精神科专业病例.doc
精神科专业病例一
男，42 岁，已婚
主诉：反复洗手10 年，自笑、伤人毁物 2 个月
现病史：病人10 年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。有时洗1-2 小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。洗后心里舒服一些，长期治
疗效果不佳。近 2 个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低
微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。有时不在床上睡觉，在
家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。
既往史：无传染病史及药物过敏史
家族史：阴性
体格检查和神经系统检查均无异常。
精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所
以我喜欢在地上睡觉”。问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。”
问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。”
时而自笑。
1. 初步诊断：精神分裂症
2. 诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期
（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地
上睡觉
（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想
（4）情感障碍：自笑
（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东
西等
3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗
手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思
维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症
4.进一步检查：（1）头CT 或MRI
（2）精神症状（阳性症状）评定量表
5.治疗：（1）抗精神病药物
（2）治疗强迫症药物
（3）ECT
6.现场答辩
男，58 岁，离婚，工人
主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天
现病史：患者18 岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。26 岁与一女子结婚生育一男孩。近几年来，经常酒
后打骂妻子，妻子劝其戒酒无效而离婚。此后酒量增加。每日白酒 1 市斤左右。十天来经常说有人要害他，看到一群黑社会的匪徒，拿枪要枪毙他，
看到天上有无数只气球在天上飞，用手抓不到。酒后与人打架、砸毁家具。
既往史：曾有肝功损伤，具体不详
个人史：性格暴躁，无道德感，无责任感家族史：父亲及一哥一
弟均嗜酒成性，父亲61 岁死于酒中毒。
体格检查：T:37℃,R:18 次/ 分，P:98 次/ 分，Bp：100/80mmHg
双上肢震颤，舌轻度震颤，走路不稳，肌张力高。病例反射未见异常。
精神检查：意识朦胧状态，时间、地点、人物定相差，衣着不整，接触被动，听到有一帮人都拿着刀枪要来杀他。看到地上有一些小蚂蚁在爬，捡又捡不
起来。说：“自己的心脏和肝脏都没有了。”记忆力、理解力、计算力均差。
情绪不稳，易激惹，说到伤心处痛哭流涕，生活不能自理。
1. 初步诊断：慢性酒中毒性精神障碍（震颤谵妄状态）
2. 诊断依据：（1）有长期大量饮酒史
（2）家族史：父亲、兄弟均有饮酒史
（3）精神症状：意识障碍（谵妄状态），双上肢、舌震颤，幻听，
幻视，智能障碍等
3. 鉴别诊断：精神分裂症：有幻听、幻视、被害妄想，但有意识障碍，震颤及智
能障碍，可排除精神分裂症
4. 进一步检查：（1）头CT或MRI
（2）脑电图
（3）肝功或生化系列
（4）心电图
（5）酒精依赖或酒精中毒的量表测定
5. 治疗原则：（1）戒酒
（2）补充各种维生素，主要是维生素B1
（3）苯二氮卓类药物
（4）抗精神病药物
（5）支持疗法等
女，61 岁，教授，博士文化，已婚。
主诉：进行性健忘，工作能力下降 3 年
