保险公司车险人伤理赔实务手册
车险人伤理赔实务手册
序言
随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。
XX财产保险股份有限公司公估中心
目录
第一章总则 (6)
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)
二、开展人伤理赔的工作内容
三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)
四、人身损害案件的特点 (6)
第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)
一、人伤理赔制度 (7)
二、人伤理赔流程图 (8)
三、人伤报案流程 (9)
四、人伤查勘/调查流程 (9)
五、人伤核损流程………………………………………………1 2
六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)
一、对保单要素的调查核实 (13)
二、对事故经过的调查核实 (13)
三、对伤亡情况的调查核实 (13)
四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………1 4
五、调查取证的手段 (15)
第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)
一、医疗费的审核 (16)
二、误工费的审核 (22)
三、护理费的审核 (24)
四、交通费的审核 (25)
五、住宿费的审核 (26)
六、住院伙食补助费的审核 (27)
七、必要的营养费的审核 (27)
八、被扶养人生活费的审核 (27)
九、残疾赔偿金的审核 (30)
十、残疾辅助器具费的审核 (34)
十一、丧葬费的审核 (35)
十二、死亡赔偿金的审核 (35)
第五章人伤案件核赔规定 (36)
一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)
二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)
三、人伤案件协商赔付的要求 (37)
四、常见人伤协商案件的处理 (37)
五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)
六、交强险医疗费审核操作指南 (38)
第六章人伤案件中常见问题解析 (40)
一、伤者方面 (40)
二、医疗单位方面 (41)
三、事故处理部门方面 (42)
四、被保险人或车主方面 (42)
五、保险公司方面 (43)
六、医疗费用逐年增高的原因 (43)
七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)
第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)
一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)
二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)
三、夸大病情，诈领赔款 (44)
四、张冠李戴，移花接木 (44)
第八章人伤案件处理的相关单证 (45)
一、机动车辆险人伤调查表 (46)
二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)
三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)
四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)
五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)
第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)
一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)
二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)
三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)
四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)
五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)
六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)
七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题
的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)
八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题
的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)
九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)
十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干
问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)
十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)
十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)
十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要)...............................................................6 2 十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001] 33号） (62)
十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)
十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)
十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)
十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)
十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)
二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)
二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)
二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)
二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款） (149)
第一章总则
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：
1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。
2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。
二、开展人伤理赔的工作内容：
1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。
2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。
3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。
4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。
三、开展车险人伤理赔的方法和途径
1、事先告知，主动预防
在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。
2、提前介入、过程跟踪。
人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。
3、积极联络外部单位
人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。
4、联系实际，合理赔付
虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。
三、人身损害案件的特点
1、案件涉及面广
交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。
2、处理案件需要多方面的知识和能力
人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。
3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。
目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。
4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系
一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。法律关系的不同，导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生纠纷。
5、案件处理周期普遍较长
由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。
6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异
由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。
第二章人伤理赔规定及处理流程
人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理，严控每一个环节的人伤赔付，要对案件进行全过程服务跟踪，按照相关规定和标准进行指导和赔付，切实减少保户不必要的支出，同时做到保户明明白白赔付。
一、人伤理赔制度
（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则
提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，要及时与院方或主治医师沟通，必要时要向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。
