腋窝淋巴结清扫术
腋窝淋巴结清扫术
一、概述
腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：①提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。
尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以与肿瘤转移淋巴结的个数，仍是最重要和最准确的预后参数。随着早期肿瘤患者不断增多，以与辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。
二、腋窝淋巴结的检查
1.体格检查
检查时，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔细扪诊腋窝，用力愈轻，门诊效果愈好。应注意腋窝深处的小淋巴结和胸大肌后面的淋巴结。应明确扪与的腋窝淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度、淋巴结与淋巴结与淋巴结与周围组织的关系。虽然体格检查判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移存在较高的假阳性和假阴性，一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%左右，但是，体格检查仍是目前临床上判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移最常用的方法。
2.特殊检查
CT、MRI检查可发现腋窝有否肿大的淋巴结，但它们并不能对重大淋巴结的病因予以准确的区分。有学着报道CT对于肿大腋窝淋巴结有否肿
瘤转移的诊断敏感度是50%，特异度是75%。
核素氟-18静脉注射后，行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋巴结转移诊断的敏感度和特异度相对较低。
3.前哨淋巴结活检
前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。前哨淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移，其准确性可达95%以上。前哨淋巴结活检是近些年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进入临床。
三、腋窝淋巴结的引流区域与分群
腋窝淋巴结总数一般在30～60个之间。引流区域包括肩部皮肤，上肢、躯干前方从脐部至锁骨范围，躯干后方直至腰2～3平面的区域。躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液，可向两侧腋窝淋巴结回流。腋窝淋巴结尚收纳同侧壁层胸膜的淋巴液回流。
根据解剖学原则对腋窝淋巴结分群在外科手术和病理标本检查时常有一定的难度。因此Berg在1955年按照腋窝淋巴结所在的部位与胸小肌边缘的关系，将腋窝淋巴结分为胸小肌外侧的腋窝下群、胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组。此种划分方法，淋巴结分组明确，便于临床应用，对治疗方法的选择与估计预后均有一定的帮助。
四、手术方式
依据腋窝淋巴结清扫术不同的清扫范围，腋窝淋巴结清扫术的手术方式包括腋窝下群淋巴结清扫术；腋窝中、下群淋巴结清扫术；圈腋窝淋巴结清扫术三方式。
1.腋窝下群淋巴结清扫术
腋窝下群淋巴结清扫术主要适用于早期肿瘤，临床体检淋巴结阴性的患者，如原发灶为T1乳腺癌，伴粉刺样坏死的导管内癌，临床有肿块扪与的导管内癌等。腋窝下群淋巴结清扫的主要目的是为了获得可靠的雨后信息，为术后选择治疗方案提供依据。
2.腋窝中、下群淋巴结清扫术
腋窝中、下群淋巴结清扫术是目前临床上最常用的手术方式，能准确地判断患者有否腋窝淋巴结转移，还可根据术中发现和术中可以淋巴结冰冻切片的检查结果，最后确定腋窝淋巴结清扫术的手术方式。根据术中是否切断胸小肌分为以下两种术式。
（1）Patey术式术中需切断胸小肌，主要适用与部分胸肌发达或肥胖的病人，如果不切断胸小肌无法暴露腋窝上群淋巴结，以与腋窝淋巴结有肿瘤转移且淋巴结彼此粘连的患者。Patey术式相对于Auchincloss 术式暴露好，也利于解剖Rotter淋巴结，但容易损伤胸前神经内侧支。
（2）Auchincloss术式术中不切断胸小肌，对患者损伤相对小，手术清除腋上群淋巴结时有一定的操作和暴露困难。
3.全腋窝淋巴结清扫术
全腋窝淋巴结清扫术主要适用于局部晚期的原发肿瘤，临床发现腋淋巴结已有转移的患者，手术目的偏重于清除局部的肿瘤，降低局部复发率。
五、手术要点
1.腋下群淋巴结清扫术
手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似，但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结与Rotter淋巴结。
2.腋窝中、下群淋巴结清扫术
（1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌，内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩胛下肌，外侧为背阔肌。
（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度，置于托架上，不应固定，术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌与进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕，使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。
（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的手术切口，该切口自腋前线第4肋间始，沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽，张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。
（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋间作为下皮片向下分离的下限，并在此显露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离，术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。
（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤与肋间臂神
经），腋静脉在其他何处首先显露并不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时，应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉在下群水平可分成2～3支，有时较细小，注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。
