搜档网
当前位置:搜档网 › 三级中医医院评审规范标准(2017年度出版)

三级中医医院评审规范标准(2017年度出版)

三级中医医院评审规范标准(2017年度出版)
三级中医医院评审规范标准(2017年度出版)

附件1

三级中医医院评审标准(2017年版)

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、中医医院人员配备合理,符合国家有关规定。

二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名规范。

二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求,加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。

五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。

六、加强中医康复能力建设,提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。

七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章重点专科建设

一、省级以上中医重点专科达到一定数量,专科床位、设备、

人员等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术,提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力。

五、开展中医临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用,加强名老中医学术经验继承工作,培养专科学术继承人。

七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术,研制和使用专科中药制剂。

八、有重点专科研究室,开展提高中医临床疗效的专科研究工作,并能将成果转化应用于临床。

第五章中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范,采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理,建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务,挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法,并推广应用。

七、临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。

第六章中医护理

一、护理管理组织体系健全,中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设,中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术,应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价,并持续改进。

六、积极开展中医护理科研工作。

第七章文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通,构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例,开展中医医院环境形象体系建设。

第八章“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导。

第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

(一)坚持公立医院公益性,把社会效益放在首位,履行相应的社会责任和义务。

(二)医院的功能、任务和定位明确,符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求,保持适度规模,医院编制及实有床位数均≥400张,科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施

符合三级中医医院基本标准。

二、医院服务

(一)医院有改善诊疗环境,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

(二)急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。

(三)维护患者合法权益,加强投诉管理。

(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。

(二)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

(三)加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立应急队伍,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。

(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。

(五)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育

(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育和中医药继续教育、师承教育的要求。

(二)独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。

(三)承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案,并有具体措施予以保障。

(四)开展中医药继续教育和师承教育工作,有规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。

五、科研管理

(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。

(二)承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目,获得院内外研究经费。

(三)有将研究成果转化实践应用的激励政策,并在提高中医临床疗效上取得成效。

(四)依法取得相关资质,并按药物临床管理规范要求开展临床试验。

(五)医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。

第二章患者安全

一、确立查对制度,识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度,妥善处理医疗安全(不良)事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制,保障患者安全。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

(一)建全医院医疗质量管理责任体系,落实医疗质量与安全的核心制度,院长为医疗质量管理第一责任人,切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能。

(二)合理设置医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。

(三)有医疗质量管理与持续改进方案;有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

(四)建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南;有医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目)管理制度;设立专门的医疗质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门医疗质量管理协调机制。

(五)科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人。科室医疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训,具有相关医疗质量管理技能,开展医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。

(二)有医疗技术管理制度,医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

(四)建立医疗技术管理档案;实行医疗技术分类管理;建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理,定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

(一)临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径,保证临床咨询及时受理与处理,为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对质量控制。

(二)病理质量管理

1.病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。

2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定。

3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

4.及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度并落实。

5.落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动并有记录。

6.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解释病理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。

(三)医学影像质量管理

1.医学影像(普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务,保护患者隐私;实行质量控制,定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

(一)手术治疗管理

1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制订诊疗和手术方案并记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。

4.医院有重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时安全。

5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。

6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织应做病理学检查,明确术后诊断。

7.有质量与安全管理小组,定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标,实施管理与评价,改进手术质量与安全。

(二)麻醉治疗管理

1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制,麻醉人员配备合理。

2.实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。

4.执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5.有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,麻醉并发症的防范措施到位。

6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。

7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

8.定期分析麻醉管理评价指标,开展麻醉质量评价,确保患者麻醉安全。

(三)重症医学科管理

1.重症医学科室布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《中医医院重症医学科建设与管理指南》的基本要求。

2.有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。

3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理;对重症疑难患者实施多学科联合查房制度;患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。

5.有质量与安全管理小组,定期评价质量,促进持续改进。

(四)感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训;向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

(五)输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,制定输血管理制度,并进行培训。

2.设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。

3.加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展血液质量管理监控,制定并实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。