一般来说，以下案件必须进行事前介入：
1、估计损失金额在3000元以上的
2、伤者住院治疗的；
3、一次事故造成3人以上受伤的；
4、死亡的人伤案件。
控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。
（二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度
过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。具体的讲，在伤者住院期间，主要追踪了解伤者伤情并作出估损，医疗方案、医疗费用是否合理，视具体情况与医院进行有效的沟通，积极争取介入医疗方案；了解伤者和护理人员的工资收入情况；了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间，追踪了解后续治疗费，二次手术费以及伤残评定的情况。在调解期间，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。
随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析，了解伤者康复情况，对不合理部分及时向主管医师或主管部门反映；同时向主管医师了解以后的治疗方案，并提出合理的建议；对病情轻微，“小伤大养”的伤者，应积极与医院沟通，在不影响伤情的前提下，争取早日出院或转入门诊治疗；对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者，应告知保险理赔知识和相关的法律法规，争取让医院分别治疗。
人身损害与物损不同，人体受伤时由于突然受到外力侵害，会出现昏迷、休克、大量出血等症状，一般来说，伤者在入院急救时期，查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解，但随着急救处置的进行，伤情会稳定或缓解，因此，适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是：
1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其苏醒后。
2，对于进行手术的伤者，在其手术后。
3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访。
二、人伤理赔流程图
报案
接报案人员接受报案，
询问涉及的人伤情况
人伤调度
强制三责险
人伤调查员与保户联系，了
解伤者伤情及医院名称、科
室、床号等，并做好登记。
接交警垫付通
知，人伤调查员
三、人伤报案流程
（一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。
（二）、涉及人身伤害案件，由信息员给客户作简单的人伤案件理赔指引，同时将案件调度给
人伤调查员进行查勘。
四、人伤查勘/调查流程
（一）、报案及调度安排
1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险
信息查询工作。
2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处
理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。
3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。
4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜
和处理依据。
（二）查勘/调查工作流程：
1、查勘前准备工作流程
（1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、
所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，
提高工作效率。
（2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步
调查。认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、
轻伤 重伤或群死群伤 人伤调查员定期进行跟踪调查，并逐次做好人伤案件调查记录 人伤调查员调查后出具人伤案件调查记录，并经审定可确定一次性赔偿 人伤调查员审查被保险人交来的索赔材料，并结合人伤案件调查记录，对存在疑
问的进一步核实，最终形成人伤定损清单 理赔内勤缮制赔案 财务付款
核赔员审批 人伤核损员对人伤定损进行审核 核赔员核赔
赔付结案
投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。
（3）填写《车险人伤案件跟踪报告》及理赔系统中要求的其他单证资料。
（4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。
2、展开查勘/调查流程
（1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟踪报告中。
（2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。
向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。
向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。
向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。
对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。
对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经首席核赔人审核同意，并按照权限规定上报审批。
（3）对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。
（4）查勘/调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。
（5）对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地XX机构代为调查。
（6）了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。
（7）案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。
（8）每次跟踪了解情况及时记录在人伤案件跟踪表中。
（9）根据查勘情况预估伤情预后及医疗费用，并及时记录在系统中的人伤案件估损单中。
附一、抢救费担保函服务
对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。追加担保时被保险人必须负主责以上并且不得超过公司的最高担保额。
附二、查勘细则
1．人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。
2．工作时间在接到调度后30分钟内进行电话查勘，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。
3．对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。填写《机动车辆人伤查勘报告》并将查勘结果录入系统。
4．对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同被保险人一起到医院查勘、重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递《告知书》、填写《受伤人员登记表》并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印；死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据查勘结果编制《机动车辆人伤查勘报告》后在易保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改预估）、查勘结果录入易保系统。
对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天进行电话跟踪查勘，如果病情恶化的要安排医院二次查勘；对有疑点的案件负责转交调查岗进行调查。跟踪调查情况写入理赔联系记录单。
5．在查勘中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和项目、了解已经产生的费用情况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与医生确定、对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统。
6．与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司医疗核损医生同意。死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。
7、费用预估参考《保险事故人伤医疗核损手册》和主管医生意见。
8．指导被保险人提供索赔资料：具体见《索赔须知》。
所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。
门诊案件提供病历本﹑收据﹑费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。
住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据﹑用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。
死亡案件按索赔须知处理，不再列举。
9．指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤医疗核损员可协助客户参与损害赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。
10．如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作《人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书》、《车险超权限呈报表》、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判，协商处理。调解结束后填写《道路交通事故损害赔偿调解协议书》；客户、伤者、我司必须在《道路交通路事故损害赔偿调解协议书》上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理，任何人不得私自协商谈判案件。
11．疑点案件调查：在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查，为公司减少不合理赔偿
说明：轻伤是指受害人伤势较轻，估计费用在1000元以内，不用住院治疗，只需在门诊观察或简单处理的情况。
