最新版-医院十八项核心制度

核心制度

(1)首诊负责制度。

(2)三级医师查房制度。

(3)会诊制度。

(4)分级护理制度。

(5)值班与交接班制度。

(6)难病例讨论制度。

(7)急危重患者抢救制度。

(8)术前讨论制度。

(9)死亡病例讨论制度。

(10)查对制度。

(11)手术安全核查制度。

(12)手术分级管理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。

(14)危急值报告制度。

(15)病历管理制度。

(16)抗菌药物分级管理制度。

(17)临床用血审核制度。

(18)信息安全管理制度。

核心制度(一)

首诊负责制度

首诊负责制是体现我院医务人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。

一、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细询问病史，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

二、对危重抢救患者，首诊医师必须迅速组织人员在3分钟内实施抢救措施，不得以任何理由延误抢救时机，同时报告上级医师。

三、对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊医师应随叫随到，通力合作，积极抢救，不得推诿或借故离开抢救现场。

四、患者如需留急诊科观察时，要建立观察病历，首诊医师要及时开出医嘱，通知护士执行。在观察期间，医护人员要定时巡视患者，记好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业医师协助诊治。

五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得以任何借口拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

六、患者如需转科治疗，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

七、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，应征得患者或其亲属的同意、签字后方可转院，必要时向医务科或分管院长报告，并提前与接收医院联系，同时做好病情记录，妥善安排途中护送事宜；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，带病情稳定后再行转院；若患者家属主动要求转院，要做好相关的医疗文书记载。

八、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重，通力合作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

核心制度(二)

三级医师查房制度

一、查房频次及时限

1、主任、副主任医师查房，每周至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房并有记录；对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。

2、主治医师查房，每日至少1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房并有记录；必须在24小时内对新入院或新转入的患者进行查房。

3、住院医师查房，每日至少2次，对所分管患者要全面负责，对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。

二、查房内容要求

1、主任、副主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及特殊治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

2、主治医师查房，要求对所分管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，完善诊疗方案；听取医师、护士的反映；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院（科）、会诊；检查合理用药；听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、新入院、待诊断及手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查化验结果，提出进一步检查和治疗意见；书写病历、医嘱，检查当天医嘱执行情况及疗效；主动征求患者对诊疗护理和生活方面的意见；详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

三、查房基本规范

1、查房前，应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，必要时戴口罩和手套进行操作，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其他人员站于周围，与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

7、节假日查房必须有副主任医师以上职称的医师坚持查房。

8、护理查房每周至少进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

9、行政查房，院领导及各职能科室负责人，可有计划有目的地定期参加查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。

核心制度(三)

会诊制度

一、会诊目的

会诊是以复杂疑难病症的诊断治疗为目的的医疗活动。凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。

二、会诊形式

1、急诊会诊：急诊会诊可直接将会诊申请单送达被邀科室，被邀请的会诊医师，必须随请随到。院内紧急会诊应在10分钟内到达。

2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单送达有关科室，应邀医师要在当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4、院内会诊：由科主任提出申请，并确定会诊时间，医务科邀请其他科室有关人员参加，一般由申请科主任主持。必要时，医务科或分管院长参加。

5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难、危重病例，由科主任提出，填写会诊申请单报送医务科同意，经分管院长审批，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

三、会诊注意事项

1、严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；

2、凡会诊都要按规定填写会诊申请单；

3、要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要认真接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；

4、会诊发生意见分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；

5、经管医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并向病人说明；

6、会诊记录要纳入病历保存。

核心制度(四)

分级护理制度

一、特级护理

1、病情依据：

（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。

（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

（4）某些严重的内科疾患及精神障碍者。

（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。

2、护理要求：

（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量，注意水电解质平衡。

（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。患者的生活护理均由护理人员完成。

（4）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

二、一级护理

1、病情依据：

（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

（1）严密观察病情变化，每15～30分钟巡视病人一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

（4）观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

三、二级护理

1、病情依据：

（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求：

（1）注意观察患者病情变化、特别治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。

（2）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症，给予生活上的必要照顾。

（3）按要求做好一般护理记录单的书写。

四、三级护理

1、病情依据：

生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求：

（1）按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压。

（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

（3）进行健康教育及康复指导。

核心制度(五)

