临床检验基础考试重点2

临检（二）知识点整理

第一节细胞病理学基本检验技术

1、标本采集方法：①直接采集法②自然分泌液采集法③灌洗法④摩擦法⑤细针穿刺抽吸法

2、涂片制备方法：①推片法②吸管推片法③涂抹法④压拉涂片法⑤喷射法⑥印片法⑦微孔滤膜过滤法

3、标本固定

（1）目的：①固定：保持细胞的自然形态，以防细胞的自溶及细菌导致的腐败②保持细胞内的化学物质

（2）常用固定液：①Carnoy固定液：处理明显血性的标本，特点是渗透性强，固定效果好②乙醇乙醚固定液③95%乙醇固定液（3）方法：①▲带湿固定（wet fixation）：涂片后标本尚未干燥即行固定的方法称为带湿固定。将标本涂片迅速浸入固定液中，在固定过程中细胞不与空气接触，使细胞质脱水、蛋白质凝固。此固定法适用于巴氏染色或HE染色，该法固定后染色的细胞结构清晰，染色鲜艳。②干燥固定：此固定方法适用于瑞—姬染色。湿固定法细胞变小，干燥固定细胞变大。

4、标本浓缩技术：①离心法②细胞离心法③滤膜过滤法④细胞块法⑤液基细胞学技术

5、染色方法：

（1）巴氏染色法：鳞状上皮过度角化细胞胞质呈橘黄色；角化细胞显粉红色；而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色，适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。

（2）苏木精—伊红（hemotoxylin eosin,HE）染色法：适用于痰液涂片、穿刺细胞标本。胞核呈紫蓝色，胞质淡玫瑰红色，红细胞呈淡朱红色。

（3）瑞特—吉姆萨染色法（wrightgiemsa atain）；本方法多用于血液，骨髓细胞学检查。

六、细胞病理学诊断

●1、（多选）涂片通常由各种复杂细胞成分组成，因病变组织或采样部位不同，涂片上可同时见到正常和异常细胞。通常，涂片上正常同类同层细胞形态是均一的，细胞核反映的是细胞增殖状态和能力，细胞质反映的是细胞起源、功能状态和分化程度。

细胞活性增加可以是生理性的，如激素调节引起的细胞增生（子宫内膜的周期性增生、生长激素促使骨骼的生长），也可以是损伤性的，如修复（repair）和再生（regeneration），或肿瘤性异常。细胞活性减低多为激素（如低甲）、衰老（如卵巢功能降低）或凋亡等生理性情况，细胞可发生萎缩和退化变性。

（一）细胞数量

1、细胞过多（hypercellularity）表示增殖过程指数增加，代表增生或肿瘤。

2、细胞过少（paucicellularity）也并非表示无恶性细胞的存在，与标本的采集、肿瘤进展、肿瘤类型有关。分化差的恶性肿瘤时，细胞常散在脱落，形态类似于正常。因此，足够量的标本是提高结果解释可靠性的重要因素。

★（二）细胞结构特征

在细胞学涂片中常常缺乏细胞结构特征，而采集大量细胞时能显示组织学特征。

1、涂片上，正常上皮细胞常保持细胞极性（cell polarity）和细胞间黏附性（intercellular adhesion）。

所谓极性，就是一种不对称性，一种非均衡性，这种不对称性是细胞生长的基础，正是因为细胞的不对称性生长，产生了极性，这才完成细胞的各项功能活动。

极性：细胞不同表面在结构和功能上具有明显差别，它们朝向身体表面或有腔器官的腔面称为“游离面”，与游离面相对的朝向深部组织的一面称为“基底面”，而上皮细胞之间的连接面称“侧面”。

细胞间黏附性，是细胞间信息交流的一种形式，可溶性递质称细胞黏附分子，是一种跨膜糖蛋白。相邻细胞以钙黏蛋白相互结合，钙黏蛋白也是一种细胞粘附分子，镶嵌于细胞膜。

2、腺上皮细胞多呈规则排列，单层成片，正面观呈“蜂窝状”，侧面观呈“尖板条栅栏状”。

3、增生和良性肿瘤的上皮细胞常保持良好的黏附性，呈特殊的外观，如乳头状、玫瑰花样结构。

4、合胞体样细胞边界改变和极性紊乱时应考虑肿瘤的可能。

5、典型的恶性上皮细胞的极性差，细胞间相互重叠，有时三维状聚集呈球形。

6、、癌细胞具有异常黏附性和异常聚集性2个主要特征。但是，正常淋巴细胞、分化差癌细胞的细胞间黏附性差，常呈散在分布，而淋巴瘤细胞（肿瘤性淋巴细胞）则相反，两者很难鉴别。