（6）胸前神经的内外侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜行经过，以3～4终末支进入胸大肌，支配胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝大部分神经纤维穿过胸小肌，止于胸大肌，支配胸大肌的上外部分。在清除腋窝淋巴脂肪组织时，小心分辨并保留位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支，不要切断，以免造成术后胸大肌萎缩。
（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方2.5cm，胸廓侧方沿前锯肌表面下降，在第4肋间向下穿入前锯肌，并支配该肌，胸长神经和胸外侧动脉伴行。术者应首先在肋间臂神经后方，胸廓侧方找到该神经，并由上向下，由内向外分离该神经周围的淋巴脂肪组织。术者不应在胸长神经穿入前锯肌处分离和寻找该神经，也不应用血管钳钳夹胸长神经，来刺激前锯肌收缩，以免引起胸长神经的不可逆性损伤。切断胸长神经将导致“翼状肩胛”，必须注意避免。
（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉、肩胛下静脉、胸背神经三者共同构成肩胛下血管神经束。肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm同一深度走行于肩胛下肌表面，最终和背阔肌静脉丛一起进入背阔肌。肩胛
下血管神经束通常情况下应予保留，但当肩胛下群或中央群淋巴结明显肿大，并累与肩胛下动脉时，术者应放弃保留该血管神经束。胸背神经切断后可引起所支配的背阔肌瘫痪，导致上肢的内收和外旋力量减弱，但通过肩胛带其他肌肉的代偿，背阔肌瘫痪所造成的功能障碍并不明显。在沿胸背血管神经束向下分离腋窝淋巴脂肪组织时，尝须切断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支，方可游离标本。如果肩胛下血管进入背阔肌处破裂出血，应予缝扎。胸长和胸背神经间的疏松结缔组织，可用血管钳在其顶部钳夹后，可用手术剪自上而下予以游离，最后与手术标本一起切除。
（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后，在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混合组成肋间臂神经，该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向，横行通过腋窝顶部。术者应由内向外仔细分离其周围的淋巴脂肪组织，切断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感觉障碍。
（10）Rotter淋巴结Rotter淋巴结位于胸大肌的背面，沿胸大肌被埋年的血管神经分布，数量有3～5枚。Rotter淋巴结位于血管神经丛周围的脂肪结缔组织中，正常情况下不能扪与，当有汇总刘转移时，Rotter 淋巴结可被扪与，主要表现为淋巴结质地变硬，淋巴结肿大则相对少见。Rotter淋巴结不可能整块清除，只能摘除，摘除时应避免损伤周围的血管神经丛。
（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面，彻底仔细止血。引流管不应和腋静脉紧密接触。
3.全腋窝淋巴清扫术
以下着重阐述腋上群淋巴结清扫时的手术要点，其余手术要点参见腋窝中、下群淋巴结清扫术。
（1）Patey术式
①体位患者上肢上举90度，肘部屈曲并略向对侧牵拉，以利暴露。
②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌、胸锁筋膜完全游离，并用拉钩将胸大肌向上、向内拉开。
③胸小肌胸小肌上端予以游离，左手食指向上、向外抬起胸小肌，使其远离腋静脉，将胸小肌的喙突附着点切断下翻，注意不要伤与腋静脉。胸小肌可以和手术标本一起切除，也可以不予切除。如果不切除胸小肌，必须清除其背面的淋巴脂肪组织，胸小肌由于失去神经营养作用将萎缩。
④胸前神经内侧支大部分术者均将其切断，但也有术者称能保留。
⑤清除腋上群淋巴结切开Halsted韧带外侧，腋静脉下缘胸锁筋膜，结扎腋静脉向下的分支。术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织。
（2）Auchincloss术式
Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤与胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的清除。
六、术后处理
1.手术标本的处理
术者应在病理申请单上注明腋淋巴结清扫手术的范围。手术标本应标明方向。对术者认为重要或可疑的淋巴结应分别单独送病理检查。术后标本应根据不同检查的要求，分别予以合理的保存。
2.引流管的拔除
引流管持续低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时，可拔除引流管，一般此过程常需要7～10天，有时更长。
3.术后并发症
腋淋巴结清扫术后严重的并发症包括腋静脉的损伤或栓塞和臂丛神经的损伤，但临床很少见。临床常见的并发症有切口皮下积血或积液，伤口感染，上肢肿胀，前臂内侧皮肤的麻木，翼状肩胛，同侧肩部功能的受损。需强调的是临床医生应通过仔细正确的手术操作避免并发症的发生。
七、预后
腋淋巴结清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个组成部分，患者的雨后取决于原发肿瘤。
乳腺癌腋窝处理进展及策略
乳腺癌腋窝处理进展及策略 作者：王朝斌, 佟富中 文章来源：国际外科学杂志, 2022, 49(3) 摘要 随着对乳腺癌生物学特性的逐步认知、阐明及系统治疗的进一步完善，目前乳腺癌的治疗理念产生了颠覆性转变。其中，腋窝淋巴结处理策略也不断发生着变化。围绕这些理念的转变，大量相关临床试验也逐步开展，NSABP B04研究率先发起了对乳腺癌经典治疗术式中腋窝处理策略转变的探索。 尽管该研究并没有改变当时腋窝处理的临床实践，但为后续一系列保留腋窝的临床研究提供了前期数据基础。在这些变迁中，前哨淋巴结活检作为乳腺癌外科治疗中里程碑式的进展，已经成为目前腋窝阴性患者的标准分期术式。此后，还展开了一系列相关临床研究，其中对低负荷腋窝转移患者研究的结果证实了部分患者保留腋窝的可行性，并由此影响和改变了临床实践。 此外，新辅助治疗后进一步保留腋窝的研究结果，使部分患者新辅助治疗后保留腋窝成为可能，有效减少了术后上肢水肿。在该研究领域中，同等生存获益的前提下能否完全豁免腋窝手术，以及有关新辅助治疗后腋窝阳性患者是否可以豁免腋窝清扫等热议话题，也都在临床试验探讨中受到广泛关注与期待。 乳腺癌腋窝处理策略不断发生转变，从最初所有的患者均需要接受腋窝淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection, ALND)，到前哨淋巴结(Sentinel lymph node, SLN)阴性患者豁免ALND，是乳腺癌外科治疗领域的重大突破。随后，有关于保留腋窝的探索不断开展，并且改变了临床实践，保留腋窝成为了当下探索的主流趋势。这样的进步，一方面得益于对乳腺癌的正确认识，另一方面得益于系统治疗的不断完善。本文就乳腺癌腋窝处理进展及策略进行论述。 1 腋窝淋巴结清扫的价值 近百年来，Halsted[1]提出的可手术乳腺癌是局部/区域性疾病的