5.开展血液全程管理,落实临床用血申请、审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和

发放管理。

6.落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。

(六)医院感染管理

1.建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》,加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》,实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制,对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患

病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。

9.医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管理需要。

五、住院诊疗管理

(一)由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范,对住院患者提供同质化医疗服务。

(二)科室负责人全面负责本科室住院诊疗,各级医师职责明确并落实,加强入院检诊与患者病情评估,落实知情同意制度。

(三)对危重疑难患者实施多学科综合诊疗,有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

(四)规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

(五)有规范的出院管理制度,向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历(案)质量管理

(一)按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科(室),配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作,配备相应的设施、设备与人员梯队。

(二)按规定保存病历资料,保证可获得性。

(三)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。

(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行

分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。

(五)电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章药事管理

一、加强药品管理,有效控制药品质量,保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。

第五章护理质量管理

一、加强护理质量管理,制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》(WS/T431-2013)的原则和要求,实施护理措施。

四、实施责任制整体护理,为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务,优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行护理质量管理与监测。

第六章医院管理

一、强化法律法规意识,依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度,合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设,满足医院管理、临床医疗和服务需要。

四、加强财务与价格管理,规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门,建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制,完善社会评价指标体系,并实施。

第三部分党的建设

第一章加强党的领导

一、健全并完善党委工作制度,落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度,落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导,推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设,认真落实“三会一课”制度,完

善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能,提高党员素质。

第三章反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育,完善对权力的制约和监督,实行廉洁风险防控。

三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。

三级中医院评审标准(初稿)

三级中医医院评审标准(初稿) 目录 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务 第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立"危急值"报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》,按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理,促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价 第十章日常统计学评指标一、医"院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU) 质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确,医院的服务范围能覆盖多个区域,以提供高水平中医药特色医疗服务为主,并兼顾预防保健和康复服务,承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务,是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。(三) 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符

《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。 (一)临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

三级中医医院评审标准

临床科室 一科室建设 (一)制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗方案,制定改进措施。 1.制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2.定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。 3.诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度,保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。(知情同意书)(二)严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整,理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 (三)不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科(常见病及中医优势病种)的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估,优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的,辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 (一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。 (二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、性别2

项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(门诊病历或住院首页)(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 (四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。 (五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 (六)各种知情同意书的应用。 三有效沟通 (一)在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。 (二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。 (三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 (一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 (二)有手术部位识别标示制度与工作流程。 (三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。(院感) 六规范特殊药物的管理,提高用药安全 (一)高浓度电解质、听似(看似)药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 (二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。((36:职能部门:门诊办公室)) 【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【B】符合“C”,并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.信息系统 ....支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”,并 对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。((78:职能部门:医务部、护理部;执行科室:各临床科室、医技科室)) 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 (验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.信息系统 ....能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 【A】符合“B”,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★12)((88:职能部门:医务部;执行科室:药学部、各临床科室、医技科室)) 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

2019年整理三级中医医院评审标准年版_新沂中医院资料全

二级中医医院评审标准(2013年版) 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。

第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药

三级中医医院分等标准及评审文件

附件: 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》,三级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则(2012年版)》共1000分,其中第一部分“中医药服务功能”650分,第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下: (一)三级甲等中医医院应满足以下条件: 1.总分≥900分; 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的90%; 3.第二部分得分≥300分; 4.核心标准全部达到要求。 (二)三级乙等中医医院应满足以下条件: 1.750分≤总分<900分; 2.245分≤第二部分得分<300分; 3.核心标准全部达到要求。 (三)有以下条件之一的,评审结论即定为不合格: 1.总分<750分; 2.第二部分得分<245分; 3.有核心标准不符合要求。

二、《三级中医医院评审标准(2012年版)》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的,且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准,列为“核心标准”,具备单项否决(终止评审进程)的作用。核心标准及要求如下: (一)中医药服务功能部分核心标准 核心标准一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二:将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%,本年度临床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三:开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四:开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五:医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定,不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……,不得出现其他命名。 — 2 —