7、良性基质细胞常呈卵圆形、梭形，细胞间疏松黏附或呈裸核，恶性基质细胞（肉瘤）与良性基质细胞类似，但细胞核和细胞质多异常。

（三）细胞核特征：是判断良性细胞与恶性细胞的关键。（判断：多核细胞并不一定是恶性）

细胞核形态的异常称为核异质（dyskaryosis），分为轻度、中度和重度，或者低度和高度。

1、良性细胞核的一般特点：细胞核体积相对较小，核呈圆形、卵圆形或肾形，核边界光滑，染色质呈细颗粒状，分布均匀；涂片上同一类型细胞之间差别很小，称为单形性。

2、恶性细胞核的一般特点：

①核DNA含量增加会产生核染色致密，即染色过深（hyperchromasia），核染色质分布不规则，呈粗颗粒状、核膜增厚。

②细胞核大小不均（anisokaryosis）时，常伴核膜异常增加，边界不规则，呈沟状、切迹状、皱缩状。

③核大小、形态和染色异常又称为核多形性（nuclear pleomorphism）。常用核质比（nuclear/cytoplasmic ratio，N/C）来表达细胞核和细胞质的相对比例，分化差的细胞常具大核，而细胞质的量无变化，故核质比增大。

3、良、恶性细胞的细胞核变化与特征

（四）细胞质特征

细胞质内贮存物质（如黏液、脂肪、碳水化合物、激素或结晶）只有通过特殊染色才能鉴别。正常细胞或分化好的恶性细胞，常见黏液球、泡沫状微空泡、微绒毛刷状缘和纤毛（cilia）。邻近细胞会出现细胞质铸模（moulding）现象，少数有细胞吞噬现象，见于良性或恶性疾病，后者更常见。细胞质退化性改变包括肿胀性、水肿性、空泡样（vacuolation）变化，质膜完整性丧失使细胞内容物溢出，即细胞溶解（cytolysis）。▲

（五）背景和人为因素

浸润性肿瘤常伴有血性、坏死性、变性细胞碎片，称为肿瘤素质（tumor diathesis）。▲

人乳头状瘤病毒感染会产生细胞凹陷症（koilocytosis），单纯疱疹病毒感染会导致细胞多核，核染色质呈“毛玻璃样”（ground glass），巨细胞病毒感染会出现“鹰眼样”（owl eye）核包涵体。

第二节正常细胞形态学

根据细胞学标本特点，将细胞分为上皮源性细胞和非上皮源性细胞。

同一来源细胞的组织学和细胞学之间是有差别的。在组织学上，细胞呈侧面观；在细胞学涂片上，细胞多呈正面观。

一、上皮细胞

上皮组织覆盖于器官表面或形成腺体和腺体样结构。各种器官和系统组成的上皮类似，根据功能分为5种：鳞状上皮细胞、分泌性腺上皮、纤毛上皮、间皮、尿路上皮。

（一）鳞状上皮

1．组织学鳞状上皮是一种多层上皮，覆盖于器官表面，直接与外部环境接触，分为2种亚型：①角化型：分布皮肤和外阴表层。

②非角化型：分布于口腔前庭、角膜、咽、食道、阴道、外阴内层和子宫颈阴道口。

2．细胞学在细胞学涂片上，鳞状上皮细胞能很好保持完整形态。多数鳞状上皮细胞呈扁平、多角形、边界清晰，大小与来源有关。

3、鳞状上皮由多层上皮组成，通常分为4层。

①基底层细胞：正常情况下罕见，是唯一具有有丝分裂能力的细胞。

（1）内底层细胞：正常为一层低柱状或立方形细胞，位于最底层，具有很强的增殖能力，又称为生发层。细胞最小，直径约10μm，核相对较大；

（2）外底层细胞：在内底层细胞之上，直径约10～15μm，由2～3层大细胞组成。

②中间层细胞：直径约15～40μm，由数层大细胞组成。核相对较小；

③表层细胞：最大，直径约40～60μm，由各种大细胞组成。细胞扁平，呈不规则的多边形。根据细胞成熟程度，又分为角化前细胞、不完全角化细胞和完全角化细胞。

（1）角化前细胞：细胞核略小于中间层细胞，染色较深，但染色质仍然均匀、细致呈颗粒状，胞质量显著增多；

（2）不完全角化细胞：细胞核明显缩小，核致密、深染、固缩，核质交界处有狭窄空晕，有时近核处可见几个棕色小点，胞质透明，细胞可卷角；

（3）完全角化细胞：细胞核小时，胞质极薄。可见皱褶、卷角，此种为衰老死亡的细胞。

基底层、副基底层、中层的细胞核呈球形，结构疏松，直径约8μm。。

表层上皮的细胞质常嗜酸性，底层上皮的细胞质常嗜碱性。空气干燥涂片染色性会从嗜碱性变为嗜酸性。

●4、（多选）鳞状上皮细胞从底层到表层细胞形态的变化规律为：①细胞体积由小到大②细胞核由大到小，最后消失③核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、致密、固缩④胞质量由少到多⑤核质比由大到小。

