神经内科诊疗指南 技术操作规范

神经内科诊疗指南技术操作规范

目录

第一部分神经内科诊疗指南

第一章偏头痛

第二章晕厥

第三章短暂脑缺血发作

第四章脑梗死

第五章脑出血

第六章蛛网膜下腔出血

第七章急性脊髓炎

第八章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

第九章帕金森病

第十章特发性震颤

第十一章周期性麻痹

第十二章重症肌无力

第十三章癫痫

第十四章面神经炎

第十五章颅内高压的病因及治疗

第十六章亚急性联合病变

第十七章单纯疱疹病毒脑炎

第十八章血管性痴呆

第十九章运动神经元病

第二十章呼吸机麻痹

第二部分神经内科技术操作规范

一、腰椎穿刺术

二、脑脊液动力学检查

三、侧脑室持续引流术

四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术

五、神经系统检查

神经内科诊疗指南

第一章偏头痛

偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。

【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会）

一、无先兆的偏头痛

1、至少5次下述2～4的发作

2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）

3、头痛至少具有下列2个特征

(1)一侧性

(2)搏动性

(3)中等强度或剧烈（影响日常生活）

(4)上楼或其他类似的日常活动使之加重

4、头痛中至少有下列的1项

(1)恶心和或呕吐

(2)畏光及畏声

5、至少有下列之一

（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛

（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定

（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关

二、有先兆的偏头痛

1、至少2次下述2的发作。

2、下列4项中至少有3项

（1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-或脑干功能障碍

（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现

（3）先兆持续时间不超过60分钟（1种以上先兆，时间可按比例延长）（4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟（也可在先兆前或与先兆同时）

3、至少有下列之一

（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。

（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定。

（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关。

【鉴别诊断】

1、紧张性头痛：由于焦虑或忧郁所致的持久性头、面、颈、肩部肌肉痉挛和-或血管收缩，所产生的疼痛牵涉或扩散至头部。头痛为胀痛性、压痛性或束紧感，可有起伏，但经常存在。治疗可予抗抑郁药。

2、丛集性头痛：30～50岁发病，多见于男性，单侧突发性头痛，以规律的方式每天发作，持续数日至数周，间隔数月至数年后再出现，为眶部、颞部及上颌部牵拉或压迫性疼痛，同时伴有鼻粘膜充血，球结膜充血及流泪。一般抗偏头痛药治疗往往无效，发病早期吸氧、消炎痛或皮质类固醇治疗可缓解。

3、颅内动脉瘤：可有半侧头痛，如动脉瘤邻近后交通动脉，头痛同时有同侧动眼神经麻痹，临床鉴别困难时应作脑血管造影。

4、Sunet综合征：绝对单侧头痛，持续时间短仅15～120秒，中至重度疼痛，伴有球结膜充血、流泪、鼻塞或流鼻涕、眼眶周围出汗。

5、眼支三叉神经痛：为触电样短暂疼痛，有扳机点。

6、Costen综合征：颞颌关节病变引起，咀嚼时并发颞部疼痛。

7、基底动脉型偏头痛应与后颅窝肿瘤、颈枕畸形、椎-基底动脉供血不足、血管畸形、代谢疾病、晕厥、屏气发作及过度换气综合征等鉴别。

8、偏瘫型偏头痛应与颅内肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、线粒体脑肌病

等鉴别。

9、眼肌瘫痪型偏头痛应与颅内动脉瘤、Tolosa-Hunt综合征、糖尿病性动眼神经病等鉴别。

【治疗】

1、一般治疗：生活规律，增强体质，避免诱发因素如含酪胺的食物、直接日晒等。

2、发作时的治疗：发作时宜静卧于光线较暗的房间。

可选药物：

（1）麦角胺制剂：麦角胺咖啡因（每片含麦角胺1mg,咖啡因100mg）,在前驱期或先兆时服用1～2片，半小时后可再服1～2片，每日不超过6片。

（2）5-羟色胺受体激动剂类药物：舒马曲普坦（英明格）：每次皮下注射6mg,可在1小时后第二次注射，最大剂量12mg/d，口服每次100mg，不超过300mg/d,佐咪曲普坦（佐米格）：每次2.5mg，不超过7.5mg/d,治疗12小时内不能使用其他5-羟色胺受体激动剂。

（3）氟灭酸：发作时每小时服0.2g,总量不超过0.8g。

（4）解热镇痛剂：阿司匹林、扑热息痛、磷酸可待因、布洛芬、双氯芬酸等。

（5）胃复安－10mg静脉或肌肉注射。

3、预防发作

可选药物：

普萘洛尔5mg每日3次；苯噻啶0.5mg每日3次；维拉帕米40～80mg每日3次；丙戊酸钠200～400mg每日3次；可乐宁50mg每日3次；苯乙肼15mg 每日1～3次；酰胺咪嗪100～200mg每日3次；阿司匹林50～100mg每日1次；氟桂利嗪5～10mg每晚一次。

第二章晕厥

晕厥（syncope）是由于突然发生的一过性广泛性脑供血不足，引起网状结构抑制出现短暂意识丧失，患者肌张力消失，跌倒，可于短时间内恢复，意识丧失时间若超过10～20秒，可发生抽搐。可分为反射性晕厥（血管减压性晕厥、

体位性低血压、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、舌咽神经痛的晕厥与吞咽性晕厥、颈动脉窦综合征、仰卧位低血压综合征等），心源性晕厥（心律失常、病态窦房结综合征、心绞痛和心肌梗死、先天性心脏病、主动脉狭窄、原发性肺动脉高压、左房粘液瘤和阻塞性二尖瓣等），脑源性晕厥（广泛性脑血管闭塞、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、基底动脉型偏头痛、慢性铅中毒性脑病、多发性大动脉炎等）和其他晕厥四类。以下主要介绍反射性晕厥。

【诊断要点】

1、多见于年轻体弱女性；

2、发病前有明显的精神、躯体和环境的诱因；

3、发作前可出现短暂的前驱症状，如头晕、面色苍白、出汗、恶心、视物模糊、耳鸣、腹痛、全身无力、神志恍惚等；

4、突然发作，感觉眼前发黑，站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失约数秒至数十秒；

5、多发生在立位，尤其是站立过久时；

6、发作时可伴有血压下降，脉缓细弱，瞳孔散大，肌张力减低等；

7、恢复迅速，经数秒至数十秒，不留后遗症。

【鉴别诊断】

1、癫癎大发作：详见癫癎部分。

2、失神发作：详见癫癎部分。

3、椎基底动脉供血不足：详见脑血管病。

4、癔病性晕厥：发作时多有精神诱因，多在有其他人在场时发作，发作时无意识丧失，面色潮红，无血压、脉搏和瞳孔的变化，发作时间较长，可历时数小时至数天。

5、猝倒症：发作时意识清楚，也无面色、血压、脉搏和瞳孔的变化，多患有发作性睡病，因发作性肌张力丧失而出现猝倒。

6、低血糖：发生缓慢，恢复也较缓慢，多有糖尿病、口服降糖药或应用胰岛素史，多发生在饥饿时。

【治疗】

反射性晕厥多为迷走反射引起心脏的抑制所致，可应用阿托品或心脏起搏器

进行防治，有直立性低血压的病人，应增加液体和盐摄入扩充血容量，但应注意充血性心力衰竭的发生，可用拟交感神经药，也可以使用弹力袜和急救服，对于顽固性特发性体位性低血压可试用单胺氧化酶抑制剂。对于颈动脉窦综合征及吞咽性晕厥应尽可能去除原发病灶，心源性、脑源性和其他疾病引起的晕厥主要是治疗原发疾病。