现病史：3 年前家人发现病人好忘事，记忆力减退，把刚发生的事记混淆，经常张冠李戴。用过的东西刚放下就找不到，使用计算机经常错误，工作能力
下降。近 1 年加重，做事随做随忘，刚吃完饭硬说自己没吃饭，还要吃饭。
自己的东西找不到就认为是被别人偷走了，看不懂自己过去写的论文和著
作，不能胜任讲课，辞去客座教授的职务，与朋友交谈时，不能理解对方
的问话，显的茫然，不知如何回答。时而听到有人预谋合伙杀了他，恐惧
害怕。
既往史：无高血压，无脑卒中史，否认脑外伤，脑肿瘤，脑炎等病史。
个人史：上学成绩优秀，博士毕业后留校从事教学，科研工作。专业领域上有较深造诣，获多次国家科研奖。性格开朗大方。
家族史：二系三代无阳性精神病史。
躯体检查及神经系统检查均无阳性体征。
精神检查：意识清晰，地点人物定向正常。答不出当天的年、月、日，个人生活料理差，衣着不整齐，饮食不知饥饱。不能回忆当日早晨的饮食内容。能
够较正确的回忆早年的个人经历，计算力差，100-7=93,93-7=84,86-7 答不出。答不出“斩钉截铁，胸有成竹”的内涵意义。不愿与人交往。有幻听，
被害妄想。对家人及医务人员的关心麻木不仁，对周围的环境漠不关心。
无目的在家里徘徊，孤僻，懒散。
1．初步诊断：阿尔茨海默病(Alzheimeir Disease,AD)
2．诊断依据：（1）61 岁，缓慢起病，病情进行性加重。
（2）记忆障碍，近记忆损害为主；智能障碍：计算力，理解力，判
断力，工作能力，生活能力均受到严重的损害。
（3）人格改变：病前性格开朗大方，病后孤僻，退缩，生活懒散。
（4）无高血压，无卒中史，无脑感染、外伤史，无局灶性神经系统
体征。
3．鉴别诊断：（1）精神分裂症：有幻听，被害妄想，应与精神分裂症鉴别。
（2）脑血管病所致痴呆：无高血压，无脑卒中史，无神经系统的
定位体征，可初步排除脑血管病性痴呆。
4．进一步检查：（1）头CT 或MTI
（2）智商测定，如韦氏成人量表等
5．治疗原则：（1）治疗AD 认知症状的药物，如安理中，双益平，石杉碱甲，
加兰他敏等
（2）精神症状的治疗：首选非典型抗精神病药物，如利培酮，喹
硫平，奥氮平，阿立哌唑等。
男，29 岁，大学文化，已婚
主诉：沮丧悲观、自责、伴有被害感与兴奋话多交替 5 年，不语不动 2 周
现病史：患者24 岁失恋后沉默少语，心情不好，觉得一切都不如别人。“因为自己不如别人，才让女朋友甩了”，悲观绝望，自服安眠药抢救脱险。觉得周围人都坏他，大脑里有人和他说话，内容和自己想的事有关，怀疑自己心
理想的事别人都知道。诊断“精神分裂症偏执型”，服用“氯丙嗪”和“阿米替林”一个月后“说话声”和“疑心”都消失了，心情也好了。三个月
后自行停药。大学毕业后参加工作，积极肯干被评为劳模。26 岁出现话多、高兴、精力充沛、好吹嘘、对人非常热情、主动帮助他人、整天找活干，
一不顺心就发脾气。诊断“躁狂发作”。经“碳酸锂”和“氟哌啶醇”治疗三个月痊愈。半年后停药，工作正常，结婚、生育一男孩。一个月前沮丧，
觉得活着没意思。近两周加重，整天躺在床上，目光呆滞，不语不动，有
时拒食，不能料理个人卫生。
既往史：健康
家族史：据说祖母患“精神分裂症”后自杀身亡
体格检查：未见明显异常
精神检查：意识清晰，抬入病房，一般状态差，消瘦，口唇干裂，皮肤弹性差，面无表情，目光呆滞，不语不动，问话不答，卧床姿势很少变化。肌张力
正常，拒食水，尿潴留，治疗缓解后说“自己玩了，没有希望了，活着也
是受罪，还不如死了好，整天迷迷糊糊的，什么时候来院的一点都想不起
来，好像做了一场梦一样。
1. 初步诊断：心境障碍（双向障碍）
2. 诊断依据：（1）间歇性病程，缓解期社会功能良好，大学毕业，参加工作，
结婚生子
（2）整个病程中精神症状以情感症状（抑郁发作或躁狂发作）为
主，反复发作
（3）精神病性症状，被害妄想，被洞悉感，经抗精神病药物治疗
很快消失，精神病性症状出现较晚，消失较早
（4）抑郁性木僵，不语不动，目光呆滞，拒饮拒食，但肌张力正
常，无病理反射，初步可排除精神分裂症的紧张性木僵和脑
器质性木僵
3. 鉴别诊断：精神分裂症：有被害妄想，被洞悉感，木僵状态，但病程为间歇性，
缓解期社会功能良好，大学毕业，工作正常结婚生子病程以情感障碍（抑郁发作或躁狂发作）为核心症状，木僵时肌张力不高，不符合精神分裂症
紧张型的肌张力增高，初步可排除精神分裂症
4. 进一步检查：（1）抑郁量表
（2）精神症状量表如PANSS量表
（3）头CT或MRI
5. 治疗原则：（1）心境稳定剂
（2）有精神病性症状合并抗精神病性药物
（3）抑郁发作，可应用抗抑郁剂
（4）木僵状态，可选用ECT
精神科专业病例五
