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最新医疗质量安全18项核心制度汇编

18项

医疗质量安全核心制度

XXX市人民医院

2017年3月

十八项医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

二、..................................................................... 三级医师查房制度 .. (1)

三、.............................................................. 会诊制度

四、.......................................................... 分级护理制度

五、........................................................ 医生交接班制度

六、...................................................... 疑难病例讨论制度

七、...................................................... 危重患者抢救制度

八、.......................................................... 术前讨论制度

九、...................................................... 死亡病例讨论制度

十、查对制度 (12)

十^一、手术安全核查制度 (26)

十二、手术分级管理制度 (27)

十三、新技术和新项目准入制度 (31)

十四、急危值报告制度 (31)

十五、病历管理制度 (34)

十六、抗菌药物分级管理制度 (34)

十七、临床用血审核制度 (37)

十八、信息安全管理制度 (38)

核心制度“ 123 ”速记法

1 一首一会一病

一首?（首诊负责制度）

一会?（会诊制度）

一病?（病历管理制度）

2二查二安二危

二查?（三级医师查房制度、查对制度）

二安?（手术安全核查制度、信息安全管理制度）

二危?（急危重患者抢救制度、危急值报告制度）

3三讨三分用新交接

三讨?（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）

三分?（分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度）

用新交接?（临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度、交接班和值班制度）

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首

诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、

诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚、并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师诊治体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚两查房。

三、对危重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入

院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48

小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患

者并对患者的检查、诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前应做好充分准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器具等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问

题。上级医师可根据情况做必要的检查，合理的病情分析，提出诊治意见，并作出明确指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者会诊、转科、出院、转院等。

三、会诊制度

一、门诊会诊

（1）首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊：

①首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊。

②首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。

（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作:

①规范书写门诊病历手册，标明会诊的科室及会诊目的。

②必要的辅助检查。

③向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合。

④患者为平诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊。

⑤患者为平诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊。

⑥患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回

⑦患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施

救治，待病情稳定后交由相关专科医师。

(3)会诊医师应做好以下工作：

①详细询问病史，认真查体，做必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。

②接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会

诊。

③接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他

出诊医师交待工作，然后前往。

④到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情

危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。

(4)门诊多科会诊

①首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。

②门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合。

③对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

二、急诊科会诊

(1)急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：

①病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症。

②危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

(2)首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：

①依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼

吸、血压、意识等。

②为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查(CT、MR、超声等)，为诊断提供参考依

据。

③视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心

肺复苏等。

④视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会

诊。

⑤向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。

(3)会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

①到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班

的，应在10分钟内到场

②综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊

断，给予正确处置

1）病情较轻的可留急诊用药观察。

2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗。

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切幵、气管插管、心肺复苏等。

③出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题

1）不能确定诊断。

2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。

三、病房科内会诊

（1）科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任主持，做好记录。

（2）会诊提出：

①医疗组长或主治医师以上医师提出。

②医疗组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确。

③医疗组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好。

④外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。

（3）会诊前准备：

①经治医师准备病历资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中。

②主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料。

③其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

（4）会诊中

①管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题。

②管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况。

③主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病

人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私。

④会诊讨论由查房者主持，采用先民主后集中形式。首先是管床各级医师发表自己的

意见，然后其他医疗组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案。

⑤全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的

机会。应大胆发言讨论、提出问题、解决问题。

（5）会诊后

①经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况。

②本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗

征得知情同意，签字后方可实施。

③及时执行会诊确定的诊疗方案。

④会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况。

⑤科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

四、病房科间会诊

（1）会诊的提出：

①涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊。

②主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊

医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。

③一般情况下普通会诊，普通会诊的含义是：

1）其他科情况为次要矛盾，可择期会诊。

2）患者病情较轻，生命体征平稳。

④急会诊的条件：

1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗。

3）危重症患者抢救，需要他科协助。

（2）会诊前准备

①经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中。

②与病人或家属沟通，取得理解与配合。

（3）会诊到达时限

①普通会诊：当班完成，不超过8小时。

②急会诊：由当班会诊医师执行，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。

（4）对会诊医师的要求

①原则上为本院的主治医师或主治医师以上的医师。

②午间或夜间会诊可先由值班医师执行。

③如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。

（5）会诊中

①会诊医师到病房询问病史、查体，翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。

②主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。

（6）会诊后

经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

五、病房全院会诊

（1）会诊提出：

①患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。

②除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写《多学科综合会诊申请单》，报送医政科。会诊申请单内容包括：

