结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

首都医科大学宣武医院毛薇

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

核性脑膜炎病变实际上是脑膜脑炎和脊膜脊髓炎，就是说除了脑膜和脊膜受累以外，它更多的要累及脑实质或者是脊髓。亚急性期和慢性期的病变主要一个是穿越蛛网膜下腔脑神经和脊神经被炎症浸润物或者炎症细胞侵袭，这样就可以引起结核性的这样的神经根炎，颅神经、脊神经都可以受累。由于脑动脉也在蛛网膜下腔，它埋在蛛网膜下腔的炎性渗出物里，这样脑动脉或者动脉壁就受到炎症分泌物的侵袭，就可以发生动脉炎，导致脑梗死或者出血。基底池和视网膜渗出粘连，池管孔和池间孔，中脑导水管和第四脑室正中孔或侧孔狭窄闭塞就会导致脑底循环不畅，这样形成完全或者不完全的梗阻性的脑积水。还有在结核性脑膜炎的病人经常可以发现同时患有脑外的其他部位的结核，比如说肺的结核或淋巴结的结核或心包结核病灶。

这个表就显示了129例的结核性脑膜炎患者的这个病理改变。可以看到绝大多数的结核性脑膜炎患者的脑实质、颅神经、脑膜都同时受累，而且他的结核性的血管炎也比较突出。脑外的结核病变，就是100%的患者合并有脑外的结核病变，其中以肺最多见，其次是淋巴结和心包。

临床上这个结核性脑膜炎是可以分为脑膜炎型、脑膜脑炎型和血管炎型。但实际上这几种表现形式都是同时存在的。脑内的结核病变以脑膜炎性渗出、粟粒结节和干酪样坏死居多。还可以有脑实质的水肿、脑积水以及血管内膜炎。

结核性脑膜炎的临床表现，它的一个起病的特点就是通常是呈亚急性或者慢性起病的这么一个过程，起病后常常伴有全身结核中毒症状，比如说低热、盗汗、乏力、食欲减退或者消瘦等等。早期它的脑膜炎的表现主要是以发热、头疼、呕吐、脑膜刺激征为最主要的症状。而且结核性脑膜炎的患者绝大多数都会发生颅压高。早期脑膜和食管膜的这种炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收减少，这样就形成交通性脑积水，导致颅压轻到中度增高。到接近脑膜炎的晚期，那蛛网膜以及视网膜的粘连导致脑脊液循环不畅，这时候就形成完全或者不完全梗阻性脑积水，这时候颅压就会进一步增高。然后出现头痛、呕吐、水肿等等这些典型高颅压的症状，可以证实颅压明显增高。除此以外，可以造成脑实质的损害。结核性脑膜炎早期如果没有及时治疗的话，通常在4到8周左右就会发生脑实质的损害

症状。精神症状比较多见，经常表现为患者的神经萎靡、淡漠，甚至有一些瞻望的情况。可以有癫痫发作，癫痫发作主要是由于脑组织水肿，脑表面的结核病灶，结核性血管炎引起的脑组织缺血或者是高热等等这些因素可以导致癫痫，严重的时候可以引起癫痫持续状态。当全脑出现弥漫性损害，颅压增高比较明显和脑干脑结构受损的时候还可以导致意识障碍。结核性的血管炎可以导致局部脑组织的缺血，可以出现类似脑梗塞的表现。病人表现偏瘫、四肢瘫、截瘫等等。这种情况常常由丘脑下部或者纹状体的血管发生结核性的炎症导致。还有就是多颅神经的损害，结核性脑膜炎的渗出物多数在颅底积聚，颅底炎性渗出物的刺激、侵蚀、粘连和压迫通常造成多颅神经的损害。常见的就是外展神经、面神经和视神经等等，这几个神经受影响的情况比较重。

辅助检查，首先的一个检查就是PPD试验，我们叫结核菌素试验。由于亚临床的感染广泛存在，这个PPD试验目前诊断意义不是很大，但是对于儿童还是能够提供一定的诊断依据的。脑脊液的检查可以发现压力高，一般压力明显增高，达到400毫米水柱以上。脑脊液的外观可以是微黄，呈毛玻璃样，通常是由于蛋白高引起的。而且有一个特征性的改变，就是静止后可以出现纤维蛋白薄膜。细胞数，白细胞一般是轻到中度的增高，通常几百个，淋巴为主，早期也可能以中性粒细胞为主，当然到后期一般都是淋巴细胞占优势。蛋白可以增高到1到2克每升，糖和氯化物都有明显的降低。有可能在早期的病人糖和氯化物还保持一个正常的水平，而随着病情的进展，然后糖和氯化物才出现下降。

关于病原学的检查，这个比较简单的就是脑脊液细菌涂片，脑脊液标本的涂片抗菌染色可以发现结核菌，这种方法比较简单可靠，但是敏感性比较差，结核菌的检出率不到20%，再有结核菌的细菌培养是诊断结核感染的金标准，但是阳性率比较低，而且细菌培养通常需要4到8周的时间。耗时又这么长，阳性率又低，所以在临床应用起来就不够广泛。还有一些免疫学的检查，比如用各种方法检测脑脊液中抗结核的抗体，也有一定的应用。此外就是脑脊液分子生物学的检查，比如像核酸探针技术，然后核酸测序或者是核酸扩张杂交技术等等，这些检查方法阳性率比较高，特异性也比较高。但是跟技术的限制，技术所限可能导致它的应用受到一定的影响。