【预防】

尽可能避免各种诱因，如精神刺激、疲劳、长时间站立等。一旦出现前驱症状，立即采取卧位或蹲下以免发作，对于体位性低血压，避免应用镇静剂、安眠药及降压药。

第三章短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作( Transient-lschemmic-Attack-TIA )由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致。TlA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发，约10%TIA 患者一年内出现严重卒中，而且TIA后的最初几天和几星期内卒中的可能性最大，有研究发现急诊就诊的TIA患者中5%在48小时内进展为卒中，因此，TIA 应该被看作潜在血管病的一个警告，应作为急诊处理。

因视网膜短暂缺血而出现的一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯，每次持续数秒至数分钟，病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊，偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一部分。发生缺血的原因与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落的微栓子顺血流至视网膜小动脉有关。而脑实质受损产生的局灶神经功能缺损症状多在1小时内恢复，不超过24小时，且不遗留损害。颈内动脉和椎基底动脉系统TIA临床表现不同，详见后文。发生短暂脑缺血的主要机制是微栓塞，包括大动脉粥样硬化后动脉至动脉微栓塞及心脏源性微栓塞，另外可能的发病机制与脑血流动力学改变（低灌注）及脑血管痉挛有关。

【诊断】

TlA诊断包括三部分：确定TIA、系统定位、病因。

1、确定TIA

（1）突然发作并快速和完全恢复（如果逐渐发生，症状渐好或渐坏，或症状持续存在都不是TIA）；

（2）至少持续2～20分钟（仅仅数秒钟的神经功能缺失往往不是TIA, 而超过1小时的TIA往往是小卒中）；

（3）所有受累部位的症状常在同一时间出现（如果症状从身体的一部分发展到另一部分常不是TIA）；

（4）症状应局限在某一局灶神经功能的丧失，如大脑半球、脑干或小脑（不自主运动、痉挛或眼前闪光等不是TIA；意识丧失、发呆、混乱等全脑症状也不是TIA）;

（5）伴头痛症状的可能是TIA，有研究发现近20%～25%；的TIA患者伴头痛；

（6）头颅CT无梗死灶形成；

（7）需要鉴别的疾病：脑梗死、部分性癫癎、美尼尔综合征、晕厥、颅内肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。

2、系统定位

（1）颈内动脉系统TIA：一过性单眼黑矇；肢体麻木、无力或发沉（常仅单独累及手、手和臂同时受累、或手和脸同时受累，也可以影响一侧半身）；失语等。一过性单眼黑矇不常与脑缺血同时发生。

（2）椎基底动脉系统：双眼视物模糊；复视；呕吐；一侧或双侧无力、麻木或沉重（交叉性感觉或-和运动障碍）；共济失调；构音障碍；吞咽困难；听力丧失；猝倒等。

3、寻找导致TIA的可能病因－根据病情需要，选择下列检查：

（1）血管原因的检查：由于脑血循环是一个开放式的压力平衡系统，前后循环及左右颈内动脉系统之间存在交通支。一侧或一个系统的症状可以由供应该部位本身的血管病变所致，也可以因对侧或另一系统血管的严重病变导致该供血动脉血流被盗所致。因此，无论临床表现为颈内动脉系统还是椎基底动脉系统症状，完整的前后循环及双侧血管检查更有助于准确判断。

a、检查颈部和锁骨上窝血管杂音，测量双上肢血压。

b、经颅多普勒超声（TCD）：了解颅外颈部动脉和颅内脑血管是否存在狭窄或闭塞。

c、颈动脉彩超检查：了解颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉

和椎动脉颅外段是否有狭窄或闭塞。

d、头颅和-或颈部核磁血管成像：了解颅内和-或颈部脑血管是否有狭窄或闭塞。

e、头颅和-或颈部CT血管成像：了解颅内外血管狭窄、钙化斑块及其程度和范围，但需要注射对比剂。

f、数字减影血管造影：是了解颅内外血管病变最准确的检查方法，但有创。

（2）心脏检查：心电图、超声心动图、经食管超声：了解心源性疾病，如房颤、心肌梗死、附壁血栓、卵圆孔未闭等。

（3）血液及凝血方面检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、PT＋A、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、血清免疫学等。

（4）颈椎影像学检查（椎基底动脉系统TIA患者）.

a、颈椎正、侧、斜位x线检查，了解骨质增生情况，但不能显示横突孔；

b、颈椎CT能提供横突孔是否有狭窄、变形或闭塞的情况；

c、颈椎MRI能提供颈椎横突孔、椎动脉和颈动脉横截面资料。

（5）选择必要的鉴别诊断检查：头颅CT、头颅MRI、脑电图、眼震电图、脑干诱发电位等。

（6）在TIA患者中能找到的可能病因有

a、脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞；

b、心脏病变：心瓣膜病、房颤、卵圆孔未闭等；

c、其他病变：烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等。约25%短暂性脑缺血发作患者找不到原因。

【治疗】

1、控制和去除危险因素

（1）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂（详见卒中高危因素和预防）

（2）纠正可能存在的低灌注（补充血容量和防止低血压）；

（3）摒弃不良生活习惯（如过度饮酒、吸烟、工作长期紧张和缺少运动）；

（4）合理治疗心脏疾病（冠心病、心律失常和瓣膜病等）

（5）血管狭窄的治疗（详见脑供血动脉狭窄）

2、急性期药物治疗

（1）抗血小板药物治疗：阿司匹林50～300mg/d，顿服；阿司匹林加潘生丁联合应用；也可用噻氯匹啶250mg/d。用阿司匹林过程中TIA仍频繁发作或因消化道症状不能耐受时，改为氯吡格雷75mg/d。阿司匹林的主要副作用是胃肠道刺激和出血。氯吡格雷与噻氯匹啶的作用机制类似，抑制ADP血小板聚集，但无噻氯匹啶过多的骨髓抑制及容易出现的皮疹和腹泻的等不良反应，因此，安全性强于噻氯匹啶，作用强于阿司匹林。

（2）抗凝治疗：有大血管狭窄且TIA频繁发作、有心源性栓塞源、经TCD 微栓子监测有微栓子脱落证据者、及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征患者应该给予抗凝治疗。方法：低分子肝素0.4～0.6ml，皮下注射，q12h,连续7～10天。房颤或瓣膜病患者在应用低分子肝素期间可以重叠口服抗凝药如华法林，此后终生用口服抗凝药（无禁忌证和合并症者）。华法林用法：初始剂量可用 4.5～6.0mg,三天后根据INR调整剂量。用药前测国际标准化比值（INR）,用药后头二周隔天或每天一次监测INR,稳定后定期如每月一次检测IN R。INR的有效范围在2.0～3.0。应用华法林期间要密切观察是否有出血或出血倾向，如牙龈出血，定期检查血尿便常规及大便潜血。

（3）其他药物治疗：静脉或口服中药，如静脉点滴丹参等。慎用钙离子拮抗剂，尤其怀疑大动脉狭窄或低灌注引起者更要小心。

第四章脑梗死

脑梗死（Cerebral-Infarction-CI）是由于供应脑某一部位的血管阻塞从而导致该区域因缺血缺氧引起的脑组织坏死，如同心肌梗死是心脏遭受的一次突然打击需要快速诊断和处理一样，脑梗死是脑遭受的一次突然打击，同样也应该做出快速诊断和评估。疑诊脑卒中的患者到急诊后，需要尽快做出以下判断：神经功能的缺损是否由于卒中引起；卒中类型（梗死或出血）；脑损害的定位；导致血管病的最可能原因；评估神经系统和内科合并症，以便能给予及时准确、适当、针对性的处理。

