(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)培训资料

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）

脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。

1检索策略（略）

2推荐等级（略）

3投票过程（略）

4定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5诊断标准

对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

6 诊断

推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。

在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。如果能及时采样，则先采集血样进行培养；如果不能马上获得标本，尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液，一般不包括有创操作的标本来源。如果临床检查明确提示感染部位，则不需要对其他部位进行采样（除血样外）。对于留置静脉导管超过48h且感染部位不明的患者，建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀疑导管感染的患者，建议一组血标本经皮肤穿刺抽取，一组血标本由每个血管通路装置分别抽取。

7治疗

7.1液体复苏

推荐意见2：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（BPS）。

早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。基于Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出“1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml／kg为早期复苏阶段的常规操作，也有观察性研究支持此项操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注量约为30ml／kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果以指导进一步补液。在重症监护期间持续的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续改

善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体反应性后再合理给予液体（BPS）。

推荐意见3：建议使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。

采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性可以提高诊断精度。相关研究的回顾性分析结果显示，采用脉压变化预测脓毒症或脓毒性休克患者的液体反应性具有高敏感度及特异性。

推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAPP 65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

MAPP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态，临床研究比较65-85mmHg范围内MAPP目标值与患者相关临床指标的改善情况发现，与60mmHg相比，更高的MAPP目标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAPP 目标值与病死率的增加相关。因此强烈推荐MAPP初始目标为60mmHg，但对于特殊患者，MAPP目标值应根据患者的个体化情况而定，例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAPP。

血乳酸水平与患者预后密切相关脓毒性休克患者早期动脉血乳酸（LAC）水平高提示，预后不良，34h LAC水平和乳酸清除率（LCR）可有效评估临床治疗效果和预后。对6477例脓毒性休克患者以乳酸指导复苏的临床效果进行评估，与无乳酸监测复苏组相比，乳酸指导复苏组患者病死率显著下降。对上述试验进行了Meta分析结果显示，与常规护理及采用ScvO2监测相比，采用早期乳酸清除策略可降低病死率。在一项评价参附注射液治疗脓毒性休克的RCT研究中，LAC＞4.5mmol/L的患者接受参附注射液治疗后，其7ｄ生存率较对照组显著提高。一项纳入12个RCTs共计9044例患者的Meta分析显示参附注射液可显著降低患者LAC水平。我国一项RCT研究显示监测血乳酸浓度能够提高复苏效果，降低脓毒性休克患者的病死率。以6ｈ内血乳酸＜2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善预后。

推荐意见5：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。与晶体液相比，应用胶体液无任何显著获益，且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件，同时胶体液价格较高，因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。有研究表明平衡晶体液和生理盐水进行复苏，晶体液能降低30ｄ主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要肾脏不良事件获益最大。有研究表明与限氯策略相比，含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗（RRT）的风险增高，故无论使用哪种液体溶液，均建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。

推荐意见6：不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。

目前已有多项研究对羟乙基淀粉（HES）在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分析结果显示，HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT（CRRT）的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者，使用HES 的90ｄ死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较，均显著增加〕。Li等的Meta分析结果也显示HES可显著降低儿童脓毒症患者血小板计数、延长ICU住院时间并对肾功能造成损害。

推荐意见7：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。

SAFE研究表明，严重脓毒症与脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性与生理盐水相当（合并脑外伤患者除外）。一项汇总了17项白蛋白与其他液体治疗脓毒症或脓毒性休克患者随机试验数据的Meta分析显示，白蛋白在降低患者病死率方面更佳。一项纳入1818例严重脓毒症患者的多中心随机对照研究LBIOS结果显示，白蛋白联合晶体液复苏与仅用晶体液复苏组相比，患者的28 ｄ病死率差异无统计学意义，但7ｄ内的液体

正平衡量及平均心率显著低于仅用晶体液组，MAPP高于仅用晶体液组。国内外多项关于比较白蛋白与其他液体复苏治疗疗效的Meta分析结果显示，白蛋白治疗可显著降低脓毒症及ｔ脓毒性休克患者（包括成人和儿童）28 ｄ和90ｄ病死率。

推荐意见8：推荐只有在患者血红蛋白降至＜7.0ｇ/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞（强推荐，高证据质量）。

TRISS试验对比了ICU脓毒性休克患者的输血阈值7g/dl与9g/dl，研究发现7ｇ/dl组患者输血量更少，90ｄ病死率、缺血事件发生率及生命支持需求方面与9ｇ/dl ｌ组差异无统计学意义；Process研究涉及的输血阈值分别为10ｇ/dl与7.5ｇ/dl，结果表明两组患者60ｄ院内病死率及90ｄ病死率差异无统计学意义。

推荐意见9：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（弱推荐，极低证据质量）。

目前尚无评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的RCT研究。仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。

推荐意见10：对于血小板计数＜10000/mm3（10×109/Ｌ）且无明显出血征象，或＜20000/mm3（20×109/Ｌ）同时存在高出血风险的患者，建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到≥50000 mm 3（50×109/Ｌ）（弱推荐，极低证据质量）。

血小板异常常见于脓毒症患者，且与不良治疗结局相关。脓毒症患者经常出现可增加出血风险的危险因素，需要更高的血小板数，但目前尚无关于脓毒症患者预防性输注血小板的RCT研究。目前预防性血小板输注的推荐是基于白血病和干细胞移植治疗诱发的血小板减少症患者预防性血小板输注的相关临床试验。

