XXX系统安全风险评估调查表完整
XX系统安全风险评估调查表
系统名称：
申请单位：
申请日期：
填写说明
1.申请表一律要求用计算机填写，内容应真实、具体、准确。
2.如填写内容较多，可另加附页或以附件形势提供。
3.申报资料份数为纸版和电子版各一份。
目录
填写说明................................................................................................ I I 目录............................................................................................................... I
一、申请单位信息 (2)
二、系统评估委托书 .....................................................错误！未定义书签。
三、信息系统基本情况调查表 (4)
四、信息系统的最新网络拓扑图 (6)
五、根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。 (7)
表3-1. 第三方服务单位基本情况 (9)
表3-2. 项目参与人员名单 (10)
表3-3. 信息系统承载业务（服务）情况调查 (11)
表3-4. 信息系统网络结构（环境）情况调查 (12)
表3-5. 外联线路及设备端口（网络边界）情况调查 (13)
表3-6. 网络设备情况调查 (14)
表3-7. 安全设备情况调查 (15)
表3-8. 服务器设备情况调查 (16)
表3-9. 终端设备情况调查 (17)
表3-10. 系统软件情况调查 (18)
表3-11. 应用系统软件情况调查 (19)
表3-12. 业务数据情况调查 (20)
表3-13. 数据备份情况调查 (21)
表3-14. 应用系统软件处理流程调查（多表） (22)
表3-15. 业务数据流程调查（多表） (23)
表3-16. 管理文档情况调查 (24)
六、信息系统安全管理情况 (25)
七、信息系统安全技术方案 (25)
一、申请单位信息
申请单位全称（中文）：
申请单位全称（英文）：
单位性质：上级主管部门：
地址：邮政编码
单位网址：
法定代表人姓名：职务：
联系人姓名：职务：
联系方式：电话：
传真：
手机：
电子邮箱：
工商登记注册号（附企业法人营业执照副本或上级主管部门批准成立文件复印件）：
法人机构代码（附法人机构代码证副本复印件）：
密码主管部门的批文文号（附复印件）：
其他重要的法律文件
附：代理人简况
二、信息系统基本情况调查表
第5页
三、信息系统的最新网络拓扑图
网络结构图要求：
●应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称
●应该标识出服务器设备的IP地址
●应该标识网络区域划分等情况
●应该标识网络与外部的连接等情况
●应该能够对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成
如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别划出，或以多张图表示。
第6页
四、根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。·设备统计表：
·对外IP统计表：
第7页
调查表清单
表3-1. 第三方服务单位基本情况
表3-2. 第三方服务三维项目参与人员名单
表3-3. 信息系统承载业务（服务）情况调查
表3-4. 信息系统网络结构（环境）情况调查
表3-5. 外联线路及设备端口（网络边界）情况调查
表3-6. 网络设备情况调查
表3-7. 安全设备情况调查
表3-8. 服务器设备情况调查
表3-9. 终端设备情况调查
表3-10. 系统软件情况调查
表3-11. 应用系统软件情况调查
表3-12. 业务数据情况调查
表3-13. 数据备份情况调查
表3-14. 应用系统软件处理流程调查
表3-15. 业务数据流程调查
表3-16. 管理文档情况调查
第8页
表3-1. 第三方服务单位基本情况
填表人：日期：
注：情况简介一栏，请填写与被测评系统有关的机构的内容。
第9页
表3-2. 项目参与人员名单
填表人：日期：
第10页
表3-3. 信息系统承载业务（服务）情况调查
填表人：日期：
注：1、用户分布范围栏填写全国、全省、本地区、本单位
2、业务信息类别一栏填写：a)国家秘密信息b)非密敏感信息（机构或公民的专有信息）c)可公开信息
3、重要程度栏填写非常重要、重要、一般
第11页
表3-4. 信息系统网络结构（环境）情况调查
填表人：日期：
注：重要程度填写非常重要、重要、一般
第12页
表3-5. 外联线路及设备端口（网络边界）情况调查
填表人：日期：
第13页
表3-6. 网络设备情况调查
填表人：日期：
注：重要程度填写非常重要、重要、一般
第14页
表3-7. 安全设备情况调查
填表人：日期：
第15页
表3-8. 服务器设备情况调查
填表人：日期：
注：1、重要程度填写非常重要、重要、一般
2、包括数据存储设备
第16页
表3-9. 终端设备情况调查
填表人：日期：
注：1、重要程度填写非常重要、重要、一般
2、包括办公终端、专用终端设备以及网管终端、安全设备控制台等
3、仅当本次评估范围包括办公终端时才需填写办公终端情况，按部门填写。
第17页
18种疾病风险评估问卷(男)
慢病风险评估（男） 一、家族遗传史（多选） 疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病□□□□高血压□□□□脑血管事故□□□□中风□□□□肥胖□□□□痛风□□□□糖尿病□□□□偏头痛□□□□抑郁症□□□□慢性阻塞性肺疾病□□□□肺癌□□□□大肠癌/结肠癌□□□□胃癌□□□□前列腺癌□□□□其它恶性肿□□□□ 二、健康状况（单选） 如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有” 高血压□从未患过□曾经患过□目前患有冠心病□从未患过□曾经患过□目前患有
