丝印常见问题解决
，其原因是：
一、承印物表面局部没有油墨（漏墨不均）
1，丝网目数过高，油墨通透性差。
2，感光膜太厚，油墨渗透性差。
3，胶刮刃口有伤痕。
4，胶刮压力不够，或压力不均匀。
5，丝网印版和承印物之间间隙过大。
6，油墨粘度过高，渗透力低。
7，油墨返回胶刮送墨不均匀。
8，印刷速度过快，使供墨不均匀。
9，网版上油墨过少。
10，/
11，承印台不平。
二、印刷后油墨渗油，产生边影或虚影、图文模糊，原因：
1，胶刮刃口棱角磨损，胶刮中油墨断丝效果差。
2，胶刮刮印角度过小，致使供墨量过大。
3，油墨粘度太低，印刷后油墨延流渗流。
4，油墨和溶剂搅拌不均，印刷后溶剂多的油墨产生渗透现象。
5，丝印版清洗后，残留有溶剂。
6，丝网印版与承印物套印规矩发生错动。
7，油墨与丝网目数选择不当，油墨细度细而丝网目数太低。
8，丝印中中途停顿或重复一刷。
…
9，回墨时胶刮用力过大，未刮印时，少量印料已挤出网孔。
三、堵网现象原因：
1、承印物不光滑或强度低，掉粉、掉毛造成堵网。
2、油墨中的颜料及其他固体颗粒大，丝印时容易堵住网孔。
3、温度高、温度低、油墨中溶剂挥发快、粘度变高、引起堵网，或停机时
间过长，也容易造成堵网。温度低、油墨流动性差，也易造成堵网。
4、丝网印版放置日久，印前清洗，粘附灰尘，造成堵网。
5、刮印时压力过大，胶刮弯曲度大，造成刮印时的面接触，每次刮印油墨
都未被胶刮刮干净，印版上留下残余油墨，一定时间造成结膜而堵网。
6、网距小、刮印后丝网版不能脱离承印物，抬起时印版印刷面粘附油墨，
易造成堵网。
7、制版是图案部分有鬼影。
四、图文边缘产生毛刺和锯齿，其原因是：
1、-
2、感光胶分辨力不高，致使精细线条出现断线或残缺。
3、丝网印版曝光不足或过长，显影时就会出现毛刺（锯齿）。
4、丝网印版印刷面不平整，有间隙，刮印时油墨溢出，造成毛刺。
5、原底片不良。
6、绷网角度不当。
7、使用丝网目数太低，制版时就出现了毛刺。
五、丝网印刷后油墨与承印物粘接不牢，造成的原因是：
1、承印物表面有油污、灰尘等不清洁，或塑料制品在印刷前处理不充分。
2、油墨本身粘接力不强，遇此情况应更换其它种类油墨。
3、稀释溶剂选用不当。
4、。
5、油墨过期。
6、网距过大。
7、助剂添加不当。
六、丝印成品墨迹表面产生气泡的原因：
1，胶刮刮印速度太快或干燥过快。
2，油墨本身有气泡或搅拌不均匀。
3，丝网被污染。
4，承印物表面不干净或有油污。
七、丝网油墨层太厚的原因：
1、丝网目数太低。
2、!