【临床表现】

1、发病形式：突然或迅速发病；一般在24小时内达到症状高峰；也可以逐渐进展或阶梯性进展。

2、局灶神经系统症状：认知功能障碍（失语、忽视）；肢体无力或动作不配合；脸部肌肉无力（口角下垂，流涎）；肢体和-或脸部麻木；颅神经麻痹等。

3、全脑症状和体征：头痛；恶心和呕吐；精神状态的改变（晕厥、癫癎发作、昏迷）；血压升高和生命体征异常。

【诊断】

脑梗死诊断应包括以下几部分：定位诊断、定性诊断、病因诊断和发病机制诊断。

1、定位诊断

（1）颈内动脉闭塞：累及同侧眼、额、顶和颞叶（除枕叶外）包括皮层和皮层下灰白质在内大面积脑损害症状（视力障碍、完全偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、主侧半球完全性失语、非主侧半球忽视、常有严重的凝视麻痹和意识障碍），是颈内动脉急性闭塞后无侧支代偿建立时的临床表现，见于颈内动脉粥样斑块基础上血栓形成延伸至颅内的颈内动脉末端，也见于心源性大栓子或颈动脉粥样硬化大斑块脱落堵塞在颈内动脉末端及大脑中和前动脉起始部位，造成严重临床症状。

（2）大脑中动脉急性闭塞-根据闭塞部位的不同可出现不同临床表现：

a、主干闭塞：导致颞顶皮层和皮层下灰白质大面积脑梗死，临床出现完全的三偏，主侧半球完全性失语，非主侧半球忽视，并有不同程度意识障碍；

b、皮层支闭塞：上干闭塞累及额顶叶外侧面大部，影响到运动、感觉和主侧半球的Broca区，临床出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca 失语或忽视；下干闭塞时累及颞叶大部分和顶叶角回，出现精神行为障碍、Wernicke失语和命名性失语，由于不累及运动和感觉皮层，临床无偏瘫；

c、深穿支闭塞累及内囊、尾状核头和壳核：对侧上下肢瘫痪和-或中枢性面舌瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴有对侧同向偏盲，主侧半球可有皮层下失语。

（3）大脑前动脉闭塞：累及额叶和顶叶内侧面，出现对侧以下肢远端为重的偏瘫，轻度感觉障碍，尿潴留，精神行为改变，无动性缄默等，常有强握与吸吮反射。

（4）大脑后动脉闭塞：累及枕叶皮层、颞叶前部表面以下和丘脑。临床出现相应部位损害症状，如皮层闭塞可出现同向偏盲或象限盲、视觉失认、光幻觉癎

性发作、命名性失语等；深穿支闭塞可出现丘脑综合征（对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动和震颤等）。

（5）基底动脉闭塞

a、主干闭塞常引起广泛脑干梗死，出现眩晕、呕吐、昏迷、高热、颅神经损害、四肢瘫瘓、瞳孔缩小等，病情危重常导致死亡。

b、基底动脉尖端综合征：出现以中脑损伤为主要症状的一组临床综合征，表现为眼球运动及瞳孔异常、意识障碍等。

（6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞：导致延髓背外侧综合征（Wallenberg’s-syndrome）,主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤、吞咽困难和构音障碍、同侧Horner 征、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉损害等。

（7）小脑上、后、前下动脉闭塞：小脑梗死而出现眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、肌张力降低等，因水肿导致致命的脑干受压和颅内压增高。

2、定性诊断

（1）出现上述典型的临床过程和表现。

（2）血管病高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、大量饮酒、肥胖、房颤、卒中家族史、既往卒中史、高龄等。

（3）神经影像学检查：

a、CT病灶改变：低密度；优点是对出血敏感，缺点是超早期不敏感对小梗死灶不敏感，对后颅窝病灶不敏感。

b、MRI病灶改变：长T1－长T2优点是对小梗死灶较CT敏感，对后颅窝病灶敏感，缺点是不同时期出血灶变化大，对皮层小梗死灶欠敏感，有心脏起搏器的患者等不能做。

c、DWI＋PWI病灶改变：DW I：高信号。优点是对微小梗死灶敏感区分新旧梗死，缺血即刻有改变判断缺血半暗带，缺点是观察出血欠理想。

（4）明确的脑梗死病因（见病因诊断）。

（5）鉴别诊断：脑出血、颅脑损伤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、伴发作后瘫痪的癫癎发作、低血糖发作、复杂偏头痛。

3、病因诊断：导致脑血管堵塞的原因很多，大致有以下几类

（1）大动脉病变，如动脉粥样硬化性狭窄、大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、

纤维肌营养不良等；

（2）心脏病变如心瓣膜病或房颤；

（3）脑微小动脉病变，如高血压所致小动脉透明变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化等；

（4）其他原因：如血液和凝血机制障碍、结缔组织病、变态反应性动脉炎、钩端螺旋体感染、真性红细胞增多症等。因此，脑梗死不是一个单独的病而是一个综合征。现代卒中治疗强调针对病因和发病机制不同采取不同的个体化治疗，因此，应尽可能寻找梗死的病因和发病机制。

对疑诊或诊断明确的脑梗死患者，酌情安排以下检查：

（1）经颅多普勒超声：检查颅内外脑血管是否存在严重狭窄或闭塞，判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。

（2）颈动脉彩超：检查颅外颈部血管，包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段，可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。

（3）头颅和颈部核磁血管成像：根据管腔直径减少和信号丢失可检查颅内和颈部血管的严重狭窄或闭塞。

（4）头颅和颈部CT血管成像：了解颅内外大血管有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。

（5）选择性数字减影血管造影：动脉内溶栓时（急诊即刻安排）、拟行血管内成型术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术、或经无创检查（TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA）仍不能明确诊断时进行。是明确血管病变的最可靠方法。

（6）心电图：了解是否有房颤等心律不齐改变或脑梗死后心脏改变。

（7）超声心动图：检查心脏结构、功能及是否有附壁血栓。

（8）经食管超声：能发现心脏和主动脉弓栓子源，尤其对年轻脑梗死患者找不到其他病因时，TEE有时能发现潜在的右向左分流的卵圆孔未闭。

（9）血液常规检查：血脂、血糖、血小板记数、INR、纤维蛋白原。

（10）血液特殊检查：抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白和动脉炎等的检查（年轻患者或有相应指征时）。

4、可能的发病机制

根据发病机制脑梗死可分为：脑栓塞、脑血栓形成、血流动力学低灌注（分水岭梗死）和腔隙性脑梗死等。

（1）脑栓塞：脑栓塞有心源性和动脉源性两种。心源性栓子源常见有：房颤、近期心肌梗死、人工瓣膜、心内膜炎、左房黏液瘤、卵圆孔未闭等；动脉源性栓子源有：主动脉弓、颈动脉、椎动脉和大脑中动脉粥样硬化斑块或狭窄表面形成的血栓和血小板聚集物。心脏源或动脉源栓子从心脏或血管壁脱落进入血流并阻塞远端血管造成脑梗死。脑栓塞发病常很突然，病情在短时间内达高峰，头颅CT或MRI呈急性多发梗死，尤其是弥散加权核磁共振（DWI）所显示的急性多发脑梗死，是栓塞机制的一个标致。心源性栓塞易合并梗死后出血。心脏源性多发梗死可同时累及双侧颈内动脉和-或前后循环分布区；颈内动脉狭窄栓子可累及同侧大脑中、前和脉络膜前动脉供血区；椎动脉狭窄的栓子可造成脑干和-或双侧小脑多发梗死；来自狭窄大脑中动脉的栓子可以造成该供血区范围内的多发梗死。栓塞机制除了发现有潜在的栓塞源和影像学上的多发梗死外，微栓子监测技术可探测到部分脑栓塞患者脑血流中的微栓子信号。

