医保目录使用说明

医保目录使用说明

本目录是使用2011.06.13医保更新的目录，含药品、诊疗项目、材料费，三个目录。本目录将随时随着医保系统更新而更新。

目录第一列为各类收费项目的最高限价。但其中药品价格按照患者实际费用清单价格核定，一般一次性材料费的限额为三千元（如螺钉）且需要自付40%（9种特殊大额材料费分别另外限额，但也需自付40%，具体详见大额材料表）

备注：金额大内固定材料可按照9250（钢板+螺钉）封顶，金额不大可按照3000 ，扣除自付比例核定

审核中需要注意药品的规格及剂型，不同规格不同剂型的药品报销比例不同。

备注中有规定了一些限制使用的条件，审核中尤其要注意：

1、标“NO”的表示没有限制条件

2、抗生素中限制重度感染或者二线用药，一般不作为限制条

件。

3、限儿童使用的是只有儿童使用才可以报销。

4、限敏感菌引起的重度感染患者在三级机构序贯治疗使用

（序贯治疗：一段时间之内，连续使用口服及静滴同一种

药物），这个必须要在三级医院才可以使用。重度感染，一

般开放性的外伤，由于接触到地面，泥沙，及其他的东西，所以一般都会出现感染，故使用重度感染的药物可以报销

5、限制住院使用，只有住院使用才属于医保报销范围。

6、限重症真菌感染、限耐甲氧西林金葡球菌感染，一般需要

在清单中要有细菌培养及药敏实验的收费才属于可以报

销。

7、鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个

月内使用及风湿，类风湿性关节炎和工伤保险，很多外伤

骨折的都在使用这个要，按照限制条件，是不能报销的。

8、限工伤保险，不能报销。

9、限活动性肝炎，不能报销。

10、限有营养风险且不能进食的重症患者，非昏迷伤者不能报

销。

11、限配合肠外营养用，能自主进食者不能报销。

12、限生育保险，不能报销。

13、前列地尔注射液限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉

闭塞症、肝功能衰竭，但该药主要作用是改善血管的微循

环，故外伤的，改善局部血供可以使用，特别说明。

14、人血白蛋白限制使用于抢救或者白蛋白低于20克，抢救，

一般需要在清单上看到抢救的收费，白蛋白低于20克则需

要提供医院的白蛋白检查报告。

参照《国家基本医疗保险药品目录》、《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》、《地方补充医疗保险药品目录》、《中华人民共和国公共行业标准------人身损害受伤人员误工损失日评定准则》等规定，并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情审核赔偿费用。

(一)、适用范围

凡在我司投保机动车交强险的车辆，因保险事故造成第三者人员伤亡。

(二)、医疗费用审核标准

1、以下费用不属赔偿范围

(1)、与保险事故无关的检查、治疗及相关费用(包括伤者原发疾病;伤者伤情已愈，经治医生建议出院，但伤者拒不出院所发生的费用)。

(2)、医疗事故、差错扩大的费用。

(3)、无转院证明或未经我司同意，私自转院后所发生的医疗费用。

(4)、非特殊病情需要或我司同意，住院治疗期间门诊或院外发生的费用(包括外购药品、器材等)。

(5)、非特殊病情需要或我司同意，未在能提供电脑发票的县级以上医院治疗的费用。

(6)、工伤保险、城镇职工基本医疗保险或其它商业保险(如意外险)等已赔付的费用。

2、医疗费各项目审核标准

(1)、抢救期间医疗费用的审核

抢救期间，原则上医疗费用按医保标准执行，需特殊处理的伤情，首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要，对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核，并核对使用剂量、次数是否与伤情相符，对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后，应立即转入普通病房，严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

(2)、住院期间医疗费用审核

住院期间费用全部按照医保标准审核：与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则，价格视当地标准300元—600元以内酌定(含治疗费)，对资料不齐全(如无病历、清单等)2000元以下的费用在客户签字同意自负20%后审核，2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

(3)手术材料及辅助用具：按医保规定的国产普及型标准核定，使用国产豪华型或进口材料，其差价部分由客户自行承担。

(4)床位费：按当地医保标准。若因急性颅脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房。

(5)康复理疗费：按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

(6)换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情需要核定。

(7)救护车费：按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

(8)其他费用：按照《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定的不予赔偿的费用不予

赔偿：如凡院外会诊费、挂号费、伙食费、护工费、电吹风、电费、水费、电话费、病号服、特殊洗理费及一次性生活用品费、病历工本费、陪人费、陪人占床费等均不予赔付;超过3个月的休假证明需要加盖医院医务科公章。