3、胶刮太软或刃口太圆。
4、胶刮刮印角度太小。
5、网上印刷油墨放置太多。
6、胶刮的推动压力大小不当。
7、丝网印版膜厚太厚。
8、胶刮速度太慢。
八、丝印产品图文尺寸扩大的原因：
1、油墨的粘度太低。
2、油墨的流动性大。
3、丝网张力太低。
4、胶刮压力太大。
九、印迹上出现网痕的原因是油墨流动性低，干燥的太快，应该：
1、选择流动性大一些的油墨。
2、使用干燥速度慢一些的油墨，也可以在油墨中加一些高效慢干剂。
3、在制做网版时，尽量使用线径较细的单丝丝网。
丝印常见问题解决
，其原因是： 一、承印物表面局部没有油墨（漏墨不均） 1，丝网目数过高，油墨通透性差。 2，感光膜太厚，油墨渗透性差。 3，胶刮刃口有伤痕。 4，胶刮压力不够，或压力不均匀。 5，丝网印版和承印物之间间隙过大。 6，油墨粘度过高，渗透力低。 7，油墨返回胶刮送墨不均匀。 8，印刷速度过快，使供墨不均匀。 9，网版上油墨过少。 10，/ 11，承印台不平。 二、印刷后油墨渗油，产生边影或虚影、图文模糊，原因： 1，胶刮刃口棱角磨损，胶刮中油墨断丝效果差。 2，胶刮刮印角度过小，致使供墨量过大。 3，油墨粘度太低，印刷后油墨延流渗流。 4，油墨和溶剂搅拌不均，印刷后溶剂多的油墨产生渗透现象。 5，丝印版清洗后，残留有溶剂。 6，丝网印版与承印物套印规矩发生错动。 7，油墨与丝网目数选择不当，油墨细度细而丝网目数太低。 8，丝印中中途停顿或重复一刷。 … 9，回墨时胶刮用力过大，未刮印时，少量印料已挤出网孔。
三、堵网现象原因： 1、承印物不光滑或强度低，掉粉、掉毛造成堵网。 2、油墨中的颜料及其他固体颗粒大，丝印时容易堵住网孔。 3、温度高、温度低、油墨中溶剂挥发快、粘度变高、引起堵网，或停机时 间过长，也容易造成堵网。温度低、油墨流动性差，也易造成堵网。 4、丝网印版放置日久，印前清洗，粘附灰尘，造成堵网。 5、刮印时压力过大，胶刮弯曲度大，造成刮印时的面接触，每次刮印油墨 都未被胶刮刮干净，印版上留下残余油墨，一定时间造成结膜而堵网。 6、网距小、刮印后丝网版不能脱离承印物，抬起时印版印刷面粘附油墨， 易造成堵网。 7、制版是图案部分有鬼影。 四、图文边缘产生毛刺和锯齿，其原因是： 1、- 2、感光胶分辨力不高，致使精细线条出现断线或残缺。 3、丝网印版曝光不足或过长，显影时就会出现毛刺（锯齿）。 4、丝网印版印刷面不平整，有间隙，刮印时油墨溢出，造成毛刺。 5、原底片不良。 6、绷网角度不当。 7、使用丝网目数太低，制版时就出现了毛刺。 五、丝网印刷后油墨与承印物粘接不牢，造成的原因是： 1、承印物表面有油污、灰尘等不清洁，或塑料制品在印刷前处理不充分。 2、油墨本身粘接力不强，遇此情况应更换其它种类油墨。 3、稀释溶剂选用不当。
移印中常见问题
移印中常见问题 1、移印应注意哪些关键点？ 移印是通过硅胶头作为中间体，把钢板上的图文转移到工件表面的一种特种印刷方式。移印最主要应注意工件、钢板、胶头、油墨四者之间的变化关系，例如钢板的深度、胶头软硬、形状、大小、油墨的挥发速度、油墨的特性、工件表面特征、工件的支撑、外界的环境控制等，只要能够处理好上述相关参数的变化，并加以调整，就能基本上了解移印的基本规律。以上只是谈谈简单的看法，具体操作必须依实际变化而应用,并在应用中学习掌握。 2、丝印和移印稀释剂有什么区别？ 移印和丝印稀释剂的区别最大体现在组成成分和挥发快慢上。其中因生产厂商不同稀释剂组成分有所区别，形成品质不同，不在这里讨论，主要讨论移印丝印稀释剂挥发速度。移印要求开油水快干，避免胶头不能很好的实现油墨转移，丝印则要求慢干，以避免丝网堵网。但是在一定场合下，丝印开油水可以用于移印上（必须为同一性质的开油水），例如在干燥温度高的情况下，可以通用丝印开油水来调剂挥发速度。一般情况下，快干开油水不用于丝网印刷上，但可以用洗网。 3、怎么判断钢板的深浅是否合适？ 一般常规移印钢板的深度2.4μm左右。如细小文字、线条2μm即可。实体图文，则3μm以上也适合，网点图文1.6μm可能偏深了，所以具体的钢板深浅依图案以及对墨层的要求而定。