院感十项核心制度
一、感控分级管理制度
（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求。
1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
二、感控监测及报告管理制度
（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。
（二）基本要求。
1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。
3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。
4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。
三、感控标准预防措施执行管理制度
（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。
（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。
1．手卫生。
（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。
（2）基本要求。
①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。
②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。
③根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。
④建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。
2．隔离。
（1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。
隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。
（2）基本要求。
①根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。
②对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者
和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。
③在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。
④加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。
⑤对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。
3．环境清洁消毒。
（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。
（2）基本要求。
①确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，明确各部门及相关岗位人员的职责。
②确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。
③规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。
④制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。
⑤明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。
4．诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。
（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。
（2）基本要求。
①根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。
②在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。
③建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。
④诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。
⑤医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。
⑥器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。
5．安全注射。
（1）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。
（2）基本要求。
①制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。
②诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。
③加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
④提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
四、感控风险评估制度
（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
（二）基本要求。
1．医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。
2．明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。
3．根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。
4．建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。
五、多重耐药菌感染预防与控制制度
（一）涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。
目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。
（二）基本要求。
1．制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。
2．依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。
3．加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。
4．加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。
5．严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。
6．规范病原微生物标本送检，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。
六、侵入性器械/操作相关感染防控制度
（一）侵入性器械相关感染防控制度。
1．涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。
侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。
2．基本要求。
（1）建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。
（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。
（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。
（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。
（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。
（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。
1．涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
2．基本要求。
（1）建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。
（2）制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。
（3）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
（4）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。
（5）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。
（6）开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。
（7）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。
七、感控培训教育制度
（一）涵义。是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。
（二）基本要求。
1．医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障等相关管理职能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。各部门和临床、医技科室应当根据培训对象制订培训计划并组织实施。
2．明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等，并做好培训教育组织管理工作。
3．制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。
4．向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。
八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度
（一）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。
（二）基本要求。
1．建立医疗机构内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。
2．建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。
3．强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。
4．制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。
九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
（一）涵义。是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的规范性要求。
感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。
（二）基本要求。
1．建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责；制订并执行适用的预防、处置和报告流程；实施监督考核等。
2．根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、保障措施。
3．对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。
4．建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。