五、人伤定损流程
（1）根据收集的各种医疗相关单证，如门急诊病历、出院小结、住院病历、医疗费凭证、医疗费用清单等，结合医保药品目录和治疗项目规定，仔细审核，在系统中缮制医疗核损意见书，对于住院的必须审阅住院病历和医嘱单。
（2）对不合理部分提出质疑，要求合理评定，并把处理经过详细记录在人伤案件跟踪记录表中，或再补充资料或做相关调查，必要时也可借助司法程序进行重新认定。
（三）协助保户调解、结案流程
1、协助保户参与调解、结案工作
应首先取得被保险人的书面授权，并事先申明参与调解的结果并不构成保险公司的理赔承诺。
2、人伤定损员可以协助被保险人参与事故的处理过程
对一些复杂有争议的交通事故，同被保险人一起到交警部门协助调解。根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少保户不合理费用的支出。
3、对于存在与保险赔偿有关的争议的案件，还可视被保险人请求和涉案金额，协助被保险人参与与第三者的诉讼，提供必要的医疗知识、法律服务。
4、参与过程及结果应及时记录在系统中的人伤案件跟踪记录表中。
（四）单证收集
1、关于人伤案件索赔时需要的单证要求，应事先由人伤案件调查员或事故车辆查勘定损员书面告知被保险人。
2、被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿的票据、病历、证明文件、事故责任认定书及调解书、法院判决书及仲裁书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并打印单证收集表交被保险人。
六、人伤核赔流程
1、重新审核赔偿标准和索赔单证，对于不合理的费用应予以扣除。包括医疗费超范围用药的，误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。
2、对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动人伤调查员再行核查，必要时可以通知保险调查人参与调查。
3、及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和相关法律法规进行审核，准确界定属于保险责任范围的赔偿金额。
4、对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签定赔偿协议，避免出现“长尾巴”案件，或由于被保险人翻案引发的纠纷。
5、对于涉及诉讼的案件，应及时向上级报告，并通知相关部门尽快进入法律程序，充分掌握诉讼证据，及时关注案件处理进展情况。
第三章人伤案件的调查取证要求
根据人伤事故处理的特点，人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险，切实维护保险双方的合法权益。人伤案件的调查取证主要包括以下方面：
一、对保单要素的调查核实
调查的重点包括：
1、投保险种与事故涉及的损失是否吻合
2、事故发生时间是否在保险有效期限内
3、是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系
4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整
5、保单缴费情况
如存在承保问题，应由承保部门、核保部门核实，分管领导签字。
如存在缴费问题应由计财部门说明。
存在责任不明的，应由稽核部门给出稽核意见。
6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系
7、是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域
二、对事故经过的调查核实
人伤调查员应注意以下方面，如有疑点应重点核查：
1、事故发生的现场情况，出险的确切时间，事故性质属单方事故或双方事故。
2、涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。
3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。
4、出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。
5、注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。
6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。
7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。
8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。
三、对伤亡情况的调查核实
根据伤者的实际情况，对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分：
1、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每案相关人员进行逐一调查核实。
2、对于受伤人数在3人以上的，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。
3、对于涉及到医疗费用自负费用、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人签字确认。
调查的重点包括：
（1）伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况；
（2）了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药；
（3）伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；
（4）是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾（按GB18667-2002标准五级伤残以上）或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合理性；
（5）护理人员人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况；
（6）对住院医疗费估计超2万元的案件，应多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主管医师或医院主管领导交涉，并向客户反馈；
（7）向客户反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导客户在调解中坚持原则；
向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生；
（8）告知客户相关赔付标准，如社保医疗范围、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；
（9）告知客户人伤案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判
决书或调解书、医疗费发票或收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，以及其他相关单据和证明；
（10）告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，造成客户不必要的损失；
（11）若涉及伤残的应及时通知我司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；
（12）对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，并及时告知被保险人；
（13）涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，并及时告知被保险人；
（14）对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照社保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；
（15）对评定伤残等级的伤者，了解其存在“长尾巴”赔款的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；
四、对单证资料的调查核实审核的重点
1、审核医疗发票及医院证明是否真实有效；
2、审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况；
3、审核医疗费用是否合理，床位费是否超标，是否包含其它间接费用；
4、审核伤者和护理人员的收入证明是否真实；
5、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理；
6、审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符、标准是否合理；
7、审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合，是否合理；
8、审核赡养、抚养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状况是否真实；
对被抚养人调查难度较大的，可合并重案或法务岗介入调查；
9、是否需要营养费、标准是否合理；
10、是否需要康复费及标准是否合理；
11、整容费的确定、就治医院及标准；
12、审核所有赔偿标准是否按照当地政府公布的相关费用标准执行；
13、审查住宿费、交通费票据的真实性、有效性，与治疗及事故处理过程是否吻合；
14、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性；
五、调查取证的手段
1、实地勘察：根据事故的具体情况，划定勘察范围，确定勘察顺序，拍摄全景及具体部位照片。通过对现场残留物、现场痕迹和现场地理位置的观察，分析事故发生的可能性和损失的真实性。
2、访问笔录：赶赴现场走访现场目击者，寻访知情者，询问被保险人、驾驶员、伤者、伤亡者亲属等，做好寻访笔录，并由被询问人签字确认。
3、获取证据：通过对交通管理部门的走访，取得交警部门对事故现场的记录材料复印件和现场照片；通过对公安部门和当地政府部门的走访，取得关于伤亡者家庭、收入、供养等情况的证据；通过对伤亡者及亲属、陪护人员等单位的走访，取得误工情况及标准的证据。
4、提取残留物：提取现场遗留的衣物、毛发、血迹、物质碎片等与事故车上的残留痕迹、伤亡者进行检验，核对伤亡人员的真实性。
5、视听资料的运用，包括录音、录像资料以及其他科技设备取得的信息资料，有利于收集、保存和使用，对于存在欺诈可能的案件，可以将其作用扩展至法学过程，作为交涉、拒赔证据。但对相关当事人运用视听技术取证时应遵循法律规定，避免证据失效。
第四章人伤案件中相关费用的核定
对于交通事故中涉及人身损害的案件，依照《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称交通安全法）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号] （以下简称《法释》）规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。