(9)续医费：被保险人为提前结案，对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用，同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要，对明显超出病情需要的不予赔偿。

(三)、赔偿项目分配

1、死亡伤残赔偿项目：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。

2、医疗费用赔偿项目：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。

3、两大项目下各小项的总和分别不得超过各自大项目有责或无责的限额总和，超出部分列入商业险赔付，不得将各小项混合核定或总和核定。

4、按照广义的理解和公司利益原则，伤残包含伤和残，而不是狭义的残疾。

医疗费是交通事故人伤赔偿中最基本的项目。可以说，只要有人伤赔偿，就必然涉及医疗费。如果不存在医疗费用（含检查费）的赔偿，也就不存在人伤的赔偿。

法律规定

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

法律认定标准

关于医疗费的认定标准，法律的规定很简单，就是六个字：凭据据实支付。

凭据，指的是赔偿必须是有相关费用票据，并且必须有足以证明相关病情的资料，包括医疗费收据、病历、诊断证明等。

据实，指的是赔偿的费用必须是已经实际发生的，且必须是必要和合理的。这里有两个概念。一是必须是实际已发生的。对于尚未发生的，可待实际发生后另行索赔。

同时，法律为了方便当事人双方一次性了结事故，又规定对于将来确定发生的费用，如后续治疗费、康复费等，且金额容易确定的，可以在赔偿时与已发生费用一起一次性赔偿。二是治疗费用必须是必要合理的。即便有相关的凭据，是已发生的，但如果受害者的治疗费用与伤情无关，或者说超出了合理的范围，致害方完全可以提供反证，不承担赔偿责任。

保险认定标准

在医疗费的认定标准上，保险赔偿与法律规定的事故赔偿标准有着一定的区别。其区别主要在于赔偿的范围。按按照《司法解释》的规定，事故赔偿没有明确费用认定

的标准，但无论是交强险条例、条款还是商业险的条款，却均对保险赔偿有明确的规定或者约定。

国务院颁发的《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通中的受伤人员”。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”各保险公司现行执行的行业统颁条款A、B、C三款商业险中涉及到人伤的赔偿方面也均有类似的表述。因此，保险赔偿中，是在前述法律大框架下，也即凭据据实支付的前提下，又具体限制了赔偿范围，即限制在“交通事故人员创伤临床诊疗指南”和“国家基本医疗保险标准”以内。所以，现在的保险公司均聘任了具有丰富经验的医生作为人伤核损人员，对客户提供的医疗费用按照医保标准进行审核。

索赔凭证

由于医疗费用的赔偿是凭据支付，因此无论是双方调解还是保险索赔，索赔凭证就显得十分重要。实际操作中，需要提供的医疗费用资料主要包括：

诊断证明

住院证

出院证

门诊医疗费收据

住院医疗费收据

病历复印件

住院费用和用药清单

转院的要求有转院证明

外购药的需要有相关证明

上述证据致害方在赔偿受害人时应要求受害方提供，同时在保险索赔时提供给保险公司。

注意事项

虽然医疗费的赔偿原则和规定较为清楚，但由于我国目前的实际情况，在实际操作中，医疗费用的赔偿却存在较大出入。需要注意的事项如下：

首先要明确事故赔偿与保险赔偿并不完全是同一标准。主要有三个方面：一是事故中双方当事人的赔偿依照的是最高院的司法解释，其中并未明确赔偿的范围，其标准仅为必要合理。而保险赔偿则在前述法律标准内，进一步明确了赔偿的标准，即交通事故人伤诊疗指南和医保标准。因此，正常来讲，双方的赔偿差异肯定是存在的，就是说致害人赔偿受害人的费用即便是必要和合理的，仍然会高于保险的赔偿金额。二是保险赔偿是有限额限制的，交强险的赔偿总额虽然有十多万，但具体分成了医药费和死亡残残补偿两大块，特别是医药费的限额较低，目前为1万元，对于大一点的事故，将无法满足。三是与交强险不同，在商业三者险中，精神损害赔偿是除外责任。明确了这一点，交通事故双方当事人才能在事故调解或诉讼中有理有据保护自己的权利，而不以任何一个标准形成理解的偏颇，从而混淆视听。

