脑出血后遗症临床路径
脑出血后遗症临床路径
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脑出血后遗症（恢复期）临床路径
一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程
（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症（ＩCD-10编码：I ６９.10 １）（二）诊断依据１．疾病诊断诊断标准:参照201０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。
2．疾病分期
（1）急性期:发病 2 周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。2．患者适合并接受中西医结合治疗。
（四）标准住院日为≤２8 天。
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。
2. 患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3. 由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。
（六）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。
（2）血生化、电解质。
（３）凝血功能检查。
（４）心电图。
（5）胸部Ｘ线片或胸部ＣT。
（6）头颅影像学检查（CT／ＭRI）
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如:
（1）经颅多普勒超声（TC Ｄ）我院没有
（2）血管功能评价（颈动脉 B 超）、
（3）C 反应蛋白、
（4）超声心动、
（5）高同型半胱氨酸、
（6）D-２聚体、
（7）24 小时动态血压监测、
（8）心理测评及智能测评、
（９）双下肢血管 B 超等。
（七）治疗方法
1.静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等）中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。）２．口服中药汤剂或中成药
3.针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。
4．推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法。
5. 其他疗法:根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。
6. 内科基础治疗:主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。
7. 康复训练:帮助指导合理进行康复训练。
８.护理:辨证施护。
脑出血后遗症（恢复期）临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10 编码为：I6 ９．10１）；
患者姓名: 性别：年龄: 住院号: 住院日期：年月日出院时间: 年月日
时
间
住院第1天（住院日）住院第 2 天住院第 3 天
阶
段
主□ 询问病史及体格检查□ 主治医师查房，书写上级医师□ 主任医师查房, 书写上级医师要□ 完善病历查房记录查房记录
诊□ 医患沟通，交待病情□ 评估辅助检查结果□ 评价神经功能状态
疗□ 检测并管理血压□ 评价神经功能状态□ 继续康复治疗
工□ 合理选择治疗方案及应用各类□ 继续康复治疗
作药物
长期医嘱:长期医嘱：长期医嘱:
□内科护理常规□内科护理常规□内科护理常规
□ 护理级别□ 护理级别□ 护理级别
○一级护理○一级护理○一级护理
○二级护理○二级护理○二级护理
□ 饮食□ 饮食□ 饮食
○低盐低脂饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂饮食
○低盐低脂糖尿病饮食○低盐低脂糖尿病饮食○低盐低脂糖尿病饮食
□ 陪护□ 陪护□ 陪护
□ 监测末梢血糖□ 监测末梢血糖□ 监测末梢血糖◎指尖血糖＊ 5 次◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖*5 次
◎指尖血糖* ７次◎指尖血糖＊７次◎指尖血糖*7 次
重○测血压根据病情选择○测血压根据病情选择○测血压根据病情选择
要◎测血压qｄ◎测血压bid◎测血压bid
医○ 心电监护◎测血压qd◎测血压ｑd
嘱○ 病重○ 心电监护○ 心电监护○ 吸氧○ 病重○ 病重
○ 鼻饲○ 吸氧○ 吸氧
○降压药（酌情选择：）:○ 鼻饲○ 鼻饲
○苯磺酸氨氯地平5mg qｄ○降压药（酌情选择：）:○降压药（酌情选择：）：○非洛地平５mｇｑd○苯磺酸氨氯地平５mg qd○苯磺酸氨氯地平５mg ｑd ○卡托普利 1 ２.5mg bid○非洛地平5mg ｑd○非洛地平 5 ｍg ｑd
○赖诺普利20mg ｑｄ○卡托普利12. ５mg bid○卡托普利12 ．5mg bi ｄ○缬沙坦80mｇqd○赖诺普利20mg qd○赖诺普利２０ｍｇqd ○氢氯噻嗪12.5mg bid○缬沙坦80mg ｑd○缬沙坦80mg qd
○他汀类药:○氢氯噻嗪 1 ２.5 ｍg b ｉｄ○氢氯噻嗪 1 ２. ５mg ｂid ◎辛伐他汀１0mg qｎ○他汀类药:○他汀类药:
□ 神经保护治疗（酌情选择：）◎辛伐他汀10mg qn◎辛伐他汀10 ｍg q ｎ
○吡拉西坦100mｌi ｖt ｔｑｄ○NS250ｍl ＋胞磷胆碱 1. ０ivt ｔq ｄ
临时医嘱:
□ 血细胞分析