（2）脑血栓形成：动脉粥样硬化性狭窄基础上表面血栓形成，堵塞血管。如颈内动脉狭窄处血栓形成可一直延伸到颅内颈内动脉末端，堵塞眼动脉、大脑中动脉和大脑前动脉起始部，而造成严重的大面积梗死；大脑中动脉狭窄处血栓形成向远端延伸堵塞豆纹动脉开口造成基底节梗死；基底动脉狭窄处血栓形成造成大范围的脑干梗死。多于安静休息时发病，症状多在几小时或更长时间内逐渐加重。由于动脉粥样硬化性血管狭窄既可以造成血栓形成性脑梗死，也可以因表面斑块的脱落导致远端血管栓塞，因此，血管狭窄不是脑血栓形成的标志。

（3）分水岭梗死：全身血压下降、大动脉严重狭窄或闭塞后远端的低灌注，造成影像学上两条血管之间供血区的分水岭梗死。分水岭梗死有：前分水岭（大脑前和大脑中动脉之间）、后分水岭（大脑后和大脑中动脉之间）、内分水岭（大脑中动脉浅穿支和深穿支之间）。内分水岭或内交界区梗死位于半卵圆中心和放射冠。

（4）腔隙性脑梗死：指发生在脑深部的直径<15mm的梗死灶，病变常位于：基底节、丘脑、内囊、放射冠和桥脑。病因主要由于高血压导致小动脉管壁透明变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化。临床常见的腔梗综合征有：纯运动性轻偏

瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中等。

（5）原因和机制不明：即使做了很多检查，仍有一部分患者的病因和发病机制不明。

【治疗】

包括整体治疗、根据病因分类治疗和特殊治疗（溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药）

1、整体治疗

（1）患者平卧有助于脑灌注，尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者。

（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧。

（3）避免高血糖，大于等于11.1mmol/L时应该使用胰岛素。

（4）控制体温在正常水平，38摄氏度以上应给予物理和药物降温。

（5）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。

（6）尽量使用生理盐水，维持水和电解质平衡。

（7）血压的维持：缺血性卒中急性期过度的降压治疗可能有害，需要紧急降压处理的血压水平：收缩压>180mmH g，舒张压>110mmHg，可选用ACEI类如卡托普利（6.25～12.5m g，含服）、选择性a-β受体阻滞剂如拉贝洛尔（10～20mg 于2分钟内静脉推注，每20分钟可重复应用，最大剂量150mg）或中枢性交感神经阻滞剂如可乐定（0.2～1.2mg/d）。短效心痛定慎用或少用。

（8）降颅压治疗：提示可能存在颅内压增高的下列情况时，采取降颅压措施：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗死。药物可选用20%甘露醇、10%甘油果糖和速尿等，严重时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术。

（9）并发症防治

a、深静脉血栓形成：早期康复和肢体活动有助于预防深静脉血栓形成，无禁忌证者可小剂量低分子肝素预防。

b、呼吸道感染：密切观察，防治因吞咽困难误吸造成的吸入性肺炎。

c、癫癎：有继发癫癎者给予抗癫癎药。

d、应激性溃疡：使用制酸药物。

e、精神症状：幻觉妄想者可选用奋乃静2～8mg/d或氯丙嗪25～100mg/d 或奥氮平5～10mg/d.兴奋紊乱者可选用氟哌啶醇 2.5～5mg/d.抑郁者可选用SSRI类，如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰。

（10）康复治疗-神经系统症状停止进展48小时后可开始康复治疗。

2、根据病因分类治疗

（1）大血管性：指由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞所致的脑梗死，发病机制可能是血栓形成、动脉-动脉栓塞或低灌注所致，也可能共同作用所致。发病3～6小时内考虑溶栓，3～6小时后或不能溶栓者应该给予抗凝和-或抗血小板治疗，用法同TIA章节中介绍。可以应用他汀类降血脂如辛伐他丁治疗。不宜用血管扩张剂和静脉应用钙离子拮抗剂。

（2）小血管性：多数是由于高血压微小动脉脂质透明变性所致，因此，通常不用抗凝药物，可给予抗血小板药物和钙离子拮抗剂等。

（3）心源性：多数因心脏栓子栓塞脑血管所致，并存在栓子继续脱落危险，宜终身抗凝治疗。抗凝药物用法同TIA章节中介绍。由于心源性栓塞易合并梗死后出血，而抗凝治疗可能会增加脑栓塞后出血危险性，因此，不主张梗死后早期给药。

（4）其他原因：根据不同病因给予相应治疗，如抗心磷脂抗体综合征患者可给予抗凝、激素和-或免疫抑制剂治疗；高同型半胱氨酸血症可给予维生素B12叶酸和维生素B6联合治疗

3、特殊治疗

（1）溶栓治疗：由于溶栓治疗有出血风险，目前仍须签知情同意书。

1）静脉溶栓：发病在3～6小时内，动脉源性脑梗死（血栓形成性或动脉-动脉栓塞性）、心源性脑梗死和小血管性（腔梗）。尿激酶用法：尿激酶100～150万单位，溶入100ml生理盐水，先静脉滴注10%（大于1分钟），余量在1小时内点滴完毕。r-tPA用法：r-tPA总量为0.9mg/kg，用法同尿激酶。

2）动脉溶栓：发病3～6小时内的大脑中动脉阻塞和发病<12小时的基底动脉闭塞。r-tPA总量为静脉溶栓用量的1/3左右；尿激酶总量一般不超过50万单位。溶栓药直接向阻塞部位分次注入，重复局部造影。

3）合并用药24小时后重复头颅CT无出血可使用低分子肝素或阿司匹林

等抗血小板药物。

4）溶栓禁忌证：血压>185—110mmHg（重复出现，积极治疗后），血糖<50mg/dl或>400mg/dl,症状轻微或迅速好转，可疑蛛网膜下腔出血，起病时有癫癎发作，3个月内有卒中或头部外伤史，三周内有消化道和泌尿道出血史，妊娠，严重心肝肾功能不全，CT怀疑出血、水肿占位、肿瘤、AVM等改变，7天内未在不可压迫部位做动脉穿刺，有活动性内出血，两周内有大手术史，意识障碍和严重神经功能障碍（NIHSS>22分、CT有早期较大范围的缺血改变超过大脑中动脉1/3），颅内出血病史，有出血素质，正在应用抗凝药等。

5）溶栓合并症及处理

a、脑出血：神经体征恶化、突然的意识障碍、新出现的头痛、急性高血压、恶心呕吐。立即停止溶栓并即刻行头颅CT检查，急查出凝血时间和凝血酶原活动度、血小板记数、血浆纤维蛋白原。处理：可输冻血浆和1单位血小板。

b、血管再闭塞：已改善的神经功能又加重，头颅CT排除继发出血。处理：可用低分子肝素0.4ml,q12h,疗程7～10天。

（2）抗凝治疗：不推荐缺血性卒中后患者全部抗凝治疗，但病史、神经影像学检查和微栓子监测提示有栓塞机制参与的患者可以给予抗凝治疗，如有心源性栓塞源、颅内外大动脉严重狭窄、夹层动脉瘤、TCD微栓子监测有微栓子信号者。抗凝药物有低分子肝素和华法林。用法同TIA章节中介绍。

（3）抗血小板治疗：脑梗死诊断后，在排除出血性疾病的前提下，不能进行溶栓的患者应尽快给予抗血小板药物治疗，如阿司匹林，剂量范围50～300mg/d.

