肝癌的病理学

肝癌的病理学

原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌

占绝大多数。

（一）肝细胞癌

1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。

当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类：

（1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。

（2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。

（3）结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

（4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。

2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在我国较少见，约占1%，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆

充满大量线粒体，近年有人报告在瘤细胞内查见有神经内分泌颗粒。另外还有一些特殊的肝细胞癌，①交界性肝细胞癌，肿瘤分化高，膨胀性生长，肝索由2-3层细胞组成，有时伴腺泡形成；②蒂肝细胞癌，可能来自肝副叶或异位肝组织；

③胆管内肝细胞癌，伴持续或间歇性黄疸，偶有胆道出血。预后差；④色素性肝细胞癌，少见，肿瘤切面灰黑色，癌细胞胞浆内含棕色色素。

肝细胞癌的病理分级主要根据Edmondson分级法，即：Ⅰ级：癌细胞似正常肝细胞，胞浆明显嗜伊红色，有时见胆汁小滴。核浆比例接近正常，核圆规则，核仁明显，分裂相少，细胞排列成索梁状，索间血窦清晰，衬以单层内皮细胞。Ⅱ级：癌细胞略异形，胞浆中颗粒明显，胞核较大，核浆比例增大，核染色深浅不一，核仁明显，分裂相多，常见腺泡状排列。Ⅲ级：癌细胞异形明显，胞浆嗜苏木素，胆汁小滴少。胞核大而不规则，出现瘤巨细胞胞核染色质粗且不均匀，核仁多而明显。分裂相多，细胞排列不规则。Ⅳ级：癌细胞形态变异大，有较多的梭形细胞，胞浆少，胞核大，核仁不规则，细胞排列紊乱松散，无一定结构。

3、免疫组织化学肝细胞肝癌常有AFP α-1抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、fibronectin、转铁蛋白和铁蛋白的表达。而CEA和cytokercctin通常阴性或仅为局灶阳性。这些有助于鉴别肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或转移癌。肿瘤增殖细胞核抗原（PCNA）与肝癌分化有关，PCNA指数随肝细胞癌级别升高而增高。PCNA 又与癌细胞侵袭性有关，在门静脉分支瘤栓和包膜外生长的肝癌细胞中PCNA阳性明显。Ras基因蛋白在肝癌中表达程度与肿瘤的侵袭、转移、复发相关，突变型P53蛋白常显示于晚期肝癌，与血清HBAg、HCAg以及肿瘤侵犯门静脉分支相关。nm23基因蛋白主要在无明显转移的肝癌中表达。Bcl-基因蛋白也在肝癌细胞中表达。肝癌细胞中雌激素和雄激素受体也有报道。

（二）胆管细胞癌（cholangiocarcinoma)

（三）混合型原发性肝癌

（四）乳头状囊腺癌（Papillary-cystic carcinoma)

（五）肝类癌（Carcinoid)

（六）肝鳞状细胞癌

近年来，随着肝细胞癌高危人群的确立，以及影像诊断技术的发展，在慢性肝炎、肝硬化病人的随访过程中，肝内小结节性病变的检出率明显增加，使得肝切除的机会亦随之增加。而通过对肝切除标本的仔细研究发现，部分病变与小肝癌不同，属于结节性增生性病变，即所谓的腺瘤样增生。已有越来越多的研究表明，腺瘤样增生与肝癌的发生有密切关系，被认为是肝癌的癌前病变，现将近年来对肝细胞腺瘤样增生的有关研究综述如下。

一、命名

1958年Edmondson〔1〕首先将在肝硬化病人中发生且易与恶性病变混淆的肝结节性增生性病变，依其不同特征分别命名为：多结节状增生，结节状肝炎，结节状增生，再生性结节等。此后他又将在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的结节性增生性病变统称为腺瘤样增生。WHO〔2〕则称为Adenomatoidhyperplasia。目前文献上亦有称AH为肝细胞假瘤〔3〕，不典型增生结节〔4〕，大增生结节〔5〕。

二、病理学特点〔6〕

AH呈圆形或椭圆形，可突出于肝表面，多为单发，亦可多发。直径明显大于周边的肝硬化结节，多在1～3cm左右，亦有大于4cm〔7〕。颜色与周边组织相同，质地不硬，甚至较周边硬化组织稍软。边界清楚，多无包膜，偶然可见不完整的假包膜。切面可呈灰白色、或黄绿色。

