江西省2015年上半年中西结合中医诊断学：中医病案书写的注意事项2014-08-16考试试题
江西省2015年上半年中西结合中医诊断学：中医病案书写的注意事项2014-08-16考试试题
一、单项选择题（共27 题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）
1、镜面舌色红绛者是__
A．阳气虚衰
B．营血大虚
C．气血两虚
D．阴虚
E．胃阴枯竭
2、下列哪项不符合贫血的诊断
A．男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L B．血清铁浓度常＜8.9μmol/L，总铁结合力＞64.4μmol/L C．血清铁蛋白＜141μg/L D．红细胞内游离原卟啉(FEP)＞0.9μmol/L E．骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁增加
3、下列哪项不是Jones风湿热诊断标准的主要表现
A．发热B．心脏炎C．多发性关节炎D．环形红斑E．皮下结节
4、心痹患者，证见心悸，喘咳倚息动则加剧，神疲乏力，面唇紫暗，夜寐不安。舌青紫，脉结。治宜
A．化气利水，活血化瘀B．健脾益气，益肺平喘C．理气通络，活血化瘀D．温阳利水，活血化瘀E．温补心阳，化痰宽胸
5、前置胎盘的主要临床特征是____
A．腹部小于妊娠月份B．无痛性反复阴道出血C．突然发生持续性腹痛或腰酸D．恶心、呕吐E．贫血
6、生姜能减轻或清除生半夏的毒性，这种配伍关系是
A．相须B．相使C．相杀D．相恶E．相反
7、少腹冷痛，或坠胀疼痛，得温则舒，带下量多，色白、质稀。舌质暗，苔白腻，脉沉迟。中医治疗首选下列何方
A．银甲丸B．少腹逐瘀汤C．血府逐瘀汤D．理冲汤E．生化汤
8、下列各项，不属于急性胰腺炎腹痛特点的是
A．多发生在饭后1～3小时，渐渐加重B．呕吐后腹痛减轻或缓解C．疼痛部位大多在上腹中部，亦可偏左或偏右D．疼痛程度大多剧烈而持续E．多向腰、背放射，少数向肩部放射
9、朱砂安神丸主治证的病机为
A．阴血不足，肝阳上亢B．心阴不足，虚火上炎C．心火亢盛，阴血不足D．肾阴不足，心肾不交E．心肾阴虚，虚火上炎
10、特发性血小板减少性紫癜破坏血小板的主要场所在
A．骨髓B．肝脏C．脾脏D．肾脏E．淋巴结
11、浮小麦具有的功效是
A．收敛止血B．益气止汗C．涩精止带D．涩肠敛汗E．止
血止汗
12、下列除哪项外，均是气血不足证的常见脉象
A．虚B．细C．弱D．微E．结
13、患儿，女，5岁。因右侧腮部肿痛1天就诊。症见腮部漫肿，灼热疼痛，咀嚼痛甚，精神倦怠，高热头痛，咽喉红肿，大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数。治疗应首选
A．仙方活命饮B．普济消毒饮C．黄连解毒汤D．三仁汤E．甘露消毒丹
14、下列关于麻疹预防、护理的叙述，错误的是
A．流行期，未患过麻疹的小儿尽量不去公共场所B．一旦与麻疹患儿接触，应立即隔离观察C．卧室空气要流通D．注意补足水分E．出疹期间勿洗脸、洗眼
15、贫困地区农民孙某因儿子考上大学没钱交学费，想出卖自己的一个肾脏。于是到某大医院询问，医生甲认为，法律并没有禁止卖肾，正好病房又有病人急需肾移植，可以满足其要求；医生乙认为，法律尽管没有禁止卖肾，但卖。肾违背医学伦理，建议其考虑其他途径为孩子筹措学费。从医学伦理的角度，下列分析合理的是
A．由于我国没有禁止器官买卖的法律，所以医生甲的观点可行B．由于卖肾违背医学伦理，所以医生乙的观点正确C．患者孙某的动机是为了给儿子交学费，是道德的，所以允许其出售器官D．孙某出售自体器官，可以帮助急需器官移植的病人，应该允许其出售器官E．是否允许孙某出卖肾脏的前提是需要检查其身体是否健康
16、刘某，女性，46岁，小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，小便有灼热感，时有尿痛，面色苍白，神疲倦怠，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治疗应首选的方剂是
A．八正散B．丹栀逍遥散C．无比山药丸D．知柏地黄丸E．补中益气汤
17、李某，女，24岁。突发寒战高热，咳嗽咳痰，右胸痛3天，予退热剂后出现大汗淋漓，头晕，眼花，心悸，速来急诊。查体：神志清楚，血压70/45mmHg，心率130次/分，呼吸急促，口唇发绀，右下肺叩浊音，可闻及管状呼吸音。血白细胞25.6×109/L，中性粒细胞0.86。X线示：右下肺大片炎症浸润阴影。治疗应首选的措施是
