人民医院医疗核心制度检查流程图

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检 查情况 是否 首诊医师负责制 度 （7 分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2 .5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看 转诊本) 2 .5 三级医师查房制 度 （8 分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否 充实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房 是否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制 度 （8 分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言 （讨论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总 结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度 （11分） 对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2 .5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2 .5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历 摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹 是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看 2

病历） 危重患者抢救制 度 （17 分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2 .5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流 程汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制 度 （6 分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2 是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容 分 值 检 查情况 是否 术前讨论制度 （13分） 对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照） 2 .5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查 记录本） 2 .5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描 述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案， 有无医师签名） 4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2 死亡病例讨论制 度对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1

医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科 关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报 按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、自查总体情况

18项核心制度完整版

18项核心制度完整版

一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 二、医院运行基本监测指标 一、资源配置： 1、实际开放床位、应急扩展床位数； 2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。

3、医院医用建筑面积。 二、工作负荷： 1、年门诊人次、年急诊人次。 2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。 三、治疗质量： 1、入出院诊断符合率； 2、住院治愈好转率； 3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。 四、工作效率： 1、出院患者平均住院日； 2、平均每张床位工作日； 3、床位使用率； 4、床位周转次数。 五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）： 1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）； 2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1、流动比率、速动比率； 2、医疗收入∕百元固定资产； 3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。 七、科研成果（评审前5年）： 1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数； 2、承担与完成国家、省市级科研课题数。 3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度

医疗核心制度自查报告及整改措施方案

医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规医疗行为、防医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规；科间、院会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质涵，且有的容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析容。整个查房要严肃认真。通过规化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，

核心制度流程检查表格范本

三门峡市中心医院医疗核心制度检查表 科总得分：检查日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容扣 一、首诊医师负责制（10分） （一）检查方法及内容 1.对象: 2位医师 2.内容:对首诊负责制度的知晓情况；对昏迷病人的首诊处理流程；对转科、转院流程的掌握情况 （二）扣分标准 1.对首诊制度不掌握，每人扣1分；概念不清、掌握不全，每人扣1分。 2.对昏迷病人的处理流程有缺陷的, 每人各扣1分。 3.对转科、转院流程不掌握的, 每人各扣1 分。4.在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人各扣1分。 二、三级医师查房制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:抽查运行病历2份 (住院1周左右病历) 2.内容:查看三级查房落实情况 （二）扣分标准 1.入院48小时内无主治医师查房记录，每份病历扣2分。 2.主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容过于简单，每份病历扣1.5分。 3.主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次的，每份病历扣1.5分。 三、疑难病例讨论制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:病区疑难病例讨论记录本 2.内容:疑难病例讨论制度执行情况 （二）扣分标准 1.病区无疑难病例讨论记录本，扣4分。 2.应有三级医师参加讨论，缺某一级医师，扣3分。 3.讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 扣3分。 四、会诊制度（10分） （一）检查方法与内容 1.对象：2名会诊医师、2份运行病历 2.内容：模拟内、外急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况。 （二）扣分标准 1.急会诊未在10分钟内到场的，每人扣2分。 2. 常规会诊未在24小时内完成的，每人扣1分。 3.会诊医师为主治医师医师以下资质的，每人扣1分。 4.会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于 简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等），每人扣1分。 五、危重患者抢救制度（10分） （一）检查方法及内容 1.对象:设备、药品，一份运行病历（病重或病危） 2.内容:危重病人抢救设备、药品的齐备情况，危重病人抢救预案及流程 （二）扣分标准 1.无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，扣2分。 2.无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分。 2.无抢救预案及流程，扣2分。 4. 抢救记录未及时完成，扣2分。 5. 医师对抢救设备操作不熟练，扣2分。 六、手术分级管理制度（10分） （一）检查方法和内容 1.对象：二个三级医师组 2.内容：手术分级制度执行情况 （二）扣分标准 1.医师未进行手术权限审批。扣5分 2.擅自越级手术，扣5分。

18项核心制度完整版样本

一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者急救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)核对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 一、首诊负责制度 1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊； 3、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。 二、三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗病例，事前应查阅关于文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和关于人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人诊断筹划，决定大手术及特殊检查，新治疗方案及参加全科会诊。

医疗核心制度检查表

x x医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者： 检查项目检查内容分 值 检查情况 是否 首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转 诊本) 三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充 实（看病历） 2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是 否大于1次（看病历） 2 疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨 论记录本） 2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结 意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2 会诊制度对会诊制度是否掌握（提问）2

（11分）急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘 要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字 迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体 现）（看病历） 2 危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程 汇编P19，提问、查看病历) 2 手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批 (查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2 检查项目检查内容分值检查情况

十八项核心制度完整版

十八项核心制度 目录 一、首诊负责制度 (2) 二、交接班制度 (2) 三、查对制度 (4) 四、死亡病例讨论制度 (6) 五、病案管理制度 (6) 六、危急值报告制度 (7) 七、抗菌药物分级管理制度 (8) 八、新技术、新项目准入制度 (9) 九、信息安全管理制度 (10) 十、三级医师查房制度 (12) 十一、会诊制度 (13) 十二、分级护理制度 (14) 十三、疑难病例讨论制度 (16) 十四、患者抢救与转诊制度 (16) 十五、术前讨论制度 (17) 十六、手术安全核查制度 (18) 十七、手术分级管理制度 (18) 十八、临床用血审核制度 (21)