1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题。

2）拟会诊时间。

3）拟请会诊专业。

4）科主任签字或盖章。

③医政科负责安排通知相关会诊专业医师。

（2）会诊前准备

①向患者及家属告知，取得理解与配合。

②经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像资料收集齐全。

（3）会诊中

①医政科专员和医政科长或委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师

均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师。

②提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，

主治医师和主治医师以上医师做补充。

③会诊医师到病房进一步询问病史，查体。

④各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见。

⑤科室主任总结发言。

（4）会诊后

①经治医师将会诊的综合意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字。

②执行会诊意见，进一步提出辅助检查，或更改治疗方案。

③主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

六、病房院际会诊

（1 ）会诊提出

①疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例。

②患者存在本院未幵设的学科范围的疾病。

③患者所在科室填写《院外会诊邀请函》，经科主任同意，报医政科及分管院长审批。

④医政科与拟邀请会诊医师所在医院电话联系，发出邀请函，并将会诊医师和会诊时间落实到位。

（2）会诊前准备

①向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。

②经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像资料收集齐全。

（3）会诊进行

①医政科专员和医政科长或委托人协调并落实会诊人员。

②提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师以上医师或医疗组长做病情补充。

③会诊医师到病房查看病人，进一步询问病史，查体。

④各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见。

⑤科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言。

⑥管床医师做好会诊记录。

（4）会诊后

①经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字。

②执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案。

③管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署知情同意书后

方可进行特殊的检查、治疗或更改治疗方案。

四、分级护理制度

是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确实并实施不同级别的护理。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

适用对象：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（6）实施连续肾脏替代治疗（CRRT，并需要严密监护生命体征的患者。

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量记录出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全护理措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

二、一级护理

适用对象：

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

适用对象：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

护理要求：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

适用对象:

（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

五、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情

和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、

危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑

问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇到需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇到需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离幵工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离幵病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论，每月》1次。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集科内一二三级医师、护士长或责任护士参加，认真进行发言讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发

言准备

四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记

录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将形成的一致结论性意见记入讨论当日或次日的病程记录中。

七、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业危重患者抢救规范，建立定期培训考

核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师负责，非正常上

班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件

应由科主任、医政科或院领导组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并

签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准

确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数

量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除、手术难度较大（三四级手术）及新幵展的手

术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论由科主任主持，科内参加手术者、护士长或责任护士必须参加讨论发言，

讨论至少应于患者手术前1天完成（急诊手术除外）。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可

能发生的危险、意外、并发症及其防范措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。将形成的一致结论性意见记入讨论当日或次日的病程记录中，术前讨论形成的最终结果应在

术前小结中有显示。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天

邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、所有院内死亡病例一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗

纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行

讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任、主任医师或副主任医师主持，科室有关人员、参加抢救人员、护士长或责任护士必须参加讨论发言，必要时请医政科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步

诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等，并将形成的一致结论性意见记入讨论当日或次日的病程记录中。

十、查对制度

一、医疗查对

1、医师幵具医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等信息准确。

2、医师为患者提供医疗文书或相关证明文件时应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息准确。

3、病房术前核查

(1)各类手术，都要进行病房术前核查。核查最好在手术前1天或术前讨论完

成并幵出手术通知单后进行，特殊情况可在手术当天进行。

(2)核查由手术主刀医生或其指定的治疗组成员进行。核查人员应当核查病人的身份、诊断和拟进行的手术，并确认已经获得该病人的病历信息、相关检验、病理及影像学检查资料、病人签署的知情同意书等有关资料。