人伤案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同规定的十四个项目。这十四个项目可以分为三大类：
第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。
一、医疗费的审核
医疗费是指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”结合保险合同中约定的责任免除“不属于医保规定范围内的费用”进行审核。
上述医保是指国家的制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》。
（一）医疗费计算的截止时间
医疗费计算的截止时间直接关系到受害人的合法权益，也直接涉及医疗费用审核截止的时间。在《法释》第十九条第二款规定了医疗费计算的截止时间，即：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但是，在实践中还可能出现以下二种情形：第一，受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗，如果以一审法庭辩论终结作为计算医疗费用的截止日期，是否意味着在一审法庭辩论终结后支出的医疗费用无法得到赔偿？第二，受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练，这些医疗费用是否就无法获得赔偿呢？对于上述二种情形《法释》第十九条第二款第二、三句也作出了明确的规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一
并予以赔偿”。
在医疗费计算截止时间上，必须遵守《法释》的规定，将时间分为一审辩论终结之前及之后二个时间段，同时结合医疗终结时间做好医疗费用的审核工作。
（二）就诊医院
《法释》中对就诊医院和转院没有限制性的条文，故保险公司应提前介入跟踪记录，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。
（三）医疗费具体项目的审核
1、挂号费
我国各地医院均实行门诊挂号制度，挂号费包括医院门诊挂号、专家门诊挂号。从保险合同的角度讲，挂号费属医保政策规定中的自费项目，故保险人原则上不予承担此项费用。同时，对病历工本费、磁卡工本费等费用也不予承担。
2、门诊观察治疗费
目前我国县级以上的医疗机构大部分都有设立了门急诊观察治疗室，一般用于以下几种情况，由此产生的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿：
（1）根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。
（2）伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。
（3）伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。
（4）对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。
（5）相关费用：经过允许的观察期间的护理费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑。
经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿：
（1）伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。
（2）对某些县级以下医疗部门，由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。
（3）伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。
3、医药费
在伤者的医疗过程中医药费占了一个很大的比重，一般在三级医院其医药费占整个医疗费用的50%左右，而在低级别的医院中占比更高，因此，医药费的审核在医疗核损中占了一个相当大的比重。由于《法释》将医疗的合理性、必要性有异议的举证责任归于赔偿义务人，即使保险合同约定的在医保范围内进行赔偿，在医保范围内的医疗费用也存在使用的合理性、必要性问题。
医药费包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围。若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。在审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保
险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23 号]所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析。在审核时原则上重点把握以下几点：（1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。
（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。
（3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。
（4）《药品目录》中标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。
（5）经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的《医院制剂目录》，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。
（6）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。
（7）被列入《药品目录》中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。
（8）对虽在《药品目录》之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。
（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。
（10）各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。
（11）对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。
（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。
（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。
（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。
4、检查费
确定检查项目的必要和合理，一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时，结合劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和各省、市、自治区、计划单列市的《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法》及《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》进行详细核定：
（1）检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。
（2）对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。
（3）对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：
A、应用正电子发射断层扫描装置（PET）。
B、电子束CT。
C、临床基因扩增（PCR）检验。
（4）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如以下设备：
A、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）。
B、核磁共振成像装置（MRI）。
C、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）。
D、单光电子发射计算机断层显像（ECT）。
E、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）。
F、彩色多普勒仪。
G、左心室超声三维彩色图。
H、动态脑电图仪。
I、超声胃镜。
J、直线加速器。
（5）检查加急费予以剔除。
（6）凡与病程记录无关的检查、化验，对临床伤情的诊断治疗没有价值的检查化验项目，无报告单的检查、化验所发生的检查、化验费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。
（7）对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。
（8）各类监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。
5、治疗费
治疗费一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿，同时，要结合劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和各省、市、自治区、计划单列市的《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法》及《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》进行详细核定，常规治疗费一般包括：注射、输血、换药、心电监护、抢救监护、牵引、引流、吸氧等；麻醉费：麻醉操作、麻醉用品、麻醉监护；康复理疗费。上述费用限于当地医保规定。其中：（1）对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。
（2）对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。
（3）治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。
（4）应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。
（5）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。
（6）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。
（7）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对医保规定的自负比例部分，应予以剔除。
6、医院护理费
