(完整版)会诊记录单模板

会诊记录单

注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

护理记录模板

新入： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护； 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护； 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

多学科会诊模板

某某某某医院 全院会诊单 姓名：科别：病区：床号：住院号： 申请会诊科室：多学科会诊地点：某某某会议室 会诊时间：2017-07-25 14:30 简要病史及体征：患者老年男性，因低血糖并发脑功能障碍25天入院。诊断：低血糖性脑病。查体：表情淡漠，自主体位，查体欠合作。意识清楚。言语尚清晰。定向力障碍，记忆、计算、理解、判断均迟钝。十二对颅神经检查未见明确异常。浅反射、深反射灵敏。痛温觉正常。既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。 重要辅助检查资料： 2017-07-14B超提示：肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化，残余尿36.3ml。 2017-07-14脑CT：老年脑、脑白质疏松，右侧基底节多发腔梗灶，建议MRI复查。附见：颈内动脉及椎、基地动脉钙化。 2017-07-13尿常规：白细胞+++、潜血+++。2017-07-14尿培养：粪肠球菌、白假丝酵母菌。2017-07-24急诊电肾糖：钠 134.3 mmol/L，氯 94.8 mmol/L，血糖 14.67 mmol/L；2017-07-24病区凝血：纤维蛋白原 4.3 g/L，D-二聚体 2.18 mg/L；2017-07-24血常规（五）+hsCRP：白细胞计数(WBC) 13.5 10~9/L，血红蛋白(HGB) 118 g/L，红细胞压积 0.346 L/L↓，中性粒细胞比率 87.90 %，中性粒细胞计数 11.88 10~9/L，超敏C-反应蛋白 13.80 mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿钠肽 52 pg/mL；2017-07-24急诊心肌标志物：肌红蛋白 87.60 ng/ml，肌钙蛋白I(新） 0.01 ng/ml，CK-MB质量浓度 1.0 ng/ml； 拟诊疾病：1、发热原因待查（误吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障碍（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器质性？）；5、低血糖性脑病；6、冠心病支架植入术后；7、胸12椎体骨折术后；8、肺部感染？

会诊记录本

会诊记录本 科室 ______________ 年度 定陶县人民医院

会诊制度 一、会诊要求 1、会诊医师必须具备中级以上职称（夜间急会诊除外），进修(轮转)医师不能单独参加会诊。 2、会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历上写明会诊目的。 3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，危重疑难病员应向经管医师交待清楚。 4、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 5、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 6、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或不看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进行处理，并承担由此引起的医疗后果。 7、特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。 8、麻醉科术前访视按《手术管理制度》执行 二、会诊形式 会诊的形式有科内会诊、科间(普通)会诊、急会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊。 1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。 2、科间(普通)会诊：由于病情疑难复杂，非一个科室能够解决、需要其他科室协助诊断治疗时，由经管医师提出并填写会诊单，经上级医师同意并签名。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并填写会诊记录。邀请科室医生应陪同会诊医师会诊。如需专科 (眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇产科)会诊的轻病员，可由专人护送、持会诊单到专科检查。 3、急会诊：对本科难以处理或病情紧急变化，急需其他科室协助诊疗的急、危、重症病人，由经管医师或主治医师提出，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀科室，由被邀科室主治医师以上(包括主治医师)或申请科室指定的医师负责会诊。特别紧急，可电话联系，事后补写会诊单。会诊医师必须在接到申请15分钟之内到达申请科室。若1小时内没有到达会诊现场，造成不良后果者，由会诊科室负责。 4、全院会诊：平均住院7-10天诊断不明或治疗效果不好的疑难病例，需多科会诊者，由科主任提出，经医务科或总值班同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，医院领导或医务科派人参加,并将结果报分管院长。 5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出申请，经医务

护理记录单模版

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁 食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局 部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下 行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