超声刀清扫腋窝淋巴结预防乳腺癌术后淋巴漏的临床研究
超声刀清扫腋窝淋巴结预防乳腺癌术后淋巴漏的临床研究 目的探讨乳腺癌手术使用超声刀清扫腋窝淋巴结对术后淋巴漏发生率的影响。方法回顾性分析本院2010年6月～2012年2月期间行乳腺癌改良根治术患者186例，其中85例术中采用超声刀清扫腋窝淋巴结，101例采用电刀，比较两组术后24 h引流量、腋窝引流管留置时间、手术总时间、淋巴结检出数及皮下积液的发生率。结果两组相比，手术总时间及淋巴结检出数的差异无统计学意义（P>0.05），术后24 h引流量、腋窝引流管留置时间及皮下积液的发生率，超声刀组均较电刀组明显减少，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在乳腺癌改良根治术中使用超声刀清扫腋窝淋巴结可以预防术后淋巴漏的发生。 标签：超声刀；电刀；腋窝淋巴结清扫；淋巴漏 乳腺癌是目前我国女性最常见的恶性肿瘤，其治疗是以手术为主的综合治疗，手术方式不断演变发展，至今都已完善且能达到很好的效果。但术后并发症的产生往往会影响患者进行下一步治疗。其中，淋巴漏是乳腺癌术后比较常见的，它的出现不但会引发皮下积液，还会因皮瓣坏死而导致感染的机会增加[1]。本文通过比较超声刀与电刀在乳腺癌术中应用的不同效果，探讨超声刀清扫腋窝淋巴结对预防术后淋巴漏的价值，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本院2010年6月～2012年2月期间共收治行乳腺癌改良根治术的患者186例，均为女性，年龄26～72岁；其中Ⅰ期38例，Ⅱ期117例，Ⅲ期31例。所有患者术前均无糖尿病及凝血功能障碍等基础疾病，其中85例采用超声刀行腋窝淋巴结清扫（超声刀组），101例采用电刀（电刀组）。 1.2 超声刀设备 采用GEN300数码超声切割止血系统，豪韵STM刀头（美国强生公司），直径5 mm，刀长23 cm，功率输出设定为3档或5档。 1.3 手术方法 所有患者都行乳腺癌改良根治术，手术切口为横梭形，在皮肤和浅筋膜间进行游离，根据情况保留较厚的皮下脂肪，皮瓣游离范围上至锁骨下，内靠胸骨旁，下至肋缘，外到背阔肌前缘。于胸大肌筋膜浅层将乳腺游离，保留胸长、胸背神经及肩胛下血管，清扫腋窝时沿着腋静脉清除掉淋巴结及脂肪组织。两组清扫腋窝淋巴结的方法不同，超声刀组采用超声刀凝扎腋窝血管、淋巴管，仅结扎直径>3 mm的腋静脉分支。电刀组在腋清时较大血管以1号丝线结扎，其余均使用电刀电凝。术后在胸骨旁及腋窝留置负压引流管，皮瓣加压包扎，每日记录引流量，
乳腺癌的手术切除范围与术后疗效
乳腺癌的手术切除范围与术后疗效乳腺癌是目前影响女性健康的一种较为常见的恶性肿瘤。手术切除 是乳腺癌治疗的主要方法之一，患者的预后往往与手术切除范围以及 术后治疗密切相关。本文将探讨乳腺癌手术切除范围的选择以及对术 后疗效的影响。 一、乳腺癌手术切除范围的选择 乳腺癌手术切除的范围主要根据患者的肿瘤特征和病理类型来决定。常见的手术切除方式有乳腺保留手术（BCT）和乳腺全切除手术（Mx）。BCT适用于早期乳腺癌，手术范围主要包括肿瘤和周围正常 组织，根据具体情况决定是否要同时切除腋窝淋巴结。Mx适用于较大 肿瘤或乳腺癌晚期患者，手术范围涉及整个乳腺和腋窝淋巴结的清扫。 在手术切除范围选择时，需要综合考虑患者的个体情况和具体的病 理特征。根据病理学分型、分级和分期，结合乳腺癌的大小、浸润程度、转移情况等因素，决定是否需要进行更广泛的手术切除。此外， 还需考虑到手术切除对患者的生活质量和外观的影响，做出科学的决策。 二、术后疗效的影响因素 手术切除虽然是乳腺癌治疗的重要环节，但术后的疗效同样需要患 者和医生共同关注。以下是术后疗效可能受到影响的因素： 1. 术前病理分期：乳腺癌的分期能够预测肿瘤的恶性程度和转移风险。早期乳腺癌术后预后良好，晚期乳腺癌患者存活率较低。
2. 手术切除范围：适当选择手术切除范围对于术后疗效至关重要。 过于保守的手术可能造成残留肿瘤，增加复发和转移的风险；而过度 切除则可能导致患者生理和心理的负担。 3. 术中淋巴结检查：腋窝淋巴结转移是乳腺癌晚期的一个重要特征。术中淋巴结检查能够对患者的转移风险进行评估，并做出相应的治疗 方案。 4. 术后辅助治疗：术后辅助治疗包括放疗、化疗、内分泌治疗等。 根据患者的具体情况，选择合适的辅助治疗措施能够有效地降低复发 和转移的风险。 三、术后疗效评估 术后疗效评估是对手术切除范围和术后治疗效果的总结和判断。常 用的评估指标包括生存率、复发率和转移率。 1. 生存率：生存率是评估乳腺癌患者预后的重要指标之一。根据患 者的生存时间和生存状态，可以计算出各阶段的生存率，从而判断手 术切除范围和术后治疗效果的好坏。 2. 复发率：复发是指在手术切除之后，肿瘤再次出现的情况。复发 率是评价治疗效果的重要参数之一，低复发率说明手术切除范围和术 后治疗效果较好。 3. 转移率：转移是乳腺癌预后不良的重要原因之一。术后的转移率 能够反映手术切除范围对于转移控制的效果。
Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术中的必要性探讨
Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术中的必要性探讨 乳腺癌是女性较常见的一种恶性肿瘤，早期发现和治疗对提高治愈率和存活率都非常 重要。乳腺癌手术是治疗乳腺癌的重要方法之一，其主要目的是尽可能切除患侧的肿瘤组 织并保留良好的乳房外观，同时也需要了解淋巴结转移情况以指导后续治疗。目前，乳腺 癌手术中广泛应用Rotter淋巴结清扫技术。 Rotter淋巴结清扫技术是根据乳腺癌转移经典模式而发展起来的一种系统淋巴结清扫技术。该技术通过淋巴管染色和手术探查的方式，清除以乳晕为中心、上至鎏翼、下至剑 突的所有腋窝淋巴结组织，以达到早期发现乳腺癌淋巴转移病灶的目的。 早期的研究表明，Rotter淋巴结清扫技术可以大幅提高患者淋巴结转移检出率，并对乳腺癌患者术后治疗方案的选择和预后判断具有重要作用。因此，在目前的乳腺癌手术中，Rotter淋巴结清扫已经被广泛应用，成为了检测淋巴结转移和指导治疗的重要手段。 然而，该技术的使用也存在争议。首先是其对手术时间和并发症的影响。由于Rotter 淋巴结清扫过程较复杂，需要在染色、显微镜下进行清扫工作，因此增加了手术时间和手 术部位感染的风险。其次是对患者身体和心理带来的影响。手术过程中需要深入腋窝区域 进行染色和探查，可能引起患者的疼痛、不适以及心理创伤。 对于Rotter淋巴结清扫技术是否必要的讨论一直存在。部分研究认为，患者的预后、生存率和肿瘤转移等指标在任何情况下均无太大差异；而另一些研究则认为，清扫淋巴组 织可以有效延长患者术后生存期，并提高术后治疗效果。 因此，在实际操作过程中，医生需要根据患者的具体情况和转移风险，综合考虑使用Rotter淋巴结清扫技术的必要性。此外，医生们也需要注重手术技术的提高，降低手术并发症的发生，为患者提供更加安全、便捷的手术治疗。
前哨淋巴结阳性的腋窝局部处理的探讨
