工伤申请书
工伤申请书
尊敬的领导：
您们好！
××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。
住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。
此致
敬礼！
单位：××××
时间：××××
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工伤认定申请表
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤赔偿的申请书4篇
工伤赔偿的申请书4篇 工伤赔偿的申请书1 申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹** 20xx年12月25日 工伤赔偿的申请书2 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：×××
工伤赔偿协议书 (范本)
编号：_____________赔偿协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方(单位)： 乙方(雇员)： 乙方于_______年_______月 _______日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_______年_______月 _______日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字： 中间人签字： 日期：年月日
保险索赔申请书
保险索赔申请书 导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网小编整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。 在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。 (一)申请人 1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件); 2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件); (二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒) (三)填保险单资料 (四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。) (五)申请人签名
xx保险公司： 我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。XX年x月 x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 敬礼 申请人 xxx xx年xx月xx日 一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。 理赔申请书的大致格式参考如下： 1.申请标题; 2.正文:当事人概况.病原情况; 3.住院地点、时间、开支状况等; 4.提出要求; 5.落款。
最简单的工伤赔偿协议书范本
最简单的工伤赔偿协议书范本 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： （一）双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明； （二）甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；43500元已于年月日给付，剩余款项在2009年度分三次给付； （三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜； （四）本协议生效后，双方解除劳动关系； （五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； （六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； （七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； （八）本协议一式两份，双方各持一份； （九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 二、签订最简单的工伤赔偿协议的注意事项 （一）赔偿项目是否明确 工伤赔偿的项目繁杂，所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、一次性劳动就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动年限的补偿金、医疗费、护理费等等赔偿项目都要认真
核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。 另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确，看是否依据法律规定的标准来计算，建议最好请公证人员进行核准，这样有利于减少不公平合理的情况发生。 （二）意思表达是否明晰 在工伤的赔偿协议中要注意用词是否得当，意思表达是否明晰无争议。比如赔偿与补偿，赔偿是基于过错，补偿则不一定。单位有过错，给职工造成损失的情况下，必须采取赔偿。 （三）是否应有工伤认定书 依据《工伤保险条例》的规定，只有经过工伤认定程序被依法认定为工伤的劳动者才能享受工伤待遇、获得工伤赔偿。因此，公证处在办理工伤赔偿协议公证时应要求当事人提交工伤认定书，因为职工所受伤害只有在被认定为工伤时才可获得工伤待遇，企业才需要承担责任；反之如果职工所受伤害不属于工伤，那么企业就不需要承担责任，也就失去签订工伤赔偿协议的基础。 （四）是否需要进行劳动能力鉴定 职工的劳动能力鉴定结果将直接影响职工的工伤保险待遇及赔偿标准，故在办理赔偿协议时如果职工的劳动能力受到影响那么就应申请劳动能力鉴定，以确定职工应得的赔偿金额。劳动能力鉴定不同于工伤认定，工伤认定是享受工伤待遇的前提，没有工伤认定就无法享受工伤待遇，而劳动能力鉴定只是在职工伤情影响劳动能力的前提下才需要进行。 （五）是否有权利义务终结的表示 用人单位与员工签订赔偿协议，一般在协议的最后，都会加上“协议双方履行以后，纠纷了结”、“双方无涉”、“不得再向对方主张任何权利”等权利义务终结的字样。虽然一般情况下该类赔偿协议一经签署是不可反悔的，但是如果受伤职工的伤情发生严重变化导致当初所协商的赔偿金额过低时，受伤职工可以依情势变更启动诉讼程序向法院申请增加赔偿金额的。
工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息： 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。 该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。 二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。 以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。 公司管理部门意见及签署： 人事行政部意见： 财务部意见： 组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：意见：
工伤赔偿协议书
工伤赔偿协议书 劳动者（以下简称乙方）： 姓名：_____ ，身份证号：_ ___，电话： 乙方系甲方雇佣员工，任南昌市青云谱区占道停车收费员，于年月日在南昌坛子口站点收费时与车主产生纠纷致身体受伤，经认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》《中华人民共和国劳动合同法》及江西省南昌市的相关法律、法规的规定，用人单位综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者工伤补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第二条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤补偿待遇： (1)医疗费（含后续治疗费用）为：__________ ; (20XX年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务
关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等) 第四条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位申请任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第五条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。 第六条本协议自双方签章之日起生效。 第七条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。 第八条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。 第九条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。 用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)： 经办人(签字)：
2020年最新工伤索赔申请书该怎么写
工伤赔偿标准，又称工伤保险待遇标准。是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。由于全国各地区经济发展情况不同，年度人均收入等数据存在差异，各地区的工伤赔偿标准也是不一样的。目前很多朋友对于工伤赔偿标准的相关知识了解的还不是很多，下面小编就为大家详细的介绍一下。 一、工程工伤索赔申请书 申请人:申请人的姓名性别等基本信息 被申请人:XXXXXXX公司. 法定代表人:XXXX 委托代理人：有无都可 请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤. 事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX 导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断
为:XXXXXXXXXXX。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 XXXXXX劳动和社会保障局 申请人:XXX 二OOX年XX月XX日 二、工伤赔偿标准 1、造成一般伤害(未达到残疾)的赔偿 医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。 2、造成伤残的赔偿 医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。 3、造成死亡的赔偿 丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。 三、应当认定为工伤的情形 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
个人工伤认定申请书范文
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
工伤赔偿协议书格式示范文本
