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护理记录单书写范例

护理记录单书写范例
护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1:

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌

淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各

项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手

术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:

1-11 14:00

病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,

患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心

电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留

置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予

记录。

1、样例:

患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护

士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连

续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚

腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原

话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,

很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引

号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理

项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情

也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观

察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什

么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是

必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:

第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

第二,观察到或检查到的患者病情的变化;

第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,

在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。

有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,

要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五)护理措施:

指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复

的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,

记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体

征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导

应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者

和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士

应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括

上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护

理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病

房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:护理记录为“病

人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士

已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士

不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般

护理记录单上书写。如:

1患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写

在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录

巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时

吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如

实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露

醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,

以便于继续观察病情和及时处理。

(十二)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。(十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。

六、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应

付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者

精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温

偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问

患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量,

摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

(三)嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,

反映不出具体问题,失去记录意义。

(四)护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。

(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医

嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七)护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护

理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完

全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容

为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及

观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士

对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九)护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照

规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出

现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、

烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况

说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记

录。

(十)护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者

病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连

续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录

患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,

没有按照具体的情况连续记录。

(十一)护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出

因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不

到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,

造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

(十二)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,

应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

七、护理文件书写的原则

总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。

客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不

要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。

准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。

八、改进措施

(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,法规知识,树立

法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据,都代表

一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员

自己。

(二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤

巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和

客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以

护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、

完整、重点突出。

(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重

点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、

详实记录。

(五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来

源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。

总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日益增长的形势下,

医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历现象,护理记录单是具有法律效力的。

今天我们通过规范护理记录书写内容,帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护

理记录的方法,确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理质量

钟子期听懂了俞伯牙的琴音——“巍巍乎若高山,荡荡乎若流水”,俞伯牙视其为知音。钟子期死后,面对江边一抔黄土,俞伯牙发出“此曲终兮不复弹,三尺瑶琴为君死”的感慨,摔琴而去,从此,高山流水,知音难觅。

红楼里,宝钗与黛玉皆爱宝玉,宝钗看重功名,常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣,黛玉却从未提及这些,因她懂得他的心性,她说“你既为我之知己,自然我亦是你之知己”,造化弄人,木石前缘虽是虚空一场,却怀金

悼玉,梦萦千古,今日读来依然荡气回肠!

不是所有的相遇都可以相知,不是所有的相知都可以永恒。生命里,我们只愿结交那些心性相宜的人,统一的语言,相同的志趣,将彼此的心灵拉近,一份懂得,不言不语,却在默契里滋生。

懂得,是两颗心的对望,潜生一种心灵感应,不发一言,便可知会。一声懂得,没有千言万语,却可以令人眸中含泪,心中蕴暖。

这世间太多人情薄凉,你是否觉得,有一个真正懂你的人,是一种幸福与慰藉呢?茫茫人海,你不孤单,有人愿与你同运命,共风雨,如此,多好!

风懂云的情怀,它,轻轻的吹送,云姿更加漫妙;雪懂梅的寒傲,它,悄悄的绽放,梅骨愈加清奇;泉懂山的伟岸,它,静静的流淌,山林更为葱茂;雨懂花的心思,它,无声的洒落,花香尤为清绝……

杏花疏影小楼边,一腔笛韵委婉悠扬;山亭古寺四月间,深涧桃花兀自娇娆;暗香疏影黄昏后,东篱素菊暗香盈袖;柴门冬雪夜归人,红泥火炉绿蚁新醅……若懂得,景与物,也相宜。

彷徨失意时,一句懂得,是严冬的一场花开春暖,茫然无助时,一句懂得,是酷暑的一阵清凉细雨,心与心的贴近,皆因一个“懂得”而欣慰,美好。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药,患者病情和动态,护理措施和效果,以及特殊检查等。 (一)一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中,内容包括:病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人,详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成,特殊情况下可适当延长,但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征),根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。 一般情况一级护理1—2天记录一次,二级护理3—4天记录一次,三级护理5 —6天记录一次,病人病情变化随时记录,且具有连续性,护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清,核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置,(合格证:3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人)有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料,根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗,并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中,内容包括:病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中,记录转入时间、科室,其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人,应记录相应时间内病情变化, 抢救治疗措施,死亡时间或出院时间。 9、出院小结

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 (6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 (10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 (2014年修订) 前言: 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。 新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下: 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结 1、一般要求: ①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字,签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记 注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。 2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示××,胃镜示××,彩超示××,CT示××。 5、护理措施及效果评价:原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如: (1)定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。 (2)半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难 (3)发绀后,呼吸衰竭、气胸; (4)头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。 (5)平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修 (6)下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。 (7)发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录:正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求: (1)每日摄入量:包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。 (2)每日排出量:包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24h计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法:严格按照医嘱执行,夜班护士按规定时间(07:00)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