既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等） □从未患过□曾经患过□目前患有胃溃疡□从未患过□曾经患过□目前患有胃癌□从未患过□曾经患过□目前患有慢性腹泻□从未患过□曾经患过□目前患有结肠息肉□从未患过□曾经患过□目前患有结肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有直肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有便秘□从未患过□曾经患过□目前患有血吸虫病□从未患过□曾经患过□目前患有痔疮□从未患过□曾经患过□目前患有肝炎□从未患过□曾经患过□目前患有脂肪肝□从未患过□曾经患过□目前患有慢性支气管炎□从未患过□曾经患过□目前患有支气管哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有反复呼吸道感染□从未患过□曾经患过□目前患有肺癌□从未患过□曾经患过□目前患有肺炎□从未患过□曾经患过□目前患有I型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有II型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有患有代谢综合征□从未患过□曾经患过□目前患有周围血管疾病（CVD）□从未患过□曾经患过□目前患有
过敏性鼻炎□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有鼻咽癌□从未患过□曾经患过□目前患有尖锐湿疣和/或生殖器疱疹□从未患过□曾经患过□目前患有青霉素过敏□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺炎□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺增生□从未患过□曾经患过□目前患有其他心脏病：□左心室肥大□心房颤动□心绞痛□心肌梗死□其他 □从未患过□曾经患过□目前患有 三、饮食习惯（食物摄入） 1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入5∽8两为宜) ___________________________________两 2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两∽1斤) ___________________________________两 3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果4∽8两) ___________________________________两 4、您平均每天饮水量是多少？(推荐成年人每天饮水量8~10杯) ___________________________________毫升 5、您平均每周吃多少蛋类？(推荐成人每周蛋类的摄入量为3~7个鸡蛋) ___________________________________个 6、您平均每周饮多少绿茶？(成人每周饮用绿茶适宜量为7~20杯) ___________________________________毫升（1矿泉水瓶为600毫升）
商业银行理财客户风险评估问卷基本模版.doc
《商业银行理财客户风险评估问卷基本模版》编写说明 本次编制的《商业银行理财客户风险评估问卷基本模版》遵照 银监会的相关规定，结合各行实际情况，并综合考虑了客户使用的 易读性与便利性等因素，涵盖了客户财务状况、投资经验、投资风 格、投资目标和风险承受能力五大模块，对应 10 道问题； 10 道问题最高为 100 分，五个模块权重各占 20%；分值越高表示客户可承受的风险越高，依照客户风险承受能力由低到高（对应得分由低到高），客户依次被划分为保守型、稳健型、平衡型、成长型和进取型 五个类型，《商业银行理财客户风险评估问卷基本模版》依次列出了每一等级客户适合的产品类型。 根据各行实际，考虑操作可行性与客户便利性，建议评估有效 期限为一年，即每年重新对客户进行一次风险评估。 一、客户财务状况 该模块主要测试客户的财务状况：包含客户年龄、家庭年收入、 可用于投资的收入比例等内容。年龄位于 31-50 岁之间，家庭年收入较高、可用于投资的收入比例越高的客户，财务状况较为理想。 对应题目为： 1、2、3 对应分值合计为：20 二、客户投资经验 本部分主要测试客户的投资经验：通过客户从事风险投资（股 票、基金、外汇、金融衍生品等）的年限以及此前所投资产品的类
别和比例来判断客户的投资经验。客户从事风险投资的年限越长， 投资产品的种类越广，风险投资品所占比例越高的，投资经验越丰富。 对应题目为： 4.5 对应分值合计为：20 三、客户投资风格 本部分主要反映客户的的风险偏好：通过测试客户对产品可能出现亏损的容忍度、对投资收益的预期以及对不同收益方式的选择，反映出客户的风险偏好。 对应题目为： 6.7 对应分值合计为：20 四、投资目标 本部分主要测评客户的投资目标：包括客户对产品流动性的要 求以及预计投资周期等内容。 对应题目为： 8、9 对应分值合计为：20 五、客户风险承受能力 本部分通过测评客户可接受的投资亏损上限来直接测评客户的 风险承受能力。 对应题目为： 10 对应分值合计为：20 此次编订的《商业银行理财客户风险评估问卷基本模版》是中
风险评估问卷