男，70 岁，已婚，高中文化，退休汽车司机
主诉：失眠健忘、情感低落、被害7 个月
现病史：7 个月前患者开始失眠，无原因的难以入睡，多梦，经常早上3-4 点钟就醒了，白天疲乏无力。干什么事都打不起精神，自觉大脑不如以前，好
忘事。经常刚用过的东西一会就找不到了。心情不好，经常坐也不是，站
也不是，担心要出什么事，过去喜爱打扑克，现在没有心思玩，时而唉声
叹气，说拖累家人，不如死了好，食欲下降，消瘦。近20 天加重，经常夜里起来乱翻东西，有时不认家人，称有人要来抓他，显得恐惧害怕，白天
明白时，问他夜里的事称不知道
既往史：高血压15 年最高时180/110mmHg。服用降压药物控制在160-140/95-100mmHg。冠心病史 5 年。
个人史：15 年前退休，一直闲居在家中，家庭和睦，经济状况尚可，病前性格开朗、大方。
家族史：阴性
,底动脉反光增强，未引出病理征，双手轻微震颤
体格检查：Bp:140/95mmHg眼
精神检查：意识清晰，接触被动，回答问题简单切题，记不清入院当天的日期，承认心情不好，对什么都没有兴趣，拖累家人不如死了好，对于在家中半
夜起来乱翻东西的事否认，记忆力差，回忆不起前一天饮食内容，医生让
记住五种水果的名称，过一会不能完全回忆。回忆过去工作经历尚可。计
算力差，解释成语、分析判断能力下降，经常独处。不与病友交往
1. 初步诊断：脑血管病所致精神障碍
2. 诊断依据：（1）有高血压、冠心病史
（2）智能障碍，近记忆力、计算力、理解力、判断力下降
（3）波动性病程：有意识障碍，夜里乱翻东西，不认家人
（4）精神症状：被害妄想，焦虑，情绪低落
3. 鉴别诊断：（1）抑郁症：虽然有典型的抑郁症状，情绪低落，不想活，但有智
力障碍，意识障碍，应排除功能性抑郁症
（2）精神分裂症：有被害妄想，认为有人来抓他，但有智力障碍，
意识障碍，不应诊断精神分裂症
（3）阿尔茨海默病：有智能障碍，人格改变，但有明确的长期高血
压、冠心病史，眼底动脉反光增强，有明显的意识障碍，故应
首先考虑为脑血管病所致精神障碍，待头CT或MRI回报后确
定诊断
4. 进一步检查：（1）心电
（2）头CT或MRI
（3）血脂分析
（4）脑电图
5. 治疗原则：（1）脑血管病（原发病）的治疗，降血压、降血脂
（2）抗抑郁剂
（3）抗精神病药物
精神科专业病例六
女，38 岁，高中文化，已婚
主诉：发作性胡言乱语、发呆、动作怪异 2 年
现病史：2 年前患者无原因的有时发呆少语，说有人在背后议论他、坏他，曾到当地精神医院住院，诊断“精神分裂症”，应用“舒必利”、“氯丙嗪”等药物治疗（剂量不详），没有明显效果。3 个月出院后，仍有时突然胡言乱语，目光呆滞，说“我是神仙，地球上的事都由我来管”，有时说“天变了，地也变了，整个世界都变了，周围的人变成鬼的模样，楼房、树木也和平常
不一样了。”动作怪异，四肢乱舞，心烦痛苦，生不如死，持续1-8 小时后自行缓解，事后部分回忆病中表现，过后和正常一样，生活工作如常，近
期发作越来越频繁，有事 1 天发作2-3 次
既往史：无脑外伤、脑炎、发热抽搐史
个人史：生长发育正常，高中毕业后参加工作，工作好，性格开朗大方，朋友多，无吸烟饮酒史
家族史：阴性
体格检查和神经系统检查均无异常
精神检查：意识清晰，定向力佳，接触主动热情，自称怕自己犯病，犯病时不知道怎么了，总是控住不住地说：“我是上帝，天上地上的事情都必须由我来
管”，有时非常难受，天旋地转，自己的手脚乱动，感到周围所有的人都变
成鬼了，头发凌乱，面目狰狞，脸色五颜六色，天地都变了，全世界都变
的和平时不一样了，有时听到有人说自己坏，见不到人。有时想天是哪来
的，地是哪来的，地球为什么有人，这些想法突然的大量出现，一直持续
到犯病后1-8 小时就突然没有了，经常犯病后就睡了，睡醒后又正常了，
工作生活像正常一样了。智力正常，自知力完整，承认有病，就怕犯病，
迫切要求住院治疗
1. 初步诊断：癫痫所致精神障碍（精神运动性发作）
2. 诊断依据：（1）精神症状阵发性发作，发作后恢复正常状态
（2）意识障碍：为朦胧状态，发作时表情呆滞，胡言乱语，四肢
乱动等
（3）强制性思维：发作时大量不由自己控制的想法，发作后突然
消失
（4）幻听：听到有人说话，看不到人
（5）感知综合障碍：感到周围一切都变的与正常不一样了
3. 鉴别诊断：精神分裂症：（1）有精神分裂症的核心症状，但是为发作性病程，
精神症状突然发生、突然停止
（2）单用抗精神病药物治疗无效
4. 进一步检查：（1）脑电图
（2）头CT或MRI
5. 治疗原则：（1）抗癫痫
（2）抗精神病药物：选用不诱发癫痫的药物
（3）继发性癫痫，原发病治疗