前哨淋巴结阳性的腋窝局部处理的探讨 长久以来，腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术重要的组成部分，一方面可以切除隐藏在腋窝的转移病灶，另一方面也可以为后续全身治疗方案的确定提供临床依据。随着NSABP B32等多项临床试验结局的公布，临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫手术已经被前哨淋巴结活检术逐 步替代。虽然试验的对照组（前哨淋巴结活检后行腋窝淋巴结清扫）发现了9.8%的假阴性率，经过长期随访发现仅进行前哨活检组的腋窝复发率不到1%，显著低于假阴性率。 换而言之，那些潜在的腋窝病灶可以通过后续的治疗（全身治疗和/或局部治疗）予以控制，由此前哨淋巴结活检成为了腋窝阴性患者标准的临床处理策略。然而随着临床病例的积累，新的问题逐渐显现。由于国外很多诊疗中心不进行术中淋巴结评估，或者术中评估阴性的患者，如果最终石蜡病理提示前哨淋巴结阳性是否有必要进行补充腋窝局部治疗 呢？哪些患者需要补充腋窝清扫手术，不腋清是否可以采用腋窝放疗，又有哪些患者无需进一步治疗呢，本期我们将结合最新的研究数据予以讨论。 临床选择进一步腋窝清扫手术，主要的理由包括：1，担心腋窝有残留的转移病灶，即非前哨的阳性淋巴结；2，担心腋窝的局部复发风险；3，为后续全身治疗提供更全面的信
息。让我们首先参考大家熟悉的Z0011临床试验来验证这些理由是否成立。该试验入组标准为肿瘤小于5cm临床淋巴结阴性、接受保乳联合前哨活检术并拟接受后续乳腺放疗和全身治疗的患者，当HE切片中检测到前哨淋巴结存在1-2枚转移时随机分为补充腋窝清扫组或观察组，入组了856例患者。虽然在腋清组中27%的病人手术时发现额外的淋巴结转移（即非前哨阳性），但今年ASCO会议上公布的10年随访数据发现，对照组区域复发0.5%，前哨组区域复发为1.5%，两组在局部复发、无病生存和总生存中均无显著差异。Z0011试验很好的回答了我们提出的前2点理由，即便存在27%非前哨阳性的可能，省略腋窝清扫术后最终腋窝复发的概率是非常低的，因为所有的患者都进行了保乳手术并接受了后续的放疗和全身治疗。 对此，有专家进一步提出是否由于后续放疗中放疗野包含了腋窝淋巴结区域，从而降低了仅前哨淋巴结组的局部区域复发概率，如果是这样，那么我们在省略腋窝清扫时，就有必要增加腋窝区域的放疗。于是研究组进一步回顾性的评估两组患者的放疗信息，有228的患者收集到了放疗记录，在有足够放疗信息的患者中两组均有近50%患者仰卧位放疗时 放疗野包含低位的腋窝区域。然而Z0011始终不是一个针对腋窝放疗的临床试验，对了临床T1-2N0M0患者，接受保乳联合前哨活检术后前哨1-2枚阳性的患者，无需补充腋清似
乳腺癌清扫淋巴结数量之争
乳腺癌清扫淋巴结数量之争 医脉通2013-10-03分享 一项发表于10月2日《美国医学会杂志》的研究显示，乳腺癌术中较为保守地清扫淋巴结对患者的伤害更小，且效果往往可与根治术相媲美。 全文下载：Axillary Node Interventions in Breast Cancer A Systematic Review.pdf 目前，治疗指南建议进行彻底的腋窝淋巴结清扫：若患者前哨淋巴结活检显示阳性，将被切除所有的20-30颗淋巴结。前哨淋巴结通常是原发肿瘤转移时所累及的第一个淋巴结，前哨淋巴结活检阳性表明肿瘤已经转移并且可以评估肿瘤的分级。腋淋巴结群分布于胸肌边缘、腋窝深部以及颈下。 本项研究由德州大学西南医学中心及Harold C. Simmons癌症研究中心的研究者所开展。为了评估治疗指南的效果，研究第一作者Roshni Rao与其他研究者回顾了接受各种术式治疗的乳腺癌患者的预后，有的患者仅被切除一个淋巴结以预防乳腺癌扩散，有的则被清扫了横跨整个腋下的淋巴结网（network of lymph nodes）。 Rao等将前哨淋巴结活检的风险获益与根治性腋窝淋巴结清扫术进行了对比。他们还比较了非手术治疗方案（即联合放射治疗）在未明确累及淋巴结或经超声证实肿瘤已扩散至腋窝淋巴结的乳腺癌女患者身上的疗效。 同时，他们利用在线医学数据库回顾了腋淋巴结转移的复发率、死亡率、发病率及各种治疗方案的并发症。他们共纳入了来自17项研究的超过1,000个研究成果。 研究者称，对于尚无可疑淋巴结、接受保乳治疗的女性来说，鲜有证据表明，进行彻底的腋窝淋巴结清扫比只进行前哨淋巴结活检更能使患者受益。保乳治疗的定义为，在患者接受全乳放疗后进行部分乳房切除术。 “过去，腋窝淋巴结的状态被视为选择治疗方案的关键因素，”Rao博士称，“仅通过前哨淋巴结活检，我们同样可以得到乳腺癌的分级，这样还能减少患者的发病率和风险。如今在个体化用药领域，化疗方案的制定也常常以分子肿瘤分析（molecular tumor profiling）为依据，除了“激进”的治疗手段外，还有其他治疗途径可供尝试。” Rao指出，如若可能，尽量避免腋窝手术是很重要的，因为手术会造成肩部和手臂的一系列症状，其中包括淋巴水肿、剧痛或麻痹，运动幅度和范围的减小；并且与前哨淋巴结活检相比，腋窝手术通常会延长患者的住院时间。 编译自：Less Can Be More When Removing Lymph Nodes During Breast Cancer Surgery，newswise，9/30/2013
腋网综合征
腋网综合征 腋网综合征(AWS)是在腋窝淋巴管中断后可能发的病症，例如腋窝淋巴结清扫术( ALND)、前哨淋巴结清扫术(SLND)、创伤或癌症引起的阻塞。患者肩部外展后，就会出现一个可见且明显的拉紧了的组织网。 它位于腋窝区域，并且经常沿着前内侧上臂朝肘前间隙向远侧延伸，并且可能一直延伸至拇指根部。在体型较瘦的患者中，它也可能沿着胸外侧壁向近端延伸。 腋网综合征的位置 在少数情况下，也有皮下小结呈条索状延伸。它看起来像是皮肤下的一条紧绷的条状物，有时也被称为“ cording(条索)病”。 左腋腋网综合征 其他用于描述AWS的术语包括Mondor病(胸壁浅表血栓性静脉
炎)、淋巴条索、皮下纤维条带、小提琴琴弦现象、淋巴管纤维化、淋巴管纤维化血栓形成和淋巴血栓形成。 AWS很痛苦，并限制肩膀、手肘、手腕和躯干的全范围关节活动度(ROM)。与那些接受SLND后的患者相比，接受ALND后的患者的条索状物会延伸得更长。AWS并不与致密的软组织相似，因为许多患者在ALND术后，软组织虽然绷紧但没有出现AWS。 风险因素 AWS的风险因素包括ALND、体重指数(BMI)较低、年龄较小、根治性乳房切除术、因肋间臂神经损伤引起的麻木、淋巴结阳性状态和血肿。AWS在体型较瘦的患者中出现的率更高，其原因不明。 有可能在体重较重的患者中更准检测到条索状物，因为厚厚的皮下组织可能会将其覆盖住。皮下脂肪组织也可能使皮肤更难以黏附到
由条索状物构成的下层组织上。 生理学/病理生理学 研究表明，AWS是Mondor病的变体。Mondor病是由于浅静脉中血栓形成引起的，并在胸壁上出现条索状物，这种病会导致疼痛、脆弱，并引起皮肤收缩和牵拉。 AWS被认为是由于ALND、创伤或因癌症形成的阻塞导致的腋窝淋巴管损伤引起的。淋巴管与静脉通道的中断导致血栓形成和淋巴静脉液滞留，引发炎症、纤维化和组织缩短。来自少数患者的条索状物活检已显示淋巴管扩张、淋巴管中出现纤维蛋白凝块和静脉血栓形成。 腋窝淋巴结清扫 AWS的影像学研究表明，条索状物与静脉、神经或筋膜不相容，表明条索状物起源于淋巴系统。这些影像学研究确定，AWS可能不是静脉血栓形成的结果。 腋网综合征的发病率、发病和持续时间 AWS的报告发病率为6%～72%。与SLND（0.9%～41%）相比，ALND术后的发病率更高（6%～72%）。AWS最经常发生术后早期
躯干淋巴引流
