重症医学医疗质量检查表

重症医学科医疗质量检查表

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰） 分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰） 分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2）APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2） APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数

重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)

重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 计算公式： ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 计算公式： = ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。 注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式： = ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效

重症医学科20XX年度质控工作计划

重症医学科20XX年度质控工作计划 为继续提高我科医疗护理质量，达到三级甲等医院水平，更好的开展科室质量控制管理工作，特制定20XX年工作计划，拟在20XX 年完成以下目标： 1、以《三级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。 2、加强核心制度学习，按院方规定完成创建三甲资料的整理。认真落实十六项医疗核心制度，认真执行病历书写规范，加强病历内涵的建设，及时书写、打印病历及签名。 3、严格掌握患者入科指征，患者符合入住监护室标准的比率≥80%，定期评估转入转出ICU符合率；APACHE Ⅱ评分率达到100%，其中大于15分的≥50%，力争≥70%，达到A类标准。 4、落实患者安全十大目标，减少医疗不良事件的发生，争取全年不良事件发生例数<10例。 5、科主任、质量控制小组、病历质量控制员每月督查运行病历及归档病历，要求各医师、护士认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥95%，乙级病历率＜5%，无丙级病历，无晚出科病历。 6、院控感方面：全科医护人员继续学习及巩固院控感相关知识，继续执行院控感核心策略。争取做到：医院感染发生率≤8%，漏报率≤

10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；医护人员手卫生执行率不低于65%。 7、每月督查合理使用药物情况，抗菌药物使用率≤95%，抗菌药物使用强度≤100%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%；加强对麻醉、精神类药品的管理，清晰记录使用情况；每月督查激素、肠内营养乳剂等药物的合理使用情况；急救物品完好率100%；药占比≤35%； 8、提高危重患者的抢救成功率，抢救成功率≥90%，死亡率≤6%。 9、加强沟通，包括院内科室之间的沟通、医医沟通、医护沟通及医患沟通，全院临床对我科服务的满意度≥90%。 10、教学科研：按院方科教科相关规定，完成指令性任务。积极开展科研及新技术，科室申请科研至少两项，开展新技术两项（床旁超声及体外抗凝技术），并继续开展PEG/PEJ技术。

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表 科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰） 分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰） 分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2）APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2） APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数 分母：无

重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 一、解读 按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。 二、监测指标 （一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。 （二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。 分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数 （三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由： 呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义： 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。

质量管理现状调查表

产品质量管理现状调查表 基本情况

第一部分单位概况 1. 单位所属行业： 公司主导产品： 2.质量管理机构与体系 名称： □单独机构□合署办公 □是否有质量检验机构 (名称： ) 现有质量管理制度：(名称： ) 现运行的质量管理体系： 3.从事质量工作人员基本情 从业人员总数：人。 从事质量工作人员总数：人，其中：质量管理人员：人，专职检验人员：人，计量管理人员：人，标准化管理人员：人（一人多职时只计1次）其他涉及质量管理人员人。 共有质量工程师（国家发证）人，计量工程师人，标准化工程师人。有ISO9000管理体系内审员人，外审员人；有六西格玛管理绿带人，蓝带人，黑带人；有QC小组活动国家级诊断师人，市级诊断师人；有人参加过《卓越绩效评价准则》国家标准相关学习或培训。 注：从事质量工作人员总数 =质量管理人员数+专职检验人员数+计量管理人员数+标准化管理人员数 4.外部认知情况： ⑴近三年获得质量奖励的情况： □全国质量奖□地方质量（管理）奖 □质量技术奖□其他(请说明： ) ⑵持有驰名商标的情况：□有□没有 商标名称： ⑶持有名牌产品的情况：□国家级□省部级□地市级□没有 名牌产品： ⑷已获得的认证有（可多选）： □ISO9001 □ISO14001 □OHSAS18001 □Q HSE □TS16949 □HACCP/ISO22000 □QS □安全质量标准化