又如同一种图文，若所印刷工件表面粗糙，麻面或光洁面，所要求钢板深度又有区别，要判断钢板的深浅，有两种有效可行的方法。 ①依数据，用深度计测量钢板的深度，这方面要求有良好的数据管理才能对应。 ②依实际印刷结果，这方面需要有较强的实际操作经验，举例说明：如出现回油、图文模糊，较大的可能性为钢板太深。如出现气泡（砂眼），可能太浅。如果移印胶头在未印刷到工件时，胶头上油墨已偏向干固，则钢板太浅；如果胶头上油墨呈现不平整状，则钢板太深。 4、红、白、淡黄、兰色胶头有什么区别？ 胶头颜色多样化，主要是由于制胶头原材料颜色而决定的。从移印角度看胶头，颜色并不能对胶头的转移作用造成影响，影响胶头性能的因素主要是制胶头的材料和工艺，就是对胶头沾油和脱油的影响。所以从根本上讲红、白、淡黄、兰色胶头本质是相同，不同的只有颜色和实现移印印刷功能效果上细微的区别。 5、移印时，印刷后图案为什么常和版图对不上？ 因为移印过程是通过有弧度、有弹性的硅胶头在平整的钢板上转移图案到各种不同形状的工件上。在转移过程中，因胶头压力和作用面不相同而影响胶头的变形程度，最终影响实际图案和菲林设计图案的差别。控制变形应控制胶头形状、胶头软硬、胶头大小、工件外形、工件固定、工件支撑力、胶头压力等相关国素。如确实偏差太大，可修改菲林以适应胶头的变形量达到理想效果。
2015年护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可
行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日
丝网印刷中常见问题
丝网印刷中常见的问题 丝网印刷故障产生的原因是多方面的，涉及丝印印版、丝印刮版、丝印油墨、丝印设备，丝印材料以及操作技术等诸多因素。丝印故障的产生，有单一方面的原因的，但更多的则的错综复杂的诸原因的交叉影响的结果。这是操作者在判定故障原因，采取相应对策时要特别注意的。 1.糊版产生的原因和解决办法是什么？ 糊版亦称堵版，是指丝网印版图文通孔部分在印刷中不能将油墨转移到承印物上的现象。这种现象的出现会影响印刷质量，严重时甚至会无法进行正常印刷。 丝网印刷过程中产生的糊版现象的原因的错综复杂的。糊版原因可从以下各方面进行分析。 ①承印物的原因。丝网印刷承印物是多种多样的，承印物的质地特性也是产生糊版现象的一个因素。例如：纸张类、木板类。织物类等承印物表面平滑度低，表面强度较差，在印刷过程中比较容易产生掉粉、掉毛现象，因而造成糊版。 ②车间温度、湿度及油墨性质的原因，丝网印刷车间要求保持一定的温度和相对湿度。如果温度高，相对湿度低，油墨中的挥发溶剂就会很快的挥发掉，油墨的粘度变高，从而堵住网孔。另一点要注意的是，如果停机时间过长，也会产生糊版现象，时间越长糊版越严重。其次是，如果环境温度低，油墨流动性差也容易产生糊版。 ③丝网印版的原因。制好的丝网印版在使用前用水冲洗干净并干燥后方能使用。如果制好版后放置过久不及时印刷，在保存过程中或多或少就会粘附尘土，印刷时如果不清洗，就会造成糊版。 ④印刷压力的原因。印刷过程中压印力过大，会使刮板弯曲，刮板与丝网印版和承印物不是线接触，而是面接触，这样每次刮印都不能将油墨刮干净，而留下残余油墨，经过一定时间便会结膜造成糊版。 ⑤丝网印版与承印物间隙不当的原因。丝网印版和承印物之间的间隙不能过小，间隙过小在刮印后丝网印版不能脱离承印物，丝网印版抬起时，印版底部粘附一定油墨，这样也容易造成糊版。 ⑥油墨的原因。在丝网印刷油墨中的颜料及其它固体料的颗粒较大时，就容易出现堵住网孔的现象。另外，所选用丝网目数及通孔面积与油墨的颗粒度相比小了些，使较粗颗粒的油墨不易通过网孔而发生封网现象也是其原因之一。对因油墨的颗粒较大而引起的糊版，可以从制造油墨时着手解决，主要方法是严格控制油墨的细度。 油墨在印刷过程中干燥过快，容易造成糊版故障。特别是在使用挥发干燥型油墨时这类现象更为突出，所以在印刷时必须选择恰当的溶剂控制干燥的速度。在选用油墨时要考虑气候的影响，一般在冬季使用快干性油墨，夏季则应在油墨中添加迟干剂，如果使用迟干剂还发生糊版现象，就必须换用其他类型油墨。 使用氧化干燥型油墨，糊版现象出现得不是很多，但在夏季如果过量使用干燥剂，也会发生糊版现象，一般夏季要控制使用干燥剂。 使用二液反应型油墨时，由于油墨本身干燥速度慢，所以几乎不发生糊版现象，但偶尔也有发生糊版现象的。 在印刷过程中，油墨粘度增高造成糊版，其主要原因是：版上油墨溶剂蒸发，致使油墨粘度增高，而发生封网现象。如果印刷图文面积比较大，丝网印版上的油墨消耗多，糊版现