躯干淋巴引流 上背部 治疗区域为下水平分水岭线（尾侧线），上部水平分水岭线（侧线）和矢状分水岭线（中线）勾勒出的部分。 上背部引流区域 一般适应证：单侧继发性上肢淋巴水肿的预处理（该顺序适用于健康象限），术后和创伤后水肿，促进淋巴循环或通过降低交感神经活性达到舒缓作用。 预处理：颈侧部（见颈侧部顺序，步骤1~3）。 患者俯卧位，治疗师位于健康象限的对侧。 1.腋窝淋巴结按摩。在背阔肌和胸肌之间双手平放画静止圆（矢状面），按摩方向朝向腋窝顶端（锁骨下干）。 2.从后部矢状分水岭线开始，沿腋窝淋巴结方向，在多个引流途径轻抚2-3次（沿淋巴管的通路）。 3.侧胸部的按摩。从水平分水岭线向腋窝淋巴结交替动态画静止圆（矢状面）。随后在腹股沟-腋窝（IA）吻合的胸部区域按摩。 4.上背部的按摩从矢状分水岭线开始，沿着腋窝淋巴结方向（沿淋巴管的通路），在多个引流途径应用旋转技术。该技术应该覆盖前方所述的整个治疗区域。 在上背部应用的旋转技术 5.上背部和侧胸部的按摩。从矢状分水岭线开始，行交替旋转技术（一手在上方，一手在下方，下手平行于正下方的水平分水岭线）。旋转技术横向交替行进，朝向外侧，直至IA吻合的胸部区域。接下来进行步骤3所述的动态静止圆技术。 6.后腋窝间（PAA）吻合的按摩。双手画静止圆，按摩方向指向腋淋巴结。双手与矢状分水岭线平行对齐（额状面）。 7.椎旁淋巴结和血管的按摩（如有必要）。指腹在椎旁画静止圆（深度指压）。 8.肋间淋巴管的按摩。用指腹从侧面到内侧画静止圆，像波状运
动，进行深度指压（贯穿前淋巴集合管）。 9.轻抚（如步骤1）。 腰部 治疗区域为下水平分水岭线（到头侧线），水平臀沟分水岭线（到尾侧线）和矢状分水岭线（到中线）勾勒出的部分。 一般适应证：单侧继发性和原发性下肢淋巴水肿的预处理（该顺序适用于健康象限），静脉水肿，脂肪水肿和脂肪-淋巴水肿，手术后和创伤后水肿，促进淋巴循环或通过降低交感神经活性达到舒缓效果。 预处理：颈外侧 (颈侧部第1-3步)、腹部、腹股淋巴结。 患者俯卧位，治疗师位于健康象限对侧。 1.从后部矢状分水岭线开始向腹股沟淋巴结推进（停留在腰部象限），在多个引流途径轻抚2-3次。 2.腰椎区域的按摩。从矢状分水岭线到臂部，交替应用旋转技术前（髂前上棘）。上方的手平行于正下方的水平分水岭线；下方的手顺着后部双侧腹股沟（PII）吻合区方向。 3.对PII吻合的按摩。双手同时在PII吻合部画静止圆，按摩方向朝向腹股沟淋巴结。双手平行于矢状分水岭线（额状面）。 4.椎旁淋巴结和血管的按摩（如有必要）指腹在椎旁画静止圆（深度指压）。 5.轻抚(如步骤1) 胸部 治疗区域为下水平分水岭线（到尾侧线）、水平分水岭线（到头侧线）和矢状分水岭线（到中线）勾勒的部分。 胸部引流区域。箭头表示淋巴引流方向 一般适应证：单侧继发性和原发性上肢淋巴水的预处理（该顺序用于健康象限），手术后和创伤后水肿，促进淋巴循环或通过降低交神经活性达到舒缓效果。 预处理：颈侧部（见颈侧部轻抚顺序，步骤1-3）。 患者仰卧位，治疗师位于健康象限的对侧。 1.腋窝淋巴结按摩。在背阔肌和胸肌之间双手平放画静止圆，按
乳腺癌新辅助化疗后全腋窝清扫的应用研究
乳腺癌新辅助化疗后全腋窝清扫的应 用研究 【摘要】目的探讨在经新辅助化疗降期后的局部晚期乳腺癌患者中，全腋 窝淋巴结清扫应用的必要性。方法将2001年至2007年75例经新辅助化疗后获得降期的局部晚期乳腺癌患者分为两组，分别行Kodama改良根治术(KMRM组)和改良根治术Ⅰ式(MRMⅠ组)，比较分析治疗效果。结果两组清扫腋窝淋巴结总数差异有显著性。其中，KMRM组单独送检锁骨下淋巴结125枚，阳性11枚(8.8%)，术后并发症及5年生存率差异均无显著性。结论新辅助化疗后乳腺癌患者的手术方式选择中，化疗前分期仍应作为主要参考依据之一。 【关键词】乳腺癌;腋窝淋巴结清扫;乳房切除手术 [Abstract] Objective To study the necessity of total axillary lymph node dissection in breast cancer patients who gaining phase-decreased by neoadjuvant chemotherapy.Methods An analysis was made to contrast the results among 75 breast cancer patients who received kodama’s modified radical mastectomy(KMRM group)or modified radical mastectomyⅠ(MRMⅠ group)from 2001 to 2007.Results There was significant difference existed in the total axillaries lymph nodes of two groups. The number of total subclavian lymph nodes in HRM group was 125，in which 11 metastasized(8.8%). No significant difference existed in the 5 year survival rate.Conclusion While choosing the operation on the breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy，the phase before chemotherapy should be considered. [Key words] breast cancer;axillary lymph node dissection;mastectomy 乳腺癌腋淋巴结清扫的主要目的在于：提供疾病分期、指导综合治疗和局部治疗作用。目前认为，局部晚期乳腺癌需行包括锁骨下淋巴结在内的全腋窝清扫，而无明显淋巴结转移的早期乳癌，清扫至第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结已足够。随着新辅助化疗的应用，越来越多的乳腺癌患者获得术前降期，为探讨究竟以化疗前或化疗后分期作为腋淋巴结清扫范围的依据，现将试验结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本院2001年至2007年75例乳腺 癌患者，均为女性，化疗前行粗针穿刺活检，其中浸润性导管癌63例，浸润性小叶癌8例，髓样癌 2例，黏液性癌2例。分为两组：即Kodama改良根治
乳癌患者至少切除一个淋巴结，关于淋巴结清扫术那些事儿
乳癌患者至少切除一个淋巴结，关于淋巴结清扫术那些事儿 淋巴结是淋巴系统的一部分，当乳房内癌肿播散时，癌细胞可通过淋巴管道，由近到远播散，往往先转移到肿瘤同侧的腋窝淋巴结（少数患者先转移到内乳区淋巴结），之后转移到锁骨上、下淋巴结，甚至对侧的腋窝淋巴结。 乳腺癌的淋巴转移一般较早，所以在进行乳腺癌肿瘤切除的同时，要切除腋窝淋巴结。淋巴结经过切片后由病理科医生在显微镜下观察淋巴结内是否有癌细胞。淋巴结是否有转移、转移淋巴结的数量、位置等信息是确定乳腺癌分期的必要因素，也是指导术后治疗计划的重要依据。患者通常需要切除至少一个淋巴结。 获取淋巴结的手术方式有两种：前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫术。 前哨淋巴结活检术 乳腺癌通过淋巴途径播散时，往往最先转移到腋窝（少数患者转移到内乳区）的一个或几个淋巴结（即前哨淋巴结）。前哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时阻滞肿瘤细胞在淋巴道内的进一步扩散。现在的多项研究都证实，前哨淋巴结活检术的准确率可达95%以上。 当查体、超声检查等没有发现肿大的淋巴结，或肿大的淋巴结经