镜下特点是：AH组织与周边组织相比，细胞密度中等度的增加，嗜酸或嗜碱性染色稍增强，但无异型性。细胞体积稍变小，核/浆比例轻度增加，细胞核亦有轻度的大小不等。如AH 结节内伴有不典型增生，则称为不典型增生性AH。AAH不易与高分化肝癌鉴别。部分AH或AAH结节内可见有高分化的癌结节。

值得一提的是，AH与肝细胞不典型增生是二个不同的概念，LCD是病理组织学的概念，并无占位或结节的含义〔8〕。

三、AH与肝癌的关系

AH作为肝癌的癌前病变，已为病理、临床及一些分子生物学研究所证实。

AH发生于慢性肝炎尤其是硬化的肝脏，且常合并有肝癌。有道，在肝癌行肝切除的病例中，约20%合并有AH，其中40%为AAH或内包癌结节的AH〔9〕。

Takayama等〔10〕曾对18个经组织学活检证实的AH进行了严密的临床随访，以AH体积倍增时间，以及影像学特征的改变为指标，了解其癌变情况。经6～50个月的观察，发现9个结节满足癌变的诊断标准，其中7个结节还经病理组织学进一步证实。AH的癌变率第一年为22%，第二年为50%，第三年为80%。AH的体积倍增时间为天。自1991年以来，曾碰到7例经手术证实的AH，其中4例在慢性乙型肝炎、肝硬化随访过程中发现，2例为小肝癌切除术后随访中发现，另1例为肝癌合并AH。并且术前曾对其中2例AH进行影像学随访观察，分别在

初次发现后2个月与2.5个月均出现影像学特点的一些改变，其中1例经病理证实已有癌变，另1例为AAH伴有脂肪变。有2例AH经手术切除后，分别于术后半年与1年，肝内出现多发癌灶。上述结果均提示AH与肝癌的发生有密切的关系。

此外，Terada等〔11〕应用免疫组织化学技术研究了增殖细胞核抗原在AH与小肝癌内的表达。结果表明，AAH的增殖活性大于AH，内含癌灶AH的增殖活性则大于AAH，而与小肝癌相近。提示了AH→AAH→内含癌灶AH→小肝癌的发展过程，在这一发展过程中AH结节的体积亦随之增大〔9〕。

还有学者应用原位分子杂交技术研究了HBsAg阳性且内含癌灶的AH结节细胞内HBVDN断的整合，发现AH结节内癌细胞所整合的HBVDN断与AH细胞完全相同。表明了AH结节内癌细胞的克隆起源是来自AH细胞，亦提示了AH可能是肝癌多中心起源的病理学基础〔12，13〕。

四、诊断

AH的检出与诊断主要依靠影像学检查，需注重与小肝癌鉴别，但经常出现困难。

B超检查：是发现AH的最主要手段。AH可呈低回声、等回声、高回声，边界清楚，甚至周边有晕环〔14，15〕。有研究发现，AH回声高低与其细胞脂肪变性的轻重有关，高回声提示细胞有明显的脂肪变性，且应注重癌变的可能〔16〕。术中超声可明显提高AH的检出率，是目前各种影像检查中最为敏感的检查方法〔17〕。彩色超声多普勒血流检查对AH与肝癌的鉴别有一定价值，有道79%的小肝癌存在博动性传入的动脉性肿瘤血管和/或与门静脉分支相延续的恒定血流传出血管，而AH则无上述血管〔18〕。肝动脉注射CO2微泡造影B超在小占位性病变的鉴别上更有价值，AH呈小血管

型，即在造影过程中，AH结节回声均明显低于周边肝组织，而90%小肝癌则为多血管型，其特点是在动脉期，其增强光点先出现在病灶四周，而后向中心渗入，在病灶中呈柳絮枝状〔19〕。

CT：由于AH以门静脉供血为主，故平扫与增强CT的检出率均较低，有道仅为7%。AH可呈低密度或等密度。CTA尤其是CTAP在AH与小肝癌的鉴别上有一定意义。因小肝癌在CTA上多被明显强化，而在CTAP上因其缺乏门静脉血供而被清楚显示。但AH无论在CTA与CTAP 上多显示不清。碘油CT检查，AH多无碘油沉积，这与小肝癌有明显碘油沉积不同，有助于二者鉴别〔14，20〕。