7.2抗感染治疗

推荐意见11：推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在1ｈ内，延迟不超过3ｈ（强推荐，中等证据质量）。

抗菌药物的尽早使用对脓毒症或脓毒性休克患者的预后至关重要。在出现脓毒症或脓毒性休克的情况下，延迟应用抗菌药物将增加病死率，且抗菌药物的延迟应用对住院时间、感染相关的器官损伤等次要终点产生不良影响。Meta分析研究均支持脓毒症和脓毒性休克患者尽早应用抗菌药物。

推荐意见12：对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物（强推荐，中等证据质量）。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物（弱推荐，低证据质量；强推荐，中等证据质量）。

多项研究表明，未能进行适当的经验性抗菌药物治疗可显著增加脓毒症和脓毒性休克患者的发病率和病死率。因此，初始经验性抗感染治疗方案应采用覆盖所有可能致病菌的单药或联合治疗。多数情况下，可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用3代或更高级别的头孢菌素，特别是选择多药治疗方案时。多项研究结果显示，联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒性休克患者的生存率。对于无休克的脓毒症患者，有研究表明联合治疗并不能显著改善患者预后，且存在增加患者病死率的风险。对于中性粒细胞减少的脓毒症患者，研究一致表明，抗菌药物的联合应用对无休克的低风险患者无明显临床获益；对于血流动力学不稳定或出现器官衰竭的高风险患者，目前尚无足够证据支持联合治疗的临床获益。

已发表的Meta分析结果显示，在抗感染治疗的基础上联合使用血必净注射液，可降低白细胞计数和过高的体温，控制炎症反应和多器官功能障碍综合征的发展，改善APACHEⅡ评分，降低脓毒症患者28ｄ病死率。

推荐意见13：在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗（BPS）。

对绝大多数严重感染来说，在确定致病菌的情况下，应降阶梯至最窄谱抗菌药物治疗以缩小覆盖范围。Guo等进行的一项纳入99项研究的Meta分析结果显示，抗菌药物的降阶梯治疗与持续应用广谱抗菌药物对患者的病死率差异无统计学意义。几项观察性研究结果显示，抗菌药物的降阶梯治疗能降低病死率，鉴于不必要的持续性抗菌药物的使用给社会和个人带来的不良后果，推荐抗菌药物降阶梯治疗。当发现感染不存在时，应立即停止抗菌药物的使用，以避免产生耐药及不良反应。

推荐意见14：在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性（BPS）。

脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物的剂量优化需考虑以下几点：肝肾功能不全的风险、未被发现的免疫功能障碍及对耐药菌的易感体质。液体复苏导致的细胞外容量的增加使大多数抗菌药物的分布容积变大，导致多数患者体内抗菌药物水平未达到预期，因此，这些患者的初始抗菌药物治疗均应使用最高负荷剂量。此外，脓毒症和脓毒性休克患者出现的多种生理紊乱可极大地改变抗菌药物的药动学稳定性，如血流动力学的改变、肾脏清除率的改变等。因此，当脓毒症和脓毒性休克患者应用抗菌药物的多药联合治疗时，应对其进行治疗药物监测。

推荐意见15：建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7-10ｄ（弱推荐，低证据质量）；对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（BPS）。

不必要地延长抗菌药物的使用对社会和患者自身都是不利的。对于大多数严重感染的患者而言，治疗持续7-10ｄ是足够的。但由于脓毒症患者宿主因素的复杂性及微生物之间复杂的相互作用，抗菌药物疗程应根据患者病情个体化制定。多项观察性研究表明，脓毒性休克多药联合治疗的早期降阶梯与更好的临床预后相关。此外，早期降阶梯可减少细菌耐药的发生。另有研究表明，每日评估抗菌药物降阶梯的可行性可能降低患者病死率，因此推荐每日对脓毒症和脓毒性休克患者的抗菌药物使用进行降阶梯评估。

下列患者使用长时程（＞10ｄ）抗菌药物治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是MRSA〕）、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者。

推荐意见16：建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱推荐，低证据质量）。

目前世界许多地区通过测定血清PCT水平辅助诊断急性感染及辅助确定抗菌药物疗程。近期一项大型随机试验证明，以血清PCT水平指导重症感染患者抗菌药物使用可显著缩短治疗持续时间，减小药物日剂量，降低患者病死率。以PCT作为辅助手段可缩短脓毒症患者抗菌药物疗程且不增加病死率。因此，PCT或其他生物标记物的检测可作为临床评估的辅助手段，抗菌药物的起始及减停需结合临床具体情况判定。

推荐意见17：推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施（BPS）。

脓毒症和脓毒性休克的感染源控制原则是感染部位的快速诊断和及时处理。对易于清除的感染灶，包括腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染（如脓胸或严重的关节内感染），应在初始复苏后尽快控制感染灶，一般诊断后不超过6-12ｈ。当血管内植入装置为疑似感染源时，拔除导管可能是有益的。

7.3 血管活性药物

推荐意见18：推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。

去甲肾上腺素通过其缩血管作用而升高MAP，对心率和每搏输出量的影响小，可有效改善脓毒性休克患者的低血压状态。多巴胺主要通过增加心率和每搏输出量升高MAP，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但可能引发心动过速，增加患者心律失常的风险。