附件1 客户风险承受能力评估问卷（适用于自然人客户） 客户姓名：资金账号： 风险承受能力评估是本公司履行客户适当性管理职责的一个环节，旨在了解您的风险程度能力等情况，以保证本公司所提供的产品或服务与您的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒您：本公司履行客户适当性管理职责，并不能取代您的投资判断，也不会降低产品或服务的固有风险。与产品或服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。本公司将根据您各项状况的变化对您进行风险承受能力的持续评估，请您积极参与并配合。 本公司承诺：对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。 一、财务状况 1、您的主要收入来源是： A.工资、劳务报酬3分 B.生产经营所得2分 C.利息、股息、转让证券等金融性资产收入1分 D.出租、出售房地产等非金融性资产收入1分 E.无固定收入0分 2、您家庭进行证券投资的资金占家庭现有总资产(不含自住、自用房产及汽车等固定资产)的比例是： A.70%以上1分 B.50%-70% 3分 C.30%－50% 4分 D.10%－30% 5分 E.10%以下6分 3、您是否有尚未清偿的债务，如有，其性质是（本题可多选）： A.没有3分 B.有，住房抵押贷款等长期定额债务2分 C.有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务1分 D.有，亲朋之间借款0分 4、您可用于投资的资产数额（包括金融资产和不动产）为： A. 不超过50万元人民币0分 B. 50万-300万元（不含）人民币1分 C. 300万-1000万元（不含）人民币2分 D. 1000万元人民币以上3分 二、投资知识 5、以下描述中何种情况符合您的实际： A. 现在或此前曾从事金融、经济或财会等与金融产品投资相关的工作超过两年5分 B. 已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士以上学位5分 C. 取得证券从业资格、期货从业资格、注册会计师证书（CPA）或注册金融分析师证书（CFA）中的一项及以上5分 D. 我不符合以上任何一项描述0分 三、投资经验 6、您的投资经验可以被概括为： A．有限：除银行活期账户和定期存款外，我基本没有其他投资经验1分 B．一般：除银行活期账户和定期存款外，我购买过基金、保险等理财产品，但还需要进一步的指导2分C．丰富：我是一位有经验的投资者，参与过股票、基金等产品的交易，并倾向于自己做出投资决策3分D．非常丰富：我是一位非常有经验的投资者，参与过权证、期货或创业板等高风险产品的交易5分 7、有一位投资者一个月内做了15笔交易（同一品种买卖各一次算一笔），您认为这样的交易频率： A. 太高了1分 B. 偏高2分 C. 正常3分 D. 偏低4分 8、过去一年时间内，您购买的不同金融产品（含同一类型的不同金融产品）的数量是： A.5个以下1分 B.6至10个3分 C.11至15个4分 D.16个以上6分 9、以下金融产品，您投资经验在两年以上的有（本题可多选）： A.银行存款0分 B.债券、货币市场基金、债券型基金或其它固定收益类产品1分 C.股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种2分
基金投资者风险评估调查问卷
基金投资者风险评估调查问卷基金投资者风险承受力评估调查问卷 情况调查：以下问题除特别指定外，均为单选 如果您现在有一笔闲散资金，您首先会考虑投资以下哪个品种？（ ） 储蓄；b、债券；c、基金；d、股票；e、期货； 您第一次了解基金途径是？（） a、基金公司理财讲座； b、电视电台相关节目； c、相关专业报纸杂志 d、网站相关频道； e、朋友推荐 您投资基金多长时间？（） a、刚刚开始； b、1年以内； c、1年以上至2年以内； d、2 年以上 您目前最多金融资产是？（） a、银行存款； b、债券（含国债）； c、基金； d、股票； e、其它 您目前基金投资金额占您所拥有金融资产比重是？（） a、0—10％； b、10％—30%； c、30％—50%； d、50%以上 您基金投资规模是？（） a、5万以下； b、5-10万； c、10-100万； d、100万以上； e、小额定期定投 您投资基金目是？（） a、希望长期持有,稳定增值,给自己养老； b、觉得最近股市行情好,自己不会炒股,委托专家理财；c 听基金公司宣传,有很高收益；d、周围朋友已获得很好收益,希望短期内快速增值，我要买房买车； 您认为投资基金有风险吗，投资基金会亏损吗？（） a、有风险，有亏损可能； b、基本没有风险,即使有风险,亏损不大；c专家理财,不会亏损； 您最想投资基金品种是？（按重要程度排序）（）
a、偏股型基金（不含指数基金）； b、指数基金； c、保本基金； d、平衡型基金； e、偏债型基金（不含保本基金）； f、货币市场基金； 您持有基金平均时间大概是？（） a、半年以内； b、半年到1年； c、1年以上； d、3年以上 e、视赢利而定，赢利太高时卖掉，再买新基金； f、视大盘而定 如果您现在购买基金，您预期年收益率为？（） a、30%以下； b、30－50%； c、50－100%； d、100%以上 您一般选择什么时机购买基金？( ) a、股指大跌时； b、新基金认购期； c、基金分红或拆分； d、基金定投； e、看好大市，不分时机 当您购买基金净值下跌时候，您会采取什么行动？（） a、视跌幅多少而定； b、坚持长线持有； c、赎回，不投资了； d、赎回，改为投资股票； e、继续持有，相信会止跌； f、在大势调整时增加投资； g、不好说，看情况 14．购买基金后，您通常会采取什么态度？（） a、放心交给专家打理，注重长期收益； b、偶尔查看一下自己账户盈亏,觉得差不多了就赎回； c、很紧张投资盈亏,每天都要查看基金净值或收益率； d、频繁申购、赎回或转换,以短期套利； 15．关于基金投资者教育活动，您是什么看法？（） a、对证券市场看好,没有什么风险,投资者教育是多余事情； b、股票市场有风险,应该有风险意识,投资者教育是有必要,要长期进行； c、没考虑 背景资料：下面将问您一些关于您个人或家庭问题，目是研究不同人群细分特征，这些资料仅供分析时参考，我们会绝对保密。 1、您年龄是？（）
【风险管理】健康与疾病的风险评估
