乙肝病例个案调查表(CDC用)

附件3

乙肝病例个案调查表

病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

调查单位所在县（区）编码：□□□□□□

调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□

调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□

第一部分基本情况

A1患者姓名：（患儿家长姓名：）

A2民族：

①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□

A3文化程度：

①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□

A4婚姻：

①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□

A5 现居住地址：，联系电话：

A6居住地类型：

①城镇②农村□

A7诊断单位级别：

①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□

A8实验室检测结果:

A8.1 HBsAg阳性时间:

①>6个月②6个月内由阴性转为阳性③既往未检测或结果不详□

A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间:

①年月②无症状□

A8.3本次ALT： U/L

A8.4抗-HBc IgM检测结果:

①阳性②阴性③未测□

A8.5肝穿检测结果：

①急性病变②慢性病变③未测□

第二部分既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？

①否②是③不清楚□

B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？

①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清□

B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种针乙肝疫苗？）第一针：年月日□□□□□□□□

第二针：年月日□□□□□□□□

第三针：年月日□□□□□□□□

最后1针：年月日□□□□□□□□

B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？

①阴性②阳性③不清楚□

B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？

①未接种过②接种过③不清楚□

B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？

年月日□□□□□□□□

B2既往肝病史

B2.1 您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？

①否②甲肝③乙肝④丙肝⑤戊肝⑥肝硬化⑦肝癌⑧酒精性肝病⑨其他（注明：）□

第三部分急性乙肝病例危险因素暴露史（半年以内）C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？

①无②有③不详□

C1.1如有，是谁？(可多选)

①母亲②父亲③配偶④性伴侣⑤子女⑥兄弟姐妹⑦其他(请注明： ) □

C2是否与他人共用剃须刀？

①否②是③不知道□

C3是否与他人共用牙刷？

①否②是③不知道□

C4有无手术治疗史：

①无②有（医院）③不清楚□

C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史：

①无②有（医院）③不清楚□

C6有无内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史：

①无②有（医院）③不清楚□

C7有无输血（或血制品）史：

①无②有（医院）③不清楚□

C8有无有偿献血史：

①无②有（医院）③不清楚□

C9有无针灸治疗：

①无②有（医院）③不清楚□

C10有无与他人共用注射器史：

①无②有③不清楚□

C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？

①无②有（地点）口

C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？

①不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周口

C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？

①从不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月口

调查单位：调查者：

调查时间：年月日审核者：