年度不良事件报告总结
消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严
重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
同方丝印不良8D改善报告
主题Caption 遥控器丝印字体不良*13PCS. 供应商 Suppli er 深圳金星精密技术有限公司 客户Customer 沈阳同方 物料编号 S/N 845-052-03B05/SY14008 金星报告编号 编号： B-QC-S-007 CAP001 第几次 RO 1 成立小组 Form the Team 张廷相、李冉、何奇祥、冯长庚、黄小燕，张家全，张昌南，张升东 问题描述Problem descriptio n (5W2H) 1.When发生时间:2014年04月23日 2.Where地点: 沈阳同方 3.Who当事人: 金星生产部/品质部 4.What问题主要内容: 同方客户在检验时发现遥控器不良（丝印字体模糊）占*13PCS. 5.Why为何发生：1.面壳材料丝印来料问题；2.生产落机时漏检导致不良品流入客户。 6.How现时状态:遥控器不良问题，已确认属实；客户要求派人返工并提供改善报告。 过渡措施Containmen t action 1.Implementation of the actions/措施实施: 1.培训生产线所有作业员，按照客户标准及作业标准书进行作业，IQPC进行巡检监督；发现不符合要求的工序立即纠正处理； 2.生产QC在全检时特别留意外观丝印不良问题，由原来的两人检查丝印现增加到3人全检在经QC全检合格后方可流入下一道工序。 3.OQC将此类问题列入重点管控项目，重点检验，杜绝不良品流入客户。 2.Verification of the actions/结果确认:对25/4日生产1000PCS品质部进行确认全检1000PCS没有发现丝印不良，以上效果确认有效，可按此规定执行。 Rootcause 根本原因(4M1E) 寻找真正原因/Root causes find out: 1.人(M):新进QC人员没有做重点培训，品质意识不足及QC漏检导致。 2.机(M); 3.料(M)：机壳来料丝印不良，品质员没有严格把好关导致。 4.法(M): 管理员监管不到位人为疏忽导致。 5.环(E): 纠正措施Corrective action 1.Implementation of the actions/措施实施: A、丝印问题，我们已召集生产/品质/供应商召开品质检讨会议，制定对策，要求IQC严格控制供应商来料品质，对供应商丝印来料连续5批进行加严检查，杜绝不良品流入生产线，定期召开供应商品质检讨会议，使其品质与本公司品质同步；B.IPQC对生产制程作重点管控丝印不良问题，要求生产线做好自检互检工作，同时加强IPOQC巡检力度由原来的一小时须经一次更正为30分钟巡检一次，C.OQC 将丝印问题列入重点检查项目，加严抽检，外观有原来的0.65更改为0.4收货水准；D.加强供应商管理，控制来料品质。 2.Verification of the actions/结果确认:对25/04日生产的成品进行确认结果措施效果有效。 控制Control 纠正方案固化:按以上纠正措施执行. 1.加强作业员的培训教育，将不良品进行现场培训宣导，提高全员品质意识。 2.管理员现场巡查控制，有问题马上制止，IPQC加严重点工位的管控； 3.OQC将此类丝印问题列为重 点检查控制项目。 深圳金星精密技术有限公司