一、首诊负责制度 门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。 (一)门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。 (二)急诊首诊负责制 1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。 2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 二、交接班制度 (一)医师值班与交接班： 1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。 2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。 3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。 4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录和病历，给予必要的医疗处置。 5．值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢

医疗核心制度检查方法

一、首诊负责制度 检查方式： 1、到门诊对门诊完诊病人进行随访，检查门诊手册完 成情况，接诊医生是否按首诊负责制要求对病人 进行就医及检查过程负责。 2、检查门诊就诊登记与门诊病历完成情况，是否由首 诊医生完成相关病历材料书写及及时性。 3、对医护人员提问首诊负责制相关内容。 ①首诊负责制内容 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转 科等工作负责。 ②需要转诊病人的流程 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实 施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相 关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患 者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 ③如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救 时，首诊医师应如何处理？

首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医 师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后， 以其中职务或职称最最高者负责组织抢救工作。对不 服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。 ④首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作？ 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的 辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患 者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患 者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医 师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真 做好交接班记录。 二、值班和交接班制度 检查方式： 1、到临床和门急诊相关科室对交接班记录本进行检 查，是否按照规定及时完成交接班记录，是否对危 重及需要特殊说明的病人进行记录，交接班人员是 否及时签字，交接班记录内容是否真实，如病人及 危重、手术病人数。 2、对医护人员提问交接班制度内容

核心制度落实流程图

三院核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚； 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

2 三级医师查房制度 bao 制定相应的考核管理办法 抽查主诊医师、主治医师查房情况： 一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正 二、询问病人对上级主管医生的意见 三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。 查房前，经治医师整理病历 副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。 观看查房过程 点评查房中的不足、记录整改意见 经治医师对所 管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理， 必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 主治医师每周至少带医 疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完 副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。 抽查病历书写； 一、病程记录及时性 二、客观的根据病情变化修改医嘱内容 三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况 四 、各种知情同意书的签署 五、病危 、 病重 患者的病例讨论记录、术前讨论记录的 及时性 六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度 七、抽查 手术申请单、手术记录，核对手 术审批、手术分级制度的落实 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

医疗核心制度自查报告及整改措施

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。 二、检查总体情况 医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病

医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度自查报告 及整改措施 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下： 一、主要工作措施 （一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。 （二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。 （三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。 （四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行

18项医疗核心制度样本

十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)急危重患者急救制度 (6)手术分级分类管理制度 (7)术前讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)核对制度 (10)病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度 (12)分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度 (17)临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病

历。对诊断明确患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊； 3、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。 二、三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗病例，事前应查阅关于文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和关于人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人诊断筹划，决定大手术及特殊检查，新治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指引实践、不断提高医疗水平。 （4）运用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面意见，提出解决问题办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定

十八项医疗核心制度(2018版).docx

十八项医疗核心制度（2018 版） 医教科印编 2019 年1 月

目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018 年4 月18 日 信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1. 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1. 医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2. 遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月

目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

医疗核心制度检查方法

医疗核心制度检查方法公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

一、首诊负责制度 检查方式： 1、到门诊对门诊完诊病人进行随访，检查门诊手册完成情况，接诊医 生是否按首诊负责制要求对病人进行就医及检查过程负责。 2、检查门诊就诊登记与门诊病历完成情况，是否由首诊医生完成相关 病历材料书写及及时性。 3、对医护人员提问首诊负责制相关内容。 ①首诊负责制内容 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的 检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 ②需要转诊病人的流程 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非 所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师 应与所转医院联系安排后再予转院。 ③如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应 如何处理 首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人 员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

当调集人员到达后，以其中职务或职称最最高者负责组织抢救工作。 对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。 ④首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师 或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把 患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。二、值班和交接班制度 检查方式： 1、到临床和门急诊相关科室对交接班记录本进行检查，是否按照规定及 时完成交接班记录，是否对危重及需要特殊说明的病人进行记录，交 接班人员是否及时签字，交接班记录内容是否真实，如病人及危重、 手术病人数。 2、对医护人员提问交接班制度内容 ①交接班记录主要内容 重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 ②值班医师职责 负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

管理制度-医院18项核心制度(2017版)

十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 (1) 2、三级查房制度 (3) 3、疑难病例讨论制度 (6) 4、会诊制度 (7) 5、急危重患者抢救制度 (11) 6、手术分级管理制度 (13) 7、术前讨论制度 (17) 8、查对制度 (18) 9、死亡病例讨论制度 (21) 10、值班与交接班制度 (22) 11、分级护理制度 (24) 12、临床用血审核制度 (27) 13、临床“危急值”报告制度 (29) 14、抗菌药物分级管理制度 (34) 15、手术安全核查制度 (36) 16、信息安全管理制度 (39) 17、病历管理制度……………………………………………………见病历 书写规范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版） 18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著

首诊负责制度 首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。 一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。 二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。 三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。 四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科

医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度自查报告及整改措施 一、首诊医师负责制存在问题： 1、由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2、因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3、如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：

1、提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2、规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3、促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。 4、强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。 5、加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2