□GMP □其他（请说明：）

第二部分质量管理情况 A1．领导关注和参与质量工作的方式为（多选）： 1.全权委托给质量部门 2.没有固定的方式，有质量问题的报告随时协调处理 3.定期听取质量部门关于质量工作的全面汇报，有问题决策处理 4.建立沟通协调制度，及时评价质量绩效，发现机会，决策并督促改进 5.建立质量激励制度，鼓励员工参与改进创新活动，领导抓质量取得了显著的成效 A2．实施质量持续改进的主要驱动因素有（多选）： 1.顾客投诉 2.国家、地方监督抽查结果，外部认证审核 3.对质量方针、目标的实施和完成情况进行统计分析 4.标杆企业的绩效和经验 5.相关的绩效考核指标 6.企业的愿景和战略目标 A3．近三年在质量管理方面经费投入相对较多的几项为（最多选3项）： 1.员工质量管理知识及质量技能培训 2.质量改进及创新项目 3.检验及质量监测设备 4.识别顾客需求 5.解决顾客抱怨及投诉 6.质量奖励 7.质量信息系统 A4.质量责任制度的状况及执行情况（单选）： 1.没有建立质量责任制度 2.明确了质量部门的责任，要求质量部门对质量问题负全责 3.在质量部门和生产部门建立质量责任制度，并严格执行 4.建立覆盖全公司的质量责任制度，并严格执行 5.在4的基础上，公司从总经理到每位员工都明确了质量责任 A5.质量管理职能设置情况（单选）： 1.没有专门的质量管理职能 2.有职能，隶属于其他部门（如企管部、生产部等）

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本

重症医学科医疗质量管理与持续改进 科室__重症医学科_ 记录年度_2012年_

科室质控小组名单 姓名职称职务组长副主任医师主任 副组长副主任护师护士长 副主任医师副主任组员主治医师无 主治医师无 科室质控小组职责 1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成； 科主任是科室质量第一责任人： 2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工 作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情 况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室 质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护 理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

XXXX医院重症医学科 质量与安全管理方案 一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。 （2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度 （3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分

卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)

重要消息| 卫计委下发ICU质量控制指标（2015版） 2015-04-13中国护理管理 近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。 近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载），供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。 重症医学专业医疗质量控制指标 （2015版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。 注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

重症医学科医疗质量控制小组职责

重症医学科医疗质量控制小组职责 2011年8月20日

一、医疗质量控制小组职责 1、负责人：吴登友 2、负责重症医学科医疗、护理、预防、教学、科研和行政 管理工作。 3、坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全质量标准 化、规范化管理的质控制度、标准、办法和程序。 4、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质 量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。 4、科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准， 完成质量监控任务，并将质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

二、病历质量控制小组职责 1、负责人：刘启富 2、每周不少于三次对病历各种文书进行检查，对病历质量 存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见,并马上责令完善或改正。 3、按照病历质量控制要求，每月进行病历质量统计、分析、 评价，并通报全科。 4、若有病历不按时完成的，罚款该医师10元，若同一人再 犯同样错误，罚款依次加倍。 5、真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措 施已完全落实，思想认识已得到提高，使病历质量得以提高。 6、提高病历各种内容书写质量，保证病历的准确性、及时 性、完整性、整洁性和一致性。 7、病历检查应注意签名、杜绝病历复制、黏贴。 8、在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务， 并将病历质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

三、院感监控小组职责 1、负责人：郑蓓蓓。 2、严格执行《医院感染管理办法》，加强重症医学科医院 感染管理工作，确保医疗安全。 3、常规设备用品按科室要求进行消毒处理。 4、各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理， 不得重复使用。 5、负责检查物品的消毒工作：可重复使用的物品（咽喉镜 片、气管插管管芯、上氧湿化瓶、硅胶螺纹管等）由专门护理人员清洗、消毒：非特殊感染物品使用酶制剂浸泡；特殊感染物品，用清水清洗，用含氯量1000mg(1:50)的84消毒液浸泡30min，清水清洗、晾干，再用2%戊二醛浸泡灭菌10h，无菌水冲洗、晾干，最后用无菌包布包裹备用。 2011-8-20

ICU质控小组具体分工和质控人员组织结构图

I C U质控小组具体分工和 质控人员组织结构图 Prepared on 22 November 2020

ICU质控小组具体分工如下： XXXX主任医师 一、按医院总体工作部署安排科室工作，落实到个人，责任明确，动员会后签责任书； 二、组织科室成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习，接受医院的考试安排； 三、组织科室领导小组召开会议：重新分配及落实各人所负责的工作，按“标准”进行认真自查，同时改进完善； 四、负责的台帐：科主任查房记录、医疗纠纷处理记录。 XXXXX副主任医师： 一、负责第一医疗组病例质量，配合医院安排的科室间病例抽查及检查工作，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录的检查； 二、负责临床路径管理工作及上报。PITC上报工作。科室QCC及PDCA管理工作安排及记录。负责本组介入手术医疗及安全。 三、负责的台帐：科室医疗质量，安全教育记录、抽查本组病例终末质量管理及记录，科室新技术、新疗法记录，科研立题情况记录，科室业务学习记录（三基、专题讲座）记录，科室质控小组活动记录。 四、安排本组质控人员李丹勇、杨奇六的质控工作。 五、负责心内科功能室的管理工作。 XXXX主治医师： 一、负责第二医疗组病例质量，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录检查。

