖皮质激素对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗。

(6)防治DIC 应尽早给与肝素。如凝血时间过于延长或出血加重者可用等量的鱼精蛋白对抗。亦可酌用潘生丁、小剂量阿司匹林、丹参注射液、抑酶肽。低凝期时补充全血血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。继发纤溶亢进时，可酌情用6-氨基己酸、抗纤溶芳酸。使用重组人体活化蛋白C（rhAPC）防治DIC时应密切监测其凝血功能状态。

（7）维护重要脏器功能

（8）对症治疗

参考文献：

1《传染病学》人民卫生出版社杨绍基

2《内科学》人民卫生出版社王吉耀廖二元胡品津

3《传染病学》上海科学技术出版社王季午马亦林翁心华

4 《感染病学》人民卫生出版社王宇明

5《2010德国脓毒症指南》

脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 一、初始复苏 （1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

（3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。 （4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。 （5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。 （6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=）（强推荐，中等证据质量）。 （7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 二、脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。 三、诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。 四、抗生素治疗 （1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治

脓毒症和脓毒性休克治疗流程图

脓毒症和脓毒性休克治疗流程 一、诊断 脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭 脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 二、入科或诊断后一般处理 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道 吸氧，保持sPaO295%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP） 记每小时出入量（特别是尿量） 三、检验与检查 急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP； 非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。 急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。 非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。 四、沟通病情、签署相关知情同意书 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等） 五、治疗

1小时内给予广谱抗感染药物 早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药： MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速 加：血管加压素（最大剂量0.03U/min） 加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15） 存在消化道出血危险因素： 应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid 洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。 Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞; PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/L。 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静 0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP） 丙泊酚400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次） 血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速） 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射 或：依诺肝素1支QD 皮下注射 营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养； 尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。

脓毒症及脓毒症休克

第三章细菌感染 第十三节脓毒症及脓毒症休克 学习要求： 了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。 脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。 脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。 脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接 或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。 链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。 表1 SIRS的诊断 诊断依据 1.体温>38℃或<36℃ 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细 胞>10% 。 除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2项，临床即可诊断。

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2021年华医网继续教育答案

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案 备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问https://www.sodocs.net/doc/ba17981817.html, (一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一） 1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（） A、根据中心静脉压补液 B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案] C、初始1小时给500ml晶体液。 D、先给胶体液500ml E、开始5小时内给晶体液30ml/kg 2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（） A、胶体液 B、白蛋白 C、贺斯 D、晶体液[正确答案] E、以上都是 3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（） A、去甲肾上腺素[正确答案] B、肾上腺素 C、多巴胺 D、血管加压素 E、以上都是 4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（） A、2000年 B、2004年[正确答案] C、2008年 D、2012年 E、2014年

5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（） A、可降低死亡率 B、对危重病人有害 C、不降低死亡率[正确答案] D、宜用于轻症病人 E、以上都是 6、多巴胺适用于下列哪一项病人（） A、快速型心律失常风险很低 B、相对或绝对心动过缓 C、符合A与B项病人[正确答案] D、低血压病人均适合 E、以上都是 7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（） A、多巴酚丁胺[正确答案] B、多巴胺 C、肾上腺素 D、654-2 E、去甲肾上腺素 8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（） A、白蛋白 B、晶体液 C、羟乙基淀粉[正确答案] D、平衡晶体液 E、生理盐水 9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（） A、万文 B、贺斯 C、白蛋白[正确答案] D、低分子右旋糖苷 E、胶体液

2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

拯救脓毒症运动（SSC） 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 第一部分严重脓毒症的治疗 A 早期复苏 1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP） ≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O 2 ）≥70%，混合静脉氧 饱和度（S v O 2 ）≥65%（1C）。 2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O 2 与 S v O 2 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂 量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。 3、此外，研究人员指出，在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级） B 诊断 1、如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。 2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。 3、对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C级），对侵入性念珠菌病做出早期诊断（弱度推荐）。 C 抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。

脓毒症和脓毒性休克诊断标准

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症/ 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的%（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克/ 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。 脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/ 分）能够迅速鉴别重症患者。 表1. SOFA 评分（Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score）

脓毒血症

脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，

中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。 3.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续