影像学的检查，这个X线片的检查就是诊断价值有限，有一些可以发现一些钙化灶，可以提示有结核的可能性，但是它的诊断价值通常比较差。CT检查，结核性的纤维素的渗出粘连，形成和干酪样坏死可以使脑的基底完全闭塞，大脑和小脑表面会呈现一些线状的或者毛刺样，粟粒样的结核灶就可以表现为脑实质广泛散在的高密度的数量结节。结核性血管炎还可以发现梗死灶。核磁的检查主要是发现脑脊液炎性渗出，可以显示信号，大脑半球凸面脑膜有明显的增强。基底池附近以及脑实质中心组织坏死也可以呈现这种异常信号。

鉴别诊断主要是以真菌性脑膜炎，也就是我们对常见是隐球菌性脑膜炎相鉴别，因为这两种脑膜炎它的临床表现是很相似的。隐球菌性脑膜炎通常也是亚急性和慢性起病，它的脑脊液改变与结核性脑膜炎也是类似的。结核性脑膜炎早期临床表现不典型的时候，尤其不容易与隐球菌性脑膜炎鉴别。所以在病原的检查方面，如果发现结核菌或者隐球菌的证据，这对鉴定是有决定性的意义的。还有就是化脓性的脑膜炎，化脓性脑膜炎一般都是急性和爆发性起病，它的脑脊液的细胞数是要明显的增高的，而且与中性粒细胞占绝对优势，这个跟结核性脑膜炎是有区别的。病毒性脑膜炎通常它是一个比较轻的脑脊液的改变，细胞数侵入增高，蛋白侵入增高，糖和氯化物也是基本正常的，而且总体来说这个对脑膜炎有自限性，4周左右症状就会明显好转和痊愈，但是结核性脑膜炎如果不进行抗痨治疗的话，病人的病情是会进行性的加重。再有就是免疫系统的疾病，像结节病性的脑膜炎。结节病是累及多脏器的一个慢性肉芽肿性的疾病，以肺和淋巴结受累多见，也可以累及脑膜和周围神经，临床上有64%的患者可能有脑膜受累的体征。检查可以发现颅压正常或者增高，而且病人这个脑脊液的细胞数会增加，蛋白也可以高，糖也可以有明显的降低，所以它跟结核性脑膜炎是需要鉴别的。

结核性脑膜炎的主要的治疗就是抗结核药物的治疗。抗结核药物应用的原则是要早期给药，合理选药，联合用药，然后逐疗程的进行治疗。常规要选用抗结核一线药物来迅速的杀灭结核菌，临床试验和研究认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇和链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的用药选择。但是由于考虑到这几个药各自有一定的毒副作用，所以在选药的时候应该注意。儿童因为不了解这个药物对视神经的毒性作用，所以一般不选用乙胺丁醇。

对于孕妇来说，由于考虑对胎儿神经的影响，所以一般不选用链霉素。疗程一般都是18个月到24个月，当然并不是所有的药物都要全疗程的完成。除了链霉素比较差以外，其他的这几种药物在脑脊液中都能达到比较高的浓度，是全效的杀菌剂。关于这个抗结核药的毒副作用，值得注意的是，比如说异烟肼比较容易引起肝损害，周围性神经炎等等，所以用异烟肼的同时需要口服维生素B6。但是维生素B6又可以与异烟肼竞争，具有竞争作用，对疗效产生影响，所以把用药时间要分开。利福平它主要是在肝内代谢，所以当利福平与异烟肼合用的时候，可能会增加肝脏的损害的风险。乙胺丁醇的毒副作用主要是视神经炎，所以用药期间要定期检查视力和颜色的辨别力，一旦发生视神经炎就需要停药，并且积极的给予维生素B6，烟酸类的血管扩张药物的治疗。吡嗪酰胺常见的副作用就是药疹、胃肠功能的紊乱、肝损害和高尿酸血症等等。链霉素它的抗结核作用仅次于异烟肼和利福平，在结核性脑膜炎的时候，它又可以通过血脑屏障。它的副作用主要是肾的损害和对听神经的影响。根据WHO 的建议，至少要选择3种药物联合治疗。通常我们选用的是异烟肼和利福平和吡嗪酰胺，轻度的病人要治疗3个月以后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平治疗7个月，如果是耐药菌株，就可以加第四种药，就是四联治疗。如链霉素或乙胺丁醇等。利福平不耐药的菌株，总疗程9个月。如果为利福平耐药菌株就需要治疗18到24个月。由于中国人是异烟肼快速型，所以也有人主张成年患者把加大到600到1200毫克每天，同时要注意保肝治疗，防止出现肝损害。