第四季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总
（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2
（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4
二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医
疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤
11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢
丝网印刷常见问题
丝网印刷 1 、绷网后在网版制作前丝网为什么要进行网前处理？网前处理包括哪些内容？ 答：网前处理分为粗化和脱脂。 A. 对聚脂（PET）弱极性材料进行粗化处理，使其表面增加多孔的不光滑表面。处理过的PET网能增加与感光材料的结合面积，从而提高感光材料在网上的附着力。 B. 对网版上的丝网进行脱脂是为了除去油污，提高感光材料与丝网间的亲合力以及网版的耐印次数，减少网版在制作过程中感光层上的针孔。 2、在制作网版时，如何使感光层表面的平均不平整度（PZ值）减少？ 1）PZ值、的大小与制版方法有关。简接制版法、毛细直接制版法、感光胶制版法。 2）涂感光胶制版法PZ值应从以下几个方面控制： a. 涂胶干燥后，网版平置在干燥箱内且印刷面朝下。 b. 最后一次刮胶应在印刷面上，且干燥时网版印刷面朝下。 c. 印刷面上刮涂感光胶的次数增加，有利于减少PZ值。 3、网版涂感光胶后为什么一定要彻底干透？ 若感光胶层内稍带有水气，则水气会在曝光时对光产生折射，从而影响到感光胶的交联度。另外感光胶未彻底干燥也会阻碍交联，从而导致网版曝光后显影时出现针孔、脱胶及胶层与丝网附着力下降、耐印次数减少等弊病，因此，曝光前的感光层干燥程度至关重要。 4、怎么选择网版的曝光时间？ 请用柯图泰专用曝光计算尺测试。此计算尺使用起来非常简单，只需一次曝光就能得到五个曝光参数，正确的曝光参数必在其中。 5、网版曝光不足和曝光过头会产生哪些后果？ 1）曝光不足： A、感光胶层减薄太多容易出现针孔。 B、图纹或导线的边沿容易产生锯齿。 C、网版的耐印次数下降。 D、网版回收难，在脱过膜的丝网上易出现图纹阴影。 2）曝光过头： A. 图纹会失真，细线条会更细，低调网点扩大，高光网点缩小。 B. 冲显困难，漏空部分出现残胶从而使油墨不过网孔。 C. 模版变脆。 因此，制版前一定使用曝光计算尺确定准确的曝光时间，从而制作出不同要求的网版来。 6、经过前处理的网版与涂胶网版在同一烘箱中干燥会产生什么质量问题？如何解决？ ⑴前处理的网版的含水量很高，烘干时会有大量的水分挥发出来，从而使涂有感光胶的网版干燥程度降低、干燥时间延长。 ⑵感光胶二次吸水会使感光胶层不能干透，从而难以确保曝光（晒版）参数的准确性，使网版质量波动很大。 ⑶解决的办法：分别烘干。
2018年第二季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障
丝印常见问题和解决方案
丝网印刷故障产生的原因是多方面的，涉及丝印印版、丝印刮版、丝印油墨、丝印设备、丝印材料以及操作技术等诸多因素。丝印故障的产生，有单一方面原因的，但更多的则是错综复杂的诸原因的交叉影响的结果。这里为大家收集了100条在丝网印刷、移印以及其他特种印刷常见的问题和解决方案，信息来自慧聪网论坛、合作客户以及行业人士等，希望能够为企业在日常生产中提供帮助。 检索目录 基础知识 1丝网印刷有哪五个变量？ 2何为光的三原色，何为色料的三原色？ 3什么是热转印？有什么特点？其用途是什么？ 4溶剂性油墨组成成份是什么？各起什么作用？ 5溶剂性油墨中的溶剂是起什么作用？ 丝网版制作 6选网时如何计算再现线条的宽度？ 