输血同意书

汪疃中心卫生院门诊号

科室输血（或血液制品）治疗同意书住院号

患者姓名性别年龄病区床号

输血目的输血史：有无孕产

输血（血液制品）种类

输血前检查：ALT HBsAg Anti-HBs HBeAg

Anti-HBc Anti-HCV Anti-HIV/2

梅毒抗体不规则抗体

输血（或血液制品）是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命的重要手段，

是特殊的“药品”目前无任何替代品。但输血（或血液制品）存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，个别患者可能因输血（或血液制品）可能发生的主要情况有：过敏反应，发热反应，感染肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染及其他疾病，特向患者及代理人或监护人告知说明。

医师签字：

上述情况已明知，同意输血（或血液制品）。

患者本人签名：

或代理人签名：与患者的关系：

或单位负责人签名：职务：工作单位：

年月日

注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。