其次关于必要的和合理的标准问题。法律的规定很简单，如果我们一定要找寻相关的依据，那么国家相关部门制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》可以算是一个标准。问题的关键是，虽然有相关的法规要求，但是受利益驱使，我们的医院在救治交通事故伤员的时候，并不会按照上述标准来进行，反而因为被治疗人和出钱人不一致，甚至在某些医院还会比普通的患者更无端加大医疗费用。对这一问题，一方面我们不能随意放弃自己的权利，要跟踪治疗过程，让医院明确我们知晓法律的规定，使治疗过程更为合理，甚至可以在双方诉讼中要求剔除不按诊疗指南救治的费用；另一方面实际操作中也要掌握“必要合理”，特别是现阶段下，无论是交警队、法院，还是保险公司，都并没有奢望医疗机构完全执行诊疗指南，因此治疗费用只要不是救治伤情无关的，一般都会认可。从另一个角度来讲，虽然法律规定了异议可举证的权利，但真要举证的话，其实还存在很多困难。因此，我们只要能将明显不属于必要合理范畴的费用剔掉，就可以接受了。

第三，救治医院的选择问题。以前的道路交通事故处理办法中明确规定，受伤人员应在县级以上医院治疗，主要目的是为了保障受伤人员得到较好的治疗。目前的法律法律及保险条款虽然未明确应当是县级以上医院，但出于对生命的负责，一般要求就近在当地县级以上医院进行治疗。对于需就近紧急救治的，如外伤等，县级以下医疗机构的相关票据也应认可。轻微伤者在乡镇医院就诊的，一是要注意金额，应为小额费用；二是要注意真实。对于转院治疗，《司法解释》并未进行明确的限制，因此应符合转院治疗的常例，即病情需要，且必须有治疗医院的转院证明。

第四，关于住院时间长短的问题。这是现实中经常遇到的问题。虽然规定了必要合理的原则，也就是我们正常理解的需要住院才住院，不需要住院就出院，但实际上偏差很大。由于很多伤员出于赔偿的原因，往往能够出院也不出院，把住院当成谈条件的筹码，导致住院时间过长。笔者曾经遇到过一个病例，住了一年又八个月，其中真正治疗的时间仅为两个多月，其余一年多的时间就因为谈不拢赔偿问题不出院。到医院调查时，医院也称没办法，而且病人也不在医院住，但长期占据床位费，不断拿药。遇到这样的事情，除了坚决抵制或者妥协，确实也没什么好办法。还有一种情况，比如骨折，进行初期治疗后，在医院养也行，回家养也行，结果有的伤人以回家养为前提，双方共同协调一个赔偿金额提前调解，而到保险公司索赔时却因没有费用凭据得不到补偿。所以住院时间的长短，要取决于病情。如果不再需要住院治疗，要坚决抵制赖在医院的做法，必要时搜寻相关证据以便诉讼时使用。反之，如果确实需要住院治疗，也不要为了省事就协商解决，因为医疗费用遵循的就是凭据已经发生的原则。

第五，关于院外治疗。住院期间发生院外治疗费用的，应有住院医生的书面意见并加盖医务部门印章方可承认，伤者自行外购药的可不予承认。由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有主治医生的书面意见，并经医院加盖医务部门盖确认，方可认可相关费用。

第六，后续治疗费。从法律的规定严格来讲，是在造成残疾需要进行后续治疗的方可赔付。但在实际中，由于未形成残疾的，也需要发生后续治疗费用，因此医生诊断证明确定需要继续治疗的，其后续治疗费也会得到认可。如果是实际发生的，以实际发生费用为准。如果未实际发生的，以医生出具的治疗费用意见为准。如果医生出具了继续治疗的建议，但未对费用出具意见的，双方可协商确定。保险公司核损时，一般首先由人伤核损人员根据国家相关标准出具意见，然后与客户进行确认确定。双方答不成意见的，会要求出具相关医疗的意见。

第七，二次手术费。二次手术费是交通事故人伤治疗中常见的项目，特别是对骨折植入钢针的病人来讲，一年后行取出术基本是必然的。二次手术费用如果需要提前赔

付的，一般应由医疗机构主治医生出据具体意见，作为赔付的依据。但现实中，由于种种原因，医生出具意见的少之又少，因此依然在赔偿中采取的是双方协调的方式。在保险理赔中，如果医生出据了需要二次手术的意见，但未对费用给出明确意见的，一般首先由人伤核损人员根据病情和相关标准确定费用金额，然后与客户协商，其金额一般以首次治疗费用的20％为限，最高不超过30％。

第八，诱发疾病的治疗费用。现实中常见明显不属于事故伤情的治疗费用，声称是事故致伤诱发产生的。对这些费用，一般不予认可。如果确实存在事故损害对发病有因果关系，可协商确定。保险理赔中，一般核定的原则是不超过50％。