7如何计算，12034（T）丝网应该能丝印出多细的线条？ 8绷网的张力不均匀会造成什么后果？ 9网版张力与网距如何确定？ 10正常张力下网距的大小会影响什么？ 11绷网后在网版制作前丝网为什么要进行网前处理？网前处理包括哪些内容？ 12网版涂感光胶后为什么一定要彻底干透？ 13怎么选择网版的曝光时间？ 14网版曝光不足和曝光过头会产生哪些后果？ 15经过前处理的网版与涂胶网版在同一烘箱中干燥会产生什么质量问题？如何解决？ 16四色网点印刷对网版和印刷过程有哪些要求？ 17何谓糊版？产生糊版的原因有哪些？如何解决？ 18如何清洗印版？ 19装版及印刷机如何调整？ 印刷工艺 20多色套印如何定位？ 21何谓叠印不良？如何补救？ 22网目调网版中刮板如何掌握？ 23在丝网印刷中有哪些因素决定下墨量（即墨迹颜色的深浅）？ 24印刷墨膜边缘出现锯齿状毛刺的原因是什么？如何解决？ 25如何避免墨膜厚度不匀导致堵网和着墨不匀？ 26什么是针孔现象？如何避免和解决？ 27承印物在印刷后墨迹上为什么会出现气泡？如何解决？ 28如何解决丝网印刷品的墨膜表面有时会出现丝网痕迹？ 29何谓墨膜龟裂？如何解决？ 30如何解决印刷的线条外侧有油墨溢出的现象？ 31如何解决印版漏墨？ 32如何防止静电造成的不良影响？ 33如何解决粘连现象？
SMT 产品常见不良及其原因分析
SMT 产品常见不良及其原因分析 一. 主要不良分析主要不良分析. 锡珠(Solder Balls)： 1. 丝印孔与焊盘不对位，印刷不精确，使锡膏弄脏PCB。 2. 锡膏在氧化环境中暴露过多、吸空气中水份太多。 3. 加热不精确，太慢并不均匀. 4. 加热速率太快并预热区间太长。 5. 锡膏干得太快。 6. 助焊剂活性不够。 7. 太多颗粒小的锡粉。 8. 回流过程中助焊剂挥发性不适当。 锡球的工艺认可标准是：当焊盘或印制导线的之间距离为0.13mm 时，锡珠直径 不能超过0.13mm，或者在 600mm平方范围内不能出现超过五个锡珠。 锡桥(Bridge solder)： 1. 锡膏太稀,包括锡膏内金属或固体含量低、摇溶性低、锡膏容易榨开. 2. 锡膏颗粒太大、助焊剂表面张力太小. 3. 焊盘上太多锡膏. 4. 回流温度峰值太高等. 开路(Open): 1.锡膏量不够. 2. 组件引脚的共面性不够. 3. 锡湿不够(不够熔化、流动性不好)，锡膏太稀引起锡流失. 4. 引脚吸锡(象灯芯草一样)或附近有联机孔. 引脚吸锡可以通过放慢加热速度和底面加热多、上面加热少来防止. 5. 焊锡对引脚不熔湿, 干燥时间过长引起助焊剂失效、回流温度过高/时间过长引起氧化. 6. 焊盘氧化,焊锡没熔焊盘. 墓碑(Tombstoning/Part shift): 墓碑通常是不相等的熔湿力的结果，使得回流后组件在一端上站起来,一般加热越慢，板越平稳，越少发生。降低装配通过183° C的温升速率将有助于校正这个缺陷。 空洞: 是锡点的 X 光或截面检查通常所发现的缺陷。空洞是锡点内的微小“气泡”,可能是被夹住的空气或助焊剂。空洞一般由三个曲线错误所引起：不够峰值温度；回流时间 不够；升温阶段温度过高。造成没挥发的助焊剂被夹住在锡点内。这种情况下，为了避 免空洞的产生，应在空洞发生的点测量温度曲线，适当调整直到问题解决。
跌倒不良事件分析报告2
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
医疗器械不良事件分析总结
医疗器械不良事件分析总结 2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例；3、一次性使用无菌导尿管共2例；4、一次性使用乳胶导尿管共1例；5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。
丝印常见问题分析与解决
丝印常见问题分析与解决 The final edition was revised on December 14th, 2020.