5．对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。
6．建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。
十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度
（一）涵义。是医疗机构及医务人员依法依规开展本机构内传染病相关感染防控活动的规范性要求。
（二）基本要求。
1．诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。
2．确定承担本机构内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责；明确感控管理部门或人员指导监督本机构内传染病相关感染防控工作开展的职责。
3．严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。医疗机构不具备相应的救治条件时，应当规范采取就地隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。
4．根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。
5．定期对工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训；为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品，并指导、监督其正确选择和使用。
院感控制管理制度
院感控制管理制度 院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3，乙型链球菌不得超过 20个／m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m2。 二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/ m3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。 三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。 四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m2。 院内感染监测制度 一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
院感核心制度
医院感染管理制度 一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4) 1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4) 2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5) 3、护士长在医院感染管理中的职责 (5) 4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6) 5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6) 6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6) 二、医院感染培训制度 (7) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8) 四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10) 五、抗菌药物合理应用管理制度 (12) 六、消毒隔离制度 (13) 七、无菌技术操作规范 (14) 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15) 九、消毒药械管理制度 (16) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17) 十一、手卫生管理制度 (18) 十二、医疗废物管理制度 (19)
十三、医务人员职业卫生防护制度 (20) 十四、生物安全管理制度 (21) 十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23) （一）重点部门医院感染管理制度 (23) 01、普通病房医院感染管理制度 (23) 02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24) （二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25) 01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25) 02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25) 03、手术部位感染预防与控制制度 (26) 04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28) 05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29) 十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30) 十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)
各科室院感管理制度
各科室院感管理制度 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民 __传染病防治法》、《中华人民 __传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染核心制度
医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度
心血管内科医院感染组织建设及责任制 一、心内科医院感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;
院感管理制度
医院感染管理监测制度 1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发 病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染 控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月 对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和 反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不 少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感 染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医 疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》 8. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、 重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血 医院感染的消毒隔离制度 1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应
先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和 物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先 经消毒或灭菌处理。 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭 菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移 植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方 法。 3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消 毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或 消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和 婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿 化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通 气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。 消毒药械管理制度 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行 监督、检查和指导 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
(完整版)院感管理制度
中山市黄圃人民医院中西医结合科 感染管理职责制度目录 职责 (1) 一、医院感染管理组织 (3) 二、医院感染管理委员会职责 (4) 三、医院感染管理科职责 (5) 四、医院感染管理小组职责 (6) 五、医务人员在医院感染管理中的职责 (7) 六、护理部医院感染管理工作职责 (8) 七、医务科医院感染管理工作职责 (8) 八、总务科感染管理工作职责 (8) 九、设备科院感管理工作职责 (9) 十、信息科院感管理工作职责 (9) 十一、药剂科医院感染管理工作职责 (9) 十二、检验科医院感染管理工作职责 (9) 制度 (10) 一、医院感染科工作制度 (10) 二、医院感染病例报告制度 (10) 三、无菌操作制度 (11) 四、消毒隔离制度 (12)
六、病房消毒隔离制度 (14) 七、病区卫生员消毒隔离制度 (16) 八、病房医院感染管理制度 (16) 九、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度 (19) 十、手术室消毒隔离制度 (20) 十一、麻醉科的感染管理制度 (24) 十二、胃镜室医院感染管理制度 (27) 十三、供应室医院感染管理制度 (28) 十四、门诊医院感染管理制度 (30) 十五、急诊室医院感染管理制度 (31) 十六、放射科医院感染管理制度 (33) 十七、皮肤科医院感染管理制度 (36) 十八、性病门诊医院感染管理制度 (36) 十九、注射室医院感染管理制度 (37) 二十、针灸科医院感染制度 (38) 二十一、换药室医院感染制度 (39) 二十二、超声诊断室医院感染管理制度 (40) 二十三、中西药房医院感染管理制度 (41) 二十四、肠道门诊消毒隔离制度 (41) 二十五、发热门诊工作制度 (43) 二十六、工作人员的防护 (44) 二十七、发热门诊穿戴防护服流程 (44)
医院感染管理十七项核心制度(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染管理十七项核心制度 一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 二、医院感染培训制度 1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。 2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。 3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。 三、医院感染病例监测制度
院感各项规章制度