附：《健康和疾病风险评估个体调查表（问卷）》 健康与疾病风险评估个体调查问卷 进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明” 声明：您所提供的健康资料属于您的个人隐私，其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺： 1）若今后不再涉及您的健康资料，我们将请按您提供的地址完整归还； 2）在没有取得您本人的书面同意前，我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人； 3）下列要求是个体比较完整的健康资料，不可能每项都具备，也不要求被调查人都做到，仅希望尽最大范围提供以前做过的，以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值； 4）《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用，不能作为您唯一的健康活动依据。 5）在回答每一部分数据时，先阅读一下每一部分说明。 6）我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展，会有不断的修正，希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷；我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。 第一部分、基础数据 第二部分、传统体质调查 第三部分、中医藏像调查 第四部分、心理与人格评定 第五部分、个体周围因素的调查 第六部分、已患疾病的调查 第七部分、疾病易感基因检测结果调查 第八部分、常规体检结果的调查 第九部分、特殊方法诊断的结果调查 第十部分、个人特殊疑问的调查 第一部分、基础数据 1，姓名 2，性别 3，出生时间 4，长期生活地区 5，出生后5年内生活的地方 6，青春期生活的地方 7，目前身高： 8，体重以及体重变化表： 第二部分、传统体质调查
环境和职业健康风险评估方法说明
环境与职业健康风险评估方法说明 1．环境与职业健康风险评范围包括区域和工种两个方面，评估步骤包括危害辨识、危害核定、危害定性、风险评级等步骤，具体见附件1（环境与职业健康风险评估流程）。 2. 危害辨识 2.1. 用普查方式辨识区域、工种涉及的环境与职业健康潜在危害因素，危害因素见“环境与职业健康危害因素清单”（附件2），“环境与职业健康危害因素清单”由“危害类别”、“危害项目”、“对人体/环境的危害”、“国家标准”、“国际趋势”及“评估方法”6 部分组成。 (1) “危害类别”：分“环境”与“职业健康”两大类别； (2) “危害项目”：分噪声、照明及能见度、温度、振动、空气质量、辐射、生物危害、化学危害、人机功效、心理因素、光污染、工业废料、生活垃圾、自然资源消耗、排放物等28 项危害； (3) “对人体/环境的危害”：指危害对人体和环境产生的影响； (4) “国家标准”和“国际形势及趋势”指国家规定安全控制数值、职业接触限值或国际先进做法； (5) 评估方法：危害的检测手段。 2.2. 区域潜在危害因素辨别：用“环境与职业健康风险评估一览表”（见附件 5）普查不同区域的潜在危害因素，如辨识出危害则在相应“区域”与“危害项目”相交栏作标识。其中区域是将各部门所管辖
的范围按照其使用功能划分成区域，例如公司行政部管辖范围可划分为：办公室、高压配电房、低压配电房、材料室、工器具室、空调主机房、电梯机房、电缆竖井、车库、水泵房、杂物间、传达室等，物资部管辖区域可划分为：办公室、配电房、室内仓库、室外仓库、废料堆放区等。 2.3. 工种潜在危害因素的辨别：对于按区域未辨别出的涉及工种作业的危害因素，按照工种进行辨别。运用“环境与职业健康工种风险评估一览表”，普查各工种在工作中涉及的危害因素，如辨识出危害则在相应“工种”与“危害项目”相交栏作标识。其中工种主要是各区域中存在的常见工种或人员，例如行政部管辖范围内主要存在的工种包括管理人员、内勤人员、司机。物资部门管辖范围内主要存在的工种包括管理人员、仓管人员、物资配送人员、废旧物资处理人员、内勤人员、司机。 2.4. 危害辨识过程中对不确定的危害源，在“危害描述”栏进行简洁描述。如产生危害的设备设施、地点位置、受影响人员、受影响时间、对环境的影响等。 3. 危害核定：核定普查结果，确定危害是否存在。 4. 危害定性 4.1. 对核定的普查结果依据“环境与职业健康危害因素清单”中评估方法开展评估。 4.1.1. 噪声、照明及能见度、温度、振动、空气质量、辐射、化学危害等，按照国家标准或行业规定进行定量的监测或定性评估，监测、
理财客户风险评估调查问卷客户用精选版
理财客户风险评估调查 问卷客户用 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
个人客户风险评估问卷 以下12个问题将根据您的财务状况、投资经验、投资风格、投资目的、风险偏好和风险承受能力等对您进行风险评估，我们将根据评估结果为您更好的配置资产。请您认真作答，感谢您的配合!(每个问题请选择唯一选项，不可多选) 客户姓名：_________________ 联系方式：_________________ 证件类别：_________________ 证件号码：_________________ 一、财务状况 1.您的年龄是 □ A. 18-25(-2) □ B. 25-50(0) □ C.51-60(-2) □ D. 61-65(-3) □ E.高于65岁(-10) 2.您的家庭总资产净值为(折合人民币)(不包括自用住宅和私营企业等实业投资，包括储蓄、保险、金融投资、实物投资，并需扣除未结清贷款、信用卡账单等债务) □ A.15万元及以下(0) □ B.15万元(不含)-50万元(含)(2) □ C.50万元(不含)-100万元(含)(6) □ D.100万元(不含)-1000万元(含)(8)□E.1000万元(不含)以上(10) 3. 您个人持有的金融资产净值为（仅包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等） □ A.100万元以下 (2) □ B.100万元（不含）-200万元（含）(4) □ C. 200万元（不含）-300万元（含） (6) □ D.300万元以上(10) 4. 您个人最近三年年均收入为 □ A.30万元（不含）-50万元（含） (4) □ B.50万元（不含）-70万元（含）(4) □ C. 70万元（不含）-100万元（含） (6) □ D.100万元以上(10) 二、投资经验(任一项选A客户均视为无投资经验客户)
个人客户风险评估问卷