（4）降纤治疗：早期使用可能有效。药物有东菱克栓酶和降纤酶，用法：隔日一次，共三次，10u，5u，5u，用药前后需检查纤维蛋白原。

（5）神经保护剂：目前尚无证据证实神经保护剂能影响卒中预后。可考虑应用的药物有：银杏制剂、钙离子拮抗剂（考虑低灌注所致脑梗死和有大动脉严重狭窄或闭塞患者禁用）和胞二磷胆碱等。

（6）中药治疗：丹参注射液、川芎等。

第五章脑出血

脑出血（Intracerebral-hemorrhage-lCH）是指原发性非外伤性脑实质内出

血。高血压是脑出血最常见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

【临床表现】

常发生于50～70岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。

1、基底节区出血：以壳核出血多见。

（1）轻型：出血量数毫升至30ml,常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症；

（2）重型：出血量超过30ml,发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双则瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引起病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。

2、丘脑出血：除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫），感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。

3、脑桥出血：出血量少时(<5ml)可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性偏瘫，出血量大（>5ml）患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。

4、小脑出血：起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，

无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。

5、脑叶出血：以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍，空间构像障碍等。

6、脑室出血：小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。

【辅助检查】

1、CT检查：为首选检查，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。

2、MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血的检测优于C T。

3、数字减影脑血管造影：怀疑脑血管畸形，Moyamoya病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查。

4、脑脊液检查：颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。

5、其他辅助检查：血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等。

【诊断】

1、活动或情绪激动时突然发病，进展迅速。

2、意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征。

3、头颅CT检查发现高密度病灶。

【鉴别诊断】

1、脑梗死：安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等，详见脑梗死一章。

2、蛛网膜下腔出血：发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性，详见蛛网膜下腔出血一章。

3、引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）：主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。

4、外伤性颅内血肿：多有外伤史，头颅CT可发现血肿。

5、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血、头颅CT、MRI、MRA及DSA 检查常有相应发现。

【治疗】

1、内科治疗

（1）保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48小时，然后酌情放置胃管。

（2）水电解质平衡和营养-防止低钠血症，以免加重脑水肿，

（3）控制脑水肿

1）20%甘露醇125～250ml,每6～8小时一次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。

2）利尿剂：速尿，每次40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。

3）甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200～500ml，每天1～2次，200ml 需2.5～3小时滴完，疗程1～2周，剂量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。

（4）控制高血压：根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压>230mmHg，舒张压>140mmHg可考虑使用硝普钠0.5～1.0ug(kg.min)。收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg，宜口服卡托普利、倍他乐克等。收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。急性期血压骤降则提示病情危

消化内科技术操作规范

消化内科技术操作规范消化神经中心

第一章上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等； 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者； 3.原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者； 4.须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等； 5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查； 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管胃十二指肠急性穿孔； 2.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者； 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。 2.技术准备：了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的

及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便。咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉。术前常规检查各项器材是否齐备。 3.操作方法及程序： （1）患者体位：患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲；如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 （2）插镜：①单手法：术者面向患者左手持内镜操纵部，右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。 （3）胃镜检查次序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门（高位翻转）、食管退出，依次顺序全面观察。应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化

神经内科临床TIA

短暂性脑缺血发作临床路径 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》《中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010》。 1.进行系统的病因学检查，ESSEN评分，ABCD２评分制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.他汀类药物治疗。 4.心源性、频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗：低分子肝素或华法林。 5.低灌注所致者可扩容治疗。 6.根据病人情况选择一种活血化淤中药治疗。

6.病因、危险因素、并发症的治疗。 7.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为7±3天。 （五）进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血四项。 （3）胸片/胸透、心电图； （4）头颅MRI或CT，TCD/颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：大便常规、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①低分子肝素。②口服华法令。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷等；高危病人必要时可给双抗治疗。 3.可予他汀类降血脂药，对有颅内外大动脉硬化性易损斑块或动

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗

指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。 八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。

内科相关技术规范与操作规程完整

内科相关技术规范与操作规程 电除颤 [适应症]：1. 必须在患者无知觉时进行除颤。2.心室颤动是电复律的绝对指征。3.持续心房扑动。4.阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。5.呈1：1传导的心房扑动。 [禁忌症]：1.缓慢性心律失常，包括病态窦房结综合征。2.洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。3.伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。 4.严重的低血钾不宜作电复律。 5.左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。 [方法]：1.打开除颤器电源，选择非同步除颤方式。2.按3J/Kg电能充电。 3.在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区。 4.病人四周不应与人或金属物体接触。 5.暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术。 6.一分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药。一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J，为1-2J/Kg。 [注意事项]:1.胸外电除颤时，为防止胸壁电阻抗过大而阻碍足够的电能通过胸壁作用于心脏，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上（10Kg/电极），并在呼气末放电除颤。2.遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：（1）室颤时间长短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；（4）心脏大小和体重，可能与电击能量有关；（5）电极局部的阻抗。

【参考借鉴】神经内科管理手册定稿.doc

神经内科管理手册 前言 为加强科室管理，编辑《神经内科管理手册》，本管理手册包括神经内科工作制度、岗位职责、质量与安全管理、日常工作流程、医院感染管理、诊疗规范与指南以及医院文件、规定等，工作任务清晰、职能职责明确、流程管理精细、诊疗技术规范，促进科室管理规范化、制度化、标准化、程序化，保证科室各项工作安全有效运行。管理手册具有实用性、可操作性，对神经内科工作具有指导意义，在工作中将不断完善与修订，持续改进医疗质量。 神经内科 2017年2月25日主编：彭晓兰

副主编：黄晓明陈琳 编者：陈湘军何一伟胡新奇阳利霞 肖旺邱硕左舟 主审：何文明 目录 第一章神经内科管理制度 (1) 一、神经内科工作制度 (2) 二、神经内科科研教学管理制度 (3) 三、神经内科设备管理制度 (4) 四、神经内科学科建设制度 (5) 五、神经内科健康教育制度 (6) 六、出院患者随访制度 (7) 七、医疗核心制度 (8) （一）首诊负责制 (8) （二）分级护理制度....................................................9-10 （三）值班与交接班制度 (11) （四）查对制度 (12) （五）三级查房制度...................................................13-14 （六）疑难病例讨论制度 (15) （七）会诊制度 (16) （八）危重患者抢救制度 (17) （九）危急值报告制度 (18) （十）死亡病例讨论制度 (19) （十一）抗菌药物分级管理制度 (20) （十二）新技术新项目准入制度 (21) （十三）临床用血核查制度 (22) （十四）病历书写规范及管理制度.......................................23-24 （十R五）医患沟通制度 (25) 八、患者知情同意告知制度 (26) 九、患者病情评估制度...................................................27-28 十、患者入出院管理制度 (29) 十一、处方制度 (30) 十二、医嘱制度.........................................................31-32 十三、转院、转科制度 (33) 十四、主诊医师负责制制度 (34) 十R五、电子病历应用管理规范（试行） 第二章神经内科岗位职责 (35) 一、神经内科科主任职责 (36) 二、神经内科主诊医师职责 (37) 三、神经内科主任医师（副主任医师）职责 (38)

中华人民共和国医院质量管理与诊疗技术规范实用手册

<中华人民共和国医院质量管理与诊疗技术规范实用手册> 相关类别：中华人民共和国医院质量管理诊疗技术规范实用手册编号： 类别：[行业图书-医院] 作者： 出版社： 出版日期：2005.6 光盘数： 定价：￥1,680.00 优惠价：￥840.00 -------------------------------------------------------------------------------- <中华人民共和国医院质量管理与诊疗技术规范实用手册>内容简介(第一卷) 医疗文书规范与管理 主编：何书勇 第一章病历书写概述 第二章病历书写的种类、格式及内容 第三章各种住院病历书写特点及示例 第四章病历中的各种记录 第五章护理文书书写 第六章检查申请单与报告单书写 第七章病历书写质量的考评方法与标准 第八章处方 第九章医院预防保健文书书写 第十章其他医疗文书的书写 第十一章临床常见诊断操作技术及评分 第十二章医疗机构病案规范化管理