第九，关于索赔单证。前面我们已经讲了，医疗费用的赔偿基本原则是凭据支付，因此索赔单证会起到至关重要的作用。保险理赔时，保险公司往往会要求提供尽可能详细的医疗资料，包括诊断证明、医生建议、出入院证、病历复印件、收费凭证、检查拍片等。但是，由于事故双方当事人在赔偿调解时并没有要求这么多的资料，往往赔偿后无法再找到三者索要，因此到保险理赔时，再索要这些资料已不现实。所以，一是事故双方在赔偿协调时，致害方要按照法律规定的原则，对赔偿的每一事项均要求对方出据相应的资料作为证明，不能等赔完了再去索要。二是如果当时确实没有索要除医疗费用票据和诊断证明以外的资料，也可不必向保险公司提供，保险公司将根据此情况到医院进行调查。现实中我们经常遇到的保险公司人员要求必须提供病历复印件、费用清单等的要求只是常规要求，被保险人如果确实提供不了的，可如实相告。如果还要求必须提供，可讲清道理，要求保险公司自行前往医院调查。

国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录说明

国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目 录说明 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：

限制使用药品目录(新版国家医保)

限制使用药品目录（新版国家医保） ▍医保目录限制使用的中成药药品名称医保类别限制使用范围双黄连注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者注射用双黄连(冻干)清开灵注射液甲限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清的患者莲必治注射液乙限二级及以上医疗机构热毒宁注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者喜炎平注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者炎宁糖浆乙限儿童痰热清注射液乙限二级及以上医疗机构重症患者鱼腥草注射液乙限二级及以上医疗机构安络化纤丸乙限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据苦黄注射液乙限二级及以上医疗机构舒肝宁注射液乙限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者珠珀猴枣散（小儿珠珀散）乙限小儿发热痰鸣参附注射液甲限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急危重患者安宫牛黄丸甲限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用紫雪、紫雪胶囊（颗粒）甲限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用安脑丸（片）乙限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用局方至宝丸乙限高热惊厥醒脑静注射液乙限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者胃复春片（胶囊)乙限胃癌手术的患者养阴生血合剂乙限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据复方阿胶浆乙△；限有重度贫血检验证据六味五灵片乙限

有氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明书 标明症候的虫草菌发酵制剂(百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊)乙◇；△；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化渴络欣胶囊乙限气阴两虚兼血淤证的糖尿病肾病患者消渴清颗粒乙限阴虚热盛兼血淤 证的Ⅱ型糖尿病患者参麦注射液甲限二级及以上医疗机构 并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者参松养心 胶囊甲限有明确的冠心病室性早搏的诊断证据生脉注射液 甲限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者稳 心片（胶囊、颗粒）乙限有室性早搏、房性早搏的诊断证据九味镇心颗粒乙限有明确的焦虑症诊断证据大株红景天胶 囊乙限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据脉络通、脉络通片（胶囊、颗粒）乙△；限周围血管血栓性病变脑心通丸（片、胶囊）乙限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者香丹注射液甲限二级及以上医疗机构丹参注射液甲限二级及以上医疗机 构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者丹 红注射液乙限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑 血管疾病急性发作证据的重症患者脉络宁注射液甲限二级 及以上医疗机构红花注射液乙限二级及以上医疗机构并有 急救抢救临床证据的患者苦碟子注射液乙限二级及以上医 疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者注射用丹参多酚酸盐乙限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)限定支付范围说明(摘自凡例)：

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）限定支付范围说明（摘自凡例）： （一）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。 （二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 1．“备注”一栏标有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。 2．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 3．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。 4．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 5．“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用《药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。 （三）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 （四）参保人员使用西药部分第234-247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。 （五）西药部分第1257号“肠内营养剂”包括：肠内营养粉剂（AA-PA）、肠内营养粉剂（AA）、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂（粉剂）、肠内营养混悬液Ⅱ（TP）、肠内营养混悬液（TPSPA）、肠内营养混悬液（TP-MCT）、肠内营养乳剂（TP-HE）、肠内营养乳剂（TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF-FOS）、肠内营养混悬液（TPF-DM）、肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-D）、肠内营养乳剂（TPF）、肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养乳剂（TP）、肠内营养混悬液（TP）、肠内营养粉剂（TP）、肠内营养混悬液（SP）。

(国家医保目录2019版)凡例

国家基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录 一、凡例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付 药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购 买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付 药品费用范围参照本目录执行。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称 与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成 部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期 内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药 部分 1279 个，中成药 1316 个（含民族药 93 个），协 议期内谈判药品部分 48 个（含西药 43 个、中成药 5 个），共计 2643 个。 （二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 398 个，中成药甲类药品 242 个，其余为乙 类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。 （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和 生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳

入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

医保目录(2019年版)