个人客户风险评估问卷 尊敬的客户： 非常感谢您关注兴业银行提供的理财产品，经兴业银行风险评估，兴业银行2011年5月第一期（总第17期）“天天万利宝”理财产品，可以面向有、无投资经验者销售。在您确定认购本产品前，请协助回答下列问题，这些问题将有助于分析您对金融工具及投资目标的相关风险的态度。请您回答问题后，签字确认您的真实意愿表达无误，谢谢配合。 重要提示: 本理财计划有投资风险，在购买本理财产品前，请投资者确保完全明白此类投资产品的性质、其中涉及的风险以及投资人自身情况后，谨慎投资。 若投资人对本理财产品协议的内容有任何疑问，请向兴业银行理财顾问咨询。 咨询电话： 95561 兴业银行将恪守勤勉尽责的原则，为客户提供专业化的理财服务。 任何预期收益、预计收益、测算收益或类似表述均属不具有法律约束力的用语，不代表投资人可能获得的实际收益，亦不构成兴业银行对本理财产品的任何收益承诺。 投资人在签署理财产品协议书前已阅读本理财产品风险提示，充分了解并知晓本理财产品的风险，自愿承担相关风险，并授权银行根据本理财方案进行投资。 本理财产品评估书解释权归兴业银行。 一、投资产品适应性测试 1、您的年龄是（） A、高于60岁（0分） B、51-60（2分） C、18-30（4分） D、31-50（6分） 2、您扣除日常开支后的储蓄占您收入的百分比是多少？（） A、10%以下（0分） B、大于10%至40%（2分） C、大于40%-70%（4分） D、70%以上（6分） 3、您的投资经验可以被描述为（）
A．基本无投资经验。仅有银行存款经历（0分） B．有限投资经验。除拥有银行存款外，还投资过国债，货币市场基金，债券型基金，银行保本型理财产品等低风险金融产品（2分） C．一般投资经验。除上述金融产品外，还投资过混合型基金、信托融资类银行理财产品等中等风险的金融产品（4分） D．丰富投资经验。除上述金融产品外，还投资过外汇、股票、股票型基金等较高风险的金融产品。投资经验丰富，并倾向于自己作出投资决定（6分） 4、您有多少年投资股票、基金、外汇、金融衍生产品等风险投资品的经验？（） A、没有经验（0分） B、少于2年（2分） C、2至5年（4分） D、5年以上（6分） 5、您对投资风险的适应程度是（） A、在本金安全的情况下，投资收益必须达到我的最低要求，如同期定期存款收益（0分） B、在本金安全或者本金损失可能性极低的情况下，我愿意接受投资收益适当的波动，以便有可能获得大于同期存款的收益（2分） C、在本金安全或者有较大保障的情况下，我愿意接受投资收益的波动，以便有可能获得大于同期存款的收益（4分） D、愿意承担一定风险，以平衡的方式，寻求一定的资金收益和成长性（6分） E、为获得一定的投资回报，愿意承担投资产品市值较大波动导致本金损失的风险（8分） F、以获得高投资回报为目的，愿意承担投资产品市值高波动性而导致本金大比例损失的风险（10分） 6、一般情况下，您愿意选择（）投资期限的产品 A、半年以下（0分） B、半年-1年（2分） C、1-2年（4分） D、2年以上（6分）
健康管理师健康监测重点部分薄书
第一章、健康监测(薄书) -石家庄锦途培训学校 第一节：信息采集 1健康调查表（P1-2）：一般包括如下部分：基本信息、儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理和医疗服务 2在繁多的记录表中，健康体检表、行为危险因素调查表和相关疾病管理随访表是最为重要的健康管理信息来源，这些记录表中首页一般都有个人基本信息，然后是针对性调查内容 3.填表基本要求：数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的码，切勿在原数码上涂改（7页） 4.根据健康管理的个体需求选用合适的健康调查表（健康信息记录表）。如果个体只是要求体检，则使用健康体检表；如果个体同意接受以后的健康管理，则需收集行为危险因素相关的信息；如果发现个体有某种慢性病，如高血压、糖尿病等，则结合疾病管理选用疾病管理随访表。（7页） 2.健康信息收集：（1）收集资料前的准备，（2）明确调查对象，（3）签署知情同意书，（4）开始调查：填写个人基本信息时请参照项目说明：工作单位、联系人姓名、民族、血型、文化程度、药物过敏史、既往史、家族史。使用生活方式信息记录表收集信息相关内容包括：烟草使用、饮酒情况、膳食情况以及身体活动。（5）记录表的核查（6）结束访谈，致谢（7）资料保存（7-19页） 体格测量： 1.常用指标有身高、体重、皮褶厚度及上臂围 评价体重状况有一下几种表示方法1.年龄组别体重，2身高组别体重3.理想体重：计算公式：理想体重=身高（cm）-100（身高165cm一下者，则-105） 实测体重在理想体重±10%范围内为正常，±10-20%为瘦弱或超重，超过20%为肥胖，低于20%为严重消瘦，4体质指数：公式：BMI=体重（Kg/[身高（m）] 2,中国成年人判断值，BMI＜18.5Kg/m2是体重过低，18.5-23.9Kg/ m2为体重正常，24-27.9Kg/ m2为体重超重，≥28位肥胖 2.腰围：男性为≥85cm,女性≥80cm（21-23页） 3.血压：有动脉血压、毛细血管压和静脉压，血压是动脉血压，用毫米汞柱表示，也可用千帕（kPa） 1mmHg=0.133kpa,7.5mmhg=1kpa,我国成年人血压标准是1.正常血压：收缩压小于120，舒张压小于80,2.正常高值：收缩压120-139，舒张压80-89，3.高血压：收缩压大于等于140，舒张压大于等于90 测量血压正确方法：将袖带紧贴在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处 至少测量2次，应间隔2分钟重复测量。 高血压危象的诊断标准：血压突然急剧升高，收缩压可达220mmHg,舒张压可达120mmHg以上，病人出现头痛、恶心、心悸、出汗、视力模糊等征象，严重可出现急性左侧心力衰竭。 4、腰围的测量方法：右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部天然最窄的部位）不和逻辑健康信息记录识别的方法： 1.直接审阅所收集的健康记录表 2.在建立计算机数据库结构时对相应变量进行逻辑设计，包括设置合理的数据范围（设定范围或合法输入值）、逻辑跳转、自动编码、输入警告提示等。 3.在数据录入完成后应用计算机进行逻辑差错识别。可通过编写简单的计算机程序找出不合逻辑的变量值第二节、信息管理（25-26页） 1.信息录入是整个研究过程最枯燥的一步，也是发生错误最多的环节，错误主要有：不懂手写文字、错误的答案、编码错误、错误的编码位置、遗落数据、重复录入数据等 几种方法进行信息清理2.
