2016.4教学质控内容改

护理教学组专项督查及反馈单（2016.4）

护理质控小组职责及名单

急诊科护理质控小组职责 1、消毒隔离质量小组 1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2) 病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室的特点制定相应的检查内容。 3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 2、急救药品器械检查小组、 1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2) 检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量

管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 3、基础护理质量检查小组、 1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2) 检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况。 3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 4、技术考核小组、 1) 技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 2) 技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 5、危重患者护理质量检查小组、

急诊科护理工作计划正式版

Making a comprehensive plan from the target requirements and content, and carrying out activities to complete a certain item, are the guarantee of smooth implementation.急诊科护理工作计划正式 版

急诊科护理工作计划正式版 下载提示：此计划资料适用于对某个事项从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的计划类文书，目的为完成某事项而进行的活动而制定，是能否顺利和成功实施的重要保障和依据。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 在新的一年里，为了适应医疗、护理卫生事业发展的需要，认真贯彻护理部的计划目标，充分调动科室的积极性、创造性，认真落实以病人为中心的各项工作，强化科学管理，护理人员人材培养，提供优质的护理服务，提高病人对护理工作的满意度，拟定今年的护理工作计划。 一、总体要求： 以病人的要求为工作起点，以病人满意度为工作终点，全面落实以病人为中心的各项护理工作。 二、具体目标

1、病人对护理工作和服务态度满意度≥90%。 2、护理人员“三基”理论考核合格率（合格分80分）100%。 3、护理技术操作合格率（合格分90分）100%。 4、基础护理合格率（合格标准85分）≥90%。 5、特护、一级护理合格率（合格标准90分）≥90%。 6、护理文件书写合格率（合格标准90分）≥95%。 7、急救物品完好率100%。 8、医疗器械消毒灭菌合格率100%。 9、一人一针一管一用一灭菌合格率

急诊科护理质控工作总结

篇一：2014急诊科护理工作总结 2014急诊内二科护理工作总结 一年来，急诊内二科在院领导的正确领导和护理部的具体指导下以“三个代表”和十八大会议精神为指导，结合群众路线教育实践活动，在友谊科室的密切配合及急诊内二科全体护理人员的共同努力下，使我科社会效益与经济效益稳步上升，取得了多方面的好评。为进一步配合我院的改革进程，切实履行上级指示，以质量求生存，加强科室管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，加强医德医风建设，做好科室的规范化管理，以推进科室管理的科学化、规范化和标准化建设，更好的为全县人民服务。 随着医学科学的发展，社会的需求，人们观念的改变，对护士的整体素质提出了更高的要求。 1、提高护士的理论与技术操作水平；组织全科护士业务学习，护士长定期对本科护士理论和操作进行考核，入科岗前培训率达100%。 2、人才培养：科室选派护理人员参加急诊专科护士规范化培训二人次，取得急诊专科护士证一人。 3、提高护士应急能力和急救水平：组织科室人员对心电图机、心电监护仪、心电除颤机、创伤急救技术等进行操作培训并熟练操作，护理技术操作考核合格率达90%，定期组织护士轮流授课，对科室常见呼吸、消化系统疾病及急性中毒进行培训学习，共同学习，相互交流。 二、提供规范化服务 加强护患沟通是做好一切护理工作的前提和必要条件，要求全科护士主动去观察病情，这样不但增加了护患沟通缩短了护患之间的距离，而且有效地预防差错事故的发生。为更好地开展护理工作起到良好的促进作用。有效地促进了护士与病人沟通的语言技巧。 三、定期检查考核，提高护理质量 定期进行检查考核，是提高护理质量的保证。为了提高护理质量，在总结以往工作经验的基础上，对科室护理台帐重新规划，重新制定了切实可行的检查与考核细则，每月重点查，护士长不定期抽查，护理组长值班必查，护理文件合格率90%。对于检查中存在的不足之处进行详细地原因分析，定期召开质控会，强化护理人员的服务意识、质量意识。制定切实可行的改进措施。及时改进工作中的薄弱环节。在环节质量上，注重抢救护理记录书写的及时性与规范性，在安全管理方面和消毒隔离方面，严格把关，全年安全达标、消毒隔离合格率达100%，抢救药品完好率达100%。 四、实行量化管理 全年各科室累计共完成住院14574 人次，门诊11492 人次，输血 158人次，静脉注射 1299 人次，肌肉注射3189人次，皮试注射 1798 人次，静脉采血 822 人次，雾化吸入 3727 人次，胃镜 329 人次，导尿45 人次，吸氧 445 人，危重病人抢救34 人次，洗胃 45 人次。 新形势和新任务，对我们的工作提出了更新、更高的要求，也为我们工作发展和突破提供了