MRI：在AH与小肝癌的鉴别诊断上有较高价值。AH在T1加权呈高信号，T2加权呈低信号。而小肝癌在T1加权可呈低、等、高信号，而在T2加权多呈略高信号，且有时可见周边低信号包膜。但需注重的是，T2加权则呈低或等信号并不能完全排除小肝癌。此外，AAH或AH 结节伴有明显的脂肪变性或炎症反应，在T2加权亦可呈稍高信号〔8，21〕。动态观察AH 在T2加权的信号改变，对了解AH有无癌变有重要意义。如AH由低信号变为稍高信号，则应注重癌变可能。

血管造影：AH在肝动脉造影上一般无阳性所见，故诊断价值不大。假如AH有癌变，则有时可见异常血管染色，但敏感性低〔17，22〕。

B超引导下穿刺活检：具有定性诊断价值，但需保证穿刺到的组织必须足够多，有时还需取周边肝组织进行比较〔23，24〕。

五、治疗

由于AH属于肝细胞癌的癌前病变，有较高的癌变率，且术前尚难以与小肝癌鉴别，故对其治疗应持积极的态度。

对于肝癌术中发

现的AH，应争取与主病灶同时切除，但如肝功能条件不答应，或手术切除困难，则可行无水酒精注射或微波固化治疗。

对于在慢性肝炎、肝硬化随访过程发现的AH，在治疗方法的选择上尚未取得一致意见。有人主张继续随访观察，待确认有癌变证据后再行治疗〔17，25〕。但认为，对这类病人的AH亦应积极处理。至少应行B超引导下无水酒精注射治疗，同时应穿刺活检进一步明确有无癌变。如发现有癌变或难以与小肝癌鉴别，则应争取手术切除或微波固化治疗。如肿瘤位置浅表，在有条件的医院则可考虑行腹腔镜下微波固化治疗。如病人一般状态与肝功能条件差，不能耐受手术，可反复行B超引导下无水酒精注射治疗。肝动脉栓塞化疗对AH无效。

AH病人术后，一定要严密随访，尤需注重多中心性肝癌发生的可能性〔26〕。

总之，AH作为肝癌的癌前病变已得到证实，并越来越引起重视，但尚有许多疑问有待进一步探讨，如AH的确切癌变率或自然发展过程，以及肝癌源于AH的确切比例等。临床上对AH与小肝癌的鉴别诊断尚存在困难，AH影像学检出的敏感性亦有待进一步提高，合理的治疗方法或程序还有待确立与完善。

肝癌项目学习答案

项目学习：普外科肝癌总共4套题答案的选A 第一套题 1、在肝癌的TNM分期中，T代表的是（c ） A、肿瘤大小 B、远处转移 C、原发灶 D、区域淋巴结 2、下列哪项不属于原发性肝癌（a ） A、肝脏继发性肿瘤 B、肝细胞癌 C、肝内胆管细胞癌 D、肝细胞-胆管细胞混合型癌 3、肝细胞癌的特点不包括（a ） A、进展缓慢 B、起病隐匿 C、治疗困难 D、预后很差 4、若肝癌病变位于左肝，一般疼痛部位是（c） A、右腰部 B、右肋区 C、剑突下 D、右背部 5、肝癌诊断的金标准是（b） A、慢性肝病背景 B、病理学诊断 C、影像学检查结果 D、血清甲胎蛋白水平 6、肝细胞癌多见，占到肝癌的（d）以上 A、60% B、70% C、80% D、90% 7、肝性脑病常发生在肝病（d ） A、早期 B、中期 C、晚期 D、终末期 8、在我国引起肝细胞癌的因素主要是肝炎病毒感染导致的（b ） A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、戊肝 9、下列哪项是肝硬化门脉高压引起的肝癌并发症（a） A、消化道出血