二、负责本组介入手术医疗及安全。 三、负责的台帐：科室抗菌素药物合理使用自评表，科室药物不良反应登记表，科室医院感染月监控记录表，科室医患沟通自查表，科室各级人员（含实习生）考试/考核记录，科室实习生授课、教学查房计划及记录； 四、单病种及介入手术上报工作，不良事件上报工作。 五、安排李桂娥质控工作。 XXXX主治医师： 一、科室差错、事故情况记录； 二、科室医务人员继续教育医学教学学习记录； 三、医院制度及流程化管理学习记录。 四、科室论文登记记录。 护士组： 护士长XXXX： 1：负责护理组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确； 2：负责台帐：护士长月报，按护理部要求做的台帐。 XXX：1、负责药品及冰箱管理 2、负责治疗室“9S”规范管理。 XXXX：1、负责消毒隔离 2、完成医德医风及政治学习记录。 3、负责护士站“9S”规范管理 XXXX：1、负责实习带教管理 2、负责急救车、仪器设备管理

重症医学科工作计划总结

2017年度重症医学科工作总结 2017年度我科全体护理人员在院领导及护理部的领导下，始终以病人为中心，以“保证患者安全、提供满意服务、创建护理品牌”为目标，认真落实医院及科室的各项规章制度，严格执行医务人员医德规范及技术操作规程，积极进取，不断创新，在科室积极开展新技术、新项目，全科同志团结一致，扎实工作，在护理人员严重不足的情况下，认真细致的做好了每一项护理工作，较好的完成了2017年度的各项工作计划，现将一年的工作总结如下： 一.护理业务方面 1.2017年是我科室快速发展的一年，收治危重病人总数、创造的经济效益与社会效益较前年大幅度的提升，2017年度我科共收治危重患者人，其中院内转入人，术后转入人，抢救危重患者余例次，抢救成功率高达90%左右，23台呼吸机使用率90%以上，2台床旁血滤机使用率70%以上，为医院其他临床科室的业务开展提供了最坚强的后盾，全年业务收入万余元，再创历史新高。 2.积极开展新技术、新业务，规范护理技术与操作流程 （1）充分发挥专科护士作用，由专科护士担任组长科室分别成立了静疗小组、压疮小组、呼吸治疗小组和导管护理小组，每组成员根据个人兴趣自愿报名，然后护士长统筹安排，将专业小组各成员分配到各临床护理组中，保证每组有一名个专科护理组的成员，在专科护士的协助下制定规范的护理常规与专科护理流程

在呼吸机治疗师的协助下制定了患者脱机前、脱机后的护理常规，制定了SBT实验、文丘里吸氧的标准操作流程，逐步规范了有创呼吸机的使用与护理，大大降低了有创呼吸机的带机时间，提高了危重患者的脱机成功率，通过改进气道温湿化方法，大大提高了气道护理质量，对患者的治疗与康复起着明显的促进作用。 在伤口造口方面，由专科护士定期对科室人员进行伤口造口知识的培训，针对高危患者的评估制定了切实可行的评估细则，保证护士能够正确的识别压疮的高危患者，从而采取有效的预防措施。针对不同分期的压力性损伤的不同处理方式，对全科护士进行培训与指导，使压疮的处理更加正确有效，压疮的发生率较前大大降低，治愈率较前明显提高。另外针对压疮的描述与记录，建立了记录模版，帮助护士正确描述与记录压疮情况，使护理记录更能体现专业性。 在静脉治疗方面，由专科护士制定了中心静脉导管和静脉留置针的维护流程与手册，规范了护士对静脉导管的护理，目前初步在科室开展了B超引导下的静脉穿刺技术，解决了危重患者静脉穿刺困难的难题。 二、人才队伍建设方面 1.科室全体人员除参与护理部组织的定期业务培训外，还始终围绕2017年度初制定的护理人员分层次培训计划对科室各层次人员进行系统、严格的培训，每月安排高年资护士对各层次人员进行护理理论知识授课一次，此外，科室还会针疑难、少见的病种及时进行疑难病例讨论与相关理论知识的学习，保证护士掌握疾病的相关知识与护