A．针对病原菌选用有效抗生素B．畅通气道，祛痰，止咳，吸氧C．应用糖皮质激素D．纠正水、电解质和酸碱紊乱E．补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物，纠正水电解质紊乱
18、某女，42岁。症见身热，夜间为甚，口干舌燥，月经提前量多，舌质红绛，脉数。其病机为
A．血虚B．血瘀C．血热D．血寒E．以上均不是
19、不能用于艾滋病治疗的抗病毒药物是
A．齐多大定B．双脱氧胞苷C．双脱氧肌苷D．阿糖胞苷E．拉米夫定
20、关于”天癸”的认识，下列哪项是不确切的
A．天癸即是月经
B．天癸是一种阴精
C．天癸与人的生殖功能密切相关
D．天癸男女都有
E．天癸与肾中精气密切相关
21、某女，55岁。腰部冷痛沉重，阴雨天加重。为
A．肾虚腰痛B．寒湿腰痛C．瘀血腰痛D．结石腰痛E．以上都不是
22、甲状腺功能亢进症气阴两虚证的治法是
A．疏肝理气，化痰软坚B．清肝泻火，消瘿散结C．滋阴清热，软坚散结D．益气养阴，消瘿散结E．清肝泻火，化痰散结
23、不属于肺炎合并心力衰竭诊断要点的是____
A．心率突然超过180次/分B．呼吸突然加快，超过60次/分C．突然极度烦躁不安，发绀D．心音低钝，颈静脉怒张E．左肋缘下可扪及脾脏
24、患儿，3岁，发作性瞪目直视，神志恍惚，喉间痰鸣，痰涎壅盛。发作后如常人。舌质暗，苔白腻，脉滑。其治法是
A．熄风止痉B．涤痰开窍C．镇惊安神D．清热化痰E．健脾运湿
25、女孩，5岁。3天前突起寒战、高热、头痛，全身皮肤和粘膜出现瘀点，1小时前出现剧烈头痛，伴呕吐2次，来诊时查体：体温40.5℃，精神萎靡，烦躁，脑膜刺激征(+)。血常规：WBC16.9×109/L，N0.90。本例患者最可能的诊断是A．流行性脑脊髓膜炎的潜伏期B．流行性脑脊髓膜炎的上呼吸道感染期C．流行性脑脊髓膜炎的败血症期D．流行性脑脊髓膜炎的脑膜炎期E．流行性脑脊髓膜炎的恢复期
26、慢性肺心病有关强心剂应用下列不正确的是
A．对洋地黄耐受性很低B．易小剂量口服地戈辛，时间要长C．易发生心律失常D．西地兰0.2mg，静脉用药，时间要短E．用药前应纠正缺氧
27、关于消化性溃疡的并发症，错误的说法是
A．约15％～25％的患者并发出血，十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生B．胃溃疡的穿孔多发生于小弯C．幽门梗阻主要由十二指肠溃疡引起D．十二指肠溃疡罕见癌变E．年长患者的死亡主要由于癌变
二、多项选择题（共27 题，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。）
1、喷射性呕吐，可见于
A．耳源性眩晕B．胃炎C．肠梗阻D．尿毒症E．脑炎2、肝素抗凝的主要作用机制是增强下列哪项的亲和力
A．抗凝血酶Ⅰ和因子Ⅰ
B．抗凝血酶Ⅱ和因子Ⅱ
C．抗凝血酶Ⅱ和因子Ⅲ
D．抗凝血酶Ⅲ和因子Ⅱ
E．抗凝血酶Ⅲ和因子Ⅲ
3、某男，29岁。两眼红肿疼痛6天，眵多，畏光，流泪，口苦，烦热，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。除合谷、风池、睛明、太阳外，宜加取
A．太冲、少商、上星
B．太冲、行间、侠溪
C．太冲、太溪、照海
D．太阳、外关、中渚
E．太阳、内庭、曲池
4、患者，男，56岁。患慢性支气管炎10余年，近日来咳嗽加重，咽痒，咯稀薄白色痰，舌苔薄白，脉浮。治疗应首选
A．青霉素加麻杏石甘汤B．青霉素加参苏饮C．麦迪霉素加泻白散D．复方新诺明加二陈汤E．庆大霉素加清金化痰汤
5、若此病人症见面色少华，畏寒怕冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉沉细者，可合用何方
A．金匮肾气丸
B．六味地黄丸
C．参苓白术散
D．八珍汤
E．右归丸
6、女性生殖器结核的常见传播途径是__
A．直接蔓延
B．经血行传播
C．经淋巴传播
D．垂直传播
E．医源性感染
7、患者，男性，54岁。2个月前发现左肩胛骨及左上肢内侧疼痛，逐渐加重，伴有低热，2年前胸部X线检查正常。查体：左眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷。X线显示左前第2肋以上至肺尖部有高密度阴影。其诊断是____
A．肺门淋巴结结核B．急性粟粒型肺结核C．支原体肺炎D．支气管肺癌E．慢性纤维空洞型肺结核