理财客户风险评估调查问卷(客户用)
个人客户风险评估问卷 以下12个问题将根据您的财务状况、投资经验、投资风格、投资目的、风险偏好和风险承受能力等对您进行风险评估，我们将根据评估结果为您更好的配置资产。请您认真作答，感谢您的配合!(每个问题请选择唯一选项，不可多选) 客户姓名：_________________ 联系方式：_________________ 证件类别：_________________ 证件号码：_________________ 一、财务状况 1.您的年龄是 □ A. 18-25(-2) □ B. 25-50(0) □ C.51-60(-2) □ D. 61-65(-3) □ E.高于65岁(-10) 2.您的家庭总资产净值为(折合人民币)(不包括自用住宅和私营企业等实业投资，包括储蓄、保险、金融投资、实物投资，并需扣除未结清贷款、信用卡账单等债务) □ A.15万元及以下(0) □ B.15万元(不含)-50万元(含)(2) □ C.50万元(不含)-100万元(含)(6) □ D.100万元(不含)-1000万元(含)(8)□ E.1000万元(不含)以上(10) 3. 您个人持有的金融资产净值为（仅包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等） □ A.100万元以下 (2) □ B.100万元（不含）-200万元（含）(4) □ C. 200万元（不含）-300万元（含） (6) □ D.300万元以上(10) 4. 您个人最近三年年均收入为 □ A.30万元（不含）-50万元（含） (4) □ B.50万元（不含）-70万元（含）(4) □ C. 70万元（不含）-100万元（含） (6) □ D.100万元以上(10) 二、投资经验(任一项选A客户均视为无投资经验客户)
客户风险评估问卷
客户风险评估问卷 尊敬的投资者： 您好，感谢您选择钜派投资集团向您推介的金融投资产品。在您决定是否购买我公司推介的金融投资产品前，请仔细阅读相关产品合同/协议的具体内容，充分认识投资风险，谨慎投资。 根据中国证监会颁布的中国证券监督管理委员会令第[105]号《私募投资基金监督管理暂行办法》之规定：“私募基金管理人自行销售私募基金的，应当采取问卷调查等方式，对投资者的风险识别能力和风险承担能力进行评估，由投资者书面承诺符合合格投资者条件；应当制作风险揭示书，由投资者签字确认。” 以下问题是从财务状况、投资经验、投资风格、风险偏好和风险承受能力等方面对您进行风险自我评估和认定，以便您更有效地选择钜派投资集团向您推介的金融投资产品。请您认真作答，感谢您的配合！ 客户姓名：_________________□先生□女士 证件类别：_________________证件号码：_________________ 手机：电子邮箱：_________________ 联系地址：_________________ 从事职业：_________________ 1.（单选）您的年龄？ □ A.18-30□ B.31-50 □ C.51-60□ D.高于60岁 2.（单选）您的学历？ □ A.小学□ B.初中 □ C.高中或中专□ D.大学及大专 □ E.硕士□ F.博士 3.（单选）您之前有了解过钜派投资集团吗？ □A、很熟悉□B、有了解过□C、从没听过 4.（单选）您的家庭年收入（折合人民币）？ □ A.20万元以下□ B.20-50万元
□ C.50-100万元□ D.100-500万元 □ E.500万元以上 5.（单选）在您每年的家庭收入中，可用于金融资产投资（储蓄存款除外）的比例？ □ A.小于10%□ B.10%至25% □ C.25%至50%□ D.大于50% 6.（单选）以下哪项最能说明您的投资经验？ □ A.除存款、国债外，我几乎不投资其他金融产品 □ B.大部分投资于存款、国债等，较少投资于股票、基金等风险产品 □ C.资产均衡地分布于存款、国债、银行理财产品、信托产品、股票、基金等 □ D.大部分投资于股票、基金、外汇等高风险产品，较少投资于存款、国债 7.（单选）您有多少年投资股票、基金、外汇、金融衍生产品等风险投资品的经验？ □ A.没有经验□ B.少于2年 □ C.2至5年□ D.5至8年 □ E.8年以上 8.（多选）您认为投资理财产品的风险有哪些？ □A、信用风险：因企业发生违约、破产等情况造成损失的风险 □B、流动性风险：因投资款无法变现止损所致的亏损风险 □C、市场风险：因市场波动造成的投资款价值减损的风险 □D、政策风险：因法规及金融监管政策变化带来损失的风险 □E、运营风险：因基金管理人、资产管理人依据合同约定管理和运用基金财产所产生的风险□F、募集失败风险：因产品募集不能满足成立条件而无法成立的风险 □G、税收风险：因国家相关税收政策调整而产生的风险 □H、没有风险 9.（单选）您的投资目的是？ □ A.资产保值 □ B.资产稳健增长 □ C.资产迅速增长 10.（单选）您偏好的投资期限是多久？ □ A.1年以下□ B.1－3年 □ C.3—5年□ D.5年以上 11.（多选）您在选择理财产品时，更关注什么？ □ A.产品的投资收益 □ B.产品的风险是否可控 □ C.金融机构的信誉和品牌及从业人员的专业度
健康风险评估表
健康风险评估表
日期：年月日 健康风险评估调查表 调查日期：□□□□年□□月□□ 调查员：______ 请在正确的答案后面，打√。 1.性别：①男②女 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 3.职业： ⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸ 办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者 ⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 4.文化程度 ⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上 5.婚姻状况 ⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他 6.身高：厘米 7.体重：公斤 8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： ①是②否 9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11. 10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日 11.您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食①是②否 B.适量运动①是②否 C.不吸烟①是②否 D.不酗酒①是②否