脓毒血症及脓毒性休克简介

脓毒症即是由感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性休克是指在严重脓毒症基础上给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续低血压状态，即微循环功能障碍未能纠正，伴或不伴组织灌注不良的表现，如酸中毒，意识障碍等，它是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒性休克属于分布性休克，微循环功能障碍和心脏功能受抑制是循环系统损害的重要组成部分1.血管内皮损伤时毛细血管通透性增高，血管内液体分布到血管外间隙，造成有效循环量下降2.血管内皮损伤部位血小板，炎性细胞聚集及有效循环血容量下降后血液浓缩，血液淤滞造成微循环内血栓形成 3.血管内皮损伤时内皮素与输血管因子两者间平衡失调造成血管张力改变 4.脓毒性休克时心脏功能均受到抑制，脓毒性休克分为高排低阻与低排高阻两个阶段，首先休克发生时，循环血压迅速下降，引起代偿性微动脉收缩，心脏代偿性做功增加以提高心输出量，此时微动脉对舒血管物质，收缩血管物质及内皮介导的收缩反应降低，即是高排低阻阶段，微循环功能障碍时酸性物质堆积，造成代谢性酸中毒以及氧气在血液和组织细胞间的弥散距离增加，效率降低，造成组织缺氧，心肌细胞缺氧，酸中毒与心肌细胞缺氧可造成心肌收缩力下降，心脏功能受抑制，随着病程发展，心脏收缩功能进入失代偿期，心脏收缩功能进一步下降，心排量减少，并且微循环内血栓形成，即进入高排低阻阶段。其中血管内皮损伤后内皮细胞活化异常是脓毒性休克时循环功能障碍的重要因素。血管内皮损伤时血管通透性增加内皮细胞（EC）屏障功能丧失是脓毒性休克时微循环的核心特征，此时内皮细胞活化异常，循环内皮细胞（ECs）增加，此外大量炎症介质释放是EC 屏障功能丧失的重要因素，其中肿瘤坏死因子增加EC的通透性。炎症介质与内皮细胞相互作用可诱导机体呈促凝血的特征，造成微循环血栓形成。大量炎症介质释放，如肿瘤坏死因子，氧自由基等可诱导内皮细胞凋亡，内皮细胞通过产生舒血管因子一氧化氮（NO），前列环素（PGI2），收缩血管因子血栓素A2，内皮素（ET）和血小板活化因子（PAF）调节小动脉张力并调控血压。脓毒症时舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，其中NO与ET产生增多，且血浆ET水平与脓毒症组织损伤程度成正比，PGI2生成减少。 综上所述微循环功能障碍的重要因素是血管内皮损伤，血管内皮损伤后内皮细胞活化异常，大量炎症介质释放造成内皮细胞通透性增加，EC平屏障功能丧失，炎症介质还可以使内皮细胞凋亡，与EC共同作用造成微循环血栓形成，EC产生的舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，以上因素共同造成微循环内有效循环血容量减少，在此基础上合并心脏收缩功能下降造成脓毒症时休克发生。 休克的本质是微循环功能障碍。休克时组织缺血缺氧，无氧糖酵解发生，机体产生乳酸，因此可通过监测动脉血乳酸了解休克程度，判断预后。在轻微细菌感染时降钙素原（PCT）4h开始升高，8-24h达高峰，较C反应蛋白更为敏感，SIRS时PCT升高更为明显，PCT水平可判断脓毒症程度及预后。因此，脓毒性休克时监测血乳酸与PCT有指导治疗作用及判断病情预后。对于脓毒症性休克治疗除病因治疗和给予足量的液体复苏，还应阻断血管内皮损伤因素，清除炎症介质，抑制EC与白细胞之间的相互作用，降低血管内皮通透性恢复血管内皮屏障功能，防治微循环血栓，清除氧自由基，稳定线粒体功能，拮抗内皮细胞凋亡及增强心肌收缩力。针对以血管内皮为靶向的治疗是关键，乌司他汀，血必净等药物有清除炎症介质，减轻SIRS作用，糖皮质激素激素可能有抑制炎症介质释放作用，对改善伴随脓毒血症发生的免疫失调的瀑布反应有益，脓毒症患者相对肾上腺皮质功能不全的发生率高达50%～70%。针对该情况，应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到研究的证实，能够减少升压药的使用，病死率降低10%。而对那些肾上腺功能正常的病人却不能提高其存活率经足够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量的糖皮质激素，氢化可的松200～300 mg/d，疗程一般5～7天。，糖皮质激素还有有稳定细胞膜与线粒体功能的作用。维生素C可通过清除氧自由基与逆转脓毒症时微循环氧化反应从而达到拮抗EC凋亡目的。在增强心肌收缩力治疗时血管活性药