一项纳入１１项随机试验的比较去甲肾上腺素与多巴胺的系统评价和Meta分析（1710例）不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克，研究显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低患者病死率并可显著降低心律失常的风险。我国一项去甲肾上腺素与多巴胺治疗脓毒性休克的Meta分析显示与多巴胺相比，去甲肾上腺素可以改善脓毒性休克患者的血流动力学，降低患者的病死率。

推荐意见19：建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量０.3U／min）以达到目标MAPP或降低去甲肾上腺素的用量（弱推荐，中等证据质量）。对于脓毒性休克患者，推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量（强推荐，中等证据质量）。

脓毒性休克患者体内血管加压素水平低于休克状态的预期水平。小剂量血管加压素（0.03U／min）用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者，可提高MAPP或减少去甲肾上腺素的用量。V ASTT研究结果显示，单用去甲肾上腺素组与联用血管加压素（0.03U/min）组患者28ｄ、90ｄ病死率及严重不良事件发生率差异无统计学意义，亚组分析显示，病情较轻（随机时接受＜15μｇ/min去甲肾上腺素与血管加压素联合）的患者28ｄ病死率更低。后续试验表明，对于急性肾衰竭的脓毒性休克患者，联用小剂量血管加压素较单用去甲肾上腺素获益更多。特利加压素与血管加压素具有相似的效应。研究表明，小剂量特利加压素与去甲肾上腺素联用可通过改善组织血供、保护器官功能等显著改善临床效果。

关于血管加压素与去甲肾上腺素的比较，对9项临床研究（共1324例脓毒性休克患者）进行Meta分析显示，使用血管加压素（或特利加压素）与使用去甲肾上腺素患者病死率差异无统计学意义。基于血管加压素对病死率影响的不确定性，不推荐使用血管加压素作为一线血管加压药用于改善MAPP。

我国相关RCT及Meta分析研究显示，在常规治疗和使用血管活性药物的基础上，联合应用参附注射液，可升高脓毒性休克患者的MAP，降低病死率。在改善临床症状、加强脏器功能保护上具有积极作用，并且可以减少血管活性药物的剂量从而减轻相关不良反应。

推荐意见20：不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。

RCT和相关Meta分析显示，与安慰剂相比，低剂量多巴胺（LDD）对患者RRT需求、尿量、生存期、住院时间、心律失常发生率等疗效指标均无显著改善。我国相关研究表明，LDD不能降低脓毒症急性肾衰竭患者RRT需求及病死率。

推荐意见21：经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。

多巴酚丁胺作为一线正性肌力药，为EGDT临床试验标准治疗的一部分，在其使用中未发现对病死率的不良影响。两项ICU脓毒症患者的大型前瞻性临床试验显示，使用多巴酚丁胺将患者心输出量提高至高于正常水平不会改善临床结局。然而，一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注，增加氧气输送。我国一项评价多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克伴顽固性低血压的研究表明，多巴酚丁胺可有效升高血压，改善循环与灌注，提高救治成功率。

推荐意见22：建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。

在休克状态，使用动脉导管监测血压比袖带血压计测量更准确，可进行连续监测且允许

每搏分析，有助于医务人员更准确评估患者的休克状态，采取治疗措施。

7.4 糖皮质激素

推荐意见23：对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。

脓毒性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性是选择氢化可的松治疗的重要因素。法国一项多中心RCT研究结果显示，对于血管活性药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过1ｈ，收缩压＜90mmHg）的脓毒性休克患者，相对肾上腺功能不全患者［定义为最大促肾上腺皮质激素（ACTH）皮质醇增加≤ 9μｇ/dl］使用氢化可的松可明显逆转休克，降低病死率〕。两项小规模RCTs也显示类固醇治疗对逆转休克的作用显著。

对于无持续休克、死亡风险较低的严重脓毒症患者，一项大型欧洲多中心试验（CORTICUS）结果表明，不考虑血压对血管活性药物是否敏感的情况下，糖皮质激素未降低患者病死率。另有研究报道，低剂量氢化可的松可逆转休克，减轻严重脓毒症患者的炎症反应，改善临床状态，但对28d病死率无明显改变。

7.5抗凝治疗

推荐意见24：不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。

目前多项关于抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克的研究结果均显示，抗凝血酶未能显著降低患者病死率，且与患者出血风险的增加有关〕，因此不推荐使用该药物。

近期关于肝素用于脓毒症及脓毒性休克的研究取得了较好进展，两项系统评价显示，肝素对无大出血风险的脓毒症患者的生存率具有潜在的收益。Yang等开展了一项纳入224例患者的RCT，结果表明，早期给予肝素治疗可显著抑制血小板减少，进而改善患者组织灌注，降低活动性出血的风险。国内RCT研究显示，血必净注射液治疗可改善脓毒症患者的凝血指标，改善血流动力学障碍，降低脓毒症患者DIC发生率和脓毒症并发弥散性血管内凝血（DIC）患者的28ｄ病死率。在脓毒症合并凝血功能障碍或发生DIC时，可使用血必净注射液治疗。

7.6肾脏替代治疗

推荐意见25：对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，如需行RRT，CRRT和间歇性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）。