（二）分泌性腺上皮

1．组织学分泌性腺上皮是具有分泌功能的上皮器官，能与外部环境进行交换，分布于消化道和相关腺体、男性和女性生殖道。覆盖在肠道和子宫颈内膜表面形成内陷或腺管，或与表面导管相连形成腺体，或单个散在分布，如呼吸道纤毛上皮中杯状细胞。2．细胞学在细胞学涂片上，保存良好的分泌细胞（secretory cells）呈立方形或柱状，长10～20μm，宽10μm，具有极性。细胞质呈透明状或浑浊，常含黏液。细胞核结构疏松，平均直径8μm，多偏位，位于细胞底部，常有小核仁。分泌细胞很难保存，涂片上细胞边界常消失，形态破坏，细胞质呈淡嗜碱性。

细针吸取标本中还可见肌上皮细胞，为长形的、具有收缩功能的细胞，体积较小，呈逗点形，核深染，细胞质极少，如腮腺和腮腺导管。分泌性腺上皮细胞由随机分布的、小的基底层细胞（或储备细胞）更新。

（三）纤毛上皮

1．组织学纤毛上皮呈柱状，罕见立方形，分布于呼吸道，如支气管、子宫颈内膜、输卵管和子宫内膜。纤毛细胞（ciliated cells）常与分泌黏液或相关物质的分泌细胞同时出现，如杯状细胞。纤毛上皮常由几层细胞组成，纤毛朝向器官腔面，而小的基底层细胞是上皮细胞更新的来源。在呼吸道中支气管纤毛细胞被覆黏液，通过纤毛运动，能将灰尘或其他外来物质包裹于黏液并排出。2．细胞学纤毛细胞呈柱状，罕见立方形，一侧扁平有纤毛，具有嗜酸性，常固定在细胞的致密层上（即终板）。一旦纤毛破坏，则出现终板的细胞就是纤毛细胞。纤毛细胞的长度和宽度不定，在呼吸道中，纤毛细胞长约20～25μm，宽约10μm，而其他纤毛细胞较小。细胞呈逗点形，细胞质缩窄侧，呈鞭状。细胞核透明，有时呈颗粒状，直径约8μm，常偏位。

（四）间皮细胞

1．组织学体腔器官如胸腔、心包腔和腹腔由单层扁平上皮覆盖，称为间皮。间皮是一种起源于中胚层的特殊上皮。在正常环境下，间皮的功能是调节体腔内液体的量和组成，间皮细胞具有胞饮空泡和微绒毛。在异常情况下，体腔内液体量增加，形成积液，间皮层增厚。

2．细胞学脱落的间皮细胞（mesothelial cells）可成片或成团，呈大的立方形，邻近细胞间形成透明区域，细胞表面充满微绒毛。单个细胞呈球形，直径约20μm。细胞质在核周分布较致密。细胞核细颗粒状，呈球形，直径8μm，偶见小核仁。

（五）移行上皮细胞

移行上皮细胞是介于鳞状上皮细胞和假复层上皮细胞之间的一种特殊类型细胞，主要分布在肾盂、输尿管、膀胱及尿道起始部。其细胞形态可随器官的舒缩而发生变化，故又称变形细胞。当器官充盈是，细胞膜展开拉平，细胞变薄，体积增大。当呈收缩状态时，细胞层次多，可达6~7层，细胞变厚，体积变小。可分为基底层移行细胞、中间层移行细胞和表层移行细胞。

二、非上皮细胞

（一）血细胞

在细胞学涂片上，常见红细胞和白细胞。保存良好的红细胞常提示新鲜出血，有生理性（如月经出血）、病理性（如创伤）或医源性。出现中性粒细胞多为炎症，少数为生理性。嗜酸性粒细胞常见于过敏性疾病，如哮喘、枯草热、寄生虫感染等。有时，还可见到嗜碱性粒细胞和巨核细胞等。