脓毒症和脓毒性休克诊断标准

脓毒症和脓毒性休克诊 断标准 Hessen was revised in January 2021

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的 %（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁 qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次 / 分）能够迅速鉴别重症患者。

脓毒症、感染性休克抢救流程图

成都中医药大学附属医院重症医学科脓毒症/感染性休克抢救流程图

1、Sofa评分表：PGCLPK 2、器官功能支持： 肺：对于ARDS患者，肺保护策略，VT4-6ml/kg，Pplat≤30cmH2O，床头抬高＞30°，当PaO2/FIO2＜ 150mmHg，考虑俯卧位通气，同时可以使用肌松剂（≤48h）； 肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能 支持； 血液系统：推荐在血红蛋白＜70g/L时输注红细胞；建议血小板计数＜10*10^9/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT＜20*10^9/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞； 内分泌功能调节：目标血糖上限≤10mmol/L（180mg/L）。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生； 营养支持：在第１周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养［如每日最高（500kcal）］，仅在可以耐受的情况下加量。建议在确诊严重感染/感染性休克的最初7ｄ内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。对严重感染患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂； 镇痛镇静管理：程序化镇痛镇静治疗；在SCVO2低的情况下，维持深镇静。 肠道功能保护：早期促进肠道蠕动，保护肠道黏膜，减少细菌及毒素移位，维持Ｋ离子4.0-4.5mmol/L，防治腹高压，促进胆汁排泄，可使用中药大黄附子细辛汤。 参考文献： 1、The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),[J]JAMA.,2016 2 23;315(8):801-10. 中国急诊感染性休克临床实践指南,[J]中华急诊医学杂志2016.25(3): 274-287.

重度脓毒症及脓毒性休克

严重脓毒症及脓毒性休克 在医学领域，脓毒症是最古老复杂的综合征之一。希波克拉底认为脓毒症是使肉体腐烂、产气及伤口溃烂化脓的过程。1随后，伽林认为，对于机体而言，脓毒症是有积极意义的，其对伤口的愈合是必须的。2但随着病菌学说被赛梅尔维斯和巴斯得等人所证实，脓毒症被人们所重新认识，它是全身性的感染，经常将其描述为“血毒”并被认为是致病菌侵入宿主体内后播散到全血的结果。然而，随着现代抗生素的到来，病原菌学说并不能全面地解释脓毒症的发病机理：尽管成功地将侵入机体的致病菌清除，许多患有脓毒症的患者依然死亡。自此，研究者认为，脓毒症的发病机理不在病原菌，而在宿主。3 1992年，一个国际会议小组将脓毒症定义为机体对感染所作出的全身性的炎症反应，多种感染因素都可引起脓毒症，所以败血症既非伤口愈合必须的条件，也非是一个有益的词汇。相反，该小组建议将严重脓毒症一词用于描述脓毒症伴有急性器官衰竭，同时他们认为脓毒性休克是脓毒症伴有难治性低血压或高乳酸盐血症。2003年，又一个国际会议小组认为这些概念中的大部分所提到的能够反映全身炎症反应的临床症状的警示，比如，心动过速、白细胞计数增高，而这些警示在在感染和非感染的情况下均会出现，因此这些警示对脓毒症的鉴别诊断是没有意义的.5因此，“严重脓毒症”和“脓毒症”有时被交替使用来描述伴有急性器官障碍的感染综合征。 发病率和病因 严重脓毒症的发病率取决于急性器官功能障碍如何被定义以及这种器官功能障碍是否会造成潜在性的感染。器官功能障碍常常是需要进行支持治疗（例如，机械通气）的指征，而且流行病学调查统计的也是“治疗率”而非实际的发生率。在美国，仅2%严重脓毒症患者被收入院治疗，而在这2%的患者中，又有一半被收入ICU治疗，占所有ICU患者的10%。6,7在美国，每年有超过75万的患者7且近年来这个数字呈攀升趋势。8然而，这几个因素—国际疾病分类第九次修订的标准、对败血症与脓毒血症二者区别的混淆、重症监护能力的提升以及监护和意识的增强—将当今对败血症和严重脓毒症的认识混为一谈。