值班和交接班制度

一、医师值班与交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，必须体现三级医师负责制，即一线值班、二线听班、三线咨询。

2、值班医师应提前十分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查，填写病历或书写首次病程记录，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任汇报。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有事离开时，必须向值班护士说明去向、时间及联系方法，护理人员邀请时应立即前往视诊。

7、每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待清危重患者情况及尚待处理的工作。

二、护士值班与交接班

1、病房护士实行责任制轮流值班制度。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、手术患者和新患者，并安排护理工作。

3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、手术患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士

长或主管护士陪同日夜班护士作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三、药房、检验、超声、医学影像等科室

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

核心制度(六)

疑难病例讨论制度

一、凡入院3～5天未明确诊断或住院期间较长、花费较高、治疗效果不佳，或病情严重、危重者等均应组织会诊讨论；对紧急的疑难危重病例应即刻组织讨论。

二、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任组织科内讨论，讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案；必要时由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例会诊讨论，或征得患者家属同意后邀请院外专家会诊。讨论应有护士长（责任护士）参加。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、讨论，制定可行性诊疗方案。

四、讨论时主管医师应做好书面记录，并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上。记录内容包括：病人一般信息资料、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病历报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；同时病历中必须有专门的“疑难危重病例讨论记录”(记录时病历报告部分的内容可省略，对有争论的学术观点不必记载)。主持人应对讨论记录进行审阅并签名。

五、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，必要时医务科对疑难危重患者的治疗情况进行追踪。

六、每科室每月应至少进行2次疑难危重病例讨论。

核心制度(七)

急危重患者抢救制度

一、抢救室要求设备先进、齐全、功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。

二、医护人员要有过硬的抢救基本功，对危重患者必须在3分钟内熟练地投入抢救工作。

三、抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。危重患者应即时请上级医师诊视或急诊会诊。

四、一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设施要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一般不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。

五、护理人员发现患者病情危重时，应按疾病抢救程序立即采取抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立输液通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，同时通知医师迅速到达现场。

六、参加抢救的医护人员在抢救时要认真严肃、紧张而有序的工作，对急诊病人应具有高度的责任心和同情心。未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。

七、抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线医师和科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。

八、一切抢救工作要做好各项抢救记录，记录要求准确、清晰、简明、扼要、医护一致，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下护士执行口头医嘱时，应复诵一遍，尤其是药物的使用，如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

九、凡涉及医疗纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科和分管院长报告。

十、在抢救病人的同时，由现场总负责人指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得

医务科（夜间报总值班人员）同意后进行。事后及时将诊疗情况向患者家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。

十一、各类抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

十二、抢救结束后，医护人员应在6小时内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应准确到分钟。同时，做好抢救总结工作，总结经验、汲取教训、改进工作、提高抢救水平。

核心制度(八)

术前讨论制度

一、三级及三级以上手术（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：

诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

核心制度(九)

死亡病例讨论制度

一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

二、每个死亡病例均要求有死亡病例讨论，讨论必须在患者死亡后一周内完成。入院24小时内死亡病例也应讨论。

二、涉及纠纷、刑事案件或猝死的死亡病例必须在当天内完成死亡病例讨论，并报医务科和分管院长。

三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定，讨论应有护士长和责任护士参加。必要时，医务科派人参加讨论。

四、死亡病例讨论程序：

1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2、讨论时经治医师汇报病情摘要、抢救治疗经过、死亡原因。

3、讨论内容应包括：诊断；治疗及抢救过程；死亡原因；应汲取的经验教训。

六、死亡病例讨论记录：

1、各科室建立专用死亡病例讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在记录本上按要求进行记录。主要记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、患者基本情况、疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡原因和影响因素。

2、死亡病例讨论记录本应指定专人保管，未经分管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经主持人审阅签名后，附在病历上。