自我管理概念在临床护理的研究进展--慢性病论文

自我管理概念在临床护理的研究进展

【关键词】自我管理; 慢性病；临床护理

随着社会环境的改变，人口结构的变化及疾病谱的转变，全球医疗卫生事业面临着巨大的压力，越来越多的人群向着慢性疾病发展，如：亚健康、COPD、慢性肾衰等呈现不断上升的趋势。这些疾病主要靠病人的自我调节、自我管理来促进身心健康。而随着人们健康观念的意识增强，此类病人的频繁就医，住院治疗，无形之中加大了整个医疗系统的压力以及人们看病难的问题。因此，医务人员有必要提高对自我管理的意识，学会探索自我管理的新路径以及如何把自我管理更好的应用于临床实践是非常有意义的。

1 自我管理概念的定义

自我管理一词最早在20世纪70年代中期由Cree r教授等[1]在《rehabilitation of chronically ill children》一书中提出，并首次将“自我管理”引入儿童哮喘项目中；之后“自我管理”被广泛的的应用到其他健康教育项目中。因其在各领域研究目的及内容的不同，其定义也在不断变化。1980年，Andrasike等提出“自我管理是通过系列健康教育课程教给慢性病患者自我管理所需要的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，帮助患者在医生的有效支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题”

[2]。Barlow等[3]在综合了他人观点的基础上提出：自我管理是个体通过管理症状、治疗、生理和心理社会的反应及改变生活方式来适应慢性疾病的能力。

2 自我管理概念的理论基础

2.1社会认知理论：Bandura 的社会认知理论[4]起源于心理学。三元交互决定论是社会认知理论的基石，即个体因素（认知、情绪和生物因素）、环境因素（社会环境和物理环境）和行为三者之间是相互作用、相互影响、交互决定的；其中观察学习是社会认知理论的主要形式。自我效能是社会认知理论的核心概念，对个体的健康行为可产生最重要的影响。自我管理就是通过个体和环境因素对患者的健康行为及健康功能状态产生影响。

2.2自我效能理论：自我效能理论[5]被Bandura于1977年首次从自我效能理论中独立出来。自我效能是指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。

四种途径改变自我效能：亲历经验(enactive attainment )、替代经验（vicarious experience ）、言语劝说（verbal persuasion）、生理反馈（physiological feedback）四个方面。

2.3自我决定理论(Self-Determination Theory,SDT)：由美国心理学家Deci和Ryan等人在20世纪80年代提出的一种关于人类自我决定行为的动机过程理论。该理论[6]以社会认知理论为基础，根据驱力理论和成就动机理论确定决定人类行为的3种基本需要(自主、能力和归属需要)。该理论的主要观点是：认为个人不同的心理需要产生不同的目标或动机，根据心理需要，个体努力促进本人潜能的发展和实现。自我决定就是在充分认识个人需要和环境信息的基础上，个体对行动所做出的自由选择。

2.4视觉媒体干预措施（visual interventions ）的理论基础：现在护士提高患者自我管理的方式主要基于书面或语言文字。随着科学技术的发展，已有很多的证据支持利用视觉媒体传达健康教育信息的干预措施。开发视觉干预主要基于三方面的理论[7]：（1）认知过程：即图片、认知和行为过程。（2）积极的目标追求：即图像、情感和行为。（3）超视觉媒体的优势：这类视觉媒体不依赖于语言或识字技能。给人以更深刻的心理印象。开发视觉干预MRC理论框架的模型由以下四个阶段构成：第一阶段：建立概念的理论基础；第二阶段：创建一个可视化的叙述过程；第三阶段：感官渲染叙事和概念：建立“看”和“感觉”；第四阶段：建立解释和可能产生的影响。该模型的提出是视觉干预首次尝试的一个理论框架，可以为很多领域提供一个新的起点。

3 自我管理在临床慢性病护理中的进展

3.1 本土化慢性病自我管理相关量表研究进展

近年来，我国本土化的相关量表尚处于起步阶段，主要有李慧[8]、张彩虹[9]、任洪艳[10，11-12] 等开展的慢性病自我管理量表，均具有较好的信效度，并都在国内进行了相关的验证。