E. 保持心理平衡①是②否 F. 保持充足的睡眠①是②否 G. 讲究个人卫生①是②否 12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病①是②否 B.中风①是②否 C.糖尿病①是②否 D.肿瘤①是②否 E.高血压①是②否 F.高血脂①是②否 G.超重、肥胖①是②否 13.您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一①是②否 B.口味比较咸①是②否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否 D.蔬菜、水果摄入不够①是②否 E.锻炼不够①是②否 F.吸烟①是②否 G.经常酗酒①是②否 14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） ①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出 15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ ①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ ①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否 B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否 18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ ①增加②减少③无变化
18种疾病风险评估问卷(女)
慢病风险评估（女） 一、家族遗传史（多选） 疾病名称祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病□□□□高血压□□□□脑血管事故□□□□中风□□□□肥胖□□□□痛风□□□□糖尿病□□□□偏头痛□□□□抑郁症□□□□慢性阻塞性肺疾病□□□□肺癌□□□□大肠癌/结肠癌□□□□胃癌□□□□乳腺癌□□□□宫颈癌□□□□卵巢癌□□□□其它恶性肿□□□□ 二、健康状况（单选） 如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有”
脑血管事故□从未患过□曾经患过□目前患有既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等） □从未患过□曾经患过□目前患有胃溃疡□从未患过□曾经患过□目前患有胃癌□从未患过□曾经患过□目前患有慢性腹泻□从未患过□曾经患过□目前患有结肠息肉□从未患过□曾经患过□目前患有结肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有直肠癌□从未患过□曾经患过□目前患有便秘□从未患过□曾经患过□目前患有血吸虫病□从未患过□曾经患过□目前患有痔疮□从未患过□曾经患过□目前患有肝炎□从未患过□曾经患过□目前患有脂肪肝□从未患过□曾经患过□目前患有慢性支气管炎□从未患过□曾经患过□目前患有支气管哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有反复呼吸道感染□从未患过□曾经患过□目前患有肺癌□从未患过□曾经患过□目前患有肺炎□从未患过□曾经患过□目前患有I型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有II型糖尿病□从未患过□曾经患过□目前患有
脑囊虫病□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性鼻炎□从未患过□曾经患过□目前患有过敏性哮喘□从未患过□曾经患过□目前患有鼻咽癌□从未患过□曾经患过□目前患有尖锐湿疣和/或生殖器疱疹□从未患过□曾经患过□目前患有青霉素过敏□从未患过□曾经患过□目前患有乳腺外伤□从未患过□曾经患过□目前患有良性乳腺疾病(如：乳腺增生/非典型性上皮增生) □从未患过□曾经患过□目前患有乳腺癌□从未患过□曾经患过□目前患有宫颈癌□从未患过□曾经患过□目前患有卵巢癌□从未患过□曾经患过□目前患有前列腺增生□从未患过□曾经患过□目前患有其他心脏病：□左心室肥大□心房颤动□心绞痛□心肌梗死□其他 □从未患过□曾经患过□目前患有 三、饮食习惯（食物摄入） 1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入5∽8两为宜) ___________________________________两 2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两∽1斤) ___________________________________两 3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果4∽8两)
风险评估问卷调查
投资者风险承受能力调查问卷 您好！我们是金融领域的专业咨询服务机构，想邀请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷。您的资料我们会给予保密，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。 姓名联系方式 1、本市流传一种说法，带有某种特殊纹络的石头非常有收藏价值，听到这个传闻后你的做法是？ A．不去理会 B．赶紧去抢购，购得后就立刻卖出。 C．建一个采石厂，专门采集、加工这种石头，垄断市场后高价卖出。 D．集资借钱来收购这种石头，然后用这些石头垒一个卫生间，供行人使用并收取昂贵费用。 2、想象您正在参加一个电视节目，并且可以做出如下选择，您会？ A．得到5000元现金B．50%的机会赢得25000元 C．25%的机会赢得50000元D．5%的机会赢得50万 3、想象您已准备好人生中最重要的一次度假所需的资金在计划动身的三周前您失去了自己现在的工作。您将会？ A．取消度假B．适度缩短度假时间 C．按原计划进行D．延长度假时间 4、当您接触到“风险”这个词语时，以下哪个词语最先浮现在您的脑海中？ A．损失B．不确定性 C．机会D．刺激、快感 5、您如何评价自己对有风险投资产品的投资经验？ A．几乎没有经验：除存款、国债，几乎没有其他投资经验 B．对所投资的产品大概了解：有一些投资经验，但希望得到专业人士的进一步帮助C．投资经验高于平均水平：清楚知道自己的风险偏好，并能选择对应的产品 D．投资经验非常丰富：是活跃且有经验的投资者，希望自己进行投资决策 6、您的年收入（包括您的工资薪水、政府补助等各种来源）在以下哪个范围？ A．20万—50万B．50万—100万 C．100万—300万D．300万以上 您的回答给予了我们很大的帮助，再次表示衷心的感谢！
常用的健康风险评估种类及方法——HRA健康风险评估数据库的科学应用