工伤赔偿协议书格式示范 文本 In Order To Protect Their Legitimate Rights And Interests, The Cooperative Parties Reach A Consensus Through Consultation And Sign Into Documents, So As To Solve And Prevent Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests 某某管理中心 XX年XX月
工伤赔偿协议书格式示范文本 使用指引：此协议资料应用在协作多方为保障各自的合法权益，经过共同商量最终得出一致意见，特意签订成为文书材料，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 甲方： 1、罗xx，陈xx之子。 2、罗xx，陈xx之夫。身份证号码：………。 3、倪xx，陈xx之母。 乙方：xx有限责任公司 法定代表人：洪xx，职务：xx。 丙方：洪xx，身份证号码：………。 甲方罗xx之妻陈xx系乙方工人，因工作原因于20xx 年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22 日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三 方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如 下：
一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。) 二、赔偿金额： 乙方向甲方之倪xx支付赔偿金壹万元;向甲方之罗xx、罗xx支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。 三、付款期限： xx年xx月xx日前支付倪xx全部赔偿金壹万元，支付罗xx、罗xx部分赔偿金伍万元xx年xx月xx日前支付罗xx、罗xx剩余全部赔偿金叁万陆仟元。 三、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
职工工伤保险申请书.doc
职工工伤保险申请书 工伤事故又称劳动事故，职工有权向单位申请工伤保险。下面是我为大家精心整理的职工工伤保险申请书，希望能给您带来帮助。 职工工伤保险申请书一 市社会保险基金结算中心： xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx 年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。 请予批准为感！ xx市xx建筑工程公司 年月日 职工工伤保险申请书篇二 根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx 年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经
济行业的分类》（GB/T4754—20xx）行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。 特此申请，请领导批准！ 此致 敬礼！ xxxx 20xx年x月x日 职工工伤保险申请书篇三 申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。 被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。 请求事项 请求依法认定被申请人xxx在20xx年x月x日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有
工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日
工伤补偿协议书范文
工伤补偿协议书范文 甲方(用人单位)： 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 乙方(劳动者) ： 甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如 下协议： 一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤 医疗补助金等共计人民币元(大写：整)。 现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲 方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业 补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法 律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再 承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已 经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上 述款项已由甲方全部支付。 以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各 持一份，见证人留存两份。 二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支 付完结。 三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济 及法律责任。 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等 级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。 五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。
单位工伤保险申请书范文
单位工伤保险申请书范文 工伤事故又称劳动事故，职工有权向单位申请工伤保险。下面是为大家精心整理的职工工伤保险申请书范文，希望能给您带来帮助。职工工伤保险申请书范文篇一 市社会保险基金结算中心： xx市XX建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。 请予批准为感! xx市XX建筑工程公司 年月日 职工工伤保险申请书范文篇篇二 根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20XX年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20XX)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准! 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 职工工伤保险申请书范文篇篇三 申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。 被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。 请求事项 请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20XX年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20XX年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工
工伤认定申请表
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤赔偿仲裁申请书(最新)
工伤赔偿仲裁申请书 申请人：某某某，男，出生，身份证号：,住。 被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。 仲裁请求： 1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。 2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。 事实及理由： 2013年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。2014年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。2015年4月13日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补
助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 市人事劳动争议仲裁委员会 申请人： 2015年7月10日 附件： 1、《赔偿明细》一份； 2、2014年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份； 3、湖北省人力资源和社会保障厅<关于做好工伤保险待遇 支付等工作的意见> 4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条 赔偿明细
单位工伤认定申请书样本
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
工伤索赔申请书范文
工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书 申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 __号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月× 日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元 事实与理由： ×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会
申请人： 年月日 赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK（工伤）结字第号 结案报告单位：人事行政部工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息： 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况： XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照
工伤事故赔偿协议书样本
工伤事故赔偿协议书样本 甲方： 委托代表人： 乙方：，男，族，年龄岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。 第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。 第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条各方的身份情况及保证情况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： (1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： (1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿; (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条违约责任 如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。 第六条保密条款 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。 甲方：乙方： 委托代表人： 年月日年月日
2020年工伤认定申请表(新)
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。