综合以上因素分析，我国本土化的相关量表虽取得了一定的进步，但仍存在一些不足之处，对相关疾病的研究比较单一化，只针对几种疾病进行了大量的相关研究，还有很多的慢性疾病处于发展的摸索阶段甚至是尚未对其研究过，如缺少对肝硬化等疾病的自我管理研发。大部分研究结果的可信度都有一定的局限性：（1）样本量相对小，代表性相对信用度低；（2）大多数论文未进行过纵向研究，一般都是横向研究，对于影响自我管理行为的主要因素自我效应，能否会随着时间的推移而改变，不同学者有不同的观点，还有待遇学者们继续研究；（3）大多数研究未进行本土化研究，对于一些相关影响因素还未对其进行相关分析；（4）推广度受限，因大部分量表的开发样本量局限，对其一些区域差别出现的差异性还有待进一步研究。

3.2 慢性病自我管理研究方法的拓展

大部分慢性病自我管理的相关研究都是采用量性研究的方法，通过量表形式客观地去发现

问题，从本质上看，质性研究更能挖掘深刻的问题，更具有推广性。顾晓红等[13]采用质性研究中现象学研究法，对部分慢性肾脏病患者进行深度访谈发现更多患者的心理负面情绪，这些是很难用量性指标去衡量的问题。并且该方法强调社会支持在患者自我管理中的应用，并未完全强调其自我管理。因此，给护理人员更多的警示，护理中更加注重患者的心理感受及社会支持方面。

4 自我管理在主要领域应用的研究进展

4.1 癌症领域的研究进展

目前，在癌症领域的研究，国外[14-16]学者主要探讨自我效能对癌症患者生活质量的影响，并对其进行相关研究。而国内仅有3项研究[17,18-19]对自我效能感对癌症患者的影响进行了一定的评估。但都未进行重测信度的研究。根据班杜拉[20]的观点，自我效能感是一个动态的概念，不适合进行测量重测信度。学者Maibach 和Muephy也认为自我效能感不是一种稳定个性特征[21]，与具体情境有可变的心理特征。对此，还需要大量的相关研究进行验证。

4.2 自我管理在儿童及青壮年领域的发展

目前慢性病的研究大多集中在成人领域，对于儿童方面的领域研究相对较少。近年来国外学者Kathleen J. Saw[22]报道：家长的过度保护和过低期望会降低青少年的自我管理水平，但还需要大量相关证据的证明。Maria E等人[23]实施的关于慢性病青少年自我管理的实用工具——类似钱包大小的“护照”（passport），方便有慢性病的孩子随身携带，对研究结果有一定的意义。而国内学者[24-25]在健康知识方面对其进行干预，均取得了一定的而进展。

4.3 自我管理在老年人领域的进展

目前，国外对老年人自我管理的报道仍存在质疑。相关研究表明[26]，在自我管理上对老年人影响上的结果参差不齐。相关报道显示[27]：一些国外学者已对老年人退出自我管理的原因进行研究。而国内对老年慢性病的管理还处于探索阶段，相关学者[28,29-30]研究表明：自我管理在老年慢性病领域虽取得一些进展，但仍有一些不足之处，还需要继续研究。

综上所述：我国老年人的相关研究领域出现区域不平衡化，在进行相关因素及采取措施方面可能会有所不同。虽然自我管理重视自我效能的因素，但在很多研究中，对老年人的心理研究及干预却很少，特别是在农村等偏远地区，很少有人去关注老人的内心世界，大多还停留在症状的观察上。这对老年人的全面发展不利，在关注水平上加大了城乡老年人的差距。人到老年，随着其生理功能的改变，比如记忆力的减退等，在自我管理上，单纯的健康教育

似乎起到的作用不大，加之老年人的身体行动不便等因素，一些自我管理的行为因素也很难坚持到底，因此，对于老年人的自我管理要因人而异。

5 研究问题及展望

综上所述：我国开展的自我管理模式还有待进一步完善，主要表现为：（1）本质上还是以健康教育为主，只是健康教育的形式有所不同；（2）自我管理模式在心理效能方面相关研究较少，虽然很多文献都在报道自我效能亦即自信心对自我管理行为的关键作用，但对心理需求方面还没有很确切的研究；（3）对一些特殊的群体如儿童，残疾人，精神症状的患者等相关研究还很少，研究范围也较局限，大多只停留在某一个层面上。而且一些相关领域的研究样本量相对较小，在信度推广上难度可能大一些。