对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT（弱推荐，极低证据质量）。尽管许多非随机对照研究报道了使用CRRT对提高生存率具有非常显著的趋势，目前两项Meta 分析报道了接受CRRT和间歇性RRT的患者住院病死率差异无统计学意义，即使进行仅包括RCT研究的亚组分析，仍未发现两组间患者病死率的差异；另有一项纳入360例患者的大规模RCT 研究结果显示，CRRT 组和间歇RRT组患者生存率差异无统计学意义。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，目前尚无RCT评估CRRT和间歇性RRT的血流动力学耐受性。其余证据中，两项前瞻性试验报道CRRT有较好的血流动力学耐受性，但对患者局部灌注及生存率无改善。

CRRT流量：在目前的文献综述中，有两个研究报道了CRRT的流量对急性肾功能衰竭患者临床结局的影响。结果并未显示与较高流量RRT相关病死率的任何差异。比较RRT流量的两项大规模、多中心随机试验也未能显示出患者接受高流量RRT 的相关获益。对所有相关RCTs（1505例）结果进行Meta分析表明，RRT流量和病死率之间没有任何显著的相关性，然而，点估计值支持CRRT流量＞30ml/（kg·ｈ），由于偏倚、一致性差等风险，估计的置信度较低，应进行进一步研究。

CRRT时机：2016年发布的两项相关RCTｓ结果表明，早期启动RRT对病死率、透析的需求及中枢感染方面的获益及风险不确定。由于两项试验的入选标准和启动RRT的时机

不同，且基于方法的间接性（许多非脓毒症患者），试验结果的准确性较低。

推荐意见25：对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT（弱推荐，低证据质量）。

近期一项相关RCT结果表明，早期开始RRT对于合并AKI的重症患者的病死率无显著影响，但可增加患者透析次数及血液感染的发生，风险和成本超过收益。因此，在没有其他明确的透析指征的情况下，不推荐在仅肌酐增加或少尿的脓毒症合并AKI患者中进行RRT。

7.7机械通气

推荐意见27：对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为６ml/kg（强推荐，高证据质量）。推荐设定平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，建议使用较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。

目前ARDS患者使用低潮气量肺保护策略是被广泛接受的。几项Meta分析表明，ARDS 的压力和体积限制策略可降低患者的病死率。一项大规模的RCT结果显示，相对于潮气量12ml/kg，６ml/kg潮气量可使ARDS患者病死率降低９％。

每个ARDS患者的精确潮气量需要根据诸如平台压力、选择呼气末正压通气（PEEP）、胸腹顺应性和患者呼吸力等因素调整，患有严重代谢性酸中毒、高分钟机械通气量或身材矮小的患者可能需要额外调整潮气量。

一些临床医生认为，潮气量＞６ml/kg预测体重机械通气可能是安全的，只要平台压力维持在≤30 cmH2O 即可。一项回顾性研究表明，由于较低的平台压力与住院病死率降低相关，即使平台压力≤30cmH2O也应降低潮气量。在ARDS患者机械通气中提高PEEP可能会防止肺泡萎陷，增加气体交换面积。一项Meta分析显示，中度或重度ARDS（PaO2/Fi O2≤200mmHg）患者使用较高的PEEP可降低病死率。

推荐意见28：推荐对成人脓毒症导致PaO2/ FiO2＜150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量），不推荐使用高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等证据质量）。

近期有两项针对HFOV在中－重度ARDS中作用的大规模RCTs发表，其中一项研究因HFOV组患者的病死率较高而提前终止。包括近期研究在内的5项RCTs的合并分析显示，HFOV对患者病死率及机械通气持续时间无影响，但HFOV组患者气压伤发生率增加。俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS 患者的通气。对于PaO2/FiO2＜150mmHg的ARDS患者，与仰卧位相比，在插管开始后的前36ｈ内，每天进行16ｈ以上俯卧位通气可提高生存率。包括该研究在内的Meta分析显示，俯卧位治疗可降低患者病死率，改善氧合作用。大多数患者采用俯卧位可改善氧合并可能改善肺顺应性。

推荐意见29：建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间≤48ｈ（弱推荐，中等证据质量）。

NMBA在ICU中最普遍的适应证是促进机械通气。研究表明，与安慰剂相比，Pa O2/Fi O2＜150mmHg的早期ARDS患者连续输注顺式阿曲库铵与生存率的改善和器官功能正常时间的延长相关，且未增加ICU获得性肌无力的风险。合并分析３项关于NMBA在ARDS中的作用的试验，结果显示，短疗程（≤48h）连续输注NMBA治疗患者的死亡风险及气压伤风险均降低。一项关于严重脓毒症患者的RCT显示，在深度神经肌肉阻滞期间，氧气输送、氧气消耗及胃黏膜pH值无显著改善。

推荐意见30：对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。

ARDS患者肺水肿的发病机制包括毛细血管通透性的增加、静水压力的增加及胶体渗透压的降低。研究表明，对ARDS的限制性液体治疗策略可减少患者的机械通气时间及ICU 住院时间，且对肾衰竭发生率及病死率无显著影响。限制性液体策略对降低脓毒症患者ARDS 的发生率有益处，在发生脓毒性休克的12h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存率的提高。小样本研究显示，对重症患者采用限制性液体策略与采用液体正平衡策略相比，病死率更低，机械通气时间更短，住院时间更短。对1000例急性肺损伤的患者进行研究发现，与开放液体治疗组相比较，限制性液体治疗组患者60d病死率未见明显改善，而氧合改善，肺损伤评分降低，机械通气时间缩短。