8、血证的治则可归纳为
A．治火、治气、治血
B．止血、消瘀、宁血
C．行血、补肝、降气
D．消瘀、宁血、补血
E．消瘀、止血、止痛
9、患儿流涕、咳嗽3天后，高热不退，咳嗽喘促，鼻煽，喉中痰声漉漉，张口抬肩，口唇紫绀，舌红苔黄腻。其证候是
A．风寒闭肺B．风热闭肺C．痰热闭肺D．痰热咳嗽E．心阳虚衰
10、与中风发病相关的脏腑有
A．肝脾肾B．心肝肾C．五脏均有关D．心肾肝脾E．肝心脾
11、患者，女，30岁，已婚。平素月经正常，40天前行人工流产术，出血少，现月经未潮，近3天自觉小腹胀痛，肛门坠胀，妇科检查：子宫后位，稍大而软，有明显压痛，双附件无异常，尿妊娠试验(-)。应首先考虑的是____
A．闭经B．不全流产C．宫颈宫腔粘连D．妊娠腹痛E．子宫内膜炎
12、预防慢性风湿性心脏瓣膜病患者风湿活动复发的根本措施是
A．积极锻炼身体B．需较长时间卧床休息C．积极预防与治疗链球
菌感染D．积极治疗心功能不全E．积极补充营养
13、从伦理学上分析，生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式在本质上反映A．医疗技术的进步B．以疾病为中心的医学观念C．医学道德的进步D．重视人的心理健康E．重视人的内在价值
14、胎儿附属物包括
A．胎盘
B．胎膜
C．脐带
D．羊水
E．胎体
15、青霉素敏感的细菌不包括____
A．产生青霉素酶的金葡菌B．溶血性链球菌C．钩端螺旋体D．脑膜炎球菌E．百日咳杆菌
16、患者男，37岁，肛门周围突然脓肿，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤；肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热，舌红，苔薄黄，脉数，其治法是A．清热解毒透脓B．清热解毒C．养阴清热，祛湿解毒D．疏肝理气，清热解毒E．补益气血
17、病人表情淡漠痴呆，喃喃自语，哭笑无常，其病机是__
A．肝风挟痰
B．温病热人心包
C．心气亏损
D．痰火扰神
E．痰蒙心神
18、感染的含义是
A．人体被病原体侵入B．病原体侵入人体的过程C．病原体对人体的寄生过程D．病原体通过传播媒介进入人体E．人体抵抗力下降而被病原体入侵
19、男性，45岁，阵发性呼气性呼吸困难，烦躁不安，持续6小时，氨茶碱无效，痰黏。过去有哮喘病史。查体：双肺满肺哮鸣音，可见肺气肿征。治疗应首选的药物是
A．大剂量青霉素静滴B．毛花苷C静脉推注C．吗啡皮下注射D．地塞米松静滴E．沙丁胺醇雾化吸入
20、下列疾病，可见板状腹的是____
A．急性阑尾炎B．急性胆囊炎C．肠结核D．急性胃肠穿孔E．大量腹水
21、元气耗损，周身之气不足及功能减弱，脏腑功能衰退，抗病能力下降的病机是
A．气虚B．气脱C．气滞D．气闭E．气陷
22、某女，53岁。感受湿浊之气，出现腹胀，恶心呕吐，腹泻，小腿肌肉痉挛抽痛，舌苔腻。治疗宜首选
A．苍术B．木瓜C．厚朴D．芍药E．薷香
23、患者，男性，54岁。2月前发现左肩胛骨及左上肢内侧疼痛，逐渐加重，伴有低热，2年前胸部X线检查正常。查体：左眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷。X线显示左前第二肋以上至肺尖部有高密度阴影。其诊断是
A．肺门淋巴结结核B．急性粟粒型肺结核C．支原体肺炎D．支气管肺癌E．慢性纤维空洞型肺结核
24、某男，56岁。平素咳嗽，咯黄痰，量多，突发呼吸困难、急迫，呼吸深长，息粗声高，难以呼出，舌红，苔黄腻，脉弦滑。为
A．肺肾气虚B．外感风寒C．肝气郁结D．阳明实热E．痰热壅肺
25、患儿，5周岁。两周前曾患上感，目前不规则发热，易疲倦．脸色略苍白。查体发现，心率增快，心尖部第一心音减弱，并可闻及早搏，心电检查：P-R间期延长，ST段下移，实验室检查：C反应蛋白增高。下列哪项检查可以帮助确诊
A．血沉B．谷草转氨酶C．抗透明质酸酶抗体D．心脏X线检查E．肌酸磷酸激酶
26、慢性肺心病有关强心剂应用下列不正确的是
A．对洋地黄耐受性很低B．易小剂量口服地戈辛，时间要长C．易发生心律失常D．西地兰0.2mg，静脉用药，时间要短E．用药前应纠正缺氧
27、关于消化性溃疡的并发症，错误的说法是
A．约15％～25％的患者并发出血，十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生B．胃溃疡的穿孔多发生于小弯C．幽门梗阻主要由十二指肠溃疡引起D．十二指肠溃疡罕见癌变E．年长患者的死亡主要由于癌变