B、肝肾综合征 C、肝性脑病 D、肝癌破裂出血 10、（b）是肝细胞癌的重要症状，常为间歇性或者持续性 A、持续低热 B、肝区疼痛 C、食欲减退 D、消瘦乏力 第二套题 1、2.Okuda分期的不足不包括（d ） A、对肿瘤累及范围的确定过大 B、血清胆红素的界值定义过高 C、未纳入早期肝癌预后因素 D、唯一未加干预措施评估生存期 2、下列哪项是碱性磷酸酶的主要分布位置（b ） A、脾脏 B、肾脏 C、胰腺 D、心脏 3、在肝癌的TNM分期中，T3代表的是（a） A、肿瘤多发，最大径>5cm；侵及门脉或肝静脉主要属支 B、肿瘤单发，有血管浸润；多发，最大径≤5cm C、肿瘤单发，无血管浸润 D、无原发肿瘤证据 4、在BCLC分期中，早期患者可行根治性治疗措施指的是（a ）期 A、A B、B C、C D、D 5、CLIP分期是1998年（b ）肝癌研究组提出的 A、奥地利 B、意大利 C、加拿大 D、美国 6、（d ）是良好的肝脏储备功能评价指标 A、天门冬氨酸氨基转移酶 B、碱性磷酸酶 C、3.白蛋白 D、前白蛋白 7、Kampala分期是（a）年乌干达首都坎帕拉举行的国际肝癌讨论会上制定 A、1971 B、1981 C、1991 D、2001

肝癌与肝硬化的关系

肝癌与肝硬化的关系 肝癌伴发肝硬化据各地的报告从60-80%不等，差别悬殊，其原因有二： (1)各作者所收集的肝癌类型不尽相同，有些作者将肝细胞肝癌和胆管细胞癌放在一起进行统计，我们知道胆管细胞癌很少伴发肝硬锡故将两者混在一起进行统计，必将降低全组的肝硬化伴发率，如单纯以肝细胞肝澎来进行统计可发现各地肝硬化的伴发率都较接近，多在80%以上； (2)各作者采用的肝硬化诊断标准不一，也是造成统计数字差异的另一因素。在各类肝硬化中以大结节性肝硬化(包括坏死后性肝硬化、肝炎肝硬化或混合性肝硬化)最常伴发肝癌，约占40-60%，而小结节性肝硬化较少，仅占10%左右。在肝癌的高、低发区中常见的肝硬化类型有显著的差别，如东南亚地区以大结节性肝硬化为多见，而欧美地区以小结节性肝硬化为多。日本Shikata和北美Gall对肝硬化的统计具有一定的代表性见下表。 鉴于大结节性肝硬化具有更大的癌变危险性，因而非洲和东南亚地区肝细胞肝癌的发病率较欧美为高是有其病理基础的。

大结节性肝硬化与病毒性肝炎的关系较为密切。据国内某肝癌高发区的调查发现68例肝癌中有77.9%件发肝炎肝硬化，其中98.2%同时有典型的慢性活动性肝炎病变，血清HBAg检出率达64%，至于癌周肝细胞内HBsAg阳性率在我们的56例肝癌中达74.1%，这些结果反映肝癌常伴发的肝硬化与乙型肝炎有密切的关系，其中不少是直接从慢性活动性肝炎发展而来的。Blumberg对84例肝硬化病例进行随访，发现其中有些发展为肝癌，其发生率与HBsAg有关，84例肝硬化中有24例为HBsAg阳性，其中6例(2800)发展成肝癌，而抗-HBs阳性的17例中无一例演变为肝癌，HBsAg和抗-HBs两者都是阳性的14例中仅1例发生癌变。 以上随访结果表明HBAg阳性的肝炎后肝硬化容易发展为肝癌，在肝硬化形成的过程中肝细胞反复遭受损害，发生增 生和间变，显然为肝癌的发生提供了基础。 除了肝硬化之外，不少作者均注意到肝癌也常伴发肝纤维化，Shikata等报告17例肝癌伴有肝纤维化，其中10例呈阳性地衣红染色，显然不少肝纤维化是从乙型肝炎发展而来，在这些病例中肝癌与肝炎的关系除了偶然巧合外，也可 考虑是同一病因所致的两种不同的病变。