常用的健康风险评估种类及方法 ——HRA健康风险评估数据库的科学应用 一、种类： I. 一般健康状况评估Health Risk Appraisal (HRA) II. 慢性病风险评估Disease Specific Risk Assessment III. 健康功能评价Health Outcome Assessment 二、概念： 一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。 三、一般健康状况评估(HRA)方法： ⑴以问卷调查方式： 问卷调查，价格相对便宜，使用上简单易行，通过量化、系统的方法来组织和传达疾病预防与健康维护的信息，倾向于强调可以修正的健康危险因素，但它不提供完整的病史，不能代替医学检查。 常见方法：加权计分评分方法典型代表CDC/Carter中心HRA、密西根HRA。 ⑵健康风险评估设备： 中国HRA健康风险评估系统： 健康风险评估是上世纪40年代在美国兴起的健康管理概念，它的信息化特征，把人类健康管理水平推进到一个崭新阶段。而HRA疾病早期筛查预警平台的出现，则是这种概念的技术化、设备化、中国化和平民化。 HRA是国内首台健康风险评估系统，具有国内唯一一家具有合法医疗器械注册证，其主要采用全国最先进、最前沿的电阻抗测量技术，根据电流走经判断各脏器电阻抗是否异常，通过全自动扫描、全智能分析、全方位成像能够反映人体（消化、呼吸、心血管、神经、泌尿生殖、内分泌、骨骼、免疫）系统，提供（201）项检测结果，HRA为人类的健康管理提供数据依据。 与法国鹰眼、俄罗斯天目最大的区别： ·完善解决空间电磁、人体静电干扰对检测报告的影响； ·支持人体3D评估图像打印输出； ·配有智能管理系统，尊享VIP驱动，可进行远程高端会诊和远程数据库实时对比分析。 四、HRA健康风险评估数据库的科学应用 与传统的问卷调查方式相比，智能健康风险评估设备可以提供人群数据，对主要的健康问题和危险因评估生活方式对未来死亡危险性的影响，适用于广泛大面积人群健康教育,危险因素筛选，是“医院前”疾病早期筛查工作的重要技术产品依托，标志着人类健康管理所必需的数据库支持有了科学保障。
健康风险评估表
健 康 风 险 评 估 表 日期：年月日健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□ 调查员：______ 请在正确的答案后面，打√。 1.性别：①男②女 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 3.职业： ⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸ 办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者 ⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 4.文化程度 ⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上 5.婚姻状况 ⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他 6.身高：厘米 7.体重：公斤 8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： ①是②否 9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11. 10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日 11.您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食①是②否 B.适量运动①是②否 C.不吸烟①是②否 D.不酗酒①是②否 E. 保持心理平衡①是②否 F. 保持充足的睡眠①是②否 G. 讲究个人卫生①是②否 12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病①是②否
B.中风①是②否 C.糖尿病①是②否 D.肿瘤①是②否 E.高血压①是②否 F.高血脂①是②否 G.超重、肥胖①是②否 13.您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一①是②否 B.口味比较咸①是②否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否 D.蔬菜、水果摄入不够①是②否 E.锻炼不够①是②否 F.吸烟①是②否 G.经常酗酒①是②否 14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） ①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多 喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出 15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ ①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ ①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否 B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否 18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ ①增加②减少③无变化 19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10 分钟的活动）。 每周天；平均为每天小时分钟 20.您每周平均有几天步行超过10分钟？ 每周天；平均为每天小时分钟
中国居民健康风险评估问卷(电子版)
中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！ 第一部分个人基本信息 第二部分个人健康状况疾病家族史 一、您的亲属是否患有下列疾病 （多选题，若有，请选，没有不用填写） 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿 3.兄弟是否患有以下疾病？（） 【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会
4.姐妹是否患有以下疾病？（） 二、请选择您目前或曾经患过的疾病： 1.心脑血管系统及代谢性疾病：( ) A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭 D糖尿病 E痛风 F血脂异常 G脑中风 2.呼吸系统疾病: ( ) A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿 D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病 G肺癌 3.消化系统疾病：( ) A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌 G大肠癌 H胃癌 4.其它疾病：( ) A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史 三、月经史和生育史(只限女性填写) 1.您第一次来月经的年龄是岁？ 2.您结婚时的年龄是岁？ 3.您是否生育过孩子？( ) A 是（继续回答第3～5题） B 否（跳至回答第6题） 4.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？ 5.您总共生育了个孩子？ 6.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。 7.您是否已经绝经？( ) A 是（继续回答第7～9题） B否（结束第九部分问题回答） 8.您绝经时的年龄是岁？ 9.您绝经后是否使用雌激素？( ) A 是 B否 10.如果您使用了雌激素，使用了____年。 【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会