推荐意见31：对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用β-2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。

几项RCTｓ研究评估了β-2受体激动剂在ARDS患者中的使用，其中两项试验由于无效或损伤而较早终止。合并分析表明，β-2受体激动剂可以减少ARDS患者的住院时间，显著减少机械通气天数，但也导致心律失常和心动过速的患者数增加。

推荐意见32：对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。

目前缺乏可证明使用肺动脉导管治疗改善患者预后的证据。两项多中心随机试验的合并分析未能显示使用肺动脉导管对病死率或ICU住院时间的任何受益。

推荐意见33：对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。脓毒症患者计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。

2016ATS/ACCP临床实践指南：机械通气脱机推荐对机械通气超过24h的成人患者使用低水平压力支持进行初始自主呼吸试验。每日自主呼吸试验可减少患者机械通气时间和脱机持续时。呼吸试验应与自主唤醒试验同时进行。自主呼吸试验的成功可预示早期脱机的成功。脱机方案包括自主呼吸试验、逐步减少压力支持和计算机辅助脱机。合并分析表明，与常规治疗相比，采用方案化脱机治疗的患者脱机持续时间及ICU住院时间缩短，而ICU 病死率或重新机械通气比率之间差异无统计学意义。

7.8镇静和镇痛

推荐意见34：对于需要机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BPS）。

有研究表明，限制机械通气的重症患者镇静剂的应用可缩短患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，并可促进患者的早期活动，由此可推断脓毒症患者也会从最小化镇静中获益。限制镇静剂的使用包括如下几种方法：包含镇静评估的护理方案、使用间歇镇静而不是持续镇静、使用阿片类药物而避免镇静剂的使用及使用短效药物如丙泊酚、右美托咪定等，均证明可使需要机械通气的患者获益。

7.9血糖管理

推荐意见35：对于ICU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1-2h监测一次血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L（强推荐，高证据质量），血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次（BPS）。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（弱推荐，低证据质量）。

多项RCTs结果表明，与传统血糖控制（10.0-11.1mmol/L）相比，胰岛素强化治疗（3.9-6.1mmol/L）未显著降低ICU 患者病死率，并可显著增加严重低血糖风险。一项针对脓毒症患者的Meta分析结果显示，胰岛素强化治疗对患者28d及90d病死率无显著改善，但增加患者低血糖风险。多个医疗机构（如美国临床内分泌学家协会、美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国医师学会和重症监护医学学会）所公布的住院患者血糖控制的共识将葡萄

糖水平定在7.8-10.0mmol/L，因为没有证据表明7.8-10.0mmol/L的指标与6.1-7.8mmol/L的指标不同。在没有显著低血糖的情况下可实施更严格的范围，如6.1-7.8mmol/L。应避免与高病死率相关的高血糖（＞10mmol/L）、低血糖和血糖水平波动较大。研究表明，多数患者1-2h的监测间隔能满足血糖的及时调整，又能避免低血糖的发生，血糖较稳定后可延长监测时间。由于脓毒症患者糖代谢状态并非相同，具体监测间隔也应根据具体病情判定，对于血流动力学不稳定和应用儿茶酚胺的患者需注意低血糖的发生。床旁末梢血糖测定的准确性易受多种因素的影响，如设备类型、患者红细胞压积、氧分压及药物影响等。一项系统综述结果表明使用动脉血测定血糖的准确度显著高于末梢毛细血管血。美国食品药品管理局（FDA）及联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）也呼吁停止重症患者的末梢毛细管血糖测定。

7.10 应激性溃疡

推荐意见36：对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。

消化道应激性溃疡与重症患者的病死率相关。一项Meta分析显示，预防应激性溃疡可降低重症患者的消化道出血风险。针对脓毒症患者的研究表明，应激性溃疡的预防不会增加患者艰难梭菌的感染风险。脓毒症患者常出现消化道出血的危险因素，如凝血障碍、机械通气超过48h等，因此在有危险因素的患者中预防应激性溃疡的获益大于其风险。

来源：临床急诊医学2018年第9期

脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 一、初始复苏 （1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

（3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。 （4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。 （5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。 （6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=）（强推荐，中等证据质量）。 （7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 二、脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。 三、诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。 四、抗生素治疗 （1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治

脓毒症和脓毒性休克治疗流程图

脓毒症和脓毒性休克治疗流程 一、诊断 脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭 脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 二、入科或诊断后一般处理 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道 吸氧，保持sPaO295%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP） 记每小时出入量（特别是尿量） 三、检验与检查 急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP； 非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。 急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。 非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。 四、沟通病情、签署相关知情同意书 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等） 五、治疗

1小时内给予广谱抗感染药物 早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药： MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速 加：血管加压素（最大剂量0.03U/min） 加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15） 存在消化道出血危险因素： 应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid 洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。 Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞; PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/L。 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静 0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP） 丙泊酚400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次） 血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速） 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射 或：依诺肝素1支QD 皮下注射 营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养； 尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。