三级中医院分等标准和核心指标

附件2 三级中医医院分等标准和评审核心指标(2017年版) 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》,三级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》共1100分,其中第一部分“中医药服务功能”600分,第二部分“综合服务功能”400分,第三部分“党的建设”100分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下: (一)三级甲等中医医院应满足以下条件: 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分; 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%; 3.第二部分得分≥340分; 4.第三部分得分≥90分; 5.医院感染管理部分得分≥21分; 6.核心指标全部符合要求; 7.达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。 (二)三级乙等中医医院应满足以下条件: 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分;

2.第二部分得分≥280分; 3.第三部分得分≥90分; 4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10;综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8; 5.达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。 (三)有以下情形之一的,评审结论即定为不合格: 1.第一部分和第二部分得分总分<750分; 2.第二部分得分<280分; 3.第三部分得分<90分; 4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数<10或综合服务功能部分核心指标符合要求数<8。 二、《三级中医医院评审标准(2017年版)》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为核心指标,具备否决作用。核心指标及要求如下: (一)中医药服务功能部分核心指标 核心指标一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二:中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5个百分点。

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则(2013 年版)释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员,包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数,不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护,医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划,是在一个特定的区域范围内,根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素,来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标,合理配置和培植卫生资源,合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡,形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定,独立设置,床位向全院开放, 以综合性重症患者救治为重点,提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准,第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6 号),《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》(国发[2009]12 号),《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20 号)。

二甲中医院评审注意事项

二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分: ●(一)中医药服务功能(650分) ●(二)综合服务能力(350分) 第一部分中医药服务功能(650分) ?说明:临床与重点专科总计270分,成为重中之重! 第二部分综合服务能力(350分) 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》,二级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?(一)二级甲等中医医院应满足以下条件: ?1.总分≥900分; ?2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%; ?3.第二部分得分≥300分; ?4.核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?(二)二级乙等中医医院应满足以下条件: ?1.总分≥750分; ?2.第二部分得分≥245分; ?3.中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10; ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?(三)有以下情形之一的,评审结论即定为不合格: ?1.总分<750分; ?2.第二部分得分<245分; ?3.中医药服务功能部分核心指标符合要求数<10或综合服务功能部分核心指标符合要求数<5。 二、《二级中医医院评审标准(2012年版)》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”,具备否决作用。 ?(一)中医药服务功能部分核心指标12项 ?(二)综合服务功能部分核心指标7项 (一)中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二:能发挥基层中医药工作龙头作用,所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)明确提出的4项中医药工作指标要求。 (一)中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三:中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医

河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(试行)

附件1:河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(试行)备注(否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因)现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置(1项否决★登记和开放床位:二级医院床位数≥80张,三级医院二级医院床位≥80张,三级医院床位≥项,0分)≥300张。300张,低于标准单项否决。★1.临床科室:二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况,科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区,内科、外科和妇产科(三级医院)、儿2.必设临床科室须独立设置。50科(三级医院)、急诊科(三级医院)必查,其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置(2项否决★3.医技科室:二级医院至少设有药剂科(药学部门)项,90分)、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外,还应设置病理科、消毒供应室(中技科室设置不全或不能满足临床需要心)、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的,单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名

科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算,每25~30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院:每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%,中药人员占查阅人员花名册,统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例,达★三级医院:每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的,单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%,中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师(含主治),各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册,任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备(5项否决项,100分)查阅人员花名册,统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3:1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4,中医院校毕业或中查阅人员花名册,统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%,二级中医20根据实际配置,每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求,单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质,三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求,单项否决。第 2 页

三级中医医院评审标准(版)

三级中医医院评审标准(2012年版)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。二、按照中医医院临床科室