（二）巨噬细胞或组织细胞巨噬细胞具有吞噬外来物质的能力，如细菌、霉菌、原虫和异物等，起源于骨髓单核细胞，并在各个组织器官中分化成熟，组织细胞源自巨噬细胞。在细胞学涂片上，单个核巨噬细胞大小不一，细胞核呈圆形、肾形，细胞质充满小空泡，并含有颗粒或吞噬碎片；活化巨噬细胞核常偏位；多核巨噬细胞源自单个核巨噬细胞的融合，细胞体积巨大，核常偏位，分散在细胞质周边，称之为Langhans细胞或Touton细胞。巨噬细胞可因吞噬脂类物质而变成泡沫细胞；吞噬结核杆菌后变成类上皮细胞。

第三节细胞损伤形态学

1、引起细胞损伤的原因包括：①物理和化学因素②感染因子③内部因子④细胞生长异常。

2、在光学显微镜下，细胞损伤引起细胞病理学变化有3种：①变性②死亡（坏死或凋亡）③损伤后的修复和再生

一、细胞变性

变性是指细胞内或间质内出现某些异常物质或原有物质沉积过多，如细胞水肿、空泡变性、脂肪变性等，是可逆性病变，一旦病因去除，即可恢复。

二、细胞死亡

细胞死亡是一种不可避免的结果，其中，程序性细胞自然死亡称为凋亡（apoptosis）▲，发生于某种特定疾病的死亡称为坏死（necrosis）▲。

1．凋亡多发生于培养细胞、淋巴细胞，上皮细胞较少见。凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，然后碎裂、降解，染色质碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核破裂或凋亡小体（apoptotic bodies）▲。

2．坏死多数情况下，细胞坏死是一个逐渐发展的过程。细胞首先发生变性，当变性发展到不可恢复的界限时，发展到死亡。多见于各种物理化学损伤（如过热、过冷、细胞化学毒物等）、制片不当或部分癌细胞。

坏死细胞常缺乏典型的形态学表现，细胞质空泡形成，细胞核体积增大，核DNA降解，细胞核均质化、染色质致密，称为核匀化（nuclear homogenization）▲或核固缩，然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液（如苏木素）染成蓝色。常与周围组织的炎症有关。

★3、凋亡与坏死的区别

三、修复和再生

1、因物理或感染所致局部细胞损伤和死亡，最终能引起损伤组织的更新或再生，称为修复。上皮由邻近上皮更新，结缔组织由成纤维细胞再生。

修复形成的新上皮细胞常是不典型的，细胞质常嗜碱性，细胞核异常，体积增大，有多个大的、不规则的核仁，并可见活跃的有丝分裂，可见双核或多核，易与癌细胞相混淆。但是，子宫颈内膜细胞的修复是一种特殊的良性上皮异常，并非是细胞损伤反应。

再生的成纤维细胞通常体积增大，细胞质嗜碱性，细胞核大，核仁增大，并出现异常有丝分裂，易与结缔组织恶性肿瘤或肉瘤混淆。常发生于肌肉、筋膜、皮下组织形成浸润性或假肉瘤性筋膜炎。

四、良性上皮异常

1．基底细胞增生慢性损伤引起基底层细胞数量增加。可见于癌前病变。当采用细针吸取法或仪器法采集标本时，可见基底层细胞增多，体积小，细胞核大，核质比增大，偶见核仁，易误认为小型恶性细胞。

2．化生化生是指一种成熟的上皮组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟上皮组织所取代的过程。多数是柱状或腺上皮被鳞状上皮取代（简称鳞化）或上皮细胞转化。常见于炎症、机械创伤等损伤或慢性刺激的过程。如子宫颈或纤毛支气管的黏液柱状上皮被鳞状上皮替代，鳞化细胞形态异常，偶见核增大，有时具有化生前细胞的特征，如替代黏液柱状上皮的可含有黏液。在某些器官如支气管上皮，鳞化可能会发展为鳞癌。

3．增生和萎缩

（1）增生（hyperplasia）：是指在某种因素的刺激下，细胞分裂繁殖能力增强，细胞数目增多、细胞体积增大的现象。表现为正常鳞状上皮或腺上皮层数增加，如子宫内膜增厚。如果增生过于旺盛，涂片中不成熟细胞增多，核质比明显增大，称为不典型增生（atypical hyperplasia）。不典型增生属于癌前病变。

（2）萎缩（atrophy）：是指器官体积减小，表现为器官或组织中的细胞数量减少，细胞体积减小。在细胞学涂片上，很难判断萎缩上皮细胞。

五、非肿瘤性疾病的细胞学变化

（一）炎症性疾病

炎症是组织对损伤的一种常见反应，分为急性、亚急性、慢性和肉芽肿性。

1．急性炎症在细胞学涂片上，可见中性粒细胞增多，出现坏死物质，伴少量淋巴细胞等变化。其中，坏死物质常含细胞碎片、纤维蛋白、红细胞和白细胞等。并伴有组织再生、损伤修复或发展为慢性炎症。