院外会诊记录本

院外会诊记录本 南华县人民医院 急诊科．

关于院外会诊的管理规定 为加强会诊工作管理，保障医院、医师和病人的合法权益，维护正常的医疗秩序，根据卫生部、卫生厅医师外出会诊管理的有关规定，结合我院医师外出会诊做出如下规定。 本规定所称会诊是指我院医师应外院邀请并经医院批准，为其他医疗机构特定的病人开展执业范围内诊疗活动；或我院邀请其他医疗机构的医师来我院会诊开展执业范围内的诊疗活动。（一）我院医师外出会诊有关管理规定 1.医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为加强医师外出会诊的管理，医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。外出会诊原则上应由副高以上医师担任。特殊情况下可考虑安排主治医师。医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反有关规定的，记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。医务处、纪委监察室会同相关科室加强对医师外出会诊的监督管理。 2.邀请我院医师会诊的医疗机构，必须向我院医务处发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间并加盖邀请医疗机构公章，邀请函留医务处存档。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办邀请函等书面手续，凡无邀请函一律视作擅自外出会诊。 3.医务处接到会诊邀请后，非工作日在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，尽量予以安排医师外出会诊。一般情况下应通知科． 室，由科主任安排会诊人选。属于点名会诊者，由医务科通知相应科室主任，由主任通知个人。工作日急会诊在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科可以酌情处理，但科主任外出会诊应当经分管院长批准；正常工作日的普通会诊按医院有关规定，原则上以保障本院本部门正常工作秩序为主。特殊需要的情况下，应当经分管院长批准。离退休人员不受此款限制，但应服从所在科室安排。 4.有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊： （1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； （2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 5.医务科不能派出会诊医师时，应当及时答复邀请医疗机构。 医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人， 6.完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊医疗文书。 7.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律法规、规章制度和诊疗规范及常规。 8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往我院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。 9.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，医院可协助处理。 会诊中涉及的会诊费用收取按照邀请医根据卫生部有关文件精神，10. 疗机构所在地的规定执行。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。会诊产生的收入，纳入医院财务部门统一核算。并按照有关规定由医院付给会诊医师合理报酬。 11.医师在外出会诊时不得违反规定私自接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要病人及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理会诊记录单 心内科

护理会诊记录单 常诊□急诊□ 患者姓名：科室：床号：住院号： 性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室：时间：年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。 请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长： 会诊意见（汇总） 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名：年月日时

护理会诊记录单 心外科[指南]

护理会诊记录单心外科[指南] 护理会诊记录单 常诊? 急诊? 患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 性别: 年龄: 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的: 下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室: 时间: 年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼 痛明显。 请求会诊科室: 请求会诊时间年月日时护士长: 会诊意见(汇总) 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45?，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名: 年月日时

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

护理会诊

护理会诊 北京大学第一医院张大华 一、护理会诊的背景、目的、意义 （一）护理会诊的背景 随着医学的发展，医学分科越来越细，护理学科也不断地发展，护理也逐步进行专科化。随着整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，病人危重程度增加，合并症增多，护理的难度逐渐提高，面对复杂的护理工作，对于某一专科的护士难以对病人出现的非本专科的护理问题提供最新、最有效的护理措施，帮助病人减轻痛苦，促进康复。因此，遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。 （二）护理会诊的目的 开展护理会诊的目的是加强院间、科间协作；协助解决疑难问题，提高护理质量。从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。 （三）护理会诊的定义 会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。会诊应 24 小时内完成。护

理会诊主要有两点，一是有两个专科，即申请科室和被邀请科室。二是要求有一定资质的护士进行护理分析，帮助申请科室解决疑难的护理方案，并协助开展和指导，这是护理会诊的目的，也是护理会诊的最基本要求。 （四）护理会诊的意义 1. 随着综合医院专科分工越来越细，病种越来越复杂，疑难杂病也日益增加，为了减轻病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。 2. 提高护理资源利用率，达到资源共享目前。 3. 强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 4. 促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用，促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。 5. 提高护理质量，让病人直接受益。 （五）护理会诊的分类 按会诊范围可分类为：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等；按会诊形式可分类为：现场会诊和远程会诊。 1. 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在 24 小时内完成；急诊在接到通知后 5-15 分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。

医院对外会诊登记本

医院对外会诊登记本 ××××××××医院 ××××××××医院医师外出会诊制度 根据卫生部颁布的《医生外出会诊管理暂行规定》，为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，特制定本院医师外出会诊制度。 一、外出会诊医师资质 1、医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者进行执业范围内的诊疗活动。 2、我院副主任以上的医师具有外出会诊资格;我院医师外出会诊，不得接受超出该医师执业范围内的邀请。 3、会诊范围为二级以上医疗机构。 二、外出会诊管理程序 1、邀请会诊医院必须书面来函，并附患者病历摘要; 医务处核准会诊函后，加盖本院医务部章后存档。 2、邀请方未点名的，医务处通知相关科室行政主任指派专家，邀请方点名的，医务部向相关科室行政主任说明情况，科主任决定是否派遣，如无法前往应及时通知医务处。 3、外出会诊专家需持本院医务部盖章的会诊邀请函复印件前往。 三、外出会诊医师必须履行的职责 1、会诊医师接受任务后，必须详细了解患者病情，亲自诊查，并按照规定书写医疗文书。