根据伤者伤情，依照国家卫生部的“分级护理制度”决定伤者的护理等级并及相应医嘱，在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记确定护理等级。等级护理共分为四级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），基本标准：护理费：特别护理≤30元/日，一～三级护理≤10元/日。
（1）特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护由专门护士承担，并制订特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。
（2）一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。
（3）二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。
（4）三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的病人，护士每3～4小时巡视1次。
在护理费的核定上，只要伤情符合各个阶段的护理级别，医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以承担。
在实际中有些情况可能引起争议：
（1）伤者在受伤前就患有其它严重疾病，受伤后使原来的疾病加重。如果按外伤以较低级别的护理即可，但按疾病的实际情况就需要较高级别的护理。而由于疾病的原因，外伤康复特别慢，造成住院时间长，护理级别高，使护理费高于一般的受伤人员，此种情况，一般不能全部承担护理费，而是按照实际情况协商承担部分护理费用。
（2）伤者入医院时伤势严重，医师根据伤情确定的护理级别比较高，经过一段治疗后，伤情已大有好转，护理级别应适时调低，但医师并未及时调整护理级别，护士也未按照原级别进行相应护理，这种因医护人员未按损伤好转日期确定护理级别，多计算的护理费应予以剔除。
（3）对于伤者住院期间有非专业护理人员进行护理的，应该根据其伤情、医嘱和实际护理情况确定，不属于本项费用范畴。
7、医疗服务设施费用
医疗服务设施是指由医疗机构提供的，伤患者在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括：
（1）住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用。医院不能再向伤患者单独进行收费。
（2）床位费一般分为普通病房床位费、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费、急诊观察床位费、超过普通标准的床位费。对床位费的核定原则上应根据伤情确定不同阶段的病房床位，床位费不能超过物价和医保的规定，超过的部分应予以剔除。
住院时间计算：按计入不计出的原则，即不论当天什么时间入院，按一天计算；出院时，不论当天何时离开，不计收当天住院费。
（3）附加收取的诸如取暖费、空调费（根据各地情况酌情核定）、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等一律予以剔除。
对部分地区物价和医保部门核定的监护病房中含监护病房费、抢救费、护工费、护理费、空调费及电极、打印纸、拷贝纸、氧饱和测定、输液泵等各种材料费的，如医院清单中仍有重复收费部分应予以剔除。
病房根据标准应配备的设备不得另行收费，如有应予以剔除。
8、救护车费和救护出诊费
对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据情况合理予以承担，审核时应结合实际情况处理，对于伤势较轻却包出租车前往就治的费用，应予剔
出了交通事故如何走保险理赔流程
开车出门，难免遇到小的剐蹭事故，这很正常。但是很多新手遇见这种情况就慌了。有的担心害怕，完全不知道该怎么办；有的又搞不清状况，担心自己吃亏，和对方大吵一架。这个时候，车险就派上用场了。只要你按照正常的车险理赔流程一步步走，其实发生事故也没那么可怕。 那么，发生交通事故后正常的车险理赔流程是怎样的呢？ 1、报警定责 报警之前，为了不影响交通，一定要用手机拍照或者录个视频留作证据，然后将车挪走，接着马上报警，等待交警来处理并判定责任。 警察定责时，会要求事故双方出示驾照和行驶证，检查双方是否有酒驾等行为，如果有，那么事故就不用判定了，酒驾方全责，并且要接受处理。如果没有，就会继续走流程！这时候，双方车主就可以将自己录制的视频或者照片提供给警察，当然，警察也要根据当事人的描述和以及车辆的划痕来判定责任，然后制作出交通事故认定书。 交通事故认定书一般是当场出具，也可以在事故发生起10日之内出具，情况特别复杂的话，有可能会推迟！如果双方对事故认定结果没有异议的话，就可以在认定书上签字了。接下来就是正式进入保险理赔流程。 2、向保险公司报案定损 交通事故责任认定好之后，还要记得及时通知保险公司。请注意：所有报案一定要在事故 发生的48小时内，否则保险公司可能拒绝理赔。保险公司接到理赔报案之后会安排相关 人员联系车辆定损。定损的方式有现场定损和非现场定损。 一般轻微剐蹭事故未造成无人员伤亡的，为了方便，可选择非现场处理，如开车到“道路 交通事故快速理赔服务中心”定损。事故双方填写《机动车保险事故车辆损坏项目确认单》，并且出示驾驶证、行驶证、身份证和保险单证和事故责任认定书。如无争议，双方签字确认，理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。 3、车辆维修，保险公司复核后赔付 如果选择在保险公司指定的修理厂维修，修理费用一般都是修理厂跟保险公司直接结算了。非责任方只需等待爱车修理完毕直接提车即可。责任方则需支付自己应该支付的部分修理费(比如保险公司免赔的部分)，然后提车。如果您自己选择修理厂修理，那么修完车后，您要先向修理厂支付修理费，然后拿着所有的索赔材料到保险公司的理赔部门索赔。
保险理赔服务手册
风电场项目保险理赔服务手册
中国太平洋财产保险股份有限公司 北京分公司 二零一四年十月 保险理赔服务手册 理赔原则 我公司在处理赔案过程中一贯以“重合同、守信用”的态度，履行“主动、迅速、准确、合理”的理赔工作方针。在不违反法律和保险条款的前提下，尽可能满足客户的合理要求，公正地处理索赔事宜，使被保险人得到最快捷、最完善的补偿。将被保险人的损失减低到最小程度，是我司处理赔案一贯的原则和作风。 在索赔过程中，被保险人、保险人应该分工协调，各尽其职，一切以迅速恢复受损标的为出发点，保证被保险人在发生保险责任范围内的损失后，能够及时得到经济补偿。 为此，我们将做好以下工作： 被保险人、保险公司共同商定理赔操作程序； 建立24小时报案电话，提供专人理赔通讯方式，并在出险接报后24小时内赴现场查勘；如遇交通中断或沿线多处受损，双方电话联系约定时间。 及时组织理赔人员迅速赶赴现场查勘、检验定损。在必要时可聘请双方认可的专业理算人员参与处理赔案； 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度； 与被保险人配合制定应急措施，防止损失的进一步扩大； 与被保险人充分协商，合理定损，及时赔付。 理赔联系人如下表所示：
理赔程序 1.2.1 理赔流程 被保险人中国太平洋保险公司
1.2.2 在索赔过程中被保险人、保险公司各自担任的角色 被保险人的角色 如发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，业主应做好如下工作： 1) 立即以电话或传真的方式通知保险公司，事后及时将填妥的事故报告书传真至保险公司。 2) 在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大，尽量将损失或毁坏减至最小程度。 3) 保护好事故现场，若需要立即采取措施而无法保留现场的，做好损失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等。 4) 如遭到偷盗和盗窃，立即通知公安部门。 5) 如遭到火灾事故，应立即通知消防部门 6) 配合、协助保险公司做好现场查勘、调查工作。 7) 提供索赔所需的单证和材料等。 保险公司的角色 1) 收到事故通知后，应在24小时内迅速到达事故现场。 2) 做好现场查勘工作。 3) 配合被保险人制定应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大。 4) 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度。 5) 必要时及时组织理算公司或/和再保公司迅速赴现场查勘、检验定损。 6) 对被保险人在索赔处理上的困难提供必要的帮助。 7) 及时将赔案处理情况和被保险人沟通,使其了解赔案处理的进程。 8) 必要时向被保险人提供预付赔款，帮助被保险人尽快恢复施工。 9) 确定保险责任和赔付金额。 10) 在达成理赔意向后，迅速支付赔款。
《汽车保险与理赔》课程标准
黑龙江生态工程职业学院 《汽车保险与理赔》课程标准课程编码：5804051109 适用专业：汽车技术服务与营销、汽车检测与维修技术 计划学时：70学时 1. 课程概述 《汽车保险与理赔》是汽车技术服务与营销、汽车检测与维修技术等汽车类专业针对汽车机电维修工、汽车检测工岗位能力进行培养的专项诊断技能平台课程，属于必修课程，其任务是使学生在掌握汽车检测维修技术知识和技能的基础上，进一步了解汽车保险与理赔的相关知识。 前导课程：《汽车结构与拆装》、《汽车性能与检测》、《汽车故障诊断与维修》、《汽车评估与鉴定》等。 后续课程：《汽车营销实务》、《汽车服务企业综合实训》、《汽车服务企业顶岗实习》。 2. 教学目的 通过对本门课程的学习，能够使学生对汽车保险与理赔的理论知识有所了解，为今后的汽车保险领域的查勘、定损、核赔和核保等工作岗位的实际需要和发展奠定基础 3. 课程目标 总体目标： （1）通过本课程的学习，培养学生基本的保险意识； （2）使学生熟悉汽车保险的产品，把握保险公司承担责任的界限以及免赔的规定； （3）使学生熟悉承包、理赔的基本流程；
（4）使学生掌握汽车保险责任事故的查勘定损流程、损失评估原则及方法、识别欺诈的基本常识等。 3．1知识目标 （1）了解风险管理的概念，目标，基本程序和主要方法； （2）了解保险的概念，特征，职能，分类，作用； （3）熟悉汽车保险利益原则、近因原则、最大诚信原则的含义； （4）熟悉汽车损失补偿原则的含义，基本内容，例外情况和派生原则；（5）熟悉合同的订立，生效，履行，变更，终止和争议处理； （6）熟悉交强险与商业险各自的特征，责任内容与免责内容； （7）熟悉投保过程及投保单的填写； （8）熟悉理赔流程和原理及理赔的资料； （9）事故现场进行分析； （10）分期付款的保证保险。 3．2能力目标 （1）能够进行风险的识别与管理； （2）能够辩析保险与类似制度的异同； （3）能确认保险利益，并能用保险利益原则分析相关案例； （4）能用最大诚信原则分析相关案例； （5）能正确判定风险事件的近因； （6）能按照损失补偿原则要求计算保险赔款； （7）能正确解释合同涉及的专业术语及合同签订．变更及终止； （8）会设计汽车交强险与商业保险投保方案； （9）能正确解释交强险与商业险的责任内容及免责内容； （10）能对汽车保险市场供求情况进行分析； （11）能对投保申请进行审核，决定是否承保； （12）能按理赔的流程申请理赔和准备好理赔的资料。 3．3素质目标