英文--肝硬化完整大病历

Complete Medical History General information Name: Du Donghe Sex: male Profession : retired worker Age:53 years Native place: Tian Jin Address:shenghe Department pujijian Road hebei district tianjin Marital state: married Nationality: Han Date of admission: July 16th 2012 Date of history taking :July 16th 2012 Narrator: the patient's daughter Reliability of the history: reliable The History Chief Complaint: weakness for 1 year, more severe with edema in lower limbs for half a year. Present Illness:1 years ago ,without significant causes,the patient began to feel weakness. No headache, dizzy, palpitation, shortness, abdominal pain or diarrhea . The patient went to the hospital in his town, and checked his live function, shown the live is damaged,given liver-protecting treatment(the detail of drugs used is unclear). But the symptom is not obviously lightened. And half a year ago ,the symptom became more severe,with edema in lower limbs , abdominal distension and bulge.No headache, dizzy, palpitation, shortness, tightness, abdominal pain or diarrhea . So the patient

肝癌详细分期及分析

综述 原发性肝癌的分期方法及比较 介绍： 原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位⑴。在欧洲和美国，肝癌发病率逐年上升，预计在20年内可能达到目前日本的水平⑵。中国是原发性肝癌的高发区，全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡率自1995年上升到恶性肿瘤的第二位⑶。肝癌的发病原因是多方面的，肝硬化和慢性肝炎是最主要的因素。近几年来，肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，对高危人群的随访发现了更多的早期患者。但是，对肝癌的早期诊断依然是个巨大的挑战，肿瘤确诊时仅仅只有20－30％的切除率，术后的5年生存率30－50％（4）。对于进展期、晚 期肿瘤和因肝功能原因不能手术的患者，最近也发展出一些新的治疗措施，如PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE（经动脉化疗栓塞）等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进行之中。 肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行彻底地分期⑸。它有助于对患者的预后进行预测，有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用（5，6）。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法，但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功能状态有关。世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法（5－17）。但是没有一个公认的、最好的分期方法。 本文比较了目前国际上的几种肝癌分期方法，分析了各自的优缺点，阐明了目前临床对一个好的、广泛接受的分期方法需要的迫切性，并对未来相关研究的可能方向进行展望。 原发性肝癌的分期方法： 下面共分析了11种肝癌分期方法,我们将按照其发表时间顺序分别予以介绍。对于经过多次改进的分期方法，我们参考其最新版本发表时间为标准。 1、Okuda 分期： 肝癌的Okuda分期法是由Okuda等于1985年（7）提出（见Table 1）。它是 目前应用最为广泛的、也是第1个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法，它更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法。其stageⅠ、stageⅡ及stageⅢ期未经治疗平均生存时间分别是8.3、2.0和0.7个月（7）。Okuda评分法一直被广泛地应用，研究表明即便加上各种治疗 措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后，以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为对照（6、9、10、13、14），甚至有的评分法直接将 其作为评分参数之一（11）。但是由于受当时对肝癌认识水平的影响，Okuda 评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等等；它对肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素3mg/dl的标准也过高（18）。因此，Okuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，Okuda评分显得有些过时，难以满足临床需要，这也是目前出现多种分期方法的

肝癌肝硬化病历

XXX 医院 住 院 病 历 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。 现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌一直服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊拟“肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg ，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 “结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285314----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、

原发性肝癌病理

一、大体分型（一）巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10 厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和W5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。（三）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。二、组织分型（一）肝细胞型 最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞 浆丰富、有向血窦内生长的趋势。（二）胆

管细胞型较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。（三）混合型较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。肝癌的亚微结构研究尚无深入，根据其 改变可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外，可见糖原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种改变见于亚临床肝癌。分化较差的癌细胞线粒体及内质网减少，糖原颗粒消失。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管减少反映了细胞未分化状态。 三、浸润和转移（一） 肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或 加重原有门静脉高压。（二）肝外转移

肝癌分期

肝癌巴塞罗那分期

肝癌的AJCC分期 ●原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量； T0 没有原发肿瘤的证据 T1 单个肿瘤结节，无血管侵润 T2 单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，≤5cm T3 多个肿瘤结节，＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支 T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜 ●淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 ●远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 ?TNM分期 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0

IIIa期 T3 N0 M0 IIIb期 T4 N0 M0 IIIc期任何T N1 M0 IV 期任何T 任何N M1 肝癌的中国分期（2001年，广州） ?Ⅰa ：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移； 肝功能分级Child A。 ?Ⅰb ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 ?Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 ?Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 ?Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 ?Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。 米兰标准 单个肿瘤直径不超过5CM或多发的肿瘤少于3个并且最大直径不