最新医保目录2019年版 【1月1日实施，这些中药饮片、中成药、西药被限！（附名单）】 2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》将于2020年1月1日实施。最新版医保目录中，有500多种药品在医保支付上被加以限制。 一、323个西药被限适应症（名单见附录）1、奥司他韦（抗流感病毒药）：口服常释剂型，限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗； ——高危人群：年龄＜5 岁的儿童、年龄≥65 岁的老年人、伴有心血管系统疾病（高血压除外）、妊娠及围产期妇女等。 ——治疗流感：1片/次，2次/日，连用5天。 2、非布司他（降尿酸药）：口服常释剂型，限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者； ——适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 ——被滥用于高尿酸血症的药物。 3、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、拉氧头孢、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢匹罗、氨曲南：注射剂，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者； 4、质子泵抑制剂：注射剂，限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者； 5、复方甘草甜素

（复方甘草酸苷）：注射剂，限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的者；6、氯吡格雷：口服常释剂型，限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。 二、64个西药被限二线用药（名单见附录）1、七叶皂苷注射剂：限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天；2、DPP-4抑制剂（口服降糖药）：口服常释剂型，限二线用药；3、地氯雷他定、左西替利嗪（抗组胺药）：口服液体剂，限儿童；口服常释剂型，限二线用药；4、洛哌丁胺（止泻药）：颗粒剂，限儿童；——化学结构类似氟哌啶醇和哌替啶，禁用于2岁以下的婴幼儿。 三、不纳入支付的中药饮片阿胶、冬虫夏草、麝香、牛黄、燕窝、天山雪莲；西洋参、野山参、移山参、白糖参、朝鲜红参；鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、狗宝、龟鹿二仙胶、穿山甲（醋山甲、炮山甲）；哈蟆油、海龙、海马、玳瑁、玛瑙、珊瑚、珍珠；鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、蜂蜜、猴枣、酒制蜂胶、血竭；紫河车；各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。 四、77个口服中成药被限（名单见附录）1、疤痕止痒软化乳膏（软化膏）：限工伤保险；2、百令片（胶囊）：限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化；——说明书适应症：用于肺肾两虚引起的咳嗽、气喘、咳血、腰酸背痛等症及慢性支气管炎的辅助治疗。3、海昆肾喜胶囊：限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用；4、参松养

医保目录的构成

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。 西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1140个，中成药987个，民族药45个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种20个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。 中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。 （二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种791个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种833个。 工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别含义。 （四）西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。 中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。

2017国家版医保目录发布

2017国家版医保目录发布

2017国家版医保目录发布 等了足足8年，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》终于落地。新康界· 2017/02/24 18:21文：新康界综合 转载请注明作者和来自新康界 是的！等了八年的最新版的医保目录终于发布了！ 等了足足8年，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》终于落地。此次调整小到产品销售、大到企业未来发展，将受到重大的影响，我国1.5万亿的药品市场格局即将被重构。 早在2016年9月30日，人力资源和社会保障部就发布了关于《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》公开征求意见的通知。《意见稿》中提到2016年底前完成医保药品目录调整工作，2017年修改完善基本医保用药管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。 对于药企而言，新增或被踢出最新版医保目录的药品，未来市场表现最快一年内就可以明显看出，一旦自家药品被纳入

医保目录，快速放量也就成为了必然。2009版的医保目录就催生了数十个销售额过10亿的品种，新版目录的诞生也意味着我国1.5万亿的药品市场格局即将被重构。 此前，各种小道消息频出，有的说用量巨大、不良反应问题较多的中药注射剂被调出的风险相对较大；有的说部分存在较多可替代品的高价药品很有可能被踢出等等。所以，大家看看下面的完整目录名单，看看之前的各种猜测是否一致。人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），福建省医保办： 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》印发以来，各级人力资源社会保障部门认真贯彻落实药品目录要求，不断规范和完善医保用药管理，对保障参保人员的基本用药需求、维护基金平稳运行、促进医药行业的健康发展等发挥了重要作用。为贯彻全国卫生与健康大会精神，建立更加公平可持续的社会保障制度，稳步提高基本医疗保障水平，促进医疗服务和药品生产技术进步和创新，逐步建立完善基本医疗保险用药范围动态调整机制，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）等法律法规和文件的规定，我部组织专家