关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔 2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染 6个专业质控指标（2015年版） 为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 附件： 1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版） 2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版） 6.医院感染管理质量控制指标（2015年版） 附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA 分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危

重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式： 各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100% 意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式： 急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100% 一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； （五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术取消率=(麻醉开始后手术开始前手术取消的数/同期麻醉总数)×1000‰ 意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。 六、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 定义：入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。

重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)

附件2 重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、ICU 患者收治率和ICU 患者收治床日率 定义：ICU 患者收治率是指ICU 收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU 患者收治床日率是指ICU 收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU ，记为“多人次”。 计算公式： ICU 患者收治率= ICU 收治患者总数同期医院收治患者总数×100% ICU 患者收治床日率= ICU 收治患者总床日数同期医院收治患者总床日数 ×100% 意义：反映全部住院患者ICU 患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU 收治患者总数的比例。 计算公式： APACHE Ⅱ评分≥15分患者收治率（入ICU 24小时内）= APACHE Ⅱ 评分≥15分患者数同期ICU 收治患者总数×100% 意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。 注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取

APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率 定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式： 感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率= 入ICU 诊断为感染性休克 并全部完成3h bundle 的患者数同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数×100% 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克 6h 集束化治疗（bundle ）完成率 定义：感染性休克6h 集束化治疗（bundle ），是指在3h 集束化治疗（bundle ）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L 容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO 2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克全部完

ICU专科质量指标

重症医学科专科护理质量评价指标【专科质量指标列表】

【指标列表】 【指标解析】 一、专科质量指标定义 呼吸机相关性肺炎是指人工气道和机械通气48小时后或者拔管48小时内发生的肺实质炎症。

二、改善措施 （一）气管插管 1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识 2、用寸带或插管固定器妥善固定，松紧适宜。 3、每班检查插管的深度，做好记录。随时听诊双肺呼吸音是否对称。如气管内发出异常声响，呼吸机不合拍，病人躁动或紫绀，应立即检查气管插管是否脱出或误入一侧气管并采取相应措施。 4、保持插管通畅，及时清除气管内分泌物，严格遵守操作规程吸痰；吸痰时严密观察患者生命体征变化，如有异常立即停止吸痰并告知医生处理。如发现痰痂阻塞或气囊脱垂应立即更换插管，严防异物坠入气道。 5、每隔4小时气囊放气5分钟，放气前充分吸痰。新生儿、婴幼儿插管原则上不用气囊，必要时切勿充气过度。防止长时间压迫气管黏膜、喉头而引起充血、水肿和痉挛。 6、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。 7、无禁忌症患者，将头胸部抬高30～45度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。 8、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在25～30cmH20之间。 9、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。 10、严格执行手卫生。 11、保持气管切开部位的清洁、干燥。 12、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。 13、气管插管时间一般为72小时，72小时后病情无好转应及时行气管切开术。 （二）气管切开 1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识

2、去枕平卧，使颈部舒展，利于畅通呼吸道和分泌物引流。 3、术后24小时更换切口敷料，若渗血或痰液污染时应随时更换。内套管每6小时更换一次。5.气囊充气3-5ml，每4小时放气一次，每次3分钟。术后24小时检查导管系带松紧，松紧以放进一个手指为宜，防脱管。 4、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。 5、无禁忌症患者，将头胸部抬高30～45度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。 6、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在25～30cmH20之间。 7、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。 8、严格执行手卫生。 9、保持气管切开部位的清洁、干燥。 10、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。 11、随时吸痰，必要时给予翻身拍背，保持呼吸道通畅，并观察痰液的颜色，气味和量等，及时向医生反映。吸痰时严格执行无菌操作，每吸一次痰应更换吸痰管，口腔、鼻腔和气管内吸引管应绝对分开，防止交叉感染。每次吸痰时间不应超过15秒钟，注意手法轻柔，禁止频繁在气管上下反复提插，以免损伤黏膜，引起出血。 12、如发现吸痰管插不进去，应仔细检查原因，并给予相应处理。 三、数据收集方法： （1）收集时间区间：前日8:00至当日8:00 （2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录 （3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士 四、数据来源

icu护理质控计划3篇

icu 护理质控计划 3 篇1246 字） 目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》 做好护理工作，达到二级医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。 、基础护理合格率≥90% 、特/ 一级护理合格率≥90% 、健康教育覆盖率100% 、护理技术操作合格率≥95% 、护理文书书写质量合格率≥95% 、急救物品完好率100% 、消毒隔离合格率≥95% 、压疮发生率≤0 、输液反应发生率 10 输血反应发生率 11 患者满意度≥95%，无服务投诉。 12 各级各类护士培训率、专科护士培训率95% 13 落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范 措施，无护理事故发生，一般不良事件发生率%；严重不 良事件发生率/ 百床。 14 、无因护理不当发生的护理并发症（压疮、烫伤、

