疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】
1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）：日期：年月日
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】全程接种4 剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。以下各类含百白破成
生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书
【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】预防白喉、破伤风。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【不良反应】
1.常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。
2.罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。
3.极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
3.接种后请在现场留观30 分钟。
4.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
麻疹风疹二联减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹和风疹。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病。
6.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：局部疼痛，一过性发热，皮疹等。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2.罕见不良反应：重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜，关节炎、关节痛、关节肿胀等。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。14岁及以下儿童接种此疫苗由政府承担全部费用，其他人群自愿自费接种。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C 等13 个血清群。
【疫苗作用】预防A 群流脑。以下各类含A 群脑膜炎球菌成分疫苗预防A 群流脑效
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
【疫苗作用】预防A、C群流脑。以下各类含A、C 群脑膜炎球菌成分疫苗预防A、
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：
性别：出生日期：年月日
流行性乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病，起病急，常累及患者中枢神经系统，病情严重者致重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。重症病例幸存者常留有明显的后遗症。【疫苗作用】预防乙脑。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛、一过性发热、皮疹。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。
3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝实质细胞损伤为主的消化道传染病，主要经粪口途径传播，临床上以疲乏，食欲减退，肝肿大，肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。
【疫苗作用】预防甲肝。以下各类含甲肝成分疫苗预防甲肝效果相近。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性
或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
我同意选择接种：①甲肝减毒活疫苗□；②甲肝灭活疫苗□；③甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”）。受种者/监护人（签名）：日期：年月日
我不同意接种。受种者/监护人（签名）：日期：年月日
接种者/医生（签名）：日期：年月日
新技术新项目
XXX第X人民医院新技术、新项目准入 及医疗技术分类管理制度 为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。 一、新技术、新项目是指在我院围首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括： （一）、使用新试剂的诊断项目； （二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）、创伤性诊断和治疗项目； （四）、生物基因诊断和治疗项目； （五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 （一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。 . .
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5） （三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。 新技术、新项目准入申报流程： （一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X 人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。 （二）、在《申报表》中应就以下容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线：技术操作规和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技 . .
外购药品管理制度、知情同意书
外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期
进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。
医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：
科研项目知情同意书模版
某某研究知情同意书模板 知情同意书模板（注：要需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护） 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。 这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。 费用和补偿： 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。 自由退出：
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
知情同意书-中山大学附属第七医院
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在中山大学附属第七医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（）
如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
自带药品知情同意书
患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围： 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。 目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述
脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】》3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。 以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名：
新技术知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项关于经食管超声心动图（TEE）新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 (1) 什么是TEE？ TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。 (2) TEE的优势？ 与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。 目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。 （3）费用问题 这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（4）个人信息保密 您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 二. 医生声明 您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风 险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但 根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购 药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制 度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2） 患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药 品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因 以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免， 但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上 问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进 行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出 现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外 发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患 者及家属自行承担后果。
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
临床科研知情同意书
邵东县中医医院 临床科研知情同意书 一、研究项目简介： 补肾愈膝汤治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析 二、参与试验的内容和过程： 本研究将比较补肾愈膝汤中药组口服与透明质酸钠膝关节注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比，将符合早中期膝关节骨性关节炎条件的患者，随机分为两组，一组以独活寄生汤加味煎服治疗，另一组以透明质酸钠关节内注射治疗，观察两组治疗前后疼痛，最大步行距离，日常生活能力的积分变化。 本研究的研究医生及病人不会知道哪组病人接受的是哪种治疗，由计算机对病人分组，您将有均等的机会被分到每个组。 在整个研究过程中，我们将通过一系列的检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 在研究期间您的研究医生会对您的药物使用进行指导，对本实验研究有影响的药物将不能使用。 三、参与本项目的好处： 本实验是没有报酬的，但是作为对您的补偿，本研究将支付您参加本研究期间的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本实验采用的药物，在临床均已有广泛的应用，如果您的健康确因参加这项实验而受到损害，请立即通知研究医生，将负责对您采取适当的治疗措施，我院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，我院不予补偿。 五、您的权力： 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。 作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作。 -------------------------------------------------------------------- 患者签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 医师签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 1 / 1
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
自带药品知情同意书
成都八里医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源：药品名称： 其他备注： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假和储存是否合格，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故成都八里医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗等（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此药发生的不良后果及病人在我院实施用药过程中对原有疾病的演变医院和医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担
所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日 +患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
狂犬疫苗接种种知情同意书
南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书 尊敬的受种者/监护人： 狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知： 一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。 二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬 伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。 三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。 处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。 处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。 四、接种反应： 一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。 五、接种禁忌治疗性接种： 由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。 六、注意事项： 注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。 七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。
手术知情同意书详解
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
患者自带药品知情同意书
一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
五、自带药品明细： 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日 医师签名：签名日期：年月日