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环 节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程， 急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理，标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，

根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法： （1）护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。 （2）质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。（3）护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。 （4）每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。 （5）每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容： 每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。

医院科室质控记录模板

********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 病历自查记录（每月一次） 核心制度落实自查记录（每月一个重点） 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭 心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰 重15 高血压病（成人） 消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎 内分泌科重糖尿病短期并发症 重糖尿病长期并发症 重 为控制血糖的糖尿病无并 发症 呼吸内科重7 细菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺气肿 神经内科重脑出血重脑梗死 肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗 神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术 骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术 普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术 重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿 手12 乳腺手术 重16 急性胰腺炎手14 胃切除术 重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术 手甲状腺癌联合根治术 手胃远端、近端切除术，全胃切除术 手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术 手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术 手惠普尔氏术、胰体尾切除术 乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术 手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术 胸腺外科手4 食管切除术 手13 肺切除术 手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术 手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术 妇科手9 子宫切除术 手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术 手盆腔淋巴结清除术 产科手10 剖宫产手11 阴道分娩

急诊科护理质控工作计划

2016年护理质控工作计划 时间飞逝，不知不觉，2015年已经过去了，回首过去的一年，我们内心总是不禁感慨万千。2015年护理质量重点是加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进，根据医院及护理部2016年工作计划及目标，制定2016年急诊科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则： 护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理 监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、护理质量管理实施方案： (一)进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。 7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。 8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

急诊科护理质量管理计划

急诊科护理质量管理计划 一、护理质量管理组 组长：袁燕、罗孙玉 组员：黄慧、郑远银、周婷婷、邢雪青、林益利、林炽窝、马姬 孙庆香、关万利、王德霞 二、各组人员职责 组长：负责科室护理质量工作的监督及管理，针对存在问题进行原因分析、采取纠正和预防措施，确保科室护理质量目标工作的达标。 组员：负责检查、落实本组织护理质量监控工作情况，依据本组的护理质量评分标准，认真严格地考核每位护士工作情况，做好考核记录。 三、质量控制活动方式： 1、护理组每月检查一次，各质控小组检查活动具体时间固定进行，并作好检查结果的记录工作。 2、每次检查活动组长参加。 3、组长随机检查质量控制，并有检查结果记录。 4、每月检查后在科内护士会议反馈科室护理工作总结；分布本月的质量目标完成情况，针对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施并做好记录。 5、年终对全年的护理管理工作进行评价，并做出下一年度的科室护理质量管理计划。 6、每一位护理人员都是科室护理质量的管理者，都有责任维护和保证本科的护理质量。 7、护理部每季组织监督及检查一次科内质量管理。

四、奖罚方法： 按护理质量评价标准，如不达标，按质量奖罚制度奖罚。 （一）护理质量管理与持续改进组 1、护理文件组 组长：黄慧 组员：孙庆香 内容：记理文件书写质量+业务学习完成管理+绿+抢救登记危急值。 2、消毒隔离组 组长：郑远银 组员：邢雪青、林益利、马姬 内容：消毒隔离质量管理+治疗室管理+换药室管理+注射室+医用垃圾处置室+值班室 3、护理安全组 组长：罗孙玉 组员：林炽窝、周婷婷、王德霞、关万利 内容：抢救室管理+抢救车管理（急救药品+急救仪器设备）+救护车内+留置管道质量+（危重症护理质量+突发公共事件护理质量管理+护理缺陷管理组） 雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默