中医诊断学病案分析
1.女，32岁，3天前出现呕吐清水，夹有不消化食物，食少脘痞，畏寒肢冷，舌淡，苔少，脉沉细。宜诊断为 A.寒饮停胃证 B.胃阳虚证 C.胃气虚证 D.寒滞胃肠证 E.胃阴虚证 答案：1.B 2.女，40岁。失眠3年余，面唇淡白无华;入睡困难，多梦健忘，心烦心悸,月经量少舌淡苔薄白，脉细无力。临床辨证是 A.心阴虚证 B.肝阴虚证 C.心血虚证 D.肝血虚证 E.胆郁痰扰 答案：2.C 3.女，52岁。心悸胸闷已2年。近日心悸加剧,且胸部闷痛，入夜加重,伴畏寒肢冷,舌淡胖，苔白滑，脉沉弦迟。临床诊断最可能是 A.心气虚证 B.心阳虚证 C.心脉痹阻证 D.气虚血痰证 E.心血虚证 答案：3.B 4.男，22岁。心烦失眠1周，近因面临分配工作，心情烦躁，近1周入夜难眠，手足心自感发热，入夜咽干欲饮，舌红苔薄而干,脉细数。临床诊断最可能是 A.心阴虚证 B.肝阴虚证 C.肝火上炎证 D.心血虚证 E.心火亢盛证 答案：4.A 5.男，70岁。患有“冠心病”10年。今上午突然心痛剧作，面色青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡苔白润，脉微欲绝。临床诊断最可能是 A.心阳虚证 B.心脉痹阻证 C.心气虚证
答案：5.E 6.女，60岁。患“高血压”8年余,近来，自感心前区闷痛，时有心悸，短气，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉沉弦。临床辨证是 A.心脉痹阻证 B.痰阻心脉证 C.肝气郁结证 D.血瘀心脉证 E.心气虚证 答案：6.B 7.女，55岁。心悸,胸闷，气短已3年，活动后加剧，面包淡白，神疲乏力，语声低微，入夜不能安睡，舌淡苔自，脉弱。临床辨证为 A.心气虚证 B.心阳虚证 C.气虚证 D.血虚证 E.心阴虚证 答案：7.A 8.女，50岁。近来因工作劳累过度，时感气短乏力，近日与他人争吵后感到心前区胀痛,且放射到左肩 背部，伴心悸失眠，舌暗红苔薄白，脉沉弦。临床辨证为 A.心气虚证 B.肝气郁结证 C.气滞血瘀证 D.气滞心脉证 E.寒阻心脉证 答案：8.D 9.男，60岁。心前区疼痛多年，每逢秋冬季加重，今年入冬以来时感心前区刺痛，且放射至左肩背部，经 常心悸，胸闷，舌质紫黯，脉沉涩。临床床辨证为 A.痰迷心窍证 B.血瘀心脉证 C.心阳虚证 D.气滞心脉证 E.痰阻心脉证 答案：9.B 10.男，74岁，一年前出现喘哮痰鸣，咳痰清稀，量多易咳，形寒肢冷，舌淡，红苔白滑，脉沉迟，宜诊断 为
病例书写规范及要求
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
中医病历书写范文
中医病历书写范文. 第一站：病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断 尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案： 住院病历 姓名：张××性别：女 年龄：36岁民族：汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源： 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
中医病历书写基本规范标准(资料整理)
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求
中西医病历书写范文中医病历书写范文
中西医病历书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
中医诊断学实验指导大纲
《中医诊断学》 实验教学大纲 课程名称：中医诊断学 课程编号： 课程性质：非独立设课课程属性基础 学时学分：总学时：90 总学分：实验学时：9 实验学分：应开实验学期：一年级第二学期 适用专业：中医专业本科、中西医临床医学专业本科 本大纲主笔人：胥筱云、鲁法庭、杨梅、何丹 一、中医诊断学实验课的目的及基本要求 （一）中医诊断学实验课的目的