2、会诊医师在会诊过程中必须严格执行国家及卫生行政部门制定的各项法律法规、诊疗操作常规。 3、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 5、会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人。 6、外出会诊医师在诊疗活动中发生的“医疗事故争议”，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时会诊医疗机构负责会诊的医师协助处理，所发生的一切费用全部由邀请方负责支付。 7、医师违反规定擅自外出会诊，一切后果自行承担，医院不负法律责任。查实情况后，对相关责任人进行严厉处罚，罚款或勒令停止执业。 外院请会诊情况应邀会诊专家会诊情况 邀请患者请会诊会诊应邀会院外会诊会诊完成请会诊医院名称会诊类型会诊手续会诊日期专业姓名时间费用诊专家回执情况××××××××医院 ××××××××医院邀请外院医师会诊制度 根据卫生部颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》，为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，特制定邀请外院医师会诊制度。 一、外院会诊医师资质

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例

会诊记录本

内江市中医医院 会诊记录本科别 科主任 护士长 年月日

会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。 二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。 三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。 四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。 六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。 七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。 八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 九、院内会诊制度 （一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 （二）科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由经治医师或主治医师提出，由科主任或总住院医师负责组织和召集有关医务人员参加。会诊时

护理会诊书写格式.docx

护理会诊记录 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 会诊意见4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 谢邀！ 会诊者：会诊人签名，不得代签名 年月日

护理会诊记录（科室专科护理活动手册填写要求） 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 本匡内容由申请科室手写患者病情 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。（本匡内容由申请科室手写，会诊意见 会诊者只需要签名） 谢邀！ 记录人签名：申请科室人员签名 会诊者：会诊人签名 年月日

医院多学科会诊-模板

医院 院多学科综合诊疗会诊记录本. 文章

茅箭区人民医院院多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责组长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊； 成员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊； 联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。 . 文章

科院多学科综合诊疗会诊制度 为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。 一会诊程序 院多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要施诊疗。 二会诊申请 . 文章

1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。 2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。会诊申请单容包括： （1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题 （2）拟会诊时间 （3）拟请会诊人员 （4）科室主任签字或盖章 二会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三会诊过程 1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 . 文章

院外会诊记录本上课讲义

院外会诊记录本

院外会诊记录本 南华县人民医院 急诊科 关于院外会诊的管理规定 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

为加强会诊工作管理，保障医院、医师和病人的合法权益，维护正常的医疗秩序，根据卫生部、卫生厅医师外出会诊管理的有关规定，结合我院医师外出会诊做出如下规定。 本规定所称会诊是指我院医师应外院邀请并经医院批准，为其他医疗机构特定的病人开展执业范围内诊疗活动；或我院邀请其他医疗机构的医师来我院会诊开展执业范围内的诊疗活动。 （一）我院医师外出会诊有关管理规定 1.医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为加强医师外出 会诊的管理，医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。外出会诊原则上应由副高以上医师担任。特殊情况下可考虑安排主治医师。医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反有关规定的，记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。医务处、纪委监察室会同相关科室加强对医师外出会诊的监督管理。 2.邀请我院医师会诊的医疗机构，必须向我院医务处发出书 面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间并加盖邀请医疗机构公章，邀请函留医务处存档。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办邀请函等书面手续，凡无邀请函一律视作擅自外出会诊。 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

3.医务处接到会诊邀请后，非工作日在不影响本单位正常业 务工作和医疗安全的前提下，尽量予以安排医师外出会诊。 一般情况下应通知科室，由科主任安排会诊人选。属于点名会诊者，由医务科通知相应科室主任，由主任通知个人。工作日急会诊在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提 下，医务科可以酌情处理，但科主任外出会诊应当经分管院长批准；正常工作日的普通会诊按医院有关规定，原则上以保障本院本部门正常工作秩序为主。特殊需要的情况下，应当经分管院长批准。离退休人员不受此款限制，但应服从所在科室安排。 4.有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊： （1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； （3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； （4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 5.医务科不能派出会诊医师时，应当及时答复邀请医疗机 构。 6.医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊 查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊医疗文书。 7.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律法 规、规章制度和诊疗规范及常规。 8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如 实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除