灼伤、坠床）。 、0 、F , 、 , > . 实施方案 一）科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项 工作，护理质量达标。 1 、组织科室的责任组长参加护理部 室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看 到自己的 不足，才能重视和纠正不足。 3 、对护理部及 科室 的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科 室的持续质量改进工作。 二）做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护 理人员的技能。 1 、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士 培训培训计划，并认真落实， 培训率达到 100%。 2 、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习， 理论考试， 技能考试， 组织 新上岗的护士考试及考核。 科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上 岗人员及进院 5 年内 人员的培训工作。 4 、按照安排，组 织护士参加专科护士的培训。 三）落实护理安全防范措施， 实现护理安全目标。 1 、 及时修订护理安全防范措施， 落实各项措施， 做好预防工作。 的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比 后知道自 己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。 2 、每月召开科 级质控检查存在的问题， 科室讨论分析原因， 提出整改措施， 3、

项目部质量管理检查表

项目部质量管理检查表（第三版）ZLJ-2012-01 考核内容考核评分办法分值得分 1 质量计划 （40分） 项目部保存《项目部质量管理目标责任书》，就责任书未对项目管理人员 3 按《中建股份有限公司质量管理条例》配备专职质量员，质量员持证上岗，有任职文 件 3 建立项目部质量管理责任制、制度、组织架构；项目人员如变更，新进人员需执行责 任制签字手续，对质量责任制进行考核，并有考核记录；有项目质量管理制度，并进 行交底学习；项目部质量管理组织架构图及时更新 3 项目部要制订培训计划，按照计划进行培训 1 项目部与各分包签订工程质量管理责任追究制度，并有制度落实奖罚记录 3 上级单位下发质量管理要求，项目及时传达，要有执行记录的 2 项目部制定对分包单位施工现场质量管理的要求和规定；建立分包单位资质管理和管 理人员资格档案；专业分包和30人以上的劳务分包单位需配备专职质量管理人员； 分包专职质量管理人员没持证上岗 4 项目部未组织对总包合同、分包合同进行交底；交底中有质量管理职责和目标指标 3 质量管理目标，责任目标的制定、分解和考核；项目质量目标每季度进行目标考核 3 工程检验批划分及验收计划 3 工艺试验及现场检（试）验计划 3 关键部位控制及监测计划 3 其它与质量管理有关的计划（项目质量策划书） 2 未开展QC小组活动，并有QC成果；未季度开展工程质量满意度调查； 2 工程施工所需的工程技术规范、标准配备齐全且为有效版本（按施工图纸总说明要求） 2 2 质量监督 （40分） 未有效落实各级技术交底，技术交底内容缺乏针对性、完整性，交底无、交底未履行 有效签字手续 2 建立重要工序旁站监控制度，重要工序旁站监控记录；混凝土浇灌全过程，有管理人 员旁站监控，以施工日志、旁站记录抽查为证 2 建立质量“样板”制度，有“样板”检查记录，样板确认单未经过分公司工程部确认 2 混凝土浇灌令下达前，必须对模板、支撑系统、钢筋进行综合验收，及时按验收标准 做隐蔽验收记录 2 未按照项目部质量检查制度的要求进行质量检查；项目经理带队进行质量检查；对查 出的质量问题提出处理意见（措施），及时处理，并有复查结果和签字手续 2 每周开展一次综合检查，并有检查记录；保存分公司对项目部综合自查和整改记录 2 对各类专业分包按照合同要求统一质量管理 2 施工工长必须记录每日工作量完成情况，以施工日志、每日情况报告表为证，；施工 日志中要包含夜间施工内容；质量员未进行质量员日记记录 2 质量报表未按照规定时间上报的 2 项目经理本人填报《项目经理月度报告》；项目经理每天写施工日志分；项目经理施 工日志中应有10天以上晚上处理现场问题的记录；项目生产经理、施工工长填写《项 目每日情况报告表》 2