第四节丝网印刷常见问题及解决办法 一、丝网印版常见故障的分析 在丝印感光制版过程中，由于操作不当或对制版材料的选择与使用不尽合理，往往会使制得的丝网印版存在各种各样的故障与弊病，以至直接影响到丝印产品的
丝印故障的产生，有单一方面原因的，但更多的则是错综复杂诸原因的交叉影响的结果。这是操作者在判定故障原因，采取相应对策时要特别注意的。 （一）、糊版 糊版亦称堵版，是指丝网印版图文通孔部分在印刷中不能将油墨转移到承印物上的现象。这种现象的出现会影响印刷质量，严重时甚至会无法进行正常印刷。 丝网印刷过程中产生的糊版现象的原因是错综复杂的。糊版原因从以下各方面进行分析。 1、印物的原因。 丝网印刷承印物是多种多样的，承印物的质地特性也是产生糊版现象前一个因素。例如：纸张类、木桩类、织物类等承印物表面平滑度低，表面强度较差，在印刷过程中比较容易产生掉粉、掉毛现象，因而制成糊版。 1、车间温度、湿度油墨性质的原因。 2、丝网印刷车间要求保持一定的温度和相对湿度。如果温度高，相对湿度低， 油墨中的挥发溶剂就会很快地挥发掉，油墨的黏度变高，从而堵住网孔。 另一点应该注意的是，如果停机时间过长，也会产生糊版现象，时间越长糊版越严重。其次是，如果环境温度低，油墨流动性差也容易产生糊版。 3、丝网印版的原因。 制好的丝网印版在使用前用水冲洗干净并干燥后方能使用。如果制好版后放置过久不及时印刷，在保存过程中或多或少就会黏附尘土，印刷时如不清洗，就会造成糊版。 4、印刷压力的原因。
平面丝印机常见故障处理
平面丝印机常见故障处理 1、SWS-PF系列平面丝印机 包括机型：平面丝印机SWS-PF3345、4565、5585；曲面丝印机（SWS15PC）；万用丝印机（SWS15M、15PM） 机器通电后，控制面板无显示： 故障原因：1、电源未接好或接触不良2、熔断器烧断3、电源指示灯损坏 4、变压器损坏 控制面板有显示，但机器不能运行： 故障原因：1、面板开关坏2、转换开关坏3、脚踏开关坏4、气量调节阀未打开 5、刮、覆墨方向与网版升降汽缸上感应开关，其中任何一个感应不到或损坏。 6、急停自锁开关处于自锁状态 7、IC集成块损坏 工作台上升后，网框不动：（适用于15PC曲面丝印机） 故障原因：1、工作台上行碰撞开关坏2、左右行程接近开关坏 3、气量调节阀未打开 4、气管接反，运行程序不对 刮刀不能落刮或不回升： 故障原因：1、控制刮刀的电磁阀损坏或流量阀关闭 2、刮刀压力调节阀未调整适合的压力，或是损坏。 运行时有爬行现象： 故障原因：1、运行导轨无润滑油2、气量调节阀坏或关闭3、汽缸内部漏气 计数器无显示 故障原因：检查小变压器是否有9V电压输出。 2、SWS-P系列平面平面丝印机 打开电源开关，按重整按制，指示灯不亮 故障原因：1、外部电源未接通2、保险丝烧断3、开关电源损坏4、安全保护开关未接通 5、中间继电器损坏 6、电源指示灯烧坏 不能刮墨、回墨 故障原因：1、左、右限位传感器未感应到2、刮、覆调速电位器是否有直流电压输出 3、检查变频器输出电压 4、检查刮、覆墨运行电机是否损坏 5、中间继电器损坏 点动刮（覆）墨刀不能动作 故障原因：1、按钮损坏---按刮、覆墨刀按钮察看PLC X1（X0）输入点指示灯是否亮 2、PLC故障---按刮、覆墨刀按钮察看PLCY31或Y30输出点指示灯是否亮。 检查PLC是否有24V直流电压输出。 3、电磁阀、限流阀损坏---检查相应的电磁阀线圈是否有24V电压。 4、气缸损坏---检查气缸活塞环是否漏气。 点动框架气缸不能升、降 故障原因：1、按钮损坏---按刮、覆墨刀按钮察看PLCX5或X4输入点指示灯是否亮 2、PLC故障---按刮、覆墨刀按钮察看PLCY7或Y7输出点指示灯是否亮。检 查PLC是否有24V直流电压输出。
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因 分析制度 The latest revision on November 22, 2020
1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部 门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明 确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件