保险公司车险理赔的流程
一、保险公司车险理赔的流程 1、出险 出险就是发生了事故，无论是车撞车、车撞人还是其他，就要进入申请保险理赔流程了。 2、报案 保险公司要求在事发48小时内必须报案，向公安报警及拨打保险公司的理赔电话，如果错过了保险不赔。 3、现场处理 有些情况下，为了避免影响交通，可以在标记轮胎的位置后，移动车辆。通常用“T”标记轮胎的位置。 4、提出索赔请求 当保险公司的勘察员到达事故现场后，车主可以提出索赔请求，等待勘察。 5、配合保险公司事故查勘 报案后，保险公司派查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，如果属实将进入下一步。
6、结案 根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4S点、定损中心去定损，就完成了结案。 7、提交索赔材料 当事人向保险公司提交索赔所需的全部材料，然后保险公司对车主提交的索赔材料的真实性和完备性进行审核确认。 8、索赔审核 当提交的索赔材料真实齐全的情况下保险公司进行保险赔款的准确计算和赔案的内部审核工作。 9、领取赔款 保险公司根据与您商定的赔款支付方式和保险合同的约定支付赔款。 二、法律对保险公司的理赔项目有明确具体的规定 根据法律规定，交通事故保险公司应赔偿的项目费用包括受害人遭受人身损害的赔偿项目、受害人因伤致残的赔偿项目、受害人死亡的赔偿项目、受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。最高人民法院《人身损害赔偿解释》在赔偿项目方面和赔偿标准方面贯彻了全面赔偿的原则。其中赔偿项目方面增加了康复费、后
续治疗费两项，并用“残疾赔偿金”代替“残疾者生活补助费”。具体规定在《人身损害赔偿解释》第17条、第18条的规定中。 1、交通事故受害人遭受人身损害的保险赔偿项目： 受害人遭受人身损害的赔偿项目包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。 2、交通事故受害人因伤致残的保险赔偿项目： 受害人因伤致残的赔偿项目除上述第1项外，还增加：残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。 3、交通事故受害人死亡的保险赔偿项目： 受害人死亡的赔偿项目，除第1项费用外，还增加：赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 4、受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。 三、交通事故保险公司赔偿标准具体如下 1、死亡赔偿金
财产保险理赔答疑手册
前言 财产保险是公司传统的骨干险种，具有险种复杂、客户关系众多且需求多样化、涉及领域广、技术性强等特点，是衡量财产保险公司专业技术能力的标志之一。 近年来，随着保险市场的发展、保险监管的加强、法律环境的变化，财产保险理赔在责任判定、实务操作等工作中出现了许多疑点和难点，矛盾纠纷时有发生；加上非车险理赔专业技术人才培养周期长，专业要求高，财产保险理赔队伍专业技能不足的问题日益突出，对财产险理赔工作提出了很大挑战。 为进一步提高财产保险理赔人员的专业素质和技能，切实提高财产保险案件处理的质量和效率、提升对客户的服务水平，总公司理赔事业部广泛收集、整理当前财产保险理赔中遇到的常见问题和个性化疑难问题，汇集公司系统财产保险理赔人员的智慧和经验，汇编成《财产保险理赔答疑手册》，作为财产保险理赔人员日常工作的工具用书。 本书共分为企财险、工程险、家财险三部分，汇集了日常理赔工作中分公司反映较为集中、争议较多问题，通过理论分析、案例点评等形式，将常见问题的处理原则、理赔技巧等进行归纳和整理，力争通过系统理赔经验的共享，给理
赔人员提供参考，提高财产保险理赔整体技能。 本书编写工作由总公司理赔事业部副总经理唐光立主持，财产险理赔管理处处长葛锦宏担任本书统筹、协调工作，处室员工孟力、全定策、张恒、杜丹枫参与了本书的编写和整理工作。同时，总公司财产保险部及北京、辽宁、吉林、江苏、浙江、广东、深圳、四川、宁波、青岛等分公司参与本书审核并提出了大量有价值的意见，在此一并表示感谢！ 本书编写中坚持客观公正、从条款本意出发的原则，并结合部分判例提供了相对合理的答案，但鉴于保险双方可能对保险条款有不同理解，实务操作中仍不可避免有不同观点。因此，本书是为财产保险理赔的抛砖引玉之作，对于理赔工作中遇到与本书观点不符的情况，及其他有价值的观点和问题，请及时与总公司理赔事业部财产险理赔管理处联系，我们将在今后的版本中不断完善并充实内容。希望通过本书的使用，特别是公司系统各级财产保险理赔人员与实践的紧密结合，不断发现理赔中的新问题、研究新方法、提出更加准确有效的解决方案，促进本书内容更加成熟和完善。 对于本书编写的疏漏之处，恳请读者批评指正。
保险理赔的基本流程和基本常识
保险理赔的基本流程和基本常识 一、保险理赔的基本流程 出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。车主在理赔时的基本流程：(1)出示保险单证。(2)出示行驶证。(3)出示驾驶证。(4)出示被保险人身份证。(5)出示保险单。(6)填写出险报案表。(7)详细填写出险经过。(8)详细填写报案人、驾驶员和联系电话。(9)检查车辆外观，拍照定损。(10)理赔员带领车主进行车辆外观检查。(11)根据车主填写的报案内容拍照核损。(12)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。(13)交付维修站修理。(14)理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。(15)车主签字认可。(16)车主将车辆交于维修站维修。 以上是车主和保险公司理赔员必须要做的。事实胜于雄辨，车主一定要注意做好前期工作，避免事后理赔时麻烦被动。 其次要及时与保险公司沟通。车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况，然后再向保险公司询问哪些情况能赔哪些情况不能赔，尽量减少损失。同时，车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时，关于价格问题要与保险公司及时沟通，避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。对于定损时没有发现的车辆损失，应及时通知保险公司，由保险公司进行二次查勘定损，这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。因为保险事故受损或造成第三者财产损坏，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险公司检验，确定修理项目、修理
车险人伤理赔基础
车险人伤理赔基础 一、误工费 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 注意要点： 1、只承担受害人实际减少的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并不扣发或者只是部分扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的情况下，应到受害人单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的情况之下，大多数受害人的工资不会因交通事故而全部扣减。 2、受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔偿误工费。退休人员（男60岁，女55岁）无误工费。 3、参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定误工时间，具体时间根据病情确定。 4、受害人申报实际减少为固定收入的，不仅要求受害人提供工资领取证明（超过个人所得税起点的，还应提供完税证明），而且要
求受害人提供收入减少的相关证明。 5、受害人未满16周岁的不予赔偿误工费、满16周岁不到18周岁，如果凭自己的劳动养活自己的，可以赔付误工费。 理赔材料：收入实际减少证明、工资单（包括出险当月最少三个月的）、完税证明（月收入超个税起征点的）。 二、医疗费 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 注意要点： 1、相关医疗费用按国家医保标准赔付 2、需提供正规医疗票据 3、赔付与病情有关的费用 理赔材料：门诊病历、门诊发票、住院病历、住院发票、费用清单
车祸撞人保险理赔流程
一、车险理赔材料 1、当初买车辆保险的时候保险公司给保险单正本，在发生交通事故之后去派出所报案时填写的索赔申请书。 2、由交通管理部门提供的交通事故责任认定书、交通事故损害赔偿调解书、以及三者的赔偿收据及损失清单三者受损车辆的赔偿凭证，复印件要重新盖一次公章，这样证明才有效。 3、自行复印行驶证复印件、驾驶证复印件、驾驶员会员证复印件。如果复印件的印章模糊的话，还需携带证件的原件。被保险人在领款的时候，还需携带当初保险公司给车主的赔款收据样本。 4、此外当确认具体的赔偿金额的时候，车主就需要提供车险理赔的资料：由汽车修理厂提供的正式发票，发票上应该注明修理车辆的车牌号。还有施救费票据，该票据的内容应该包括车辆的类型和施救内容等，是由施救单位提供。 二、车祸撞人保险理赔流程 1、出险后，客户向保险公司理赔部门报案； 2、内勤接报案后，要求客户将出险情况立即填写《业务出险登记表》；
3、内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印保单、保单副本和附表。查阅保费收费情况并由财务人员在保费收据（业务及统计联）复印件上确认签章； 4、确认保险标的在保险有效期限内或出险前特约交费，要求客户填写《出险立案查询表》，予以立案（如电话、传真等报案，由检验人员负责要求客户填写），并按报案顺序编写立案号； 5、通知检验人员，报告损失情况及出险地点。 三、车祸保险理赔时间 保险车辆发生保险事故后，被保险人应在48小时内通知保险人。被保险人应在公安交通管理部门对交通事故处理结案之日起10天内向保险人提交本条款第十二条规定的或保险人要求能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等的各种必要单证。第三十条又规定：被保险人不履行本条款第二十四条至第二十九条规定的义务，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同；已赔偿的，保险人有权追回已付的保险赔款。 被保险人或者其代理人在事故处理完毕后，10日内将索赔单证包括：交通事故责任认定书、调解书、判决书和修理发票、医疗费发票、病历、误工费证明、被抚养人身份情况以及保单正本（复印件）、身份证复印件、行驶证复印件、驾驶员驾照复印件等资料提交给保险公司，由保险公司计算赔款；
保险理赔业务管理信息系统
学校代码：课程设计 保险理赔业务管理信息系统的分析与设计报告 姓名： 学号： 学院： 年级专业： 完成日期：2016年5月29日
