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血液科入院病历汇编

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入院病历

姓名程XX 工作单位职别上海计算机X厂车工

性别女住址上海市南市区王家码头XX号

年龄38岁入院日期2010-5-12

婚否已婚病史采取日期2010-5-12

籍贯江苏宜兴市病史记录日期2010-5-12

民族汉病情陈述者本人

主诉月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。

现病史患者自2005年以来月经量增多,夹有暗红色血块,9~10天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期28~30天。因无明显不适,从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d,3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。5月6日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。

过去史平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日5~6次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在2005年5月。

系统回顾

五官器:无慢性眼痛、流泪、视物模糊,无耳道、外耳道溢脓,无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

循环系:无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系:无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

运动系:无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史:生于上海,7岁入学,1995年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,从事农田劳动3年。1998年回上海参加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9~10)/(28~30),量中等,无痛经,近5年来月经量增多,有暗红色血块,每次需用卫生纸2包以上,月经周期同前,末次月经2010年4月20日。23岁结婚,25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

家族史父1980年死于工伤,母健在,一兄体健,一子健康。

体格检查

一般状况体温37.6℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育

正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,检查合作。

皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部头颅:无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,睑结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,调节反应正常。

耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无口臭,唇及软腭较苍白,无疱疹,无微血管搏动,唇无皲裂,无龋病,齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白,舌质淡,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血,悬雍垂居中。

颈部对称,柔软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节。震颤及血管杂音。

胸部胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块及压痛,胸骨无压痛,乳房对称,无压痛及结节。

肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜磨擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音。

心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处,心尖搏动1.5cm。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。无抬举性冲动;心前区无细震颤及心包磨擦感。

叩诊:心界不大,如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊:心诊86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,A2<P2,无心包磨擦音。

腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,腹部无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常3~5/min,胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。右(cm) 肋间左(cm)

1 Ⅱ 3

2 Ⅲ 5

2 Ⅳ7

Ⅴ8

外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗,无触痛。

脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛,肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白,无光泽,双手指甲扁平,并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿,无溃疡及静脉曲张,关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动,股动脉、肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊改变。

神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

检验

血像:血红蛋白60g/L,白细胞计数 5.7×109/L,中性杆状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板计数120×109/l ,网织红细胞计数1.0%。

小结

患者女性,38岁,已婚,月经量增多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L,诊断为贫血,服硫酸亚铁3天,每日6片,因恶心,胃内不适而自行停服,后改服中药一月,无效。我院门诊查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%,入院后体检:中度贫血貌,皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白,双手指甲扁平并呈浅勺状,头发干枯无光泽,舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断(1991-5-14)初步诊断

1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤 2. 月经过多,原因待查

3.外痔 3.外痔

诊断讨论及诊疗计划

患者中年妇女,38岁,因月经量增多5年,伴头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,白细胞5.7×109/L,血小板120×109/L,网织红细胞1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查:皮肤、唇、软腭、甲床苍白,双手指甲扁平,呈浅勺状,头发干枯无光泽,心率86/min,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征,其他无异常发现。

(一)诊断讨论根据病还必须初步分析,考虑诊断如下:

1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性,月经量多、夹有血块5年,每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力,食欲不振,活动后心慌、气促,多梦、记忆力减退。体检:皮肤、粘膜苍白,头发干枯、无光泽,指甲扁平,呈浅勺状,心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L,白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现,可初步诊断为缺铁性贫血,且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说,本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面,都应有明显的变化,故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符,有可能是技术性因素,应予复核。缺铁的原因,与长期月经量多有直接关系,而素食习惯不是主要的,拟请妇科会诊。

本例虽系中年妇女性,有长期贫血史,但家族成员中无类似病症,且无皮肤、巩膜黄染,脾脏不大,血片中未见到较多的靶细胞,网织红细胞亦不增多等,均不支持本病。

慢性感染性贫血充分排除的依据还需补充胸部X线检查,肝、肾功能检查等。

铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史,多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性,家族成员中无类似病

症,病前无服用特殊药物史,肝、脾不肿大,故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞,则可排除本病。

(二)诊疗计划为进一步明确诊断,拟作以下检查:

1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

2.查血清铁蛋白(SF)、红细胞内游离原卟啉(FEP)(门诊已送)。

3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数,作出RBC的形态分类。

4.骨髓穿刺,有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

5.胸部X线摄片,肝肾功能检查。

6.B超子宫及附件。

7.请妇科会诊,查明月经过多的原因,并给予治疗。

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