指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡 （如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀 等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误； 4.1.1.4 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾 病或绝症； 4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； 4.1.1.6 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀 （蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。 4.1.4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行 为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如： 用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但 在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊 疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作 被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。 4.2根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。 5程序 5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 5.1.1医疗医技相关不良事件 非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 5.1.2 用血不良事件 5.1.3药品不良事件
丝网印刷中常见的133个问题及解答
丝网印刷中常见的133个问题及解答 丝网印刷故障产生的原因是多方面的，涉及丝印印版、丝印刮版、丝印油墨、丝印设备，丝印材料以及操作技术等诸多因素。丝印故障的产生，有单一方面的原因的，但更多的则的错综复杂的诸原因的交叉影响的结果。这是操作者在判定故障原因，采取相应对策时要特别注意的。 1.糊版产生的原因和解决办法是什么？ 糊版亦称堵版，是指丝网印版图文通孔部分在印刷中不能将油墨转移到承印物上的现象。这种现象的出现会影响印刷质量，严重时甚至会无法进行正常印刷。 丝网印刷过程中产生的糊版现象的原因的错综复杂的。糊版原因可从以下各方面进行分析。 ①承印物的原因。丝网印刷承印物是多种多样的，承印物的质地特性也是产生糊版现象的一个因素。例如：纸张类、木板类。织物类等承印物表面平滑度低，表面强度较差，在印刷过程中比较容易产生掉粉、掉毛现象，因而造成糊版。 ②车间温度、湿度及油墨性质的原因，丝网印刷车间要求保持一定的温度和相对湿度。如果温度高，相对湿度低，油墨中的挥发溶剂就会很快的挥发掉，油墨的粘度变高，从而堵住网孔。另一点要注意的是，如果停机时间过长，也会产生糊版现象，时间越长糊版越严重。其次是，如果环境温度低，油墨流动性差也容易产生糊版。 ③丝网印版的原因。制好的丝网印版在使用前用水冲洗干净并干燥后方能使用。如果制好版后放置过久不及时印刷，在保存过程中或多或少就会粘附尘土，印刷时如果不清洗，就会造成糊版。 ④印刷压力的原因。印刷过程中压印力过大，会使刮板弯曲，刮板与丝网印版和承印物不是线接触，而是面接触，这样每次刮印都不能将油墨刮干净，而留下残余油墨，经过一定时间便会结膜造成糊版。 ⑤丝网印版与承印物间隙不当的原因。丝网印版和承印物之间的间隙不能过小，间隙过小在刮印后丝网印版不能脱离承印物，丝网印版抬起时，印版底部粘附一定油墨，这样也容易造成糊版。 ⑥油墨的原因。在丝网印刷油墨中的颜料及其它固体料的颗粒较大时，就容易出现堵住网孔的现象。另外，所选用丝网目数及通孔面积与油墨的颗粒度相比小了些，使较粗颗粒的油墨不易通过网孔而发生封网现象也是其原因之一。对因油墨的颗粒较大而引起的糊版，可以从制造油墨时着手解决，主要方法是严格控制油墨的细度。 油墨在印刷过程中干燥过快，容易造成糊版故障。特别是在使用挥发干燥型油墨时这类现象更为突出，所以在印刷时必须选择恰当的溶剂控制干燥的速度。在选用油墨时要考虑气候的影响，一般在冬季使用快干性油墨，夏季则应在油墨中添加迟干剂，如果使用迟干剂还发生糊版现象，就必须换用其他类型油墨。 使用氧化干燥型油墨，糊版现象出现得不是很多，但在夏季如果过量使用干燥剂，也会发生糊版现象，一般夏季要控制使用干燥剂。 使用二液反应型油墨时，由于油墨本身干燥速度慢，所以几乎不发生糊版现象，但偶尔也有发生糊版现象的。 在印刷过程中，油墨粘度增高造成糊版，其主要原因是：版上油墨溶剂蒸发，致使油墨粘度增高，而发生封网现象。如果印刷图文面积比较大，丝网印版上的油墨消耗多，糊版现象就少。如果图文面积小，丝网印版上的油墨消耗少，就容易造成糊版，其对策的经常换用新油墨。油墨的流动性差，会使油墨在没有通过丝网时便产生糊版，这种情况可通过降低油墨粘度提高油墨的流动性来解决。
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是