中医诊断学实验是一门以中医诊断理论为指导以现代科学研究的方法和技术来研究、发展中医诊断学的实验性学科。 中医诊断学实验课的目的在于结合课堂教学内容，综合采用有关的方法技术对中医学实验对象进行检测和观察，以最大程度地揭示其内在机制、作用原理，其目的在于： 1、达到学用结合，理论联系实际，加深理解，巩固中医诊断学基本理论知识。 2、通过实验让学生熟悉中医诊断学基本实验方法和技能，培养学生科学实验能力，训练学生的综合操作和分析能力，为今后的学习及开展科研工作创造条件。 3、进一步提高学生的中医诊断素质，激励学生发现知识的局限性，主动自学、积极思考，不断完善知识结构。 4、培养学生的良好的思想素质，包括对实验研究的兴趣，实事求是的态度，尊重他人的学术见解和研究成果，具有较好的协作精神，为学生毕业后从事中医医疗、科研、教学奠定坚实的基础。 （二）基本要求 1、要求学生初步学会中医学实验的操作实施方法，掌握相关实验内容的目的要求。 2、严格遵守实验室规则，保持安静和良好的课堂秩序，尊重指导教师。 3、爱护实验设备、大体标本及组织切片。 4、学生实验前要充分预习实验内容及有关的基础理论知识。 5、实验课后做好实验室的清洁工作。 6、注意安全，严防触电、火灾等事故发生。 二、中医诊断学课程简介 《中医诊断学》是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门科学。它是中医学各专业的一门专业基础课、是基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课程体系中的主要课程。
中医诊断学
二、中医诊断学 (一)绪论 1.中医诊断学的主要内容：四诊、辨证、辨病、病案书写。 2.中医诊断的基本原理：司外揣内，见微知著，以常达变。 3.中医诊断的基本法则：整体审察、四诊合参、辨病与辨证相 结合。 4.中医诊断学的发展简史。 (二)望诊 1.望诊的概念和原理。 2.望神：得神、少神，失神、假神及神乱的表现与临床意义。 3.望色：常色和病色的概念，面部的脏腑分属部位，五色的主病，望色十法的内容。 4.望形体：强、弱、胖、瘦及常见畸形的表现与临床意义。 5.望姿态：常见异常姿态的表现与临床意义。 6.望头面五官：头面与发、目、鼻、耳、口与唇，齿龈及咽喉的常见异常表现与临床意义。 7.望躯体：颈项、胸胁、腹、背部、腰部及四肢的常见异常表现与临床意义。 8.望二阴：前阴、后阴的常见异常表现与临床意义。 9.望皮肤：全身皮肤色泽变化及斑疹、白(疒咅)、痈、疽、疔、疖等的表现与临床意义。 10.望排出物：痰涎、呕吐物、大便、小便等色、质、量变化的内容与临床意义。 11.望小儿食指络脉：望食指络脉的方法及常见食指络脉变化的临床意义。 12.望舌：舌诊的原理；舌诊的方法和注意事项，舌诊的内容，正常舌象的特征及其生理变异，望舌体(舌神、舌色、舌形、舌态及舌下络脉)的内容及其临床意义，望舌苔(苔质、苔色)的内容及其临床意义，舌象分析要点及舌诊的临床意义，危重舌象诊法。 (三)闻诊 1.听声音：语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠和肠鸣等声音的改变及其临床意义。 2.嗅气味：病体与病室异常气味的临床意义。 (四)问诊 1.问诊的一般内容：问一般情况、问生活史、问家族病史、问既往病史、问起病及现在症状。 2.问现在症状 (1)问寒热：寒、热的基本概念，恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的概念、表现类型及临床意义。 (2)问汗 表证辨汗：无汗与有汗的产生机制及其临床意义。 里证辨汗：自汗、盗汗、大汗、战汗、黄汗的表现及其临床意义。 局部辨汗：头汗、半身汗、手足心汗、阴汗的表现及其临床意义。 (3)问疼痛 问疼痛的性质：胀痛、刺痛、走窜痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、重痛、疫痛、掣痛和空痛的表现及其临床意义。 问疼痛的部位：头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛和周身疼痛的类型及其表现。 (4)问头身胸腹不适：头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木和乏力等症状的表现及其临床意义。 (5)问耳目：耳鸣、耳聋、目痛、目眩、目昏和雀盲的表现及其临床意义。 (6)问睡眠：失眠的概念及常见原因，嗜睡的概念及常见原因。
最全中医病历书写的范文经典版.doc