穿刺细胞学检查未发现有癌细胞转移时，通常进行前哨淋巴结活检术，但炎性乳腺癌除外。通过注射于乳房肿瘤周围组织内的核素或者染料，模拟淋巴的转运途径，借助核素探测仪或者循着染色的淋巴管进行追踪，就可以找到前哨淋巴结。 在切除前哨淋巴结后，对它进行病理检查，由此来判定整个区域淋巴结的状况，从而指导下一步的手术方式。也就是说，前哨淋巴结没有转移就意味着整个腋窝的淋巴结都没有肿瘤转移，从而不用进行更多的淋巴结切除，避免了清扫腋窝淋巴结带来的并发症。
当然，如果前哨淋巴结有转移，还是要清扫腋窝的其他淋巴结，来确定其他淋巴结转移的情况，指导后续的治疗。 单独的内乳区淋巴结转移率较低（＜5%），如果内乳区前哨淋巴结活检术发现淋巴结转移，可在手术后进行内乳区放射治疗，而淋巴结没有转移者，则不必接受该治疗。 腋窝淋巴结清扫术 对于经查体、超声及穿刺细胞学等检查已证实为腋窝淋巴结有肿瘤转移的患者，需要切除全腋窝的淋巴结。 对于年龄较大、腋窝淋巴结转移不严重的患者或病期较晚已有远处转移的患者，手术治疗的目的只是切除局部病灶，降低肿瘤负荷，改善患者生存质量，因此可以在处理乳房肿瘤的同时只清扫低位的腋窝淋巴结。 腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症是患侧上肢运动障碍和患侧上肢淋巴水肿，两种并发症往往困扰患者终生，前者多与手术区皮瓣紧、瘢痕形成有关，后者多与术区淋巴管、静脉受损后淋巴、静脉回流受阻导致的上肢组织间隙内液体过多积聚有关。 患者术后需要积极、逐渐地进行上肢功能康复锻炼，通过穿戴弹力袖带、按摩等方式来减轻淋巴水肿，避免患侧上肢下垂时间过长、外伤、感染、抽血、血压测量、搬运重物等加重上肢水肿。
七成乳癌患者不必淋巴结清扫
七成乳癌患者不必淋巴结清扫 乳癌术后都会进行腋窝淋巴结的清扫，接受手术的患者往往都会为肿胀、粗大的胳膊感到苦恼，不仅影响美观，更影响生活。为了进一步提高乳癌患者的生存率和生活质量，日前，在北京举行的解放军307医院乳腺癌相关交流活动中记者获悉，七成乳腺癌患者可以通过前哨淋巴结活检而避免乳腺癌手术后的淋巴结清扫。 七成乳癌患者不必淋巴结清扫 传统的乳腺癌根治手术后进行腋窝淋巴结清扫的一个目的就是为了确定分期，看看淋巴结有没有转移、有几个转移，用以判断预后。但是临床上尤其是早期乳腺癌，癌肿小于2厘米的，淋巴结转移率约为10%，2~3厘米的约为30%，也就是说，有70%甚至以上的病人都没有淋巴结转移，如果都进行腋窝淋巴结的清扫，不仅是过度治疗，还给病人的生活质量带来影响，出现胳膊出血、积液、水肿、疼痛等并发症，有的晚上胀痛得睡不着觉、腋下有异物感，甚至影响工作生活。 “目前，只需要检测一下前哨淋巴结就能判断是否需要淋巴结清扫。”解放军307医院普外科尉承泽主任介绍：肿瘤的转移是经过一站站的淋巴结进行，所谓哨兵淋巴结是第一站淋巴结，如果没有发生转移，远处的非哨兵淋巴结的转移几率就非常低，所以可以用哨兵淋巴结的情况来预测腋窝淋巴结的转移状态，准确率可以超过95%。这样就可以有针对性地对有转移的病人进行腋窝淋巴结清扫。如果没有转移，只摘除前哨1～3个淋巴结，就可以使绝大部分的病人免受腋窝淋巴结清扫带来的痛苦。 乳腺癌强调分类治疗 以往对于乳腺癌的治疗，医生往往只以肿瘤大小、淋巴结状态和有无远处转移为分期标准。新的观点则是在此基础上还要对乳腺癌进行分子分型，不同类型的乳腺癌采取不同的治疗策略，最终实现个体化治疗。肿瘤专家逐渐形成共识，乳腺癌可分为激素受体阳性与阴性、HER2阳性与阴性乳腺癌，不同类型的乳腺癌采取的治疗措施不同。 解放军307医院乳癌肿瘤科江泽飞主任谈到：“所有的乳腺癌患者，我们首先需要检测激素受体、基因表达等情况，然后选择最合适的药物组合。有些类型的乳腺癌
乳腺癌前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫的手术配合
乳腺癌前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫的手术配合 目的：探讨乳腺癌前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫的护理配合方法。方法：术前做好患者心理护理和手术间及各种特殊器械的准备工作；术中巡回护士实施有效安全的体位管理、胃管护理及仪器摆放，器械护士熟悉手术步骤、密切配合医生，严格无菌无瘤技术操作。结果：手术均顺利完成，无术中并发症发生。行保腋手术的患者术后引流量及引流时间明显减少，术后上肢功能明显改善，并发症发生率显著减少。结论：以乳腺癌前哨检淋巴结活代替腋窝清扫的保腋手术在保证手术效果的同时，也显著降低手术并发症发生率，改善了患者的术后生活质量。 标签：乳腺癌；前哨淋巴结活检；腋窝淋巴结清扫；手术配合 乳腺癌是目前世界范围内一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，是妇女肿瘤死亡的首要原因。长期以来，乳腺癌手术均强调以腋窝淋巴结清扫（axllary lymph node dissection，ALND）为主的根治性手术，然而ALND可引起诸如伤口积血积液、疼痛、上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍、皮瓣感染坏死、上肢麻木等一系列的并发症也严重影响了患者的生活质量。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的出现很好地解决了这一问题，其既能评价早期乳腺癌腋窝淋巴结的转移状态，又能避免术后并发症的发生，因而广泛应用于临床。我院乳腺外科自2009年起开始行乳腺癌SLNB，在完成“学习曲线”并控制假阴性率在5%以下[1]后于2012年行保腋手术，今已累计完成22例，取得良好效果。本文就手术配合要点进行总结，现报道如下。 1 临床资料 1.1一般资料 1.本组患者22例，均为女性，年龄24～72岁，平均年龄38.36+3.25岁。所有22例患者均经术中快速冰冻病理确诊为乳腺癌，术前检查均未见肝肺等远处转移，行患侧腋窝及锁骨上淋巴结超声检查均未见肿大的淋巴结。其中行保乳手术5例，行乳房切除术者17例。 1.2手术方法 术前15分钟在乳晕四周、肿瘤区域皮下或切检残腔壁注入2～4mL蓝色染料，剥离皮瓣后于胸大肌外侧缘循蓝染淋巴管找到相应的淋巴结并完整切除之，再触诊腋窝切除可疑的淋巴结，一并送快速病理检查，提示阴性者不予清扫淋巴结。 1.3結果 本组全部22例患者术程顺利，术中取出前哨淋巴结（sentinel lymph node，
探讨应用乳腔镜行保乳手术治疗乳腺癌的手术配合