护理记录单的书写

护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分,是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录,护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料 有机结合相互统一。避免重复和 矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文,通用 的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规范使用医学术语, 文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时,应当用双线划在错字上,保 留原纪录清楚可辨,并注明修改 时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的内容书写,需签名的 记录必须签全名。 8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录,应当持有合法执

业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线,并在其上方 注明修改内容、日期,修改人员 签名,要保持原纪录清楚、可辨,10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的,有关护理人员应当 在抢救结束后6小时内据实补 记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。 12、电子版的护理文书,按系统打印

出的格式应用,有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用范围:所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求: 1,护理等级:根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2,瞳孔、意识:根据患儿实际意识状态选择相应符号填写(详见护 理记录单备注栏),意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 内不做标识,在“病情观察及措 施”栏内具体描述。 3,体温、箱温、脉搏、呼吸、血压:直接在相应的栏内填写相应的

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。 1、样例: 患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。(参照样例) (二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。 (四)格式的书写:按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。(五)统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。 (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。 (七)记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:00术毕回病房,则15:00;15:30;16:00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。 (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。 (十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士(上午新收8-3负责;下午新收12-7负责;夜间新收当日夜班负责)书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 (一)护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 (二)护理记录单应有病人姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时,应有年、月、日、时、分,以后记录月、日、时、分,书写形式为“年—月—日—时(分)。” (三)记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 (1)病人的客观病情:包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情,记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 (2)护理措施:是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 (3)护理效果:是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果,包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

(4)住院病人不同时段的护理记录: ①入院护理记录:是指病房护士对新入院病人的护理记录,包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单,应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客,以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录,如遇病人有过敏史,必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短(少于5天)的轻病人,护士不必书写入院护理评估单,但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上,内容包括入院后的主要治疗和护理处置,入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容,以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录:是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录,由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次;遇病情有变化或不稳定时,应每班记录或随时记录;危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人,应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录,记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录:是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心

一般护理记录书写规定

一般护理记录书写规定(试行) 一、记录的方法及要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。 (二)记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。 (三)记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除后勤护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天17:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。 (四)记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。 (五)记录格式为表格式,分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历,白班用蓝黑水笔签名,夜班用红笔签名,签名正确、清晰。 (六)记录时间:新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次,病情发生变化随时记录。三级

护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。 (七)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应重新编页数。 (八)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (九)留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,保留3-5年。 二、记录的内容 (一)首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:1.入院时间、方式、诊断;2.入院时病情、主观资料(主诉不适症状)、客观资料(症状、体征);3.简要病史,与本次发病有关的过去史;4.生命体征;5.护理查体获得的阳性体征;6.生活自理情况(包括异常情况或残疾);7.护理级别;8.饮食要求;9.治疗、护理措施实施情况及效果;10.评估,重要的告知项目、效果;11.各项检查宣教。及非凡交代等。 (二)住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。 (三)手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征,精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录: 患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0 级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱 用药,留置尿管通畅。 2、日常护理记录: 患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复! 附、肌力分级标准 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。 1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。 2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。 4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。 5级:正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单: 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴 大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌 酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼 吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双 下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单: 患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎: 1、入院护理记录: 患者女,74岁,因“反复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》, 危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1. 病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2 小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID:06:00 14:00 TID:06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 :00

护理记录单书写范例(完整资料).doc

【最新整理,下载后即可编辑】 护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 2、样例2: 1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖 11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的

内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录,其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ;同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。 格式:张某某/ xxx(手工签名)。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求: (1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。 (2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单 第页 本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明 一、适用范围 (一)病重、病危患者。 (二)病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (七)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。 1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。 (九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 (十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 (2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不

护理记录单标准书写

护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。 (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 (五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。 (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。 七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。 (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。 (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。 (十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 (十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括: 1、入院时间、入院方式、诊断; 2、主诉不适症状; 3、简要病史,与本次发病有关的过去史; 4、生命体征; 5、护理查体获得的阳性体征; 6、生活自理情况(包括异常情况或残疾); 7、护理级别; 8、医嘱饮食要求; 9、治疗、护理措施实施情况及效果; 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。

护理记录单书写规范

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 护理记录书写规范 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围 护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者;病情稳定患者使用《一般护理记录单》,危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》,《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则 客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”。也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1.病重(病危)患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,

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