脓毒症及脓毒症休克

第三章细菌感染 第十三节脓毒症及脓毒症休克 学习要求： 了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。 脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。 脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。 脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接 或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。 链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。 表1 SIRS的诊断 诊断依据 1.体温>38℃或<36℃ 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细 胞>10% 。 除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2项，临床即可诊断。

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2021年华医网继续教育答案

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案 备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问https://www.sodocs.net/doc/dd974305.html, (一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一） 1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（） A、根据中心静脉压补液 B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案] C、初始1小时给500ml晶体液。 D、先给胶体液500ml E、开始5小时内给晶体液30ml/kg 2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（） A、胶体液 B、白蛋白 C、贺斯 D、晶体液[正确答案] E、以上都是 3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（） A、去甲肾上腺素[正确答案] B、肾上腺素 C、多巴胺 D、血管加压素 E、以上都是 4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（） A、2000年 B、2004年[正确答案] C、2008年 D、2012年 E、2014年

5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（） A、可降低死亡率 B、对危重病人有害 C、不降低死亡率[正确答案] D、宜用于轻症病人 E、以上都是 6、多巴胺适用于下列哪一项病人（） A、快速型心律失常风险很低 B、相对或绝对心动过缓 C、符合A与B项病人[正确答案] D、低血压病人均适合 E、以上都是 7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（） A、多巴酚丁胺[正确答案] B、多巴胺 C、肾上腺素 D、654-2 E、去甲肾上腺素 8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（） A、白蛋白 B、晶体液 C、羟乙基淀粉[正确答案] D、平衡晶体液 E、生理盐水 9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（） A、万文 B、贺斯 C、白蛋白[正确答案] D、低分子右旋糖苷 E、胶体液

2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

拯救脓毒症运动（SSC） 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 第一部分严重脓毒症的治疗 A 早期复苏 1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP） ≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O 2 ）≥70%，混合静脉氧 饱和度（S v O 2 ）≥65%（1C）。 2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O 2 与 S v O 2 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂 量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。 3、此外，研究人员指出，在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级） B 诊断 1、如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。 2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。 3、对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C级），对侵入性念珠菌病做出早期诊断（弱度推荐）。 C 抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。

脓毒症和脓毒性休克诊断标准

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症/ 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的%（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克/ 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。 脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/ 分）能够迅速鉴别重症患者。 表1. SOFA 评分（Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score）

脓毒血症及脓毒性休克简介

脓毒症即是由感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性休克是指在严重脓毒症基础上给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续低血压状态，即微循环功能障碍未能纠正，伴或不伴组织灌注不良的表现，如酸中毒，意识障碍等，它是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒性休克属于分布性休克，微循环功能障碍和心脏功能受抑制是循环系统损害的重要组成部分1.血管内皮损伤时毛细血管通透性增高，血管内液体分布到血管外间隙，造成有效循环量下降2.血管内皮损伤部位血小板，炎性细胞聚集及有效循环血容量下降后血液浓缩，血液淤滞造成微循环内血栓形成 3.血管内皮损伤时内皮素与输血管因子两者间平衡失调造成血管张力改变 4.脓毒性休克时心脏功能均受到抑制，脓毒性休克分为高排低阻与低排高阻两个阶段，首先休克发生时，循环血压迅速下降，引起代偿性微动脉收缩，心脏代偿性做功增加以提高心输出量，此时微动脉对舒血管物质，收缩血管物质及内皮介导的收缩反应降低，即是高排低阻阶段，微循环功能障碍时酸性物质堆积，造成代谢性酸中毒以及氧气在血液和组织细胞间的弥散距离增加，效率降低，造成组织缺氧，心肌细胞缺氧，酸中毒与心肌细胞缺氧可造成心肌收缩力下降，心脏功能受抑制，随着病程发展，心脏收缩功能进入失代偿期，心脏收缩功能进一步下降，心排量减少，并且微循环内血栓形成，即进入高排低阻阶段。其中血管内皮损伤后内皮细胞活化异常是脓毒性休克时循环功能障碍的重要因素。血管内皮损伤时血管通透性增加内皮细胞（EC）屏障功能丧失是脓毒性休克时微循环的核心特征，此时内皮细胞活化异常，循环内皮细胞（ECs）增加，此外大量炎症介质释放是EC 屏障功能丧失的重要因素，其中肿瘤坏死因子增加EC的通透性。炎症介质与内皮细胞相互作用可诱导机体呈促凝血的特征，造成微循环血栓形成。大量炎症介质释放，如肿瘤坏死因子，氧自由基等可诱导内皮细胞凋亡，内皮细胞通过产生舒血管因子一氧化氮（NO），前列环素（PGI2），收缩血管因子血栓素A2，内皮素（ET）和血小板活化因子（PAF）调节小动脉张力并调控血压。脓毒症时舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，其中NO与ET产生增多，且血浆ET水平与脓毒症组织损伤程度成正比，PGI2生成减少。 综上所述微循环功能障碍的重要因素是血管内皮损伤，血管内皮损伤后内皮细胞活化异常，大量炎症介质释放造成内皮细胞通透性增加，EC平屏障功能丧失，炎症介质还可以使内皮细胞凋亡，与EC共同作用造成微循环血栓形成，EC产生的舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，以上因素共同造成微循环内有效循环血容量减少，在此基础上合并心脏收缩功能下降造成脓毒症时休克发生。 休克的本质是微循环功能障碍。休克时组织缺血缺氧，无氧糖酵解发生，机体产生乳酸，因此可通过监测动脉血乳酸了解休克程度，判断预后。在轻微细菌感染时降钙素原（PCT）4h开始升高，8-24h达高峰，较C反应蛋白更为敏感，SIRS时PCT升高更为明显，PCT水平可判断脓毒症程度及预后。因此，脓毒性休克时监测血乳酸与PCT有指导治疗作用及判断病情预后。对于脓毒症性休克治疗除病因治疗和给予足量的液体复苏，还应阻断血管内皮损伤因素，清除炎症介质，抑制EC与白细胞之间的相互作用，降低血管内皮通透性恢复血管内皮屏障功能，防治微循环血栓，清除氧自由基，稳定线粒体功能，拮抗内皮细胞凋亡及增强心肌收缩力。针对以血管内皮为靶向的治疗是关键，乌司他汀，血必净等药物有清除炎症介质，减轻SIRS作用，糖皮质激素激素可能有抑制炎症介质释放作用，对改善伴随脓毒血症发生的免疫失调的瀑布反应有益，脓毒症患者相对肾上腺皮质功能不全的发生率高达50%～70%。针对该情况，应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到研究的证实，能够减少升压药的使用，病死率降低10%。而对那些肾上腺功能正常的病人却不能提高其存活率经足够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量的糖皮质激素，氢化可的松200～300 mg/d，疗程一般5～7天。，糖皮质激素还有有稳定细胞膜与线粒体功能的作用。维生素C可通过清除氧自由基与逆转脓毒症时微循环氧化反应从而达到拮抗EC凋亡目的。在增强心肌收缩力治疗时血管活性药