肝硬化病历

主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。 现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。 即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg。 发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。 辅助检查

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告

4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽

肝硬化-病例讨论记录

病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP 1.1IU/ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液； 3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压， 4、胆囊炎并胆囊结石， 5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约1.7X1.1CM，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一

肝癌临床分期方法

原发性肝癌TNM分期（AJCC, 2010年）T-原发病灶： Tx:原发肿瘤不能测定 T0:无原发肿瘤的证据 T1 :孤立肿瘤没有血管受侵 T2:孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径w 5cm T3a：多发肿瘤直径＞5cm T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支 T4:肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔 N-区域淋巴腺： Nx:区域内淋巴腺不能测定 N0:无淋巴腺转移 N1:区域淋巴腺转移 M-远处转移： Mx远处转移不能测定 M0无远处转移 M1 :有远处转移 肝癌分期： I 期:T1N0M0 II 期:T2N0M0 IIIA 期：T3aN0M0

IIIB 期：T3bN0M0 IIIC 期：T4, NOMO IVA 期：任何T, N1M0 IVB期：任何T,任何N, M1 中国抗癌协会肝癌专业委员会修订“原发性肝癌的临床诊断与分期标 准” I a单个肿瘤最大直径w 3cm无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 I b单个或两个肿瘤最大直径之和w 5cm在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 n a单个或两个肿瘤最大直径之和w 10cm在半肝或两个肿瘤最大直径之和w 5cm在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 n b单个或两个肿瘤最大直径之和〉10cm在半肝或两个肿瘤最大直径之和〉5cm在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 皿a肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或 远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 皿b肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child Co 表1原发性肝癌临床分期标准

原发性肝癌的病理

原发性肝癌的病理 （一）病理分型 1．大体形态分型 （1）块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。 （2）结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于 3cm者称为小肝癌。 （3）弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。 2．组织学分型 （1）肝细胞型：最为多见，约占原发性肝癌的90％。癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。 （2）胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。 （3）混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。 （二）转移途径 1．肝内转移：肝癌最早在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压，形成顽固性腹水。 2．肝外转移 （1）血行转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。 （2）淋巴转移：转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 （3）种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移癌。

肝癌分期[内容详细]

肝癌巴塞罗那分期 肝癌的AJCC分期 ●原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量； T0 没有原发肿瘤的证据 T1 单个肿瘤结节，无血管侵润 T2 单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，≤5cm T3 多个肿瘤结节，＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支 T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜 ●淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 ●远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移

M0 无远处转移 M1 有远处转移 ?TNM分期 I期T1 N0 M0 II期T2 N0 M0 IIIa期T3 N0 M0 IIIb期T4 N0 M0 IIIc期任何T N1 M0 IV 期任何T 任何N M1 肝癌的中国分期（2001年，广州） ?Ⅰa ：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 ?Ⅰb ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移； 肝功能分级Child A。 ?Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 ?Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 ?Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 ?Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。 米兰标准 单个肿瘤直径不超过5CM或多发的肿瘤少于3个并且最大直径不超过3CM，没有大血管侵润现象，也没有淋巴结或肝外转移的现象。5年生存率约在75%左右，术后复发率大约小于10%。 杭州标准：累计肿瘤直径≤8厘米，或累计肿瘤直径＞8厘米，但术前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且肿瘤组织学分级为高或中分化。

肝癌肝硬化病历

201 姓名：[姓名]病区：[病区] 性别：[性别]出生地： 年龄：[年龄]地址： 民族：入院日期：[住院日期] 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。 诉： 88 ---- 5 内科 现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊“肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史：经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体格检查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，

肝癌临床分期方法

原发性肝癌TNM分期（AJCC，2010年）。 T-原发病灶： Tx：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 T1：孤立肿瘤没有血管受侵 T2：孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm T3a：多发肿瘤直径>5cm T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支 T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔 N-区域淋巴腺： Nx：区域内淋巴腺不能测定 N0：无淋巴腺转移 N1：区域淋巴腺转移 M-远处转移： Mx：远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 肝癌分期： I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 IIIA期：T3aN0M0 IIIB期：T3bN0M0 IIIC期：T4，N0M0 IVA期：任何T，N1M0 IVB期：任何T，任何N，M1 中国抗癌协会肝癌专业委员会修订“原发性肝癌的临床诊断与分期标准” Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 Ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能

