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教职工每日健康状况登记表

'. 教职工每日健康状况登记表

员工健康状况登记表(公司通用)

《员工健康状况登记表（公司通用）.doc》员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体

重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮酒：是 □ 否 □ 二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病？疾病名称

确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口 2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是

否口 3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否

5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是 □ 否 □ 六、您的体检次数：一年一次 □

半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□ 是□ 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □ 您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否 □

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□

社区养老会员健康管理登记表

红寿堂会员健康管理登记表（正面） ·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业固定电话手机家庭住址邮政编码宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟血压高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低体重□偏胖□正常□偏瘦饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老备注

红寿堂会员健康管理登记表（反面） ·健康状况信息· ( 主要分类 ) 现存健康问题心脑血管类疾病 □高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒 □心脏病 □心绞痛 □其它骨关节类疾病 □骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎 □慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症 □消化不良 □便秘 □痔疮 □其他呼吸系统类疾病 □胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它治疗记录用药记录 ·健康解决方案· 会员签字：负责人签字：

健康状况登记表格

编号省市区街道健康状况登记表会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员会员编号建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费 □500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注记录人签字：会员签字：审核人签字：

健康状况评估表（一）编号：建档日期：年月日记录人签字：个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度职业电话电子邮件住址邮政编码购买时间购买方式使用形式□内服□外用使用剂量针对症状过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体体温℃脉搏下/分呼吸血压体重 Kg 四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身营养情况 □良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好：嗜好：现存健康问题脑血管疾病 □缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病 □心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病 □糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它

健身房会员健康状况记录表

XX 健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。一、会员基本信息日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________ 职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？ □朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况 1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？ 2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？ 3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？ 4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他 5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。 6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠 1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。 2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：四、健身目标 1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他 2.您最关注身体的部位，原因 3.您希望【】个月内达到目标，原因 4.运动经历 5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天 6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否 7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否 8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ . 体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______, 五、主要训练内容 1.心肺功能：_______________________ 2.肌力：_______________________ 2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________ 预计风险、健康状况、法律责任在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX 或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX 健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX 健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX 健身中心作出辩护，证明XX 健身中心无须作出赔偿，并为XX 支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX 健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX 健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX 健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX 健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。会员签字：责任教练签字：日期：___________________