医保目录使用说明

医保目录使用说明 本目录是使用2011.06.13医保更新的目录，含药品、诊疗项目、材料费，三个目录。本目录将随时随着医保系统更新而更新。 目录第一列为各类收费项目的最高限价。但其中药品价格按照患者实际费用清单价格核定，一般一次性材料费的限额为三千元（如螺钉）且需要自付40%（9种特殊大额材料费分别另外限额，但也需自付40%，具体详见大额材料表） 备注：金额大内固定材料可按照9250（钢板+螺钉）封顶，金额不大可按照3000 ，扣除自付比例核定 审核中需要注意药品的规格及剂型，不同规格不同剂型的药品报销比例不同。 备注中有规定了一些限制使用的条件，审核中尤其要注意： 1、标“NO”的表示没有限制条件

2、抗生素中限制重度感染或者二线用药，一般不作为限制条 件。 3、限儿童使用的是只有儿童使用才可以报销。 4、限敏感菌引起的重度感染患者在三级机构序贯治疗使用 （序贯治疗：一段时间之内，连续使用口服及静滴同一种 药物），这个必须要在三级医院才可以使用。重度感染，一 般开放性的外伤，由于接触到地面，泥沙，及其他的东西，所以一般都会出现感染，故使用重度感染的药物可以报销 5、限制住院使用，只有住院使用才属于医保报销范围。 6、限重症真菌感染、限耐甲氧西林金葡球菌感染，一般需要 在清单中要有细菌培养及药敏实验的收费才属于可以报 销。 7、鹿瓜多肽限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个 月内使用及风湿，类风湿性关节炎和工伤保险，很多外伤 骨折的都在使用这个要，按照限制条件，是不能报销的。 8、限工伤保险，不能报销。 9、限活动性肝炎，不能报销。 10、限有营养风险且不能进食的重症患者，非昏迷伤者不能报 销。 11、限配合肠外营养用，能自主进食者不能报销。 12、限生育保险，不能报销。 13、前列地尔注射液限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉

2020年最新医保目录(附全表)

2020年最新医保目录（附全表）近日，2020版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险的药品目录》下发，介绍2020年国家医保药品目录调整情况。 值得注意的是，最新版的《目录》中在支付的限定上发生了一系列变化，所有的支付限定都在药监部门批准的说明书适应症范围内，也意味着药品超说明书使用，不仅是不安全的，医保也将不予报销。 同时，在新版《目录》中，重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品的备注栏中，对部分药做出了明确的支付要求，例如，某些药品只有二级以上医疗机构才能使用，并做了重症、病种、人群等方面的限制。 33类中药注射剂，基层使用受限 在最新版的《目录》中，可以发现“中药注射剂”使用又受到了很大的限制。有33种中药注射剂限制二级及以上的医疗机构使用。 据可查最新的国家药品不良反应监测年度报告显示，2017年中药不良反应/事件报告中，注射剂所占比例是54.6%；若中药不良反应/事件报告按照给药途径分布，静脉注射给药占54.0%，其他注射给药占0.6%；严重不良反应/事件报告静脉注射给药占84.1%，其他注射给药占1.0%。 部分二级以下的医疗机构还不具备抢救设备，所以在使用中药注射剂时一定要谨慎再谨慎。

这些中药饮片不予以报销 同时，《目录》中还对中药饮片做出了限制，下列中药饮片将不予以报销： 阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。 为方便大家了解哪些药可以用，现将最新《目录》中限制使用的药品整理如下： 被限制中药注射剂

新版医保目录政策解读

新版医保目录政策解读 新增西药目录： 以目录中最重要的西药目录为例，西药共增加了133个品种，调出了20多个品种。有一些纯属通用名调整，例如09版的“动物肺 源表面活性物质”在17版中精确地表示为“牛肺表面活性物质”和“猪肺磷脂”，“透明质酸钠”换成了“玻璃酸钠”，“胸腺肽a1”和“胸腺法新”都是同一品种。但是这些名字变动不是文字游戏， 符合CFDA规范药品注册程序，清理文号和推广一致性评价的做法。 这次新增的西药大多数是2008年后上市的新药，昨天医保司司 长在答记者问就明确表明目录对2008年后批准的创新药和重大疾病 治疗药物实行倾斜，因此糖尿病5个列汀,4个抗凝药，4个替尼和 一批ARBII复方制剂都入围。对白蛋白和静丙等知名血制品也放松 了限制，尤其对罕见病如治疗血友病的IX因子也首次纳入医保报销。以后的1,2,3类新药只要能批准上市，除非价格离谱，就能在价格 谈判后滚动纳入医保目录。这就类似欧洲NICE对新药报销的审批机制，把医保目录跟药品审批接轨。药企有产品进医保是好事，但也 会不从此一劳永逸。 45个拟谈判品种： 虽然之前呼声很高的品种如国产的阿帕替尼、康柏西普等和进口大品种如曲妥珠单抗、利妥昔单抗、来那度胺等都未出现在目录里，相信它们有很大机会在谈判目录的45个品种中。估计各家药企都在 仔细权衡进医保的利弊，毕竟国家药品谈判才半年，现在还看不出 大幅降价对产品的长期影响。大家都期待看到谈判目录最后公布结果，降价和报销比例多少代表了药企对中国医药市场的判断。 调出品种： 调出品种大多数都是临床疗效或副作用不够好的老药，目录中的品种完全可以覆盖，例如丁咯地尔、西咪替丁、噻氯匹定、卡巴克