第十三章医疗机构病案管理法律制度 第十四章病历等文书作为证据使用存在的问题第十五章病历等医学文书在诉讼中的应用(第二卷) 病理诊断与技术规范 主编：高书恭 第一篇总则 第一章病理科的设置及基本条件 第二章病理标本巨检规范 第三章病理切片的镜检规范 第四章病理诊断书的书写规范 第五章冷冻切片技术及诊断规范 第六章细胞病理学技术及诊断规范 第二篇常规病理诊断与技术操作规程 第一章病理巨检规范化操作细则 第二章若干常见肿瘤病理诊断报告推荐方案 第三章常见各脏器脱落细胞学及穿刺细胞学检查第三篇病理诊断工作中应用的相关技术 第一章常用组织化学染色方法 第二章免疫组织化学在病理诊断中的应用 第三章分子病理技术及应用原则 第四篇其他技术在诊断病理学中的应用

中医科诊疗指南技术操作规范

中医科诊疗指南技术操作规范 目录 一、咳嗽 二、眩晕 三、中风 四、不寐 五、胸痹 六、肋痛 七、胃痛 八、水肿 九、淋证 十、消渴 十一、腰痛 十二、郁证 十三、内伤发热 十四、痹症 十五、汗证 十六、泄泻 一、咳嗽 咳嗽是六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称，为肺系疾病的主要证候之一。 【辩证分型治疗】 1．外感咳嗽 (1)风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄自，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤合止嗽散加减。 组成：三拗汤(《太平惠民和剂局方》)麻黄、杏仁、生甘草、生姜。止嗽散(《医学心悟》)紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草。 (2)风热犯肺

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉燥痛，咯痰不爽，痰稠或黄，咳时汗出、口渴，头痛，恶风。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺化痰。 代表方：桑菊饮(《伤寒论》)加减。 组成：桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、桔梗、甘草、苇根。 (3)风燥伤肺 主症：干咳、呛咳、喉痒、咽干痛。无痰或痰少而粘，不易咯出。或痰中带血，口干，头痛，身热。舌苔薄自或薄黄，质红少津。脉浮数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。 组成：桑叶、杏仁、豆豉、南沙参、大贝母、梨皮、栀子。 2．内伤咳嗽 (1)痰湿蕴肺 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊。痰多，痰出咳减，痰粘稠，食后或进肥甘厚味加重。胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：健脾燥湿，化痰止咳。 代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。 组成：二陈汤(《太平惠民和剂局方》半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、乌梅、生姜。三子养亲汤(《韩氏医通》)苏予、白芥子、菜菔子。 (2)痰热郁肺 主症：咳嗽气粗l，痰多质稠或黄，咯吐不爽。胸胁闷胀，隐痛，身热口干舌红苔薄黄，脉滑数。 治法：清热化痰。 代表方：清金化痰汤(《统旨方》)加减。 组成：黄芩、山栀、桔梗、贝母、知母、桑白皮、瓜蒌、甘草、橘红、茯苓。 (3)肝火犯肺 主症：上气咳逆阵作，而赤咽干，痰少难出。胸胁胀痛，与情志有关，舌苔薄黄少津．脉弦数。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤敬合黄芩泻白散加减。 组成：黛蛤散(验方)青黛、海蛤壳。泻白散(《伤寒论》)桑白皮、地骨皮、粳米、甘草(4)肺阴亏虚 主症：干咳，咳声短促．痰少带血，声嘶，口干咽燥，五心烦热，午后颧红，盗汗神疲。舌红少津，脉细数。

神经内科十种技术病种及临床路径题库

一、颅内静脉窦血栓形成 一、颅内静脉窦血栓形成临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。 2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。 3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。 4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。 5.排除良性颅内压增高等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。 1.抗血栓治疗： （1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。 （2）溶栓：尿激酶或r-TPA。 2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。 3.对症治疗： （1）降低颅内压。 （2）控制体温。 （3）防治癫痫。 （4）维持水电解质平衡。 （5）治疗感染。 （6）营养支持。 （四）标准住院日为2–4周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。 3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、

心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平； （3）心电图、X线胸片； （4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查； （5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。 2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。 （七）选择用药。 1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。 2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。 3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。 4.对症治疗药物： （1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。 （2）纠正水、电解质紊乱药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。 2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。 2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。 3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。 4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。

诊疗操作规范

诊疗技术操作规程 诊疗技术操作规程 皮内注射法 (一）目得 1、作各种药物过敏试验，以观察局部反应。 2、预防接种。 3、用于局部麻醉得先驱步骤。 (二)准备质量标准 1、着装整洁。洗手带口罩。 2、用物准备:治疗盘内盛:无菌注射器(1毫升)及针头(４-5号)、无菌持物钳、75%酒精、棉签、弯盘、纱布、药物、污物缸、急救药盒(注射器１副,肾上腺素1支,砂轮1个）。 3、稀释好皮试药物。 （三)操作流程质量标准 1、携用物至床旁,对床号、姓名,向病员解释，询问过敏史,以取得合作。 2、吸药:用酒精棉签消毒瓶塞,待干。往瓶内注入与所需药液等量得空气,倒转药瓶与注射器,使针头在液面以下,左手食、拇指握住瓶颈,中、无名指与小指与大鱼际肌握住针筒,右手拇指、食指与中指持注射器活塞柄,吸药液至所需量，再以右手食指固定针栓，拔出针头。 3、消毒皮肤:左手食指夹住注射器,拇、中与无名指揭开棉签缸盖,右手持镊取一棉签蘸酒精消毒前臂掌侧皮肤(直径大于５厘米)。

4、排气:将针头垂直向上，轻拉活塞使针头药液流入注射器内,并使气泡聚集在乳头口,左手拇指固定针栓,右手稍推活塞,驱出气体。 ５、左手在前臂背侧绷紧皮肤,右手持注射器,使针头斜面在上,与皮肤呈５度角刺入皮内，,待针头斜面进入皮内后，放平注射器,左手拇指固定针栓，注入药液0。１毫升。 6、注射完毕，迅速拔出针头,切勿按压。 7、清理用物,归还原处。20分钟后观察结果。 (四）终末质量标准 1、操作熟练,坚持三查七对，皮试液剂量准确。一次注射成功。 2、口述结果判断及对照试验法。 3、口述过敏反应得应急处理措施。 （五)注意事项 1、皮试前详细询问有无过敏史,如对所需注射药物有过敏者不可做过敏试验。 2、配制皮试药液必须用生理盐水,用于不同药物得注射器及针头禁止交叉使用。 3、皮试后观察时间不能少于20分钟,阳性者禁用，并在医嘱单或门诊病历上注明过敏。 中医诊疗技术操作规程 毫针刺法技术操作规程 【目得】

神经内科诊疗指南 技术操作规范

神经内科诊疗指南与技术操作规范 XX脑科医院

目录 第一部分神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 第二章晕厥 第三章短暂脑缺血发作 第四章脑梗死 第五章脑出血 第六章蛛网膜下腔出血 第七章急性脊髓炎 第八章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 第九章帕金森病 第十章特发性震颤 第十一章周期性麻痹 第十二章重症肌无力 第十三章癫痫 第十四章面神经炎 第十五章颅内高压的病因及治疗 第十六章亚急性联合病变 第十七章单纯疱疹病毒脑炎 第十八章血管性痴呆 第十九章运动神经元病 第二十章呼吸肌麻痹 第二部分神经内科技术操作规范 一、腰椎穿刺术 二、脑脊液动力学检查 三、侧脑室持续引流术 四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术 五、神经系统检查