脓毒症和脓毒性休克诊断标准

脓毒症和脓毒性休克诊 断标准 Hessen was revised in January 2021

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的 %（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁 qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次 / 分）能够迅速鉴别重症患者。

脓毒症、感染性休克抢救流程图

成都中医药大学附属医院重症医学科脓毒症/感染性休克抢救流程图

1、Sofa评分表：PGCLPK 2、器官功能支持： 肺：对于ARDS患者，肺保护策略，VT4-6ml/kg，Pplat≤30cmH2O，床头抬高＞30°，当PaO2/FIO2＜ 150mmHg，考虑俯卧位通气，同时可以使用肌松剂（≤48h）； 肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能 支持； 血液系统：推荐在血红蛋白＜70g/L时输注红细胞；建议血小板计数＜10*10^9/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT＜20*10^9/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞； 内分泌功能调节：目标血糖上限≤10mmol/L（180mg/L）。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生； 营养支持：在第１周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养［如每日最高（500kcal）］，仅在可以耐受的情况下加量。建议在确诊严重感染/感染性休克的最初7ｄ内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。对严重感染患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂； 镇痛镇静管理：程序化镇痛镇静治疗；在SCVO2低的情况下，维持深镇静。 肠道功能保护：早期促进肠道蠕动，保护肠道黏膜，减少细菌及毒素移位，维持Ｋ离子4.0-4.5mmol/L，防治腹高压，促进胆汁排泄，可使用中药大黄附子细辛汤。 参考文献： 1、The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),[J]JAMA.,2016 2 23;315(8):801-10. 中国急诊感染性休克临床实践指南,[J]中华急诊医学杂志2016.25(3): 274-287.

2018社区获得性肺炎诊治指南

一、概述 （一）定义 成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。 （二）流行病学 CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1 000人－1·年－1[2]。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于26~45岁青壮年（9.2%）[3]。CAP的病死率随患者年龄增加而升高，其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率<1>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[4]。 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见[5,6,7,8,9]。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。 我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%，对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）[10,11]；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[12,13,14]。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[13,15,16,17]。 二、发病机制 （一）病理生理学 肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素（毒力、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的[18,19]。导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上气道中的微生物可能通过微量吸入进入下气道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对无菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。免疫应答受损（如HIV感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原体可能会通过下列途径引起CAP：口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径；气溶胶吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径；肺外感染部位的血源传播（例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。