自我管理概念应用在很多领域，都取得了一定的效果；充分说明自我管理是一种有效的管理模式，开展自我管理的最终目的是实现慢性疾病患者的自我管理，促进其身心发展。虽然国内外开展很多的自我管理试验点，但并不是所有的实验对象都能取得很好的效果，关键是在普遍化的前提下，做到特殊化。我国是一个发展中国家，区域发展不平衡，贫富差距大，城乡比例失调，导致人们的生活方式及价值观念都不同，因此，研究人员在应用自我管理概念及模式的时候最好能够根据具体情况灵活应用。但现在我国的自我管理的开展没有经过全国大范围样本的调查，只是小范围领域的研究，推广性很难肯定。而且在研究人群上侧重点不同，一些弱势群体等未受重视。因此，这种地域不平衡性及人群不协调性是今后的发展方向和研究重点。

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最新慢病自我管理小组实施方案资料

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅（xx 社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室），组员佩带胸卡（xx 社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX。） 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1. 让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2. 加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10 名患者，年龄35—70 岁； 2 、在参加者中确定组长和副组长各1 名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担( 健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任) ；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3 、选择基本固定的活动场所，面积约20—50 平方米； 4 、活动场基本的配置( 黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等) ； 5 、有针对性地拟定活动内容、形式； 6 、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7 、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1) 在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2) 通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3) 接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2 、健康教育和技能培训

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区， 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我 管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，

鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解 决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估， 完善自己的行动计划使得更易于实施。

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划根据《徐州市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2013年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳 入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步 实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查 资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中 心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈 或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状 况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。 大屯防保站 2013年1月

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳 入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步 实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查 资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报新津县疾 控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈 或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状 况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1： 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。 慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必 不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。

慢病自我管理小组工作总结

新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下： 一、基本情况 我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指

导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。 我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。 3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。 四、下步工作安排 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。

慢性病患者自我管理小组工作职责

患者自我管理小组工作职责 患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过 掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识

和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加

慢性病自我管理小组实施方案

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮 尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作

是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导 和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会 a、指派专人负责此项工作 b、负责招募志愿者和参加者 c、提供活动必要的场所 d、负责联络与信息沟通 4、组长 a、负责日常活动的开展、组员的管理 b、了解、汇总组员的各类健康需求 c、定期与指导医生沟通

慢病患者自我管理小组计划1.doc

慢病患者自我管理小组计划1 慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《宿城区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合示范区”工作要求，2013年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢病自我管理小组为载体，向全乡普及健康生活理念，在全乡范围内建立自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立1个慢性病自我管理小组，逐年增加。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少5-10名组员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。 3、开展患者自我管理小组活动，每个自我管理小组每年至

少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合村医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报宿城区疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率等。

慢病患者自我管理小组活动记录第

基本公共卫生服务慢性病自我管理知识讲义 安里村卫生室 慢性病自我管理知识讲座 第一期 2015年3月 慢病自我管理小组活动记划 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下： 一、活动主题: 二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识 三、活动时间：年月日上午点钟； 四、活动地点：本村社区卫生服务室； 五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治； 六、活动参加对象：自我管理小组成员 卫生服务室 年月日

万崇镇安里村 慢病患者自我管理小组活动记录汇总表 村（社区）小组长活动主时间地点参加人发放材料 种类数量万崇镇安里村

慢病患者自我管理活动人员签到表 序号姓名职务序号姓名职务 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30. 31. 32 万崇镇安里村 慢病患者自我管理活动记录表所在村（社区）：活动时间： 活动形式：活动地点： 小组长:参与人数： 社区指导医生：

宣传品发放种类与数量 培训主题： 慢病自我管理小组活动小结 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下： 年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。 通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。 卫生服务室 年月日 慢性病预防与控制系列知识讲座 主讲人：王贵春

慢病自我管理小组实施方案

慢病自我管理小组 实施方案

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式能够采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健

康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其它职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)经过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半

慢病自我管理小组活动要求内容

慢性病自我管理小组活动容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 持人回顾上次培训的容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢性病患者自我管理小组活动计划

深河乡2015年 慢性病患者自我管理小组活动计划根据《竹山县慢性病自我管理小组实施方案》及创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2015年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全乡范围内建立行政村自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立2个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，成立5人活动小组，落实一名技术指导医生，负责对小组的

