血液科入院病历汇编

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入院病历

姓名程XX 工作单位职别上海计算机X厂车工

性别女住址上海市南市区王家码头XX号

年龄38岁入院日期2010-5-12

婚否已婚病史采取日期2010-5-12

籍贯江苏宜兴市病史记录日期2010-5-12

民族汉病情陈述者本人

主诉月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

现病史患者自2005年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。

过去史平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。

系统回顾

五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：生于上海，7岁入学，1995年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1998年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9～10)/(28～30)，量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经2010年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

家族史父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。

体格检查

一般状况体温37.6℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育

正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。

皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。

耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节。震颤及血管杂音。

胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节。

肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。

触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cm。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。

叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。

腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。右(cm) 肋间左(cm)

1 Ⅱ 3

2 Ⅲ 5

2 Ⅳ7

Ⅴ8

外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。

神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

检验

血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数 5.7×109/L，中性杆状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板计数120×109/l ，网织红细胞计数1.0%。

小结

患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞1.0%，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

最后诊断（1991-5-14）初步诊断

1．缺铁性贫血 1.缺铁性贫血

2．子宫肌瘤 2. 月经过多，原因待查

3．外痔 3.外痔

诊断讨论及诊疗计划

患者中年妇女，38岁，因月经量增多5年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，白细胞5.7×109/L，血小板120×109/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽，心率86/min，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。

（一）诊断讨论根据病还必须初步分析，考虑诊断如下：

1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块5年，每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。

本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。

慢性感染性贫血充分排除的依据还需补充胸部X线检查，肝、肾功能检查等。

铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史，多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似病

症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞，则可排除本病。

（二）诊疗计划为进一步明确诊断，拟作以下检查：

1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

2.查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。

3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数，作出RBC的形态分类。

4.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

5.胸部X线摄片，肝肾功能检查。

6.B超子宫及附件。

7.请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1

年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

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入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

肺结核病历-入院记录

入院记录 姓名：刘志新出生地：吉安县 性别：男民族：汉族 年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人 工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。 现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。 既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查（本院） 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液

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凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地 职业：单位： 电话：身份证号码： 住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。

头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部： 胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。 心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况： 辅助检查 初步诊断：

卵巢恶性入院记录病历模板

姓名：赵** 住址：**** 性别：女工作单位：**** 年龄：58岁籍贯：*** 婚姻：已婚入院时间：2012-02-10，10:00 民族：汉族记录时间：2012-02-10，16:00 职业：农民病史陈述者：患者本人 主诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。 现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大（3×3×2cm），外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。为行进一步诊治来我院就诊。盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物，11.5×9.5×7.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.5×1.8cm。肝多发囊肿，大者约8.5×9.0cm。 近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。 既往史：“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。否认肝炎结核等其他传染病史。否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。 个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。 月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。既往月经量中，色正常，白带不多。 家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。 既往治疗一览表

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入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

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入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农民 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24 籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03 发病节气：小寒后1天 主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。 体 格 检 查 T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔

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姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

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★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情

(完整版)中医科病历模板入院记录

中医科病历模板 入 院 记 录 科室: 中医内科 病室：××× 床号：?? 病案号: ?????? 姓 名： 出 生 地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期： 民 族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。 现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。 过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。 个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1230 54-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。 家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。 体 格 检 查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。 发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线

腹部外伤入院记录模板

入院记录 姓名：***住院号: *** 姓名：***出生地：[出生地] 性别: 男现住址：*** 年龄：65岁联系方式：*** 民族：汉族入院日期：[入院日期] 职业：[职业] 记录日期：[记录日期] 婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人 主诉:车祸致伤[部位][多少]小时。 现病史：患者于[多少]小时前发生车祸，伤及[部位]，伤后感腹部疼痛，为持续性钝痛，不敢大口呼吸，[伴或不伴有]腹胀，[伴或不伴有]意识丧失，[伴或不伴有]胸闷喘憋，[伴或不伴有]心慌，[伴或不伴有]寒战发热，[伴或不伴有]呕血，伤后被120送入我院急诊，行腹部CT检查示：腹腔积液，肝脾挫裂伤，急诊遂以“闭合性腹外伤、肝脾挫伤”收住我科。病人自发病来，感口渴，未进饮食，小便2次，未排大便。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史 病史及个人信息已阅，属实：年月日 体格检查 T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg

入院记录 姓名：***住院号: *** 一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹部情况见专科查体。外生殖器：外生殖器无异常。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，[浮肿部位]下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：[专科情况] 腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，腹肌[软、紧]软，[伴或不伴有]压痛，[伴或不伴有]反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音[弱、正常]，[多少]次/分。 辅助检查 检查日期项目检查号结果检查单位

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入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对

称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫

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华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：职业： 出生地： 现住址： 工作单位： 入院时间：- - ： 记录时间：- - ： 病史陈述者及可靠性： 病史 主诉： 现病史： 今为求进一步诊治来我院就诊，以“”收入我科。 患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。 既往史： 否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史。预防接种史同当地。 个人史：生于，久居当地。无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。无性病冶游史。 婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。 家族史：父母死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。 体格检查 T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg 一般状况： 发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。 皮肤黏膜： 皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结： 周身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：无畸形。 眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。 耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。 P: 第 1 页 华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号

口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。 颈部： 颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部： 胸廓对称，无畸形。 肺： 视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速，次/分。呼吸深度，呼吸节律。 触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺扣清。肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。 听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。无湿罗音及干啰音。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第V肋间隙、锁骨中线内侧。 触诊：心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界叩诊正常，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm）肋间左侧（cm） 2-3 II2-3 2-3 III右侧（cm）肋间左侧（cm） 3-4 IV5-6 V7-9 听诊：心率次/分,心率整齐，第一心音正常，第二心音正常，第三心音无，第四心音无，未及分裂。P2 A2。额外心音无，杂音无，未闻及心包摩擦音。 腹部： 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肝、脾、双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常存在，3-5次/分。 肛门、直肠、外生殖器： 未见异常。 脊柱四肢： 无畸形。关节无红肿，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿，双侧肌力5级，双侧肢体肌张力正常存在。 神经反射： 双侧肱二头肌反射正常存在，双侧肱三头肌反射正常存在。双侧膝反射、跟腱反射正常存在。Babinski 征双侧阴性。Kernig征双侧阴性。Brudzinski征阴性。 辅助检查 P: 第 2 页 华北石油管理局总医院 病程记录 姓名性别年龄岁科别楼区床病案号

骨科入院记录-电子病历模板

姓名病区床号ID号住院号 入院记录 姓名**** 籍贯 性别男性单位 年龄**岁入院日期0000-00-00 02：50 婚否已婚病史采取日期0000-00-00 02：53 民族汉族病史记录日期0000-00-00 11：30 职别地方病史陈述者患者本人（可靠）主诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时 现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 过去史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。 家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。 体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，雷山县医院病历第 1 页

心内科入院大病历模板

姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140 姓名：XXX 工作单位： 性别：女住址： 年龄：62岁入院日期：2013年4月20日13时40分 职业：退休病历采集日期：2013年4月20日13时42分 籍贯：病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉：突发胸痛、胸闷6小时 现病史：患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示：“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史：出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟0 年，每日0 支，饮酒0年，每日0 两，其它（—） 月经史：初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间：2012年10月2日 婚姻生育史：适龄结婚，育有1子1女。 家族史：近3代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历第1页入院记录

姓名: XXX 科室：心内科床号：ABC- 住院号：140 患者本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实： 体格检查 体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg。体重52Kg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔（左3/右3mm），对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部：颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏：视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊：语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6 cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导正常。 云南省统一住院病历第2页入院记录

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入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显着肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。