神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会） 一、无先兆的偏头痛 1、至少5次下述2～4的发作 2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗） 3、头痛至少具有下列2个特征 (1)一侧性 (2)搏动性 (3)中等强度或剧烈（影响日常生活） (4)上楼或其他类似的日常活动使之加重 4、头痛中至少有下列的1项 (1)恶心和或呕吐 (2)畏光及畏声 5、至少有下列之一 （1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛 （2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关 二、有先兆的偏头痛 1、至少2次下述2的发作。 2、下列4项中至少有3项 （1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-或脑干功能障碍（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现 （3）先兆持续时间不超过60分钟（1种以上先兆，时间可按比例延长） （4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟（也可在先兆前或与先兆同时） 3、至少有下列之一 （1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。 （2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定。（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关。 【鉴别诊断】 1、紧张性头痛：由于焦虑或忧郁所致的持久性头、面、颈、肩部肌肉痉挛和-或血管收缩，所产生的疼痛牵涉或扩散至头部。头痛为胀痛性、压痛性或束紧感，可有起伏，但经常存在。治疗可予抗抑郁药。 2、丛集性头痛：30～50岁发病，多见于男性，单侧突发性头痛，以规律的方式每天发作，持续数日至数周，间隔数月至数年后再出现，为眶部、颞部及上颌部牵拉或压迫性疼痛，同时伴有鼻粘膜充血，球结膜充血及流泪。一般抗偏头痛药治疗往往无效，发病早期吸氧、消炎痛或皮质类固醇治疗可缓解。 3、颅内动脉瘤：可有半侧头痛，如动脉瘤邻近后交通动脉，头痛同时有同侧动眼神经麻痹，临床鉴别困难时应作脑血管造影。 4、Sunet综合征：绝对单侧头痛，持续时间短仅15～120秒，中至重度疼痛，伴有球结膜充

口腔技术操作规程

口腔技术操作规程 一、基本要求 （一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。 （二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则： 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。 6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 （三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。 （四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。 （五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。 二、消毒工作程序及要点 （一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。 （二）口腔诊疗器械清洗工作要点是： 1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械 清洗设备进行清洗。 2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器 械，应当采用超声清洗。 3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。 （三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 （四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋包装，裸露灭菌后存放与无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。 （五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热、能充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

消化内科诊疗的指南和操作规范标准

消化系统疾病诊疗指南 第一节反流性食管炎 【病史采集】 1．病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。 3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【检查】 1．镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。

3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4．食管pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。 5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。 6．胃—食管核素显像，有助于诊断。 【诊断要点】 1．反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3．食管pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【鉴别诊断】 1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，镜和活组织检查可确诊。 3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、镜检查及Ｘ线钡餐确诊。

【治疗原则】 1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择： （1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多立酮（吗丁啉）。 （2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。 （4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。 3．手术治疗： 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩术。 【疗效标准】 1．治愈标准 （1）症状消失。

康复理疗科技术操作规程完整

康复理疗科技术操作规程

土默特左旗人民医院

目录 物理治疗操作规程....................................................... 错误!未定义书签。 一、物理治疗操作规程............................................... 错误!未定义书签。

二、物理治疗操作常规............................................... 错误!未定义书签。 ㈠电脑中频疗法................................................. 错误!未定义书签。 ㈡超短波疗法................................................... 错误!未定义书签。 ㈢微波疗法..................................................... 错误!未定义书签。 ㈣特定电磁波（TDP）疗法........................................ 错误!未定义书签。 ㈤牵引疗法.................................................... 错误!未定义书签。 ㈥骨创伤治疗（磁疗）........................................... 错误!未定义书签。 三、中医特色专科治疗操作规程.......................................... 错误!未定义书签。 （一）刮痧技术操作规程............................................. 错误!未定义书签。 （二）火罐技术操作规程............................................. 错误!未定义书签。

临床诊疗指南

临床诊疗指南 —————————————————————————————— 癫痫病学分册 人民卫生出版社

内容提要 本书系劳动和社会保障部、卫生部与中华医学会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南。全书共9章，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、药物治疗、外科治疗、脑电图的应用和结果判定、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略、预后、伴随的社会心理问题及中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则等。本书可供神经内科、神经外科、儿科、精神科及基层医师诊治癫痫时作为依据和参考。

序（1）（2） 前言 领导小组名单编辑委员会名单（按标准本）

临床诊疗指南·癫痫病学分册 编写说明 为了规范全国各级医疗机构医务人员在癫痫诊疗中的行为，提高诊断水平和医疗质量，同时兼顾到医疗保险对癫痫诊治的给付标准，2005年6月，劳动和社会保障部医疗保险司和卫生部有关司局委托中国抗癫痫协会编写“癫痫诊疗指南”。我们充分认识到指南的编写是一项极为严肃、重要的工作，在我国癫痫诊疗领域亦属首次。因此，我们从全国20多个省、市、自治区推选出30余位学识高、造诣深、有较高知名度的癫痫领域的专家、学者，组成老、中、青结合的编写委员会，根据卫生部和中华医学会对临床诊疗指南编写的要求，借鉴国内外数个权威性的指南文本，结合我国临床实践的具体情况拟稿。内容和文字经过数次集体审阅、讨论和修改，最后又请国内癫痫学界权威专家进行了审阅并定稿。因此，本指南在学术水平、涵盖内容、权威性、实用性和可操作性等诸方面，都达到了较高水平。 鉴于此次参与编写的人员同时也是中华医学会神经病学分会、中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组的专家成员，中华医学会所属该分会、学组同意与中国抗癫痫协会以“联合编写”的名义发布本指南。经请示卫生部、劳动和社会保障部及中华医学会，认为本指南符合《临床诊疗指南》丛书的编写要求和标准，在按中华医学会规定程序批准后，纳入《临床诊疗指南》丛书序列，作为“癫痫分册”出版。 本指南系首次出版，其中缺点、不足在所难免。热切希望各级医疗机构和广大医务人员在施行中认真总结经验、提出意见，待再版时予以改进，使之逐渐完善。 中国抗癫痫协会会长李世绰 2006 年 9 月

康复科诊疗常规与操作规程

康复理疗科技术操作规程 物理治疗操作规程 一、物理治疗操作规程 1、严格掌握各物理治疗项目的适应症与禁忌症。 2、接待病人，首先检查机器是否良好，输出是否正常，并开机预热。 3、嘱病人取合适体位，并交待注意事项。 4、各物理治疗项目具体操作详见各项目操作方法。 5、治疗中工作人员不得离岗，巡视并询问病人，解释正常反应与异常反应。异常反应立即处理或停止治疗。 6、治疗结束后，整理好机器与治疗床，作好下一位病人治疗准备。 二、物理治疗操作常规 ㈠电脑中频疗法 适应症 颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、骨性关节炎、疤痕、粘连、扭挫伤、注射后硬结、慢性盆腔炎、带状疱疹、声带小结、废用性肌萎缩、颞颌关节紊乱、胃下垂、便秘、网球肘、肌腱炎、面瘫、周围神经损伤、肌筋膜炎等。 禁忌症 带有心脏起搏器者、孕妇腹部及腰骶部、心脏部位、恶性肿瘤、结核病灶、急性化脓性炎症病灶部、出血部位、血栓性静脉炎、破伤风、治疗部位有较大金属异物等。 操作 1、选择适宜的硅胶电极，衬以湿垫布，置于治疗部位。对置或并置，肢体可以环形，颅脑区不能用对置法，心前区禁用。用沙袋或绑带固定好。 2、根据病情选择相应处方。 3、开始治疗，按下“启动”（或开始）键，然后按动强度调节键，边调节边询问病人，一直至耐受限。由于人体对电流开始比较时比较敏感，过几分钟后，