工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动 每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档备查。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，按时上报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由县卫计局工作考核细则为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。 深河乡卫生院

慢性病自我管理小组实施方案模板

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案 根据《寻甸回族彝族自治县创立慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求, 结合我县实际, 在全县范围内开展”慢性病自我管理小组”活动, 为了使工作开展的更有成效, 特制定如下方案: 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统, 推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路, 探索建立”医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式; 仁德街道要建立运作比较规范的”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”; 其余各乡( 镇) 要结合工作实际, 按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人; 2、在参加者中确定组长一名; 3、落实基本固定的活动场所, 面积约20—50平方米; 4、活动场所有基本的配置( 黑板、挂图、血压计、体重称、 皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等) ; 5、每个小组确定专业指导医生一名; 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务; 7、有针对性地拟定活动内容、形式;

8、活动有计划、有记录、有小结; 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价( 详见附 件) 。 三、统一认识 建立社区”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创立示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动, 切入点离不开群众, 形成全民参与的模式, 提高健康知识普及率, 养成健康的生活方式和行为。各乡( 镇) 、街道要认真做好组织协调工作, 发挥相关职能部门的积极性, 统一认识, 整合资源, 共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议, 尽可能的提供针对性地培训、指 导和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会

慢病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《宿城区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合示范区”工作要求，2013年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢病自我管理小组为载体，向全乡普及健康生活理念，在全乡范围内建立自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立1个慢性病自我管理小组，逐年增加。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少5-10名组员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。 3、开展患者自我管理小组活动，每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合村医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报宿城区疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率等。

慢性病患者自我管理工作实施方案.doc

慢性病患者自我管理工作实施方案1 慢性病患者自我管理工作实施方案 各村卫生室: 根据《宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区工作》和《市疾病预防控制中心2012年慢性病防控工作安排》的通知，我院制定了《慢性病患者自我管理工作实施方案》,现印发给你们,望遵照执行。 1、工作目标 通过社区倡导、村（居)委会、单位实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面,分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理,积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式,并不断拓展内涵,通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理,促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症 二、基本要求 1、参加小组活动人数10—１5人; ２、在参加者中确定组长 3、落实基本固定的活动场所，面积约2０—50平方米; ４、每个小组确定专业指导医生一名； 5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

6、有针对性地拟定活动内容、形式； 7、活动有计划、有记录、有小结; 三、实施步骤 各村、社区以慢性病群防群控为切入点,动员我村(居)委建立健康自我管理小组，本年度建立２个患者自我管理小组，逐年增加，。每年至少开展6次活动,并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中。 四、活动频率 第一阶段:新建立的健康自我管理小组。授课以《慢性病自我管理宣传手册》、《健康素质6６条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识为主要内容，6周完成,期间按照基本情况调查,制定个人实施计划,根据组员要求可以增加健康讲座的内容。 第二阶段:监测小组组员个人目标实施的情况,定期实行实施效果评估。“结对”行为的改变,开展自主性的活动，促进个人目标实施效果的体现。新建立的小组自主活动每月组织一次。 五.职责分工 1、乡镇、卫生院 1)负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所； 2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度,指派专人负责此项工作;

慢病自我管理小组活动

慢病自我管理小组活动 慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1.主持人自我介绍 2.组员自我介绍 3.选择小组长1 人，副组长1 人。宣布组长的职责与组员的职责； 4.问题与主要原因分析； 5.解决办法与需求讨论； 6.讨论慢性病管理中的角色； 7.讲合理膳食； 8.下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9.制定行动计划； 10.小结与安排下一次培训。

第二至五次活动安排 1.主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2.参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3.讨论计划执行中的困难与体会； 4.培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训） 5.下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6.制定行动计划； 7.总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5 个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难， 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。+提高血压血糖监测提出解决的办法；

慢性病患者自我管理小组活动计划(模板)

慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《商州区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“陕西省慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2016年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

慢性病患者自我管理小组活动总结

慢性病患者自我管理小组活动总结 为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下： 一、基本情况 我镇按照实施方案要求，于2014年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作

的顺利开展奠定了良好的基础。 3、合理安排，科学指导 我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意 识未在全镇形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较 单一，未能调动参与的积极性。 四、下一步建议 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！ 上浦镇卫生院 2015-4-30