中医病历书写范文 【篇一:中医完整病历书写范文】 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 1 现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室 既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。 月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查: T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg 整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室 胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 神经系统:未见异常。实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示 3 白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
中医病历书写范文
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中医病历书写范文. 第一站：病案书写（60分钟） 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断 尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 参考答案： 住院病历 姓名：张××性别：女 年龄：36岁民族：汉族 婚况：已婚职业：工人 入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查： T：℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
中医诊断学病案分析
1. 女，32岁，3天前出现呕吐清水，夹有不消化食物，食少脘痞，畏寒肢冷，舌淡，苔少，脉沉细。宜诊断为 A. 寒饮停胃证 B. 胃阳虚证 C. 胃气虚证 D. 寒滞胃肠证 E. 胃阴虚证 答案： 1.B 2. 女，40 岁。失眠3年余，面唇淡白无华;入睡困难，多梦健忘，心烦心悸, 月经量少舌淡苔薄白，脉细无力。临床辨证是 A. 心阴虚证 B. 肝阴虚证 C. 心血虚证 D. 肝血虚证 E. 胆郁痰扰 答案： 2.C 3. 女，52 岁。心悸胸闷已2年。近日心悸加剧,且胸部闷痛，入夜加重,伴畏寒肢冷, 舌淡胖，苔白滑，脉沉弦迟。临床诊断最可能是 A. 心气虚证 B. 心阳虚证 C. 心脉痹阻证 D. 气虚血痰证 E. 心血虚证 答案： 3.B 4. 男，22 岁。心烦失眠1周，近因面临分配工作，心情烦躁，近 1 周入夜难眠，手足心自感发热，入夜咽干欲饮，舌红苔薄而干, 脉细数。临床诊断最可能是 A. 心阴虚证 B. 肝阴虚证 C. 肝火上炎证 D. 心血虚证 E. 心火亢盛证 答案： 4.A 5. 男，70岁。患有“冠心病” 10 年。今上午突然心痛剧作，面色青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡苔白润，脉微欲绝。临床诊断最可能是 A. 心阳虚证 B. 心脉痹阻证 C. 心气虚证 D. 亡阳证 E. 心阳暴脱证 答案： 5.E 6. 女，60岁。患“高血压” 8年余,近来，自感心前区闷痛，时有心悸，短气，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉沉弦。临床辨证是 A. 心脉痹阻证 B. 痰阻心脉证 C. 肝气郁结证 D. 血瘀心脉证 E. 心气虚证 答案： 6.B 7. 女，55岁。心悸,胸闷，气短已 3 年，活动后加剧，面包淡白，神疲乏力，语声低微，入夜不能安睡，舌淡苔自，脉弱。临床辨证为 A. 心气虚证 B. 心阳虚证 C. 气虚证 D. 血虚证 E. 心阴虚证 答案：7.A 8. 女，50 岁。近来因工作劳累过度，时感气短乏力，近日与他人争吵后感到心前区胀痛, 且放射到左肩背部，伴心悸失眠，舌暗红苔薄白，脉沉弦。临床辨证为 A. 心气虚证 B. 肝气郁结证 C. 气滞血瘀证 D. 气滞心脉证 E. 寒阻心脉证 答案：8.D 9. 男，60岁。心前区疼痛多年，每逢秋冬季加重，今年入冬以来时感心前区刺痛，且放射至左肩背部，经常
2016年病历书写基本规范测试题