HIS中的医保目录对照的方法及编程实现

1原因与目的 在全国即将全面实行医疗保险的今天,如何将各地医保中心各自独立的医保项目和当地医院的H IS中的诊疗项目有机地关联起来,是各家医院亟待解决的问题。为了统一费用结算标准,以确定医保支付比例,各地医保中心都建立了《疾病编码库》、《药品数据库》及《诊疗项目数据库》三个目录数据库(以下简称三个目录)。医保患者在医院就诊且发生费用时,就应该按照医保中心的相关政策对该患者在就诊期间所发生的各项费用进行结算。而各种药品、诊疗项目和病种的相关信息(如:类别、自付比例、标准价以及特批价等)在结算过程中扮演着重要的角色,因此医院对医保患者进行费用结算时就必须明确的告诉医保中心,自己所用的三个目录中的各个项目分别对应于医保中心目录中的哪一条记录信息。 然而,各个医院都有自己独立的H IS系统,也就有自己独立的药品、诊疗项目及病种目录,并且这三个目录的编码一般都不同于医保中心的对应目录的编码。所以,为了将医院的三个目录中的各个项目与医保中心目录中的项目相关联起来(而又不需要对医院已有的目录进行改动),就需要将医院的三个目录中的记录和医保中心的相关记录的编码一一进行对照。目录编码经过对照以后,在医院的每一种药品、诊疗项目以及病种就都可以在医保中心找到一条记录与之相对应,也就使得医院与医保中心的记录统一起来。这样,医院就能在通过医保接口与医保中心进行对照时,以提供对照码的方式来告诉医保中心医院所用的项目对应与中心的哪一条记录。即能实现真正的医保信息系统与医院端业务的无缝连接。 由于各个医院的这三个目录(药品、诊疗及病种)的项目一般都在万条以上,如果没有一个专门的软件工具来进行对照,要完成这个工作是比较困难的。为了解决这个问题,笔者在我院现用的“军字一号”系统上,以Oracle为后台,采用PB6开发出了这个网络版的对照程序。该程序实现了“军字一号”三个目录(药品、诊疗及病种)与医保中心相应目录的项目任意选择、逐条对照的软件模块,并具有避免了对“军字一号”系统本身的影响,不影响日常工作,简化对照过程,可多人同时或随时进行对照操作等优点。 2字典及数据准备 首先,在本院“军字一号”的O RAC LE数据库中,新建六个表,其中,用来容纳医保中心提供的药品、诊疗及病种数据库的三个表分别与医保中心的三个数据库字段完全一致,另外三个表,来容纳三个目录的代码对照记录。 由于医保中心提供的《疾病编码库》、《药品数据库》及《诊疗项目数据库》三个目录数据库以及相应的类别代码表中的数据均是以Access格式提供。因此需用Microsoft A ccess打开查看。方法如下: 在计算机中安装Mi crosoft A ccess。安装后,用M icrosoft Access分别打开存放路径下的“医保目录.m db”文件。将其生成EXC E L格式。再由E XCE L格式倒入本院H IS中的O-RAC LE数据库中的三个表中。 H IS中的医保目录对照的方法及编程实现 黄卫平 (第三军医大学附属新桥医院计算机中心,重庆400037) [摘要]本文对医保中心提供的《疾病编码库》、《药品数据库》及《诊疗项目数据库》三个目录数据库和医院的H IS中的诊疗项目用PB编程进行对照做了介绍。此程序可保证医院数据库系统与医保三个目录互相衔接的准确性和时效性。 [关键词]医疗保险;PB程序;目录对照 [中图分类号]T P311.52[文献标识码]B[文章编号]1007-7510(2004)05-0020-03 Im p lement of p ro g ramm in g medical insure catalo g ues and c om p arison with HIS H UANG Wei-ping (Xi nqiao H ispit al of T he Third M ilit ary U niversi ty,C hongqing400037,Chi na) Abstract:This paper int roduces im plement of prog ramm ing medical in su re cat alogues of th ree datab ases by p rogram m ing and corresponding i tem s in H IS.T he softw are can ensu re veracity and eff ectiveness.It is a im portant step to connect medical en su re cen ter and H IS. Ke y words:m edical insu re;Pow erbuild;com p arison [收稿日期]2003-10-08[修回日期]2003-12-08