重症医学科年质控工作总结

重症医学科5年质控工作总结 在20XX-20XX年，我科从新成立的一个新兴科室逐渐发展成熟，医疗质量控制工作也从最初的一两人负责完成发展为全科室共同协作、协力管理科室质量，质量控制工作由每月发现问题、寻找解决方案，发展为每月发现问题、分析讨论、制定整改措施并追踪整改效果的持续改进工作模式。5年来，我科质量控制管理工作取得了以下成效： 1、逐步建立健全了科室质量控制管理制度及体系，形成了以科主任为第一负责人，由护士长、质控医师等组成的质量控制体系。将质量控制工作分为了医疗质量、教学管理、院内感染管理、护理质量及其他综合质控等板块，每一板块由分设几类质量单元，每单元由不同人员担任质量控制员，每月定期进行相应的质量控制活动。并且，我科以《三级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实了医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行了各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA 循环原理，实现了医疗质量与安全管理的持续改进。 2、科室不断壮大发展，由13床扩展至20张开放床位，医师人数由7人增加至11人，护理人数由 3、改进了对合理用药、合理用血、危急值管理等项目的督查、分析方法，使我科抗菌药物使用率≤95%，抗菌药物使用强度≤100%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%；并加强了对激素等药物合理使用的督查分析；合理用血率达到了100%，输血后评估率逐年上升，

至2015年，达到了100%。 4、对危重患者均进行了APACHEII评分，2014年前漏评现象较明显，对其进行专项检查整改后，2015年时，APACHEII评分率已达100%。 5、不断学习病历书写规范，加强病历质控工作，使我科病历质量得到不断提高，住院病历甲级率≥95%，乙级病历率＜5%，无丙级病历，晚出科病历少；每月均有疑难病例讨论，并对疑难病例进行了跟踪回访，将明确后结果记录于讨论记录本上。 6、院控感方面：全科医护人员通过不断学习及巩固院控感相关知识，制定执行“金眼睛”方案，将最初高达%的医院感染发生率下降至%VAP 感染率由最高、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；医护人员手卫生执行率不低于65%。 8、提高危重患者的抢救成功率，抢救成功率≥90%，死亡率≤6%。 9、教学科研方面：我科逐步开展了深静脉穿刺、经皮气管切开、纤维支气管镜肺泡灌洗、血液滤过、血液透析、血液灌流、PICCO监测、PEG/PEJ 等新技术新项目，并立项了几项市级、区级科研项目，发表了多篇学术论文。

重症医学科20XX年度质控工作计划

为继续提高我科医疗护理质量，达到三级甲等医院水平，更好的开展科室质量控制管理工作，特制定20XX年工作计划，拟在20XX年完成以下目标： 1、以《三级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。 2、加强核心制度学习，按院方规定完成创建三甲资料的整理。认真落实十六项医疗核心制度，认真执行病历书写规范，加强病历内涵的建设，及时书写、打印病历及签名。 3、严格掌握患者入科指征，患者符合入住监护室标准的比率≥80%，定期评估转入转出ICU符合率；APACHE Ⅱ评分率达到100%，其中大于15分的≥50%，力争≥70%，达到A类标准。 4、落实患者安全十大目标，减少医疗不良事件的发生，争取全年不良事件发生例数<10例。 5、科主任、质量控制小组、病历质量控制员每月督查运行病历及归档病历，要求各医师、护士认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥95%，乙级病历率＜5%，无丙级病历，无晚出科病历。 6、院控感方面：全科医护人员继续学习及巩固院控感相关知识，继续执行院控感核心策略。争取做到：医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；医护人员手卫生执行率不低于65%。 7、每月督查合理使用药物情况，抗菌药物使用率≤95%，抗菌药物

使用强度≤100%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%；加强对麻醉、精神类药品的管理，清晰记录使用情况；每月督查激素、肠内营养乳剂等药物的合理使用情况；急救物品完好率100%；药占比≤35%； 8、提高危重患者的抢救成功率，抢救成功率≥90%，死亡率≤6%。 9、加强沟通，包括院内科室之间的沟通、医医沟通、医护沟通及医患沟通，全院临床对我科服务的满意度≥90%。 10、教学科研：按院方科教科相关规定，完成指令性任务。积极开展科研及新技术，科室申请科研至少两项，开展新技术两项（床旁超声及体外抗凝技术），并继续开展PEG/PEJ技术。