院感各项规章制度 【篇一：院感管理制度】 金川县中藏医院 感染管理职责制度目录 职 责 ....................................................................................................... . (1) 一、医院感染管理组 织 (2) 二、医院感染管理委员会职 责 (3) 三、医院感染管理科职 责 (3) 四、医院感染管理小组职 责 (4) 五、医务人员在医院感染管理中的职 责 (5) 六、护理部医院感染管理工作职 责 (5) 七、医务科医院感染管理工作职 责 (5) 八、总务科感染管理工作职 责 (6) 九、设备科院感管理工作职 责 (6) 十、信息科院感管理工作职 责 (6) 十一、药剂科医院感染管理工作职 责 (6) 十二、检验科医院感染管理工作职 责 (7) 制 度 ....................................................................................................... . (7)
一、医院感染科工作制 度 (7) 二、医院感染病例报告制 度 (7) 三、无菌操作制 度 (8) 四、消毒隔离制 度 (8) 五、锐器刺伤报告制 度 (9) 六、病房消毒隔离制 度 (9) 七、病区卫生员消毒隔离制 度 (10) 八、病房医院感染管理制 度 (10) 九、重症监护病房（icu）医院感染管理制 度 (12) 十、手术室消毒隔离制 度 (13) 十一、麻醉科的感染管理制 度 (15) 十二、胃镜室医院感染管理制 度 (16) 十三、供应室医院感染管理制 度 (17) 十四、门诊医院感染管理制 度 (17) 十五、急诊室医院感染管理制 度 (18) 十六、放射科医院感染管理制 度 (19) 十七、皮肤科医院感染管理制 度 (20)
医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，
医院感染相关制度和规范
一、院内感染管理小组工作制度 一、院内感染管理小组组织形式 １.为了规范本院医护人员的操作程序,严格执行医疗与护理系 列的规章制度,建立医院感染管理小组,在副院长领导下开展工作,由护 士长、科主任及部份业务骨干组成。 ２.除各科室日常业务工作外,医院感染管理小组定期组织实施 并开展检查、督导工作。 ３.小组采取现场自查与她查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。 二、院内感染管理小组主要工作任务: 1.草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。 2.组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。 3.研究院内感染现状及存在的主要问题,提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。 4.负责对控制感染管理人员、医生与护理人员的培训与宣传教育工作。 三、预防院内感染措施: 1.各科室加强对院内感染的控制,提高医疗卫生人员的认识,从 思想上重视消毒工作,防止院内交叉感染。 2.负责对全院的消毒技术指导与监督工作,按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测,对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒,按规定表格填写并做好记录。 3.严格执行各项技术操作规程,各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置,无菌物品应有明显标记,并注明消毒日期;供应室每日 用指示带对高压灭菌效果进行监测,并做好记录。 4.注射必须一人一针一管,用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理;凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。 5.做好终末消毒,凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。 6.严格执行手术室工作制度与管理制度,树立无菌观念,严格执 行无菌操作规程,严格无菌技术,操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素,早期发现及时处理各种并发感染。 7.各科室如出现院内感染,应当及时向院内感染管理小组报告; 院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查,发现问题及时研究
院感管理制度(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 一、医院感染管理制度 （一）医院感染管理制度 1．建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2．根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3．制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4．加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手术室、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5．医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7．医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 （二）医院感染管理委员会成员及职责 1.医院感染管理委员会成员 主任委员*** 副主任：*** 委员*** *** ***等 秘书***
2.医院感染管理委员会职责 2.1.依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，负责督促、协助医院相关职能部门做好院内感染控制管理规划、方案制订、制度建设和工作计划，并负责审核和监督实施。 2.2.逐步组织构建和制定我院院内感染控制评价体系，负责制定、修改和完善我院院内感染控制评价标准和方法。 2.3.加强院内感染预防和控制教育培训，负责全院性院内感染预防和控制教育培训的规划，并督促感染管理科组织实施。 2.4.负责审核我院院内感染性疾病预防和控制相关流程和规章制度,并监督实施；研究并制订医院感染暴发、不明原因传染性疾病和特殊病原体感染等事件的防控预案。 2.5.根据预防医院感染和卫生学要求，负责对医院整体布局、科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 2.6.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 2.7.协助药事管理组和药剂科做好安全和合理用药管理工作，根据我院病原体特点和耐药现状，提出合理使用抗菌药物的指导意见。 2.8.协助做好医院和临床医技科室清洗剂消毒剂、消毒灭菌器械、器具、一次性耗材产品的资质审核工作。 2.9.负责院内感染事件的调查、取证意见，并形成处理意见。2.10.协助做好医院综合目标管理工作，负责院内感染控制考核标准和办法的实施与完善。 3.会议制度 3.1.每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开（参加会议人员根据需解决问题来确定）。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。 3.2.全体会议至少4/5的委员应参会，扩大会议邀请相关人员参
2019年院感十项核心制度试题
血液透析室院十项核心制度试题 姓名：分数： 一、填空题 1、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具 应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。 2、医院内感染的发生必须具备感染源、传播途径和易感宿主 3 个基本条件。 3、无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm ～25cm，离墙5cm ～10cm，距天花板50cm。 4、无菌物品存放的环境达到温度低于24℃，湿度低于70 ％的条件时，使用纺织品材料包装的 无菌物品有效期宜为14d ；未达到环境标准时，有效期为7d 。医用一次性纸袋包装的无菌物品， 有效期宜为 1 个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为 6个月。 4、感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室 感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。 5、紫外线消毒适用于无人状态下室内空气的消毒，循环风紫外线空气消毒器适用于有人状态下室内空气的消毒。 6、紫外线灯应保持表面清洁，每周用乙醇棉球擦拭一次，消毒室内空气时，房间应保持清洁干燥。 7、循环风紫外线空气消毒器是由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物。 8、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 9、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切 断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 10、消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 11、灭菌指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细 菌芽胞和真菌孢子。 12 、医疗废物共分 5 类,感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 13 、标准预防是指：认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论 是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。 14 、暂居菌是指：指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。接触患者或被污染的物 体表面时可获得，可随时通过手传播。 15、常驻菌是指：指能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居者。
院感检查相关制度
-------------- 时需Sr彳---- --- --- - 医院感染监测制度 一、对住院病人进行全部监测。 1、医院感染现患率的监测。 2、感染部位的监测。 3、医院感染漏报监测。 4、无菌手术切口感染率的调查。 二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、 残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、 注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、 医院感染管理专职人员抽查）。 三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学 监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。 四、目标性监测：妇科病房。 1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。 2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。 3、每季度进行监测资料总分析。 五、医院感染微生物学监测 1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。 2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结 果）发至临床各科室。 六、使用中消毒液监测