4、手术部位标记查对

(1)对于涉及一侧的身体和器官、四肢、脊柱的各类手术(如左右侧的脑、眼、耳、鼻腔、胸壁、肺、肾和手指、足趾、关节、附件等)，术前(进手术室前可在病

区或急诊)要进行手术部位标记。

(2)手术标记由手术主刀医生或其指定的参加手术的医生执行。

(3)手术标记应在手术前一天进行，急诊手术可在进手术室前在病区或急诊进行。

(4)医生使用不易褪色的专用皮肤记号笔对手术部位进行标记。

(5)手术标记，应让病人或家属参与，使其了解将进行的手术名称和手术部位，并由其

证实病人身份、手术及手术部位标记正确。

5、入手术室后查对

(1)患者入手术室时，手术室护士应查对手术部位是否进行标记、术前检查结果是否完善、

手术风险评估是否完成、各种知情同意书是否签署完整等等，如有遗漏应告知手术医师及时改

正。

(2)病人麻醉前、手术前和离幵手术室前的查对按照《手术安全核查制度》执行。

(3)对任何查对信息有疑问，所有人员均应暂停相关工作重新查对，核对无误后方可继续

执行操作。

(4)查对过程中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑

问，不能用点头或摇头、打手势等默认方式代替。

(5)除手术安全核查外，相关人员应按照有关规定进行各自岗位职责内的独立核查工作。

(6)未进行麻醉前和术前安全核查的，不得进行手术，所有参加手术人员有权拒行手术。

二、护理查对

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单时，必须认真核对患者的床号、姓名、执

行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一

遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补幵医嘱

（不超过6小时）。

4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12?24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得

使用。摆药后须经两人查对后再执行。

6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

7、手术查对制度。

六查十二对：

六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）幵刀时查（6）关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所

带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合賂及数量是否符合.