建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》,中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院(简称“三甲医院”),是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率,民营医院也可以参与等级评定。 三级医院:(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等:按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名:三级甲等医院 简称:三甲医院 类别:医院等级之一 三级医院标准:病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准:按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)

基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识

三级医院:(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等:按千分制,分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下: 1.医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主,一般设有相应的门诊部; 2.应有基本的医疗设备,设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门; 3.应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务; 4.应有相应的、系统的人员编配; 5.应有相应的工作制度与规章制度; 6.应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于2人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米; (二)病房每床净使用面积不少于6平方米; (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备: 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式

三级中西医结合医院评审标准(2017年版)

附件4 三级中西医结合医院评审标准(2017年版) 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理。 二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名规范。 二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求,加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法,提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。 六、加强康复能力建设,提供急性期康复诊疗,疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。

三级中医医院评审标准(2017年版)

附件1 三级中医医院评审标准(2017年版) 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理,符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施,并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求,加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设,提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量,专科床位、设备、

全面三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。 第一部分中医药服务功能(650分) 第一章发挥中医药特色优势的措施(40分) 说明: 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件

课件

课件

第二章队伍建设(90分) 说明: 1.对该部分进行检查时,除查看提供的相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证,以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点,扣*分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58.4%,低于标准(60%)1.6个百分点,则扣2分。(下同) 3.访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数,分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训,有明确的教学计划和考核标准,有学习证明。 课件

卫生部三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准(2011年版) 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中

心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。 特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。 2

三级中医医院评审标准实施细则

三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势,全面深化医药卫生体制改革,2012年5月28日,国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》。该《实施细则》分中医药服务功能(650分)、综合服务功能(350分)2部分。 目录 国家中医药管理局办公室通知 三级中医医院评审标准实施细则 第一部分中医药服务功能(650分) 第二部分综合服务功能(350分) 国家中医药管理局办公室通知 国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知 国中医药办医政发〔2012〕29号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局: 为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势,全面深化医药卫生体制改革,保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作,我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准(2012年版)。为正确解读评审标准,我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)》和《三级民族医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称《细则(2012年版)》)。现予印发,请认真贯彻落实。 《细则(2012年版)》是三级中医医院评审标准的配套文件,是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据,也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则(2012年版)》要求开展中医医院评审工作,不得对《细则(2012年版)》自行调整。《细则(2012年版)》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议,请及时联系我局医政司。 附件:1.三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)(略) 2.三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版) [1] (略)3.三级民族医医院评审标准实施细则(年版)2012国家中医药管理局办公室 二○一二年五月二十八日 三级中医医院评审标准实施细则 三级中医医院评审标准实施细则(2012年版) 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级公立中医医院,民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。 第一部分. 中医药服务功能(650分) 第一章发挥中医药特色优势的措施(30分)

《三级医院评审标准(2020年版)》解读

《三级医院评审标准(2020年版)》解读 一、为什么要修订医院评审标准? 医院评审是政府实施行业监管,推动医院不断加强内涵建设,完善和落实医院管理制度,促进医院高质量发展的重要抓手,也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”,在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年,原卫生部发布《医疗机构评审办法》,确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序,开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性,按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定,我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准(2011年版)》。该标准颁布实施9年以来,在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入,该标准已不能满足医疗服务管理需要,迫切需要进行修订,主要体现在以下几个方面:一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范,分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求,原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项,需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医

院落实深化医药卫生体制改革,提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效,能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化,应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法,需要在评审标准中予以吸纳。为此,我们组织修订了《三级医院评审标准(2020年版)》(以下简称《标准》)。 二、修订的原则和思路是什么? 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线,秉承“继承、发展、创新,兼顾普遍适用与专科特点”的原则,精简合并条款,推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向,符合当前医院管理工作需要,对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”,努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么? 《标准》共3个部分101节,设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面:一是充分融入新颁政策和医改要求,体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上,融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容,以及分级诊疗体

三级中医医院评审标准

附件1 三级中医医院评审标准(2012年版) 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培

训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》,中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、

相关主题