重度脓毒症及脓毒性休克

严重脓毒症及脓毒性休克 在医学领域，脓毒症是最古老复杂的综合征之一。希波克拉底认为脓毒症是使肉体腐烂、产气及伤口溃烂化脓的过程。1随后，伽林认为，对于机体而言，脓毒症是有积极意义的，其对伤口的愈合是必须的。2但随着病菌学说被赛梅尔维斯和巴斯得等人所证实，脓毒症被人们所重新认识，它是全身性的感染，经常将其描述为“血毒”并被认为是致病菌侵入宿主体内后播散到全血的结果。然而，随着现代抗生素的到来，病原菌学说并不能全面地解释脓毒症的发病机理：尽管成功地将侵入机体的致病菌清除，许多患有脓毒症的患者依然死亡。自此，研究者认为，脓毒症的发病机理不在病原菌，而在宿主。3 1992年，一个国际会议小组将脓毒症定义为机体对感染所作出的全身性的炎症反应，多种感染因素都可引起脓毒症，所以败血症既非伤口愈合必须的条件，也非是一个有益的词汇。相反，该小组建议将严重脓毒症一词用于描述脓毒症伴有急性器官衰竭，同时他们认为脓毒性休克是脓毒症伴有难治性低血压或高乳酸盐血症。2003年，又一个国际会议小组认为这些概念中的大部分所提到的能够反映全身炎症反应的临床症状的警示，比如，心动过速、白细胞计数增高，而这些警示在在感染和非感染的情况下均会出现，因此这些警示对脓毒症的鉴别诊断是没有意义的.5因此，“严重脓毒症”和“脓毒症”有时被交替使用来描述伴有急性器官障碍的感染综合征。 发病率和病因 严重脓毒症的发病率取决于急性器官功能障碍如何被定义以及这种器官功能障碍是否会造成潜在性的感染。器官功能障碍常常是需要进行支持治疗（例如，机械通气）的指征，而且流行病学调查统计的也是“治疗率”而非实际的发生率。在美国，仅2%严重脓毒症患者被收入院治疗，而在这2%的患者中，又有一半被收入ICU治疗，占所有ICU患者的10%。6,7在美国，每年有超过75万的患者7且近年来这个数字呈攀升趋势。8然而，这几个因素—国际疾病分类第九次修订的标准、对败血症与脓毒血症二者区别的混淆、重症监护能力的提升以及监护和意识的增强—将当今对败血症和严重脓毒症的认识混为一谈。

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版） 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。现将指南分享如下： 背景 脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。 新的概念 “脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。 脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 指南主体 SCCM+ESICM 中文指南翻译

江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银 证据质量 best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteria A. 早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 原理 早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。 CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。 对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。 表1 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)

·标准与指南· 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 中华医学会重症医学分会DOI ：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001通讯作者：严静， Email ：zjicu@https://www.sodocs.net/doc/dd974305.html, 脓毒症（sepsis ）是由感染引起的全身炎症反应 综合征（SIRS ） ，可发展为严重脓毒症（severe sepsis ）和脓毒性休克（septic shock ） 。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、 肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加， 脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者， 其中超过1/4的患者死亡［1-6］ 。中 华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持 指南》 ，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗， 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1 定 义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见 表1～2。表1 脓毒症诊断标准 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min ，或大于不同年龄正常值的2个 标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h 超过 20 mL/kg ）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L （＞140 mg/dL ）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标： （1）白细胞增多 〔WBC 计数＞ 12×109/L （＞12 000/μL ）〕； （2）白细胞减少 〔WBC 计数＜4×109/L （＜4 000/μL ）〕； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差； （5）血浆降钙 素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ），MAP ＜70 mmHg 或成人SBP 下降超过40 mmHg 或低于年龄段 正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2/FiO 2＜ 300 mmHg ）； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL ·kg -1·h -1 且至少持续2 h 以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL ）； （4）凝血功能异常（INR ＞1.5或 APTT ＞60 s ）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失）； （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109 /L （＜100 000/μL ）〕； （7）高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70 μmol/L （＞4 mg/dL ）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L ）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO 2/FiO 2为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 3 检索方法 本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。 文献检索时间为1993年1月到2014年12月。文 献检索首先确定包括脓毒症、 严重脓毒症、脓毒性休克及特定问题的合适关键词， 在MEDLINE 、EMBASE 和 Cochrane Library （Cochrane 系统评价数 据库， CDSR ）、万方数据库、中国知网等综合数据库中进行检索， 文献质量要求为Jadad 评分大于等于 3分， Jadad 评分标准见表3 。指南手机版电子书

脓毒症与脓毒性休克

脓毒症与脓毒性休克 脓毒症综合征是一个具有不同预后的临床连续体。脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率高。作为对一种激发剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，从而产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，而且激活凝血和补体级联，进一步加重血管损伤，导致毛细血管渗漏。这一系列事件导致了脓毒症的临床症状和体征，以及从脓毒症到脓毒症性休克的进展。平衡促炎反应以消除入侵微生物的能力与控制整个炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。明智和早期使用抗菌药物、脓毒症集束化诊疗以及早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。然而，早期识别仍是脓毒症治疗和管理的最佳治疗手段。 病因学 2009年欧洲重症监护感染率（EPIC II研究）确定，革兰氏阴性细菌感染是脓毒症综合征最常见的病因，其发病率远远超过其他病因，其次是革兰氏阳性感染，占47％。后者的患病率增加可能归因于更具侵入性的操作的执行以及医院感染的发生率增加。患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌（20％），假单胞菌（20％）和大肠杆菌（16％）。感染的主要部位包括呼

吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）。在了解超过三分之一的患者从未培养阳性培养物的情况下，需要评估这些数据。 大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与更高的死亡率有关。然而，不动杆菌革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率为40％，假单胞菌肺炎的死亡率最高，为70％。 由耐多药细菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE）引起的脓毒症综合征正在上升，目前的发病率高达25％；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在2％至4％的病例中被发现。 流行病学 每年，脓毒症发病率几乎增加了9％。在过去十年中，脓毒症和严重脓毒症的发病率从2000年到2008年每年从大约60万例住院治疗上升到每年超过100万例。伴随这种趋势的是医疗保健支出的增长，使脓毒症成为最昂贵的医疗保健状况在2009年占美国医院总费用的5％。由于拯救脓毒症运动在脓毒症管理方面的进展，脓毒症患者的病死率一直在下降。从2009年到2012年，美国全国住院患者样本（NIS）的死亡率从16.5％下降到13.8％。