1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂， 时需Sr彳---------- ------------------- ----- ---- 每周更换两次；并同时更换消毒容器。 2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每 周监测一次。每月进行生物监测1次。 3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒 液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监 测1次。 七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。 1、新灯管用前测强度不低于100uw/c m2o 2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c m2o 3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。 4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒 效果。 抗菌药物使用管理制度 、坚持合理应用抗菌药物的原则: 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。
医院感染管理工作制度(总)
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
医院感染项核心制度
、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药 理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师 报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部＜抗菌药物临床应用指导原则＞相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按＜传染病防治法＞的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
院感制度1
目录 诊所感染管理成员 (2) 诊所感染管理小组职责 (3) 医务管理部门在诊所感染管理工作中的职责 (4) 医务人员在诊所感染管理工作中的职责 (5) 诊所感染管理检查制度 (6) 诊所感染病例监测制度 (7) 诊所感染流行、暴发的报告与控制制度 (8) 诊所感染散发的报告与控制制度 (9) 诊所发生诊所感染的护理流程 (10)
锐器伤的预防 (11) 一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12) 诊所感染知识培训制度 (13) 诊所感染知识培训内容 (14) 消毒灭菌与隔离制度 (17) 消毒灭菌效果监测制度 (19) 消毒药械管理制度 (20) 灭菌流程图 (21) 紫外线消毒注意事项 (22) 紫外线灯消毒须知 (23)
XXX医疗美容门诊部 院感小组 组长： 成员： 院感小组成员联系电话：
XXX:XXXX
xxx医疗美容诊所感染管理小组职责 一、在主任的领导下，全名负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。 二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。 三、掌握院内感染的检测、控制动态、经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病的分析，查明原因，提出改进意见。 四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好防御性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。 五、对诊所抗生素的试用情况进行调查研究，避免对病原和带菌者使用不敏感的药物。 六、经常项有关人员通报在医疗中的感染情况，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。 七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。
医务管理部门在诊所感染管理工作中的职责
最新医院感染管理核心制度(最新修订2020)
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1) 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2) 四、医院感染培训制度 (2) 五、医院感染质量控制与考评制度 (2) 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2) 七、医疗废物、医院污水管理制度 (3) 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3) 九、消毒隔离制度 (3) 十、消毒管理制度 (4) 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4) 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4) 十三、手卫生管理制度 (4) 十四、无菌技术操作规范 (5) 十五、安全注射 (5) 十六、普通病区感染预防与控制制度 (5) 一医院感染管理组织建设及管理责任制度 (一)组织建设 1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 住院医生、临床护士
↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。
院感检查相关制度
医院感染监测制度 一、对住院病人进行全部监测。 1、医院感染现患率的监测。 2、感染部位的监测。 3、医院感染漏报监测。 4、无菌手术切口感染率的调查。 二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、 残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。 三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学 监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。 四、目标性监测：妇科病房。 1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。 2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。 3、每季度进行监测资料总分析。 五、医院感染微生物学监测 1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。 2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验 结果）发至临床各科室。 六、使用中消毒液监测 1、临床常用%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂，
每周更换两次；并同时更换消毒容器。 2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每 周监测一次。每月进行生物监测1次。 3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒 液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监 测1次。 七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。 1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。 2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c㎡。 3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。 4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证 消毒效果。 抗菌药物使用管理制度 一、坚持合理应用抗菌药物的原则： 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。 4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药
医院感染管理核心制度试题
医院感染管理核心制度试题 科室姓名分数 、单选题 1. 科室医疗废物管理第一责任人是 A.科主任 B.护士长 C. 感控医生 D. 感控护士 2. 卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 3 .下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是。 A 只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B 黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C 黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。 D 黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是。 A 使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B 使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D 使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。 5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物？按处理。 A. 感染性废物 B.病理性废物C损伤性废物D.化学性废物 6 黄色为传播的隔离。 A. 接触 B.空气C飞沫D严密隔离 7 .多重耐药菌患者采取的隔离措施是加上。 A、标准预防空气传播 B.标准预防飞沫传播 C. 标准预防接触传播 D. 标准预防严密隔离 8. 近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩？（） A. 纱布口罩 B.—次性医用口罩 C.夕卜科口罩D医用防护口罩 9. 当手没有明显污染时，用去除手部污染。 肥皂B清水C液体皂液D含酒精的手消毒剂 10. 卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于B A 、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2 D 、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注紧急报告”字样。
医院院感制度
……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 医院院感管理制度 医院感染管理制度 1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。 4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。 6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。 7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。 8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。 病房的医院感染管理制度 一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。 六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。