医保卡使用说明书

医保卡使用说明书 普通门（急）诊待遇标准 1、由居民医疗保险基金按规定支付的。 参保学生因病需门（急）诊治疗的，需到开通了我市医保信息系统可进行门（急）诊费用记账结算的选定定点医疗机构就诊，发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费按规定报销。参保学生到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按80%的比例报销，其它医疗机构按50%的比例报销。每月最高报销限额为300元/人。 除在指定的专科医院看专科疾病不用选点，参保学生就医时需在就医的定点医疗机构办理选点手续。可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构。各类定点医疗机构具体名单可到广州医保管理网上查询。 首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近一年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。 新年度已选定门诊医疗机构的，原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市任一医疗经办机构办理变更手续。 2、由所在学普通门诊专项资金按规定支付的。

各高等院校、中等职业技术学校及技工学校应选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医的“选定医疗机构”，并制定就医管理和报销的相关规定。大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%；在其他医疗机构发生就医的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。 按上述办法享受普通门诊待遇的大中专学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇的，学生持毕业证或退学证明等资料可到本市医疗保险经办机构办理门诊选点申请，选点确认后，按规定到其选定医疗机构享受普通门诊待遇。 产前门诊检查待遇标准 参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查检查医疗费用，居民医疗保险基金按50%的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。 指定慢性病门诊待遇标准 目前，广州市指定的慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能III级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

医院医保目录管理

医院医保目录管理 1.医保目录维护医院申请成为医保和新农合定点医院后医保目录对应是医保基础管理工作的首要任务。随着时间的推移，医保政策在不断调整，药品、诊疗技术、医用材料的种类、价格也在不断变化医院需根据医保经办机构的政策规定，对医保目录实行专人管理与动态维护。医保经办机构对医院医保目录的管理通常实行审批制度，有的仅对需新增的医保编码进行审批，已有编码的由医院审核和维护；有的则在首次全部对应后将目录锁定，医院需上报经审批后能维护。申报医保目录通常需准备药品（或医用材料）说明书、物价批准文件、集中招标采购文件、医保目录修改申请表等书面材料，必要时附成本测算循证医学和卫生经济学分析报告等相关材料。医保经办机构审批同意后纳医疗保险基金支付范围。 2.医保目录管理中的注意事项 （1）医保目录维护通常由医保科完成，而药品和医用材料字典库则由药房和财务、设备等科室分别维护，因此对药品（或医用材料）的通用名、商品名、规格剂型、生产厂家、国产进口、批准文号、本位码等基本信息的准确性、完整性、稳定性提出了更高的要求。 （2）医保经办机构的药品目录一般有通用名和商品名两种编码方式。如果为通用名方式，在确定是否为医保药品时，应注意药品目录“凡例”中对于药品通用名称、剂型等的说明；如果为商品名编码方式，则经办机构已设置好支付类别，医院端核对药品基本信息，选

择医保中心端相应条目进行对应即可。 （3）医保诊疗目录里医用材料的支付类别，医保经办机构一般是根据“基本医疗保险诊疗项目范围”和本地区医疗服务价格项目规范中“可另收取费用的医用材料目录”来制定。由于医疗服务价格的制定往往滞后于医疗技术的发展和医用材料的应用，许多医用材料在医保诊疗目录中无法找到可以对应的名称还有的医保经办机构对可以支付的医用材料类别作出了规定，但由于医用材料名称、规格、型号、材质、计价单位不一、种类繁多，实践中常常不易界定支付标准。因此有的省市人社部门通过建立医用耗材编码数据库，类似于药品商品名编码的“一药一码方式，建立医用材料的唯一编码并设置支付类别和标准，医院端核对材料的基本信息，选择医保中心端相应条目进行对应即可。 （4）医保药品目录的“限定用药”是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，才能由基本医疗保险基金支付，而这些支付条件往往少于药品说明书的适应证，导致在临床应用中不易准确执行。有的在信息系统字典库的药品名称前加了限制标识，当不符合限定条件而临床确需使用时，通过门诊自费方式支付；有的信息系统则为限定药品提供了具体的限制说明，并能够根据病情调整支付标识实现限制药品的支付类别。 （5）对于床位费、内固定材料等一些项目的支付标准，一些医保经办机构规定有最高限价，或不同类别人员有不同的支付标准（例如离休干部与普通职工支付标准不同），有的还规定国产与进口材料