肝癌的临床分期

1.Okuda分期: Okuda分期[2]是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期, 从1985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。Peng Yan等人[3]认为Okuda 分期过于偏倚于胆红素。 2. 法国分期: 法国分期[4]包括卡氏评分,总胆红素,碱性磷酸酶,AFP及门脉癌栓5个参数,将患者分为三期。 它是通过对761例原发性肝癌患者的Cox回归分析建立起来的,其中47%的患者做过专科治疗,试验组中I、II、III期的1年生存率分别为79%、31%、4%，2年生存率分别为51%、16%、3%,反映了该队列包括了多数晚期患者,较适用于该期患者,而在所有原发性肝癌患者中的应用还有待阐明和观察。该分期法与Okuda和CLIP相比，纳入了功能评分和ALP，并且权重大。 3. Clip评分法： Clip评分法[5-6]包括Child-Pugh 分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力,专家再根据分数划成7个期。在后来的前瞻性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和TNM分期相比,有较好的预后能力，亚洲组报道[6]其生存率的差异比原作者的报道更明显,保证了有效性的外延。它的缺点是没有针对肿瘤分期提供适当的治疗方法,因此不用于为每个患者选择适当的治疗。Levy等人[7]用CLIP系统对257例患者的分析证明该评分系统有效，与Okuda评分和Child-Pugh相比，它增加了肿瘤标志物AFP，提高了其预后能力，他们认为CLIP系统可将预后最好的患者(CLIP 0)同即使有一个预后不佳的因子的患者区别开来。Caselitz M等人[8]将CLIP 和BCLC与 Child-Pugh, Okuda 及UICC的TNM分期比较，62例患者总的中位生存期是11.3个月，单因素分析显示Okuda, TNM, CLIP 和BCLC的分期与短的生存期关系较密切，而Child Pugh 无预后意义，多因素分析则显示只有CLIP和TNM 及HBV感染是独立危险因子。Giannini E 等人[9]对81例HCV抗体阳性的肝癌患者研究显示，无论对1年还是3年生存期的患者来说，CLIP评分和BCLC评分都较Okuda分期好。Zhao WH等人[10] 对术后病人做了回顾性研究，在这研究中，门脉癌栓是通过显微镜观察来确定的，结果显示1年, 3年, 5年, 7年和10年术后无病生存率分别为57.2%, 28.3%, 23.5%, 18.8%及17.8%, CLIP0，1，2，3，4－5期的中位生存期分别是28个月, 16个月，10个月, 4个月及5个月，109名患者早期复发，16名晚期复发。卡方检验示肿瘤大小，微小卫星灶，血管侵犯，肿瘤类型（单个，多发，弥漫），肿瘤比例，TNM分期，CLIP及切缘不干净是早期复发危险因子，而CLIP评分和Child-Pugh分期是晚期复发因子。他们认为CLIP评分对于行根治术的肝癌患者的复发早晚的预后能力非常好。 4. BCLC 分期： BCLC [11]是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的,它不是一个根据分数来分期的系统,而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统,综合了PS 评分、肿瘤数目及侵犯、Okuda分期和Child-Pugh分期。BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南,特别是对于可以行根治性治疗的早期患者.然而,目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。Peng Yan等人[3]认为没有症状、血管侵犯及肝外转移的早期患者(Stage A)可积极治疗；而单个肿瘤、无临床门脉高压表现及有正常胆红素的患者(Stage A1)则应先行手术治疗；单个肿瘤、有临床门脉高压表现及有正常胆红素的患者(Stage A2)，即使有OLT指征，也可行手术切除；有临床门脉高压表现及高胆红素的患者(Stage A3-4)则不手术治疗，而是OLT或经皮肝穿刺局部治疗；Stage B

(完整版)肝癌的病理学

肝癌的病理学 原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌 占绝大多数。 （一）肝细胞癌 1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。 当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类： （1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。 （2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。 （3）结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。 （4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。 2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在我国较少见，约占1%，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆

最新肝硬化病历模板

入院记录 主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。 现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。 即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。 发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。 辅助检查