2．亚急性炎症较少见，可见于寄生虫感染。在细胞学涂片上，可见少量坏死组织、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等非特异性变化。3．慢性炎症在细胞学涂片上，可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等典型变化。巨噬细胞为单个核或多个核，有核增大和染色质增多现象，上皮细胞和成纤维细胞表现为再生和修复特征。

4．肉芽肿性炎症是慢性炎症的一种特殊形式，由上皮样细胞（类似上皮细胞的巨噬细胞）组成，伴有多核巨细胞。见于结核分枝杆菌或霉菌感染。

（二）特殊感染性物质的识别

1、在光学显微镜下，能明确识别霉菌，尤其是在肺部、脑脊液和细针吸取标本中。少数细菌、病毒、寄生虫能产生特征性的细胞

学变化，如阴道加德纳菌感染会出现线索细胞（clue cell），沙眼衣原体感染会出现细胞质包涵体，艾滋病肺炎会出现卡氏肺囊虫（真菌）。某些病毒感染会出现特征性细胞学变化。

2、常见病毒引起的细胞学变化

六、细胞损伤其他反应

1．反应性核变化（reactive nuclear changes）较少见，多发生于炎症过程，可见于癌组织周围。细胞核轻度至中度增大，核膜轻度不规则，染色质颗粒增加，偶见大核仁。此类细胞也称为修复反应（repair reaction）或化生（metaplasia）。在子宫颈阴道涂片中，此类细胞即不明意义的不典型鳞状上皮细胞或不明意义的不典型腺上皮细胞。

2．多核多见于细菌或病毒感染。各种细胞（如巨噬细胞）、间质细胞或上皮细胞均会形成多核细胞。多核巨细胞（multinucleated giant cells）是上皮细胞（如支气管上皮或腺上皮）通过胞饮作用或核内有丝分裂作用，形成核分裂、质不分裂的细胞，细胞膜边界消失、融合，核多个，有时可见纤毛。

3．其他细胞损伤在炎症或肿瘤时，巨噬细胞、上皮细胞、间皮细胞和癌细胞等都会出现吞噬现象，细胞质中可见外来异物、细胞碎片或完整细胞。在病变组织中，各类细胞可见核异常，表现为核皱褶或核沟。在某些恶性肿瘤中，可见核内细胞质包涵体，是细胞质折叠入细胞核所致。在病毒感染时，支气管纤毛细胞可呈现纤毛细胞衰变。在放疗、某些微生物（如沙眼衣原体）感染、细胞内脂肪贮存时，可见细胞质形成多个、透明的、大小各异的、球形包涵体，内含水分或水溶性物质，称为细胞质空泡。有时，可见细胞质内贮存代谢产物，如糖原、胆汁、黑色素、铁、脂褐素和钙盐等。

第四节肿瘤细胞学基础

一、良性肿瘤

（一）定义和分类

1、良性肿瘤是形态正常或近似正常的细胞呈局限性增生，但细胞排列和数量异常，可发生于任何组织或器官。良性肿瘤常表现为上皮细胞增生，伴有结缔组织和毛细血管。良性肿瘤的特征是生长缓慢，有完整的包膜或与其他组织分隔，不产生浸润或转移到其他组织。瘤细胞在形态和功能上接近于相应组织的正常细胞。

2、人类肿瘤的分类和术语

3、细胞学特征：

（1）上皮源性良性肿瘤：其细胞与正常细胞差异小，在细胞学涂片上，细胞多数相互粘附，形成扁平的细胞群，细胞质透明、淡染，核仁小，细胞边界清晰，呈蜂窝状，有时可见有丝分裂像。

（2）间叶源性良性肿瘤：如脂肪瘤、平滑肌瘤和纤维瘤，通过细针吸取法获取标本，在细胞学涂片上，细胞与正常细胞类似，如脂肪细胞、平滑肌细胞或成纤维细胞。

（3）其他肿瘤，如内分泌或神经源性肿瘤，或人乳头状瘤病毒引起的良性肿瘤，如皮肤疣、生殖道或膀胱尖锐湿疣，在细胞学涂片上，细胞形态明显异常，体积增大，核深染，可见多核，易与癌细胞混淆，细胞学很难作出正确诊断。有时，与某些恶性肿瘤细胞形态类似，也很难鉴别。

二、恶性肿瘤

（一）定义和分类