2016年6月病历书写基本规范测试题 一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D ) A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D. 指 出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确(D ) A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是(D ) A, 入院记录需在24小时内完成B. 出院记录应转抄在门诊病历中C. 接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是(A ) A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B ) A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是(D ) A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求(A ) A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为(D ) A. 术后6小时 B. 术后8小时 C. 术后10分钟 D. 术后即刻 9、问诊正确的是(D ) A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利(A ) A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指(B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后(B )小时内完成 A.8小时B 24小时 . C.48小时 . D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少(A )天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天
中医诊断学复习要点(学习类别)
中医诊断学学习精要 绪论 【学习要点】 1、中医“诊断”、“诊法”、“诊病”、“辨证”、“病案”、“证”、“病”、“症”等概 念。 2、中医诊断的基本原理：司外揣内、见微知著、以常衡变的含义及应用。 3、中医诊断的基本原则：整体审察、诊法合参、病证结合的含义及应用。 4、中医诊断学的主要内容。包括诊法、诊病、辨证、病案。 5、中医诊断学的发展简史。明确中医诊断学发展各个时期具有代表性医家的论著及对中医诊断学的重要贡献。 【复习思考题】 1、何谓诊断？何谓中医诊断学？ 2、简述病、证、症三者的含义以及关系。 3、简述症状、体征和证候的含义以及关系。 4、简述中医诊断三大原理和三大原则的内容。 5、我国第一部脉学专著、舌诊专著各是哪几部？作者是谁？ 第一章问诊 【学习要点】 一、问寒热 1、明确寒热产生的类型有四类：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。 2、恶寒发热的临床意义。 3、但寒不热的临床意义。 4、但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床意义；潮热三种类型（阳明潮热、湿温潮热、阴虚潮热）的特点及临床意义；阴虚发热的机理。 5、寒热往来的临床意义。 二、问汗 1、特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）的临床表现及意义；盗汗与自汗机理及临床意义的辨别。 2、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗）的临床表现及意义。 三、问疼痛 1、疼痛的性质及临床意义。 2、头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的要点及临床意义。 四、问头身胸腹 头晕、胸闷、心悸的要点及临床意义。 五、问耳目 耳鸣、耳聋、目眩、目昏、雀目的概念及临床意义。 六、问睡眠 失眠、嗜睡的概念及临床意义 七、问饮食与口味
2013版医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章病历的保管
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形