探讨应用乳腔镜行保乳手术治疗乳腺癌的手术配合 【摘要】目的：研究分析乳腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌保乳术中的手术配合方法。方法：选择在2010年6月—2013年6月入住我院接受乳腔镜下治疗的60例乳腺癌患者作为 研究对象。术前做好护理及术中密切配合医生手术，术后认真回访。结果：60例患者均顺利 完成手术，无并发症的发生。结论：术前的充分准备、术中密切配合和护理及术后回访是乳 腔镜手术顺利完成的保证。 【关键词】乳腔镜；乳腺癌；保乳术；手术配合 乳腺癌是严重危害妇女健康的恶性肿瘤。目前最佳治疗以手术切除为主。传统的乳腺外科手 术后伤口瘢痕增生及乳房形态欠佳的问题给患者留下很多缺憾，且腋窝淋巴结清扫术后引起 的上肢活动障碍、感觉异常、淋巴水肿等也为众多患者带来术后痛楚、不适和焦虑。近十多 年来，乳腔镜辅助下的乳腺微创外科手术因其微创小、美观的优势，在治疗良、恶性乳腺疾 病方面得到广泛应用，尤其在治疗乳腺恶性肿瘤方面可以远离病灶部位，以微入路进行手术，以比较隐蔽的小切口完成乳腺癌切除，使保留乳房的美容效果更加突出[1 - 3]。2010年6月—2013年6月我院应用乳腔镜进行保乳手术治疗乳腺癌60例，取得满意效果。现将手术配 合总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2010年6月—2013年6月我院共进行保乳术60例，全部为女性，年龄31岁 至 62岁，排除合并严重心，脑，肝，肾疾病患者，手术均顺利完成。 1.2 手术方法 1.2.1 在局部麻醉下切除乳腺肿物，切下的乳腺肿物用丝线标注上、下、左、右切缘后送快速病理检查。病理检查证实为恶性肿瘤后，在右足踝大隐静脉处开通静脉通路，改气管插管全麻，患者平卧，腋下垫一小沙袋，肩部抬高30度，患侧手臂外展90度，健侧手臂平收于躯 体旁。留置导尿管。 1.2.2 常规消毒铺巾后，在腋窝处分层多处注入溶脂液（生理盐水500ml+灭菌用水500ml+2% 利多卡因40ml+肾上腺素1mg），使腋下皮肤变白，毛孔变大。15分钟后用11号尖刀在腋 中线平乳头水平做1 0mm 纵切口，于腋中线切口上、下各5 cm 处分别再各作 1 个5 mm 切口，从切口处用吸宫条抽吸腋下脂肪，直至吸空腋窝处的皮下脂肪为止。再经上述切口置入 相应trocar，于10mmtrocar处置入乳腔镜，连接二氧化碳充气，压力设为8mmHg，建立操 作空间，屏幕上可见腋窝处成网状组织结构和少许残留脂肪及淋巴结。另两个5mmtrocar分 别置入乳腔镜专用弯分离钳、电钩。清扫腋窝淋巴结，切断纤维间隔，显露腋静脉，剔除附 着在血管神经间隔上的脂肪和淋巴结，清扫腋静脉外侧组淋巴结和肩胛骨下组淋巴结，保留 肩胛下血管和胸背神经、血管；清扫胸小肌后方、腋静脉下方的脂肪和淋巴结，保留胸长神经；沿胸大肌外缘清扫胸大肌前外组淋巴结，以及胸大、小肌间隙脂肪淋巴组织及Rotter 淋 巴结。温热的灭菌用水冲洗创面。如上、下、左、右切缘以及基底部切缘均未发现肿瘤细胞，则手术结束；如还有肿瘤细胞则继续扩大切除，直至所有边缘都无肿瘤细胞为止。 2 手术配合 2.1 术前准备 2.1.1 心理准备查看患者病历，了解病情，术前一天巡回护士到病房对患者进行术前访视， 亲切与患者沟通，建立信任关系，讲解此手术的方法特点以及优势，介绍类似患者的治疗效果，消除患者的紧张、恐惧心理，增强患者的信心并积极配合手术治疗。
乳腺癌前哨淋巴结活检指南
乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术：SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）可使患者并发症显著降低，前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低，SLN 阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗[1-3]。 乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等(图1)。 1 开展SLNB的必要条件 1.1 多学科协作 SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。 1.2 学习曲线 完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB 学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。目前，建议在采用SLNB 替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB 的成功率达到90％，假阴性率低于10％[4]。 1.3 知情同意
患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND。 2 SLNB指征 SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表l[5-7]。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证[8]。 表1.SLNB指征 适应证有争议的适应证禁忌证 早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除2炎性乳腺癌 临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史3临床N2期腋淋巴结 单灶或多中心性病变1导管内癌4 性别不限临床可疑腋窝淋巴结5 年龄不限新辅助化疗6 肥胖 此前细针穿刺、空芯针活 检或切除活检 注：乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB[9]。高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB【10】。部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持[11]。导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNBt[12]。临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯
腋窝淋巴结清扫术
腋窝淋凑趣清扫术 一.概述 腋窝淋凑趣是一组区域淋凑趣,腋窝淋凑趣清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要构成部分,其临床意义重要包含：①供给精确的雨后信息;②为术后帮助治疗的选择供给根据;③肿瘤的局部掌握. 尽管越来越多和预后有关的参数被发明,但迄今为止,腋窝淋凑趣是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋凑趣的个数,仍是最重要和最精确的预后参数.跟着早期肿瘤患者不竭增多,以及帮助化疗的普遍运用,越来越多患者腋窝淋凑趣清扫的最终目标是为了获取雨后信息,但今朝仍有30%阁下的患者行腋窝淋凑趣清扫的目标是为了获得更好的肿瘤局部掌握. 二.腋窝淋凑趣的检讨 检讨时,一手托住病人的上肢,使胸大肌松懈,另一手用手指细心扪诊腋窝,用力愈轻,门诊后果愈好.应留意腋窝深处的小淋凑趣和胸大肌后面的淋凑趣.应明白扪及的腋窝淋凑趣的地位.数量.大小.硬度.运动度.淋凑趣与淋凑趣及淋凑趣与四周组织的关系.固然体魄检讨断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移消失较高的假阳性和假阴性,一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%阁下,但是,体魄检讨仍是今朝临床上断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移最经常运用的办法. CT.MRI检讨可发明腋窝有否肿大的淋凑趣,但它们其实不克不