急诊科护理质控计划

急诊科护理质控计划 以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定2012年度护理质控目标计划如下： 目标：基础护理、一级护理护理合格率大于90%，危重病人护理合格率达100%，护理工作及服务满意率大于95%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率大于80%，年压疮发生次数为0（不可避免的压疮及自带压疮除外）。急救物品完好率100%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于95%，护理缺陷发生率比去年同期下降50%以上。护理三基三严考核合格率100%，护理技术操作合格率100%。 一、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质 量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。 二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、 难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。 三、护理质控体系：科内实行护士长—责任组长—责任护士三级质控，采取定期与不定 期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。四、护理质控组织： 制度与科室管理、护理安全组；刘艳英何勇、 基础护理、专科护理组：胡丹 护理文书组：朱愈全 消毒隔离组：黄艳余玲玲 输液室质控组：周丽萍 五、质量管理评价方法： 1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。 2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工作进行检查督促，防止差错发生。 3、实行责任护士—责任组长—护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对 病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。 4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行 整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。 5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。 6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。 六、质控小组职责 1、在科室护士长的领导下及指导下进行工作。 2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量， 及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。 3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会， 护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。 七、急诊科质控小组各组质控内容 （一）制度与科室管理组、护理安全组 1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。 2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。 3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________

目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)

精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%

急诊科护理质控小组职责(内容清晰)

急诊科护理质控小组职责 一、消毒隔离质量管理小组： 组长：李婷 组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果(存在的问题)每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。 二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：

组长：白丽丽 组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅 1、本质量管理小组根据(《陕西省护理质量标准》2013版)中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。 三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组： 组长：赵徐

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则1

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。

三级医院科室质控记录文本

科室质量控制（医疗活动记录） 沭阳县中医院 呼吸血液科 2012 年

科室质控小组

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科诊疗质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单 等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

一月份质控小组活动记录 主持者：华明军 参加人员（签名）：王新民仲艳娟 时间：2012.01.10 记录者：娟本次活动容：医疗文件完成问题 质控发现的问题：1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位， 2医嘱中还有用商品名， 3上级医师查房记录涵不够 4病历归档不及时 改进目标和措施： 1全科再次认真学习病历书写规，电子病历规 2学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名 3学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 4要求出院病历48小时必须归档，不归档不下班 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2010年急诊科护理质量管理计划

2010年急诊科护理质量管理计划 根据护理部质量管理计划,确认急诊科护理质量管理目标及患者安全计划,对科室护理质量与患者安全实施全面控制与管理,质量控制以‘‘零缺陷”为最高目标 一、组织保障 成立由科护士长、护士长、责任组长/带教老师、高年资护师组成的科室护理质控网络,对本科护理质量、护理不良事件、病人安全等实行常态监控,保障病人安全.提高患者满意率. 二、工作目标 1、整体护理质量检查:包括专科护理、基础护理、危重患者护理、护理安全等,自查4次/月,通过检查发现存在的问题,找出改进的关键点,并确保整改措施的落实,不断提升护理质量.目标值:保证各项内容＞90分。 （1）专科护理：预检分诊分清轻重急缓，分清隶属专科，通过对患者诊疗过程的追踪，检验分诊正确性，目标值：预检分诊正确率≥95％；根据急诊专科护质控评价标准，科室自查1次/周，危重抢救病人护理质量每人次必查，有效落实危重患者护理质量标准，预防护理并发症，对存在问题作持续质量改进，目标值：危重病人抢救成功率≥80％（二级医院）；危重病人护理合格率≥90％；培训考核五大急救技能，目标值：考核合格率100％。 （2）护理安全：a、重点保障危重患者护送途中安全，有对护理意外事件的风险评估和针对性的预防措施，危重病人交接清楚，记录完整：规范执行输血操作流程，防范护理安全风险；根据科室质控要求，自查1次/周，目标值：年护理事故发生数位0.b、护理缺陷监控：动态监控科室护理缺陷发生情况，统计分析发生原因，提出并落实整改措施，提高患者安全，目标值：缺陷发生数＜0·5次/人/年。c、保证“CHA患者安全十大目标”，通过有效的监控措施，在实际护理工作中规范执行，以减少意外事件发生。确保患者安全。d、监控科内压疮患病率，患者Braden acale评估是否符合标准，压疮的评估处理与记录是否完整,有效落实压疮风险管理制度,提高患者的照护质量.目标值:低于医院平均值.c、规范住院病人跌倒、坠床危险因子评估，有效落实高危病人防范措施，对存在的问题进行分析和解读。目标值：低于医院平均值。 （3）基础护理检查：患者床单位、三短六洁以及各类管道护理等基础护理。每月自查10位住院患者的基础护理质量，以加强基础护理的落实，满足病人最基本的需求。目标值:基础护理合格率≥90％。 （4）危重患者护理检查：病情治疗护理、急救护理、应急能力、风险管理等，每月自查5位危重患者护理质量，有效落实危重患者护理质量标准，预防护理并发症。目标值：基础护理合格率≥90％。 （5）患者满意度：每月科室发放16份满意度调查表，通过评估病人的满意度，找出改进的关键点，及时与患者沟通，从而提高病人的满意度。目标值：患者满意度≥90％。 2、护士长全面控制和管理科室重危、抢救工作，对疑难病例及时对组织科室讨