目录 1概述 (1) 1.1系统开发背景 (2) 1.2系统目标和开发可行性 (2) 1.2.1系统目标 (2) 1.2.2系统开发的可行性分析 (3) 2 系统需求分析 (4) 2.1组织结构分析 (4) 2.2理赔系统业务流程分析 (5) 3 系统结构设计 (6) 3.1系统功能模块划分 (6) 3.2系统软硬件配置及数据库系统设计 (7) 3.2.1系统软硬件配置 (7) 3.2.2数据库系统设计 (7) 4系统数据库及数据结构设计 (8) 4.1基本表结构 (8) 4.2输入设计 (8) 3.3输出设计 (8) 5系统实施案 (9) 5.1系统切换案 (9) 5.1.1系统部署 (9)
5.1.2应用部署 (9) 5.1.3数据迁移案 (9) 5.1.4应急案 (9) 5.2人员培训案 (9) 5.3系统开发与实施进度图 (11)
1概述 保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔业务信息是管理工作中至关晓红要的工作组成部分，是保险理赔业务管理信息系统的处理对象。保险理赔信息的管理是按其形成和使用规律，运用一系列的网上技术手段，把保险理赔业务中各个环节产生的信息资源进行收集、整理、加工、统计、分析及推理，从而得出有利于今后的理赔业务工作的新信息。保险理赔已经成为当今社会存在的一种很健全的制度，保险理赔可以让个人和集体的损失降到最低能让生活和生产持续不断的进行下去，理应重视保险理赔的发展，这也成了开发保险理赔管理信息系统的必要性。并且在与国外保险公司相比的情况下年国公司在理赔信息技术的应用面还存在较大差距，开发保险理赔业务管理信息系统也为保险理赔业务提供配套的网络支持。 随着信息技术的发展，利用信息技术对基层保险公司进行信息建设，促进基层公司业务和管理协调发展，已成为保险公司信息化发展向。传统的手工单证归档管理和手工操作计算机签保单的模式，已不适应现代保险发展的需要。对保险信息进行信息化管理，对于保险公司提高管理水平、提升其综合竞争实力、提高保险行销人员的业务素质等面都具有重要的现实意义和使用价值。 1.1开发背景 随着我国的入世以来，国保险公司将和国外保险公司在相同条件下进行公平竞争。这就要求保险公司充分利用现代科学技术，加强网络信息资源的运用和管理，提高保险公司的竞争力。保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任,由以往的a、立案查勘；b、审核
车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策
车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策 中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。 车险人伤理赔管理的主要问题 一、理赔管理软实力不强 一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 二、理赔内部管控成本高 一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，
如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 三、理赔风险管控难度大 一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗
保险理赔业务管理信息系统()模板
保险理赔业务管理信息系统()模板
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学校代码：课程设计 保险理赔业务管理信息系统的分析与设计报告 姓名： 学号： 学院： 年级专业： 完成日期：2016年5月29日
目录 1概述 (1) 1.1系统开发背景 (2) 1.2系统目标和开发可行性 (2) 1.2.1系统目标 (2) 1.2.2系统开发的可行性分析 (3) 2 系统需求分析 (4) 2.1组织结构分析 (4) 2.2理赔系统业务流程分析 (5) 3 系统结构设计 (6) 3.1系统功能模块划分 (6) 3.2系统软硬件配置及数据库系统设计 (7) 3.2.1系统软硬件配置 (7) 3.2.2数据库系统设计 (7) 4系统数据库及数据结构设计 (8) 4.1基本表结构 (8) 4.2输入设计 (8) 3.3输出设计 (8) 5系统实施方案 (9) 5.1系统切换方案 (9) 5.1.1系统部署 (9) 5.1.2应用部署 (9) 5.1.3数据迁移方案 (9) 5.1.4应急方案 (9) 5.2人员培训方案 (9) 5.3系统开发与实施进度图 (11)
保险理赔业务管理信息系统的分析与设计报告 1概述 保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔业务信息是管理工作中至关晓红要的工作组成部分，是保险理赔业务管理信息系统的处理对象。保险理赔信息的管理是按其形成和使用规律，运用一系列的网上技术手段，把保险理赔业务中各个环节产生的信息资源进行收集、整理、加工、统计、分析及推理，从而得出有利于今后的理赔业务工作的新信息。保险理赔已经成为当今社会存在的一种很健全的制度，保险理赔可以让个人和集体的损失降到最低能让生活和生产持续不断的进行下去，理应重视保险理赔的发展，这也成了开发保险理赔管理信息系统的必要性。并且在与国外保险公司相比的情况下年国内公司在理赔信息技术的应用方面还存在较大差距，开发保险理赔业务管理信息系统也为保险理赔业务提供配套的网络支持。 随着信息技术的发展，利用信息技术对基层保险公司进行信息建设，促进基层公司业务和管理协调发展，已成为保险公司信息化发展方向。传统的手工单证归档管理和手工操作计算机签保单的模式，已不适应现代保险发展的需要。对保险信息进行信息化管理，对于保险公司提高管理水平、提升其综合竞争实力、提高保险行销人员的业务素质等方面都具有重要的现实意义和使用价值。 1.1开发背景 随着我国的入世以来，国内保险公司将和国外保险公司在相同条件下进行公平竞争。这就要求保险公司充分利用现代科学技术，加强网络信息资源的运用和管理，提高保险公司的竞争力。保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任,由以往的a、立案查勘；b、审核证明和资料；c、3、核定保险责任；d、履行赔付义务。传统手工程序进行改进。处理新西兰之大，业务信息多，长期以来，手工的处理程序极不利于保险理赔业务管理和客户服务。 1.2系统目标和开发可行性 1.2.1系统目标 优化保险公司的业务流程，加快公司内部机构之间以及与公司外部的沟通对
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度 95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。 凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。 二、首次调查 人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案 凭证。 保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。 现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈 情况。 三、立案估损 首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任 的，不予立案。 立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载 明的金额为准，不得随意低估或高估。 禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。 四、后续调查 首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、 复制有关资料、电话调查等。 无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点： 1、事故调查要点 原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。 事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。 事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现 场草图。 事故责任调查：了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。 事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤人员。 2、医疗探视要点
车险理赔操作手册(查勘定损部分)(1)汇总
华泰财产保险有限公司车险理赔操作手册（查勘定损部分） 2012年8月
目录 第一章车损险查勘要求 第一节车损险查勘工作要点 第二节现场查勘调查的主要内容及要求 第三节特殊管控要求 第二章车辆定损要求 第一节定损处理要求及流程 第二节车辆拆解规范 第三节定损标准 第三章车损以外其他物损的调查 第四章特殊案件处理规定 第一节火灾案件的查勘处理 第二节盗抢案件的查勘处理 第三节水灾案件的查勘处理 第五章系统内查勘处理环节操作规范第一节总体要求 第二节主要关键操作点 第三节工作要求
第一章车损险查勘要求 第一节、车损险查勘工作要点及基本要求 一、接受派工 查勘定损员接到派工后，应在5分钟内与客户联系。了解客户所在具体位置，车辆所在具体位置，告知客户应注意的事项，如：是否可以移动现场，事故基本情况，碰撞主体等。并告知客户大概到达的时间，一般应约定在一小时内到达现场。如果不能及时赶到现场，而客户要求又很急，应先安抚客户，马上与机构调度联系，是否改派其他定损员。如果手头确实有工作难以走开，也应马上通知机构调度，是否改派，在未作改派之前，应积极与客户联系，安抚客户，告知客户注意事项。 查勘员不能擅自不履行工作职责，直接告诉客户不能去。 二、查勘调查前的准备工作 携带必要的查勘工具及资料，如照相机/录像机、皮尺、查勘报告、出险通知书、笔录纸、定损单、防伪易碎封签（标签）、索赔须知等。 应在约定的时间内到达与客户约定的地点，如有客观原因不能如约到达，应马上与客户联系，做好解释工作并通知机构调度。 采取不同方式查验抄单，查看出险记录，对于多次出险的，应考虑是否属于多次出险客户管控范围，属于多次出险管控范围的，应按多次出险客户管控工作要求进行查勘工作。应通过业务系统尽量取得更多的案件信息。
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如何登陆平安车险网上理赔系统 如何登陆平安车险网上理赔系统?请点击以下入口即可进入自助查询页面! 点击进入>>>>中国平安车险理赔系统 点击以下图片也可进入>>> 【相关阅读】 平安理赔系统省时省力 现代社会高速发展，随着信息时代的来临，人们越来越注重办事效率，有时候工作上稍稍拖延片刻，都有可能造成巨大的损失，这正是“一寸光阴一寸金”的时代!都市人买车，图的就是出门方便，爱去哪去哪，享受出行的自由。但是，随之而来的麻烦事儿也增多了。爱车出险后，车主不得不为了车险理赔流程而往返于汽修公司和保险公司之间，既耗时间，又耗体力。人们都在呼唤一个方便、快捷、可靠的理赔系统。平安网上理赔系统就是这样应运而生。 平安网上理赔系统于2001年在国内保险行业中率先亮相，在平安北京分公司及上海分公司的试运行，收到了良好的效果。系统使用后，平安理赔的效率飞速提高，车险人力资源短缺的情况也得到缓解。它还专门针对一般客户、重点客户、VIP客户制定了不同的服务特色，理赔案件处理的电子化、处理速度都有了极大的变化，真正让客户享受到“足