可做适当调节，使输出电流增大些。若病人难以忍受，则把电流输出调小些。 4、治疗完毕，机器自动停止电流输出，并发出提示音，这时可取下电极，再关闭电源。 5、中途停止可按“停止”键，治疗停止。 6、每次治疗20分钟，每日1次，必要时上、下午各1次，一般10-20 次为1个疗程。 注意事项：在中频治疗中不能切断电源或移动电极,以免电击。 ㈡超短波疗法 适应症：超短波作用于机体组织,除温热作用外,还有非热效应,具有消炎,镇痛和促进组织愈合的作用,用于治疗急慢性炎症,肌肉关节疼痛等。 禁忌症：心脏植有起搏器,有出血倾向,妊振早期,治疗部位有金属异物,早期恶性肿瘤等。 操作 １、小功率超短波用于面部,趾,指等小部位,大功率超短波适用于躯干,肢体等大部位。 ２、开启电源预热1～2分钟,调节输出至治疗所需剂量。 ３、治疗剂量分为无热量,微热量和温热量。 ４、治疗中工作人员应经常询问患者,如有不适如头晕,心慌,应停止治疗。 ５、治疗完毕,将输出调至预热挡,准备下位患者治疗。 注意事项：治疗急性炎症时,应严格无热量,短时间治疗。 １、导线勿打圈和交叉,通过患者身体时用毛巾隔开。 ２、注意极板有无破裂,接头处金属是否裸露。 ３、感觉不良者,骨突出部位,皮肤出汗及电极下潮湿时,均易发生烫伤。 ４、机器在治疗中和治疗 5、分钟内不能移动,夏季注意机器散热。 ㈢微波疗法

放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范

临床诊疗指南及技术操作规范 放疗肿瘤内科分册 、八、亠 刖言 为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医 学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》

和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。 由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。 医务部 2016年6月 目录 第一部分临床诊疗指南............................ 第一节肺癌诊疗指南...................................... 第二节胃癌诊疗指南....................................... 第三节孚L腺癌诊疗指南 ................................ 第四节肝癌诊疗指南....................................... 第五节胰腺癌诊疗指南.................................... 第六节结直肠癌诊疗规范.................................... 第七节宫颈癌诊疗指南........................... 第八节食管癌诊疗指南........................... 第九节恶性淋巴瘤诊疗指南......................... 错误！未定义书签。 3 8 12 17 30 23 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。

常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范

神经内科诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 第二章短暂脑缺血发作 第三章脑梗死 第四章脑出血 第五章蛛网膜下腔出血 第六章急性脊髓炎 第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 第八章帕金森病 第九章重症肌无力 第十章癫痫 第十一章面神经炎 第十二章单纯疱疹病毒脑炎 第二部分神经内科技术操作规范 腰椎穿刺术

神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。 【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会） 一、无先兆的偏头痛 1、至少5次下述2～4的发作 2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗） 3、头痛至少具有下列2个特征 (1)一侧性 (2)搏动性 (3)中等强度或剧烈（影响日常生活） (4)上楼或其他类似的日常活动使之加重 4、头痛中至少有下列的1项 (1)恶心和或呕吐 (2)畏光及畏声 5、至少有下列之一 （1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛 （2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定 （3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关 二、有先兆的偏头痛 1、至少2次下述2的发作。 2、下列4项中至少有3项 （1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-

康复医学临床诊疗规范、操作规程

康复医学临床操作规程 主编：孙强三王道清 副主编：王晓红邱健青邱建忠 编委名单（姓氏笔画顺序排列）： 丁向东山东大学第二医院 王丹影山东大学齐鲁医院 王晓红山东大学第二医院 王道清山东大学第二医院 孙昭辉山东大学第二医院 孙强三山东大学第二医院 毕少杰山东大学第二医院 毕鸿雁山东中医药大学附属医院 邱建忠青岛市立医院 苏静山东中医药大学附属医院 张珑山东大学第二医院 张伯林山东省荣军医院 徐青山东大学 岳寿伟山东大学齐鲁医院 高楚荣山东大学齐鲁医院 袁俊英山东大学 郭志芹山东大学第二医院

前言 众所周知，由于疾病本身的原因，许多患者的生命得以挽救，但或多或少可能会遗留一些后遗症，例如：脑外伤、脑血管病后肢体瘫痪、痉挛、语言功能障碍、日常生活活动不能等；另外由于治疗疾病的需要，手术后医生常会采取固定、限制肢体活动等措施，例如：骨折、骨关节疾病手术后应用石膏外固定、牵引等办法，这些措施的应用一般会持续2～3个月的时间，而长时间的肢体制动又难免会产生制动部位的肌肉萎缩、关节僵硬、关节挛缩等严重的并发症，许多患者一定会为这些后遗症和并发症而苦恼。的确，随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，越来越多的患者不再单纯要求疾病的恢复、生命的挽救，而更多的要求身体功能的恢复，以便能够继续承担社会和家庭角色，人民群众的这种迫切要求推动了一门新的医学学科的产生，这便是康复医学。 为顺应时代的这一发展要求，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院分级管理标准》的要求，各级医院均成立了康复科或理疗科，但广大康复工作者迫切地感到，工作中缺乏一本简明而又规范的操作手册，以配合各级各类医疗机构的技术管理，提高服务质量，以适应医疗工作科学化、规范化、标准化的需要。此外目前医学院校均开设了康复医学课程，在教学过程当中，我们发现医学生渴望需要一本言简意赅而又不失规范的参考书，鉴于此，我们编写了此书。 本书适合各级各类医院从事康复科、理疗科、神经科、骨科、儿科等临床科室医护人员使用，也适于医学院校学生使用。 由于时间仓促，编写人员水平所限，本书在文字上、技术上、还存在不少缺陷，希望广大读者提出宝贵意见，以便修订再版时参考。

关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知.docx

关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知 各科室： 为了贯彻落实三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）第 4．2．2． 3 和 4． 5．2． 1 条款，根据我院《制定 和更新临床诊疗规范和操作规范的管理规定》，现将我院修订 诊疗指南和制定操作规范的有关事项通知如下： 一、去年我院编印了《临床诊疗规范》丛书，通过试用，发现该规范存在缺乏权威性和适用性、格式不一等问题，已 不能满足现在临床工作需要，故决定予以全面修订。目前， 尚无本院各学科的技术操作规范，故决定予以全面制定。 二、我院去年编印的《临床诊疗规范》更名为《临床诊 疗指南》。 三、修订诊疗指南和制定操作规范的原则： 1、权威性：依据各级卫生行政部门（主要是国家卫计 委，下同）、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。 2、先进性：如果各级卫生行政部门、专业学术团体发 布了最新的《诊疗指南》或《操作规范》，各学科要及时组 织更新和修订本学科的《诊疗指南》或《操作规范》。3、适用性：（ 1）各学科《诊疗指南》的疾病种类、诊 疗技术、用药范围等和《操作规范》的操作项目、操作要求 等要符合本院、本学科实际；（2）操作性强，好培训、好执

行。 4、稳定性：《诊疗指南》或《操作规范》保持一定的稳 定性，不要随意变动。 四、各部门、各类人员的职责： 1、临床医技科室：负责制订和上报本专业的《诊疗规 范》和各种诊疗操作的《操作规范》。 （1）科主任：①负责确定本专业的《诊疗指南》的疾 病种类和《操作 规范》的操作项目： 《诊疗指南》的疾病种类包括： A. 本科室的前 10 种疾病；个住院重点疾病；个住院重点手术病种；个单病种疾病。 《操作规范》的操作项目是指本科室常用的技术操作项 目。 ②负责指定《诊疗指南》或《操作规范》的各个编写人； ③负责《诊疗指南》或《操作规范》的审核和定稿；④负责 召开科室会议，讨论通过本学科制定或修订的 《诊疗指南》或《操作规范》并上报医务部。 （ 2）编写人：在规定的时限内，按照编写要求，负责 完成科主任分配的《诊疗指南》或《操作规范》的编写任务。 2、医务部：负责召开医疗质量管理委员会，讨论批准 各学科报来的《诊疗指南》或《操作规范》。 五、修订《诊疗指南》和制定《操作规范》的格式：