及对重大淋凑趣的病因予以精确的区分.有学着报导CT对于肿大腋窝淋凑趣有否肿瘤转移的诊断迟钝度是50%,特异度是75%. 核素氟18静脉打针后,行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋凑趣转移诊断的迟钝度和特异度相对较低. 前哨淋凑趣是腋窝淋凑趣中的一个特别淋凑趣,是原发肿瘤产生腋窝淋凑趣转移所必经的第一个淋凑趣,前哨淋凑趣作为有用的樊篱可以临时阻拦肿瘤细胞在淋巴道的进一步集中.前哨淋凑趣活检的成果能精确地猜测腋窝淋凑趣有否癌转移,其精确性可达95%以上.前哨淋凑趣活检是近些年来乳腺癌外科治疗研讨范畴中的热门,预期不久将作为通例治疗进入临床. 三.腋窝淋凑趣的引流区域及分群 腋窝淋凑趣总数一般在30～60个之间.引流区域包含肩部皮肤,上肢.躯干前方从脐部至锁骨规模,躯干后方直至腰2～3平面的区域.躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液,可向两侧腋窝淋凑趣回流.腋窝淋凑趣尚收纳同侧壁层肋膜的淋巴液回流. 根据剖解学原则对腋窝淋凑趣分群在外科手术和病理标本检讨时常有必定的难度.是以Berg在1955年按照腋窝淋凑趣地点的部位与胸小肌边沿的关系,将腋窝淋凑趣分为胸小肌外侧的腋窝下群.胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组.此种划分办法,淋凑趣分组明白,便于临床运用,对治疗办法的选择及估量预后均有必定的帮忙. 四.手术方法
亚甲蓝染色法乳腺癌前哨淋巴结活检术的临床应用体会
亚甲蓝染色法乳腺癌前哨淋巴结活检术的临床应用体会 摘要目的探讨分析亚甲蓝染色法乳腺癌前哨淋巴结活检术临床应用的可行性。方法60 例乳腺癌患者，先采用亚甲蓝染色法进行乳腺癌前哨淋巴结活检术，之后进行腋窝淋巴结清扫术。前哨和腋窝淋巴结均行常规病理检查。结果前哨淋巴结检出率为96.7%（58/60），对其前哨淋巴结进行病理检查，36 例为阳性，22例为阴性；对检出前哨淋巴结患者的腋窝淋巴结进行病理检查，35例为阳性，23例为阴性。以腋窝淋巴结病理检查结果为金标准，前哨淋巴结检查符合率为91.38%，灵敏度为94.29%，假阴性率5.71%。结论在乳腺癌患者中，亚甲蓝染色法行前哨淋巴结活检术，检出率、准确率高，假阴性率可以接受，值得在临床推广。 关键词亚甲蓝染色法；前哨淋巴结活检术；临床应用 对乳腺癌患者的治疗，既往均采用腋窝淋巴结清扫术，其有两个目的：①完全清扫腋窝淋巴结，切除其中可能含有的转移肿瘤组织；②做为临床评估患者肿瘤情况的条件，确定临床分期及后续的治疗。但是腋窝淋巴结清扫手术对于腋窝淋巴结未转移的患者，不能起到提高患者生存率的作用[1]，盲目的扩大了手术的范围，并且术后有近1/3的患者出现严重的上肢水肿等不良反应，使患者的生活质量下降。而乳腺癌前哨淋巴结活检术在临床的应用，可以对腋窝淋巴结是否转移进行准确预测，使腋窝淋巴结未转移的患者可以避免行腋窝淋巴结清扫术，减少术后并发症；同时前哨淋巴结活检亦可以提供完整的术后病理信息，为患者术后进一步治疗提供证据。目前联合法、染色法、核素法是乳腺癌前哨淋巴结活检术三种主要方式，本研究主要观察亚甲蓝染色法在前哨淋巴结活检术中的应用情况，确定其在临床中推广的可行性。报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年2月～2014年8月本科收治的60例女性乳腺癌患者，年龄31～72岁，平均年龄（53±10）岁。中位年龄50岁，均为单发肿瘤，彩超及钼靶未见多中心或者广泛肿瘤分布情况，同时临床未发现可疑腋窝淋巴结转移。既往无腋窝手术病史。每例患者均签署知情同意术。 1. 2 方法对60例乳腺癌患者做全身麻醉，麻醉成功后，先将浓度为1%的亚甲蓝溶液2 ml注射到据肿瘤边缘0.5 cm的皮下组织内及乳晕区，之后按摩注射部位，以促使亚甲蓝在淋巴管中快速扩散。15 min后开始行乳腺癌前淋巴结活检术。在腋窝靠近乳腺外上边缘处行横行小切口，一般长4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，打开腋筋膜，逐层切开腋窝淋巴脂肪组织，直到胸壁；寻找蓝染的淋巴管，沿淋巴管寻找到对应的蓝染的淋巴结，将蓝染淋巴结切除，标记成前哨淋巴结；切除蓝染的淋巴结后需要仔细触摸腋窝，看是否依旧有残留的肿大淋巴结，如果有需一并切除后送检；之后完成常规腋窝淋巴结清扫术。手术完成后将清扫的腋窝淋巴脂肪组织和前哨淋巴结分别送病理检查。所有淋巴结均需全部连续切片。统计手术完成总例数、检出例数、假阴性例数、真阳性例
乳腔镜辅助乳腺癌腋窝淋巴结清扫术25例临床分析
乳腔镜辅助乳腺癌腋窝淋巴结清扫术25例临床分析作者单位：161005 黑龙江省齐齐哈尔市第一医院 通讯作者：刘军 目的探讨腔镜技术用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的可行性。方法24例乳腺癌患者行腔镜下腋窝淋巴结清扫术，记录淋巴结清扫数目，了解清扫效果。结果24例腔镜，平均取出腋窝淋巴结15.5枚；所有患者术中均未出现腋静脉、胸长神经、胸背神经损伤，未发生大出血、脂肪栓塞，1例出现皮下气肿。平均引流量350 ml，术后4～5 d拔除引流管。结论乳腔镜腋窝淋巴结清扫术已完全能够达到常规手术清扫腋窝淋巴结的技术要求，并在减少术后并发症、进一步改善患者术后生存质量上显示特有优势。 标签：乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术；乳腔镜 在乳腺外科发展进程中，缩小手术范围、微创保留功能和注重美容是近年的主要趋势。乳腺癌保乳手术出现之后，乳腔镜手术成为乳腺外科技术的又一主要进展【sup】［1］【/sup】。早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保留乳房治疗的常规腋窝淋巴结清扫是判断预后、指导治疗的重要环节【sup】［2］【/sup】。笔者所在医院2008年1月～2010年6月收治156例手术治疗的早期乳腺癌，45例行保乳治疗，其中25例行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，20例行腋下直切口腋窝淋巴结清扫术，另111例行传统改良根治术。本文对乳腔镜辅助腋窝淋巴结清扫治疗效果进行对比分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料45例经术前组织学检查或术中冰冻快速病检确诊为乳腺癌，25例保留乳房行乳腔镜辅助腋窝淋巴结清扫（腔镜组），年龄29～61岁，平均43.6岁。入组原则：符合保乳条件、有保乳要求，按TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期15例。20例传统腋下直切口腋窝淋巴结清扫（对照组），年龄27～67岁，平均48.7岁。 1.2 手术方法全麻下从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔1 cm，注入脂肪溶解液（蒸馏水250 ml + 0.9%生理盐水250 ml +2%利多卡因30 ml +1%肾上腺素1 ml ），10 min后行皮下脂肪抽吸术抽吸完成后，自此孔置1 cm穿刺套管，注入CO【sub】2【/sub】气体，压力约8～10 mm Hg形成腋腔，再由该孔放入目镜，另于腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切0.5 cm小孔，分别置分离钳、超声刀行腋下淋巴清扫术，清扫结束后作乳房肿块的区段切除，术中冰冻切缘均阴性。 1.3 统计学处理用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。