手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

8供应室查对制度：

（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

(8)—次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

(9)及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

三、检验查对

1、编制标本米集手册

(1)由各专业实验室负责人组织实验室成员编制各自实验室的标本采集手册，标本采

集手册应至少包括：标本收集容器、标本的类型、所需标本量、标本采集前的病人准备。

(2)质量管理小组对标本采集手册的内容进行审查，经科主任批准后，由医

院信息科负责将标本采集手册添加入医院HIS系统，以便标本采集部门和各临床科

室随时参阅。

(3)主任每年对标本采集手册进行审查，如发现不合格内容可要求实验室负

责人修改，经科主任批准后，由医院信息科负责将标本采集手册添加入医院HIS系统。

2、标本的采集

(1)标本的采集由临床医护部门负责，负责静脉采血的护士必须经过专业技术培训并

取得执照。

(2)病人身份的确认：

①住院病人：核对姓名、住院号或床位号，并请病人口述或提供全名。

②门诊病人：核对姓名，并请病人口述或提供全名。

(3)检测项目的确认：按照检验申请单来核对检测项目，并选择合适的容器。

(4)标本的标识：

①门诊病人：至少包括检验项目、姓名、性别、就诊号、科别、标本种类。

②住院病人：至少包括检验项目、姓名、性别、病房、床位号、标本种类。

3、标本的收集：

(1)标本应放在带有盖扣的、内有固定架的标本运输箱中收集，箱外贴上生物危害的

标识，标本和检验申请单分幵放置。

(2)环境温度如超过35T，运输箱中必需放置冰袋。

(3)若标本运输箱被标本污

染，应立即用消毒液消毒，用500mg/ L有效氯消毒液倒入标本运输箱内，浸泡30-60分钟，再用流水冲洗。

4、样本的接收

（1）医院指派专人将标本送达检验科的样本接收室，由样本接收室工作人员负责标本接收，不接受无书面申请单的标本。来自外院的标本接收时要签名确认。

①标本合格与否的鉴别要求：

a）标本必需有唯一识别码（识别码必须清晰可辨认）。

b）病人信息（姓名，性别，等）必需清晰可辨认。

c）标本必须尽快送达。

d）标本容器必须使用正确、容器不能破损。

e）标本的标签上必需包括样本种类。

f）标本与检验申请单要一致。

g）标本的运送条件（温度、容器）要合适，容器必须要有盖。

h）标本量要合适，不能过多或过少。

i）标本经肉眼观察必须适合检验。

②符合上述要求的为合格标本，样本接收室工作人员用手工记录标本收集容器外的单据号。确定接收时间并确认，表示标本已接收。

（2）外院标本的接收

①将外院检验申请单转成本院的检验申请单。

②标本运送过程必须用特定运输箱运输，盒外贴上生物危害的表识，标本和检验申请单分

18项核心医疗管理制度

十八项医疗核心制度一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度 1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(完整版)十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义：规诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

十八项医疗核心制度(2018版打印学习版)

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

2016年最新18项医疗核心制度

2016年最新18项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。

(11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。（一）首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（二）三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检

18项医疗质量安全核心制度

目录（1）首诊负责制度 (2) （2）三级查房制度 (4) （3）会诊制度 (6) （4）分级护理制度 (9) （5）值班和交接班制度 (11) （6）疑难病例讨论制度 (13) （7）急危重患者抢救制度 (14) （8）手术分级管理制度 (16) （9）术前讨论制度 (21) （10）手术安全核查制度 (23) （11）核查制度 (25) （12）死亡病例讨论制度 (32) （13）历书写基本规范与管理制度 (33) （14）新技术和新项目准入制度 (36) （15）临床用血审核制度 (41) （16）危急值报告制度 (43) （17）抗菌药物分级管理制度 (50) （18）信息安全管理制度 (55)

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技

医疗安全十八项核心制度汇编

关于印发《医疗安全核心制度汇编》的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。附件：1．首诊负责制度 2．三级查房制度 3．会诊制度 4. 分级护理制度 5. 值班交接班制度 6．疑难病例讨论制度 7．急危重患者抢救制度 8．术前讨论制度 9．死亡病例讨论制度 10．查对制度 11．手术安全核查制度 12．手术分级管理制度

13．新技术和新项目准入制度14．危急值报告制度 15．病历管理制度 16．抗菌药物分级管理制度17．临床用血审核制度18．信息安全管理制度

附件1 首诊负责制第一章总则第一条为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院严格执行国家卫生和计划生育委员会首诊负责制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。第七条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明

18项医疗核心制度(最新)

中山市板芙医院十八项医疗核心制度（讨论稿）目录一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。页脚内容1

2020新版18项医疗核心制度

精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020新版18项医疗核心制度目录首诊负责制度.............................................................................................................. - 2 - 三级医师查房制度...................................................................................................... - 2 - 会诊制度...................................................................................................................... - 4 - 分级护理制度.............................................................................................................. - 5 - 值班和交接接班制度 ...............................................................................................- 10 - 疑难病例讨论制度....................................................................................................- 11 - 急危重患者抢救制度 ...............................................................................................- 12 - 术前讨论制度............................................................................................................- 13 - 死亡病例讨论制度....................................................................................................- 13 - 查对制度....................................................................................................................- 14 - 手术安全核查制度....................................................................................................- 17 - 手术分级管理制度....................................................................................................- 18 - 新技术和新项目准入制度.......................................................................................- 20 - 危急值报告制度........................................................................................................- 21 - 病历管理制度............................................................................................................- 27 - 抗菌药物分级管理制度...........................................................................................- 28 - 临床用血审核制度....................................................................................................- 33 - 信息安全管理制度....................................................................................................- 33 -

18项医疗质量安全核心制度全文

18项医疗质量安全核心制度全文导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。第1项首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

医疗18项核心制度

十八项核心制度目录 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）医教科印编 2019年 1 月

目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度前言关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

版十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班及交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术准入制度临床“危急值”报告制度医疗机构病历管理规定抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度医院信息安全管理制度首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房：

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、危急重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

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