不出户”的保险理赔服务。 很多车主就会问，平安网上理赔系统到底能给他们带来什么呢?事实上，平安网上理赔系统为车主提供了一站式的服务，它可以实现车险案件的报案、查勘定损、核损、立案、缮制、核赔、结案等操作。这个系统的运行将大幅度加快理赔速度，特别是小额案件的处理速度。平安北京分公司使用平安网上理赔系统之后，车险及时立案率从89.48%(2000年)上升到93.11%(2001年)，足足上升了3.6个百分点。而车险案件每人每天查勘量也从5.5个提高到9个，增长了63.6%。由此可见，平安网上理赔系统明显提高了理赔效率。 另外，平安网上理赔系统将电脑自动完成小额车损案件立案、缮制等业务。另外，平安网上理赔系统也提高了理赔透明度和理赔控管的时效性。为什么呢?首先，平安网上理赔系统的理赔过程都是在线操作、完全透明的，任何一个环节出了问题，平安的管理人员都能及时发现并解决。例如查勘定损，在线、实时复勘能及时纠正外派人员的定损偏差，理赔准确性得到大幅度的提高，从而更有效地维护客户的利益。其次，平安网上理赔系统不但能及时提示每位客户的出险次数，而且能查阅客户以往的出险信息，这样就能及时识破重复报案等保险诈骗行为，使平安保险公司的监督环节更加完善，而客户的理赔信息安全也得到保障。
车险理赔流程图
车险理赔流程图 出险 如果您的车辆发生事故，应立即开启危险报警闪光灯，夜间出险还应打开示廓灯和后尾灯。不能撤离现场的，应当在来车方向50-100米处摆放反光牌等警告标志（高速公路在150米以外），防止新的意外事故的发生。 温馨提示：发生事故后切忌不可驾车或弃车逃离现场。 报案 如果您的车辆发生事故，请及时拨打太平洋保险95500全国统一客户服务热线报案，并根据接报案人的提示进行后续理赔处理。我公司在全国所有机构网点开通了车险全国通赔服务，只要在出险地拨打95500服务电话，您即可享受从报案到领取赔款的全流程服务。 现场处理 接到报案后我们会及时安排查勘人员协助您进行现场处理。
我们的查勘人员会提示您需要提供哪些索赔材料，这些材料需要您在事故处理完毕后，及时提交给保险公司。 确定损失 您的车辆发生事故后，在修理前请及时通知我们检验，确定修理项目、方式和费用。 为了减少不必要的损失，请您不要在未经保险公司认定损失的情况下，向第三方支付赔偿费用。 赔偿调解 进行事故处理时，请您根据我们的提示，收集齐全相应的索赔资料。 在事故处理过程中若有疑问，您可拨打太平洋保险95500全国统一客户服务热线咨询。 提交索赔资料 1、事故处理完毕后，请您根据我们的提示尽快提交索赔材料，以便我们能够及时向您支付赔款。 2、机动车保险索赔申请书和其他索赔单证，可从太平洋保险网站（https://www.sodocs.net/doc/e016076686.html,）下载，也可向当地公司营业网点和理赔人员索要。审核赔案 接到您提交的索赔材料后，我们将按照内部流程尽快完成审批工作，并将审批结果及时通知您。 领取赔款 1、个人客户领取赔款时，请您携带本人身份证。委托他人领取的，应提供您的书面授权委托书，以及委托人和被委托人的身份证。 2、个人客户的赔款可以通过网银支付，在索赔时只需提供您的银行卡信息，填写授权书即可，我们理赔完成后会及时将赔款划入您指定的银行卡帐户，省却您往返奔波之劳。 3、单位客户的赔款超过现金支付起点的应当以转帐的形式支付。 4、根据中国人民银行的有关规定，赔款金额超过人民币1万元或外币等值1000美元的，对单位客户需提供营业执照副本、组织机构代码证副本复印件、税务登记证书复印件以及法人代表或单位负责人身份证复印件。
非车险业务操作手册
非车险业务操作手册 目录 第一部分：行销话术 销售技巧 保险的一般常识 财产保险 责任保险 - 家庭财产保险 工程保险 货物运输保险 第二部分：中小企业行业风险及产品推介 小型办公室类 小型私营制造企业 小型商业类 小型服务行业类 小型教育机构类 小型旅馆饭店、餐饮类 小型物流运输业 小型文体、娱乐、健身类 物业公司 停车场 加油站 汽修服务类
第三部分：产品介绍 综合保险类产品 办公室综合保险 住宿学生财产综合保险 小型企业综合保险 餐饮、娱乐场所综合保险 零售、服务业综合保险 公路综合保险 汽车修理厂综合保险 汽车经销商综合保险 财产保险类产品 财产保险基本险 财产保险综合险 财产保险及财产一切险 机器损坏保险 计算机保险 现金保险 企财类业务费率表 意外伤害保险类产品 团体人身意外伤害保险 团体人身意外伤害保险+附加意外伤害医疗费用保险人身意外伤害综合保险 其他意外伤害保险类产品 意外伤害保险职业分类表 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 责任保险类产品 公众责任保险 公共营业场所火灾责任保险
餐饮场所责任保险 校（园）方责任保险 物业管理责任保险 监护人责任保险 血站采供血责任保险 驾驶员培训学校责任保险 机动车辆停车场责任保险 电梯责任保险 旅行社责任保险 产品责任保险 雇主责任保险 律师职业责任保险 注册会计师职业责任保险 注册资产评估师职业责任保险建设工程设计责任保险 单项建设工程设计责任保险保险代理人职业责任保险 保险经纪人职业责任保险 工程监理责任保险 医疗责任保险 建设工程勘察责任保险 道路危险货物承运人责任保险客运承运人责任保险 物流责任保险 货物运输保险类产品 公路货物运输保险 公路货物运输定额保险 铁路货物运输保险 - 水路货物运输保险
管理信息系统范例-保险理赔业务系统
保险理赔业务管理信息系统 1.现行系统概述 1.1开发背景 永安财产保险股份有限公司济宁中心分公司自2005年9月成立以来，始终坚持以服务济宁经济发展，构建和谐社会，保民生平安为已任，坚持培养优良团队，建设精品公司的发展目标，坚持服务客户、成就员工、回报社会的保险服务宗旨。三年累计完成各项保费收入6400万元，赔付客户各类保险损失3530万元，交纳税金350万元，为济宁社会和经济发展做出了积极贡献。2008年1月，公司被济宁市中区区委、区政府评为“十强服务企业”。公司总经理当选为济宁市第十五届人大代表。 在知识经济时代，保险业正面临着很好的发展机遇，而信息化建设正是促进保险公司快速发展的基础。 保险公司开发管理信息系统能加快信息流动，提高工作效率，实现有效管理。目前，信息化水平已成为衡量一个保险企业核心竞争力的重要标志。永安财产保险股份有限公司济宁中心分公司的理赔部门每天都需要收集、处理、传递和存储大量信息，急需一个统一的平台完成业务、数据和客户服务等内容的集成处理，进而改进服务质量，提高管理能力。 1.2组织结构分析 永安保险公司济宁分公司现有员工200余人，下设业管中心、理赔中心、财务中心、行管中心、业务中心、人力资源部及营销服务部等部门。通过在永安保险公司的实习调研，画出了该保险公司的组织结构图，如图1所示。 图1 组织结构图 1.3现行系统运行状况分析 目前，永安保险公司的理赔业务系统已经实现了计算机化的管理，但是仍然存在一些不
足：各环节的操作衔接不够，造成一些重复操作；查询功能不能满足目前的需求，如果查询时间跨度过长则需输入好几项基本信息才能调阅；各环节操作时间在查询项内得不到充分体现等。所以需要针对理赔业务的特点，重新开发一个信息系统，通过建立数据库，把所有业务处理过程中所需要的信息紧密关联起来，从而提高理赔服务的时效性，将合适的信息在合适的时间和合适的环节中体现出来，提高公司的工作效率和客户满意度。 2.系统需求分析 2.1系统目标与需求分析 如何优化保险公司的业务流程，加快公司内部机构之间以及与公司外部的沟通对公司的工作效率有很大的影响。工作效率的提升必然会提高企业的效益，从而实现财务经营上的增收节支，同时，也会提高对客户的服务水平，增强客户的满意度和忠诚度。建设保险理赔业务处理系统的终极目标都是为了增强企业综合竞争力，从而赢得更多的客户，获得更大的市场份额。 新系统立足于保险公司理赔部，对客户、保单、报案、核赔和结案进行统一管理，最大限度地为公司员工的日常工作提供方便，使其可以方便快捷地进行保单、报案、查勘定损、核赔、结案等信息的录入、修改和查询，加快公司内部信息流动的速度；新系统的报表生成和打印功能相比较传统的处理方式可以节约大量的人力、物力等各方面资源，确保数据准确的同时可以提高辅助决策的科学性；新系统还应具有用户管理功能和数据备份和恢复功能，以保障用户信息的安全。总之，新系统应能解决传统处理方式下工作量大、步骤繁琐等问题，同时也能避免数据不一致和数据查询困难等问题的发生。 （1）保单信息管理 保单基本信息：客户初次投保时需要输入相关的保单基本信息，主要应包括新生成的保单编号、投保日期、起保日期、终止日期、业务员编号、争议处理、险类、销售渠道、应交保费。其中争议处理、险类、销售渠道有规定的种类，所以在系统设计时应考虑以下拉列表的方式实现选择；业务员编号应根据业务员信息的改变而自动查询并显示不同的信息。 标的信息：客户初次投保时，在输入完保单基本信息后，还应输入标的信息。标的信息是保单基本信息的明细，应用保单编号来标识，虽然表面上造成了数据库表的冗余，但却为保险行业系统的业务处理提供了方便，进行标的信息管理是调研分析的结果。标的信息还包括行驶证车主、被保险人与车辆关系等。 投保人信息：客户初次投保时需要输入的自身相关信息。 被保人信息：客户初次投保时需要输入的被保人相关信息。 （2）理赔部管理 业务员信息：需要输入的理赔部业务员的相关信息。 被保人信息：客户初次投保时需要输入的被保人相关信息。 （3）报案管理 报案信息录入：客户拨打报案电话后，由业务员输入有关报案信息，主要应包括：报案号、保单编号、出险日期、出险地点、投案人、投案方电话、报案时间、就诊医院。其中保单编号要在已有的保单编号中选择。 报案信息浏览：查看报案信息，并可以对报案信息进行删除或修改。 （4）查勘定损管理
保险理赔的主要流程都有哪些
保险理赔的主要流程都有哪些？ 保险的理赔环节是众多消费者最关注的环节之一。众所周知，按步骤理赔是最快速的通过理赔，获得补偿的渠道，那么保险理赔一般而言都有哪些环节呢？如果您还不了解，就快来学习一下吧 保险理赔环节及步骤一般包括： A受理报案 报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。 B受理材料、立案 受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。 C调查
调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。 D审核 审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后、精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。 E签批 签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。 F通知、领款 案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。为了使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。总之，保险公司处理理赔案件必须做到客观、公正，在以事实为依据，以合同、法律为准绳的前提下，最大限度地维护广大客户的应得利益。