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版） 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。现将指南分享如下： 背景 脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。 新的概念 “脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。 脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 指南主体 SCCM+ESICM 中文指南翻译

江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银 证据质量 best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteria A. 早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 原理 早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。 CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。 对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。 表1 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)

·标准与指南· 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 中华医学会重症医学分会DOI ：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001通讯作者：严静， Email ：zjicu@https://www.sodocs.net/doc/ba17981817.html, 脓毒症（sepsis ）是由感染引起的全身炎症反应 综合征（SIRS ） ，可发展为严重脓毒症（severe sepsis ）和脓毒性休克（septic shock ） 。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、 肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加， 脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者， 其中超过1/4的患者死亡［1-6］ 。中 华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持 指南》 ，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗， 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1 定 义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见 表1～2。表1 脓毒症诊断标准 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min ，或大于不同年龄正常值的2个 标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h 超过 20 mL/kg ）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L （＞140 mg/dL ）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标： （1）白细胞增多 〔WBC 计数＞ 12×109/L （＞12 000/μL ）〕； （2）白细胞减少 〔WBC 计数＜4×109/L （＜4 000/μL ）〕； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差； （5）血浆降钙 素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ），MAP ＜70 mmHg 或成人SBP 下降超过40 mmHg 或低于年龄段 正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2/FiO 2＜ 300 mmHg ）； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL ·kg -1·h -1 且至少持续2 h 以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL ）； （4）凝血功能异常（INR ＞1.5或 APTT ＞60 s ）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失）； （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109 /L （＜100 000/μL ）〕； （7）高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70 μmol/L （＞4 mg/dL ）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L ）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO 2/FiO 2为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 3 检索方法 本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。 文献检索时间为1993年1月到2014年12月。文 献检索首先确定包括脓毒症、 严重脓毒症、脓毒性休克及特定问题的合适关键词， 在MEDLINE 、EMBASE 和 Cochrane Library （Cochrane 系统评价数 据库， CDSR ）、万方数据库、中国知网等综合数据库中进行检索， 文献质量要求为Jadad 评分大于等于 3分， Jadad 评分标准见表3 。指南手机版电子书

(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)培训资料

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

脓毒症与脓毒性休克

脓毒症与脓毒性休克 脓毒症综合征是一个具有不同预后的临床连续体。脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率高。作为对一种激发剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，从而产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，而且激活凝血和补体级联，进一步加重血管损伤，导致毛细血管渗漏。这一系列事件导致了脓毒症的临床症状和体征，以及从脓毒症到脓毒症性休克的进展。平衡促炎反应以消除入侵微生物的能力与控制整个炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。明智和早期使用抗菌药物、脓毒症集束化诊疗以及早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。然而，早期识别仍是脓毒症治疗和管理的最佳治疗手段。 病因学 2009年欧洲重症监护感染率（EPIC II研究）确定，革兰氏阴性细菌感染是脓毒症综合征最常见的病因，其发病率远远超过其他病因，其次是革兰氏阳性感染，占47％。后者的患病率增加可能归因于更具侵入性的操作的执行以及医院感染的发生率增加。患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌（20％），假单胞菌（20％）和大肠杆菌（16％）。感染的主要部位包括呼

吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）。在了解超过三分之一的患者从未培养阳性培养物的情况下，需要评估这些数据。 大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与更高的死亡率有关。然而，不动杆菌革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率为40％，假单胞菌肺炎的死亡率最高，为70％。 由耐多药细菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE）引起的脓毒症综合征正在上升，目前的发病率高达25％；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在2％至4％的病例中被发现。 流行病学 每年，脓毒症发病率几乎增加了9％。在过去十年中，脓毒症和严重脓毒症的发病率从2000年到2008年每年从大约60万例住院治疗上升到每年超过100万例。伴随这种趋势的是医疗保健支出的增长，使脓毒症成为最昂贵的医疗保健状况在2009年占美国医院总费用的5％。由于拯救脓毒症运动在脓毒症管理方面的进展，脓毒症患者的病死率一直在下降。从2009年到2012年，美国全国住院患者样本（NIS）的死亡率从16.5％下降到13.8％。