科室质控活动记录手册

科室质量控制活动 记录手册 年度 2016 科室麻醉科 铜陵市博爱医院质控办

主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100% 3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100% 5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100% 7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100% 9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数 11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

急诊科护理质量与安全管理2018年计划

2018年急诊科护理质量与安全管理计划 护理工作的最终目标是保障患者的生命安全。根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，按照医院及护理部2017年计划，现制定我科2018年护理质量与安全管理计划。 一、2018 年护理质量控制指标 （一）护理人员管理指标 1、护理人员流失率：≤10% （二）核心制度及安全管理指标 1、跌倒发生率≤1例 2、身份核查正确率（含腕带佩戴率）100% 3、疼痛管理合格率 4、压疮发生率0 5、查对制度落实合格率（%） 99.99% 6、使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例 7、不良事件报告处理合格率100% 8、护理记录书写质量≥90分 （三）急诊护理专科指标 1、接诊护士分诊正确率≥90% 2、预检分诊率≥90% 3、胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分 4、急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤

30分 5、抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5% （三）仪器、设备、物品管理 1、抢救设施及仪器管理100分 2、药物冰箱管理100分 3、时钟管理 100分 4、急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5% （四）护理服务质量指标 1、患者对护理工作满意度：≥90% 二、护理质量持续改进具体实施计划 （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如：6S管理、满意度管理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、查对制度及危急值、不良事件管理等，每周检查，每月进行分析，制定相应的整改措施并实施。 2、及时修订护理组长、专管员、护士的绩效考评标准。根据科室实际情况修订班次职责及各项操作流程。 3、结构性授权，充分发挥护理组长的作用。将科室护理人员分成两组，每组人员发生的相关事情均按组进行讨论、分析、整改，并持续改进。科室在一定层面给予奖励。 （二）质量管理评价方法 1、各班护理人员认真履行岗位职责和操作流程，遵守各项规章制度，

急诊科护理质控工作计划

急诊科护理质控工作计 划 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

2016年护理质控工作计划 时间飞逝，不知不觉，2015年已经过去了，回首过去的一年，我们内心总是不禁感慨万千。2015年护理质量重点是加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进，根据医院及护理部2016年工作计划及目标，制定2016年急诊科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则： 护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、护理质量管理实施方案： (一)进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 (二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。 7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。 8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。 9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动 记录本 科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________

科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责

急诊科质控方案

急诊科 医疗质量与安全管理持续改进实施方案 一、方案制定目的 1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。 2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。 3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。 二、方案制定依据 1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版) 2、《汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案》 3、《科室质量与安全管理小组工作制度》 三、组织机构 成立科室质量、安全管理小组: 组长：王开万(科主任) 副组长：彭莉(护士长) 成员：质控医师:史胜龙院感医师:廖良钰质控护士: 张亚娟院感护士:张越男急救药品管理专干：仇小花急救设备管理专干：康中秀。 职责：

王开万（科主任）:为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理及持续改进。具体分管医疗质量管理：病例质控；合理用药；预检分诊；8大病种质控工作。 彭莉（护士长）:负责护理质量安全管理及持续改进。分管护理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。 史胜龙:(质控医师):负责科室医疗质量安全监控自查，科室医疗质量数据、病人投诉情况，死亡、疑难病例讨论；危急值管理；主动报告医疗不良事件，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 张亚娟(质控护士):负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参加医院护理质控护士例会并向科室传达。廖良钰、张越男(院感医师、护士):负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在

急诊科医疗质量控制方案说明

急诊科医疗质量控制方案 为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。 一、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的 基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、 管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量 管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常 工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救 中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为 标准）。 二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、 科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、 医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：

1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质 控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各 项工作的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽 查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合 理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长 汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织 科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促 落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对 在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、急诊科质量控制工作计划 1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上 各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条