□ 尿液分析
□ 大便常规
□ 大便隐血
□ 肝功能A
□ 肾功能
□ 血糖
□ 血脂分析A
□ 电解质
○心肌酶谱
□ 凝血常规
○ 糖化血红蛋白
○ 血流变
□ 免疫九项
□ 心电图
○常规心电图
○床边心电图
○头颅CT
○胸片
○胸部ＣT
○颈部血管超声□ 神经保护治疗（酌情选择:）
○吡拉西坦1０0ml i ｖｔｔ
qd
○ NS2５0ml+ 胞磷胆碱 1.0 ｉ
vtt ｑd
□ 神经保护治疗（酌情选
择：）○吡拉西坦100ml i ｖtt
ｑｄ○ＮS2５0mｌ+胞磷胆碱
1．０ｉvtt qd
主要护理工作□ 内科护理常规
□ 住院诊查
□ 健康咨询
□ 入院告知
□ 戴腕带
□ 入院护理评估
□ 卫生处置
□ 一次性病人用品
□ 疾病健康宣教
□ 心理护理
□ 心电监护的监测
□ 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识
变化，及时向医生反应病情变化
□ 协助患者行专科性检查如头颅ＣT
／MRI
□ 静脉采血（当天或次晨空腹），留
取大小便标本
□ 实施一级护理, 并根据护理级别实
施整体护理
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识
变化, 及时向医生反应病情变化
□ 协助患者完善相关检查
□ 静脉采血（当天或次晨空腹）,
留取大小便标本
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 饮食与疾病相关知识指导
□ 患者及家属心理护理（必要时）
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻
炼指导
○
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配
置
□ 患者及家属心理护理（必要
时）
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻
炼指导
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 遵医嘱正确用药, 观察用药反应
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
病情变异
记录□无□有，原因:
1.
2.
□无□有, 原因：
1.
2.
□无□有, 原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第 4 天住院第5- ６天住院第７天
主要诊疗工作□ 各级查房及病历书写
□ 评估辅助检查结果
□ 评价神经功能状态
□ 继续康复治疗
□ 通知患者及家属明日出院
□ 向患者交代出院后注意事项，预
约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在病程记录
中说明原因和继续治疗的方案
□ 再次向患者及家属介绍
患者出院后注意事项, 出院
后治疗和家庭保健
□ 患者办理出院手续, 出
院
重要医嘱长期医嘱:
□内科护理常规□ 护理级别
○一级护理○二级护理
□ 饮食○低盐低脂饮食○低
盐低脂糖尿病饮食
□ 陪护
□ 监测末梢血糖
◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖
*7 次○测血压根据病情选择
◎测血压bid ◎测血压ｑ
d
○ 心电监护
○ 病重○ 吸氧○ 鼻饲○降
压药（酌情选择: ）：○苯磺
酸氨氯地平5mg q ｄ○非洛地
平5mg qｄ
○卡托普利1 ２.5 ｍｇbi ｄ○
赖诺普利20mｇｑ d ○缬沙坦
8 ０ｍg qd ○氢氯噻嗪12.5mg
bid ○他汀类药：◎辛伐他汀
10mg qn
□ 神经保护治疗（酌情选
择:）
○吡拉西坦１0０ml i ｖｔt
qd
○ＮS250mｌ+胞磷胆碱 1.0
ivtt qd
临时医嘱：
长期医嘱：□内科护理常规
□ 护理级别
○一级护理○二级护理
□ 饮食○低盐低脂饮食○低盐低
脂糖尿病饮食
□ 陪护
□ 监测末梢血糖
◎指尖血糖*5 次◎指尖血
糖*7 次○测血压根据病情选择
◎测血压bid ◎测血压ｑ d
○ 心电监护○ 病重○ 吸氧○
鼻饲
○降压药（酌情选择：）: ○苯
磺酸氨氯地平5mg qd ○非洛地平
5mg qd ○卡托普利1２.5 ｍg bi ｄ
○赖诺普利20mｇqd
○缬沙坦８０ｍg qd ○氢氯噻嗪
12.5mg bid ○他汀类药:
◎辛伐他汀1０mg qd
□ 神经保护治疗（酌情选
择：）○吡拉西坦１0０ml ivtt
qd ○NＳ25０mｌ+胞磷胆碱 1.0 iv
ｔt ｑd
□ 通知出院
○带药:
○辛伐他汀 1 ０mg po qn
□ 血细胞分析
□ 尿液分析
□ 肝功能A
□ 肾功能
□ 血糖
□ 血脂分析A
□ 电解质
□ 凝血常规
□ 心电图○常规心电图○床边心电图
主要护理工作□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护
理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配
置
□ 患者及家属心理护理（必要
时）
□ 做好安全护理及患侧肢体康
复锻炼指导
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 患者及家属心理护理（必要
时）
□ 做好出院前宣教及用药
□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 嘱其定期门诊随诊
病情变异记录□无□有, 原因：
1.
２.
□无□有，原因: １.
2.
□无□有, 原因: １.
2.
护士签名
医师签名