关于皮质类固醇的应用，在结核性脑膜炎中，对于病情严重，颅压增高明显，有潜在的风险，抗结核治疗后病情加重，并且合并结核瘤的病人，可以用激素，但是一定要在充足的抗结核药物治疗的基础上才能加用激素治疗。用来减轻炎症和水肿，抑制肉芽组织的形成，减少蛛网膜下腔的粘连，改善脑脊液的循环。鞘内注射也是有一定的争议的，重症的结核性脑膜炎的病人在全身用药的同时，可以辅助鞘内药物的治疗，来提高疗效。我们通常鞘内治疗用药就是替赛米松5到10毫克，然后蛋白酶4000单位，再加上1500单位，鞘内注射。可以每两到三日一次，症状消失后可以改为每周两次，体征消失后可以改为一到两周一次，直到脑脊液正常为止。还有其他一些对症治疗。同时补充营养，调整水和电解质，维持水、电解质的平衡。

我们下面就选择一个脑膜炎的病例进行具体的病例分析。

患者吴某，男，41岁。主因“头疼28天，间断性的发热25天，视物成双1天”收入院。

他的现病史是患者于28天前无明显诱因突出出现头疼，为持续性的跳痛，以左侧额部为主，不伴有恶心、呕吐，无视力减退，无眩晕等症状。25天前，患者出现了间断的发热，他的体温波动于37到38.5度之间。19天前，患者自觉头痛加重，为全脑弥散性的胀痛，呈持续性，夜间加重，仍不伴恶心和呕吐。

一天前，患者出现视物成双，不伴眩晕和视力减退，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，神清，曾有间断性发热、多汗，饮食和睡眠较差，一个月来体重下降10公斤。

既往史。患者既往体健，否认手术、外伤和输血史。否认食物、药物过敏史。个人史，患者生于原籍，久居当地。适龄结婚，育有一子，妻子和儿子均体健。否认吸烟饮酒史。三个月前曾与结核病人有接触史。

查体血压125/85毫克汞柱，体温是38.5度。神清，语利，高级皮层功能正常。急性病面容，左侧眼睑下垂，双眼外展欠充分，右眼下视欠充分，双眼左和右视时均可见复视。右侧额纹浅，示齿口角左偏。患者四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射减弱，双侧锥体束征阴性，深浅感觉未见异常。颈抵抗，下颏与胸骨柄距离三横指，Kerning征阴性，Brudzinski 征阴性，共济运动稳准。

辅助检查。

病人的头核磁显示左侧颞极和左侧眶回与额叶交界的脑裂内病灶。强化可以见到广泛的脑膜的强化。

肺部的CT可见右上肺钙化结节，纵隔淋巴结钙化。

血常规。白细胞13000，中性占了76.4%，血生化检查大致正常，血沉明显的增快，75毫米每小时。

腰穿。脑脊液压力初压是270毫米水柱，颜色呈淡黄色，欠清亮。放置脑脊液可见薄膜，脑脊液常规蛋白是1120乘10的6次方每升，脑脊液常规白细胞是1120乘10的6次方每升。其中单核占46%，多核占54%，红细胞0，糖18毫克每分升，氯102毫摩尔每升，蛋白133毫克每分升。

这个病例的特点首先是中年男性，他是急性起病，并且进行性的加重。主要表现为头疼、低热、盗汗，而后出现右眼睑的下垂及复视，右侧周围性的面瘫，而且伴有体重下降10公斤。既往有结核病人的接触史。查体体温38.5度，左侧眼睑下垂，双眼外展欠充分，右眼下视欠充分，双眼左和右视时候均可见复视。右侧额纹浅，示齿口角左偏，有颈抵抗。

头核磁提示左侧颞极、左眶回及额叶交界的脑裂内的病灶。肺部CT提示右上肺钙化结节，纵隔淋巴结钙化。腰穿压力是270毫米水柱，颜色呈淡黄，静置有蛋白薄膜形成。脑脊液常规白细胞是1120乘10的6次方每升，单核占46%，多核占54%，红细胞是0，葡萄糖18毫克每分升，氯102毫摩尔每升，蛋白升高133毫克每分升。

定位诊断。双侧眼球外展欠充分，定位于双侧的外展神经。右眼下视欠充分，定位于右侧的动眼神经。右额纹浅，示齿口角左偏，定位于右侧面神经。颈抵抗定位于脑膜。综合定位于脑膜及3、6、7颅神经。

定性诊断。这病人考虑结核性的脑膜炎。因为患者是中年男性，急性起病，以头疼和间断性的发热起病，伴有盗汗，体重下降等结核中毒症状。病情进行性加重，逐渐出现动眼神经、外展神经及面神经的损害，头颅核磁提示这个颅底肉芽肿性的病变。脑脊液压力高，蛋白增高，白细胞数，脑脊液压力高，细胞数和脑脊液蛋白均有明显的增高，糖和氯化物有明显的下降。

鉴别诊断。首要的鉴别就是要与新型隐球菌性脑膜炎相鉴别，隐球菌性脑膜炎和结核性脑膜炎它的表现非常相似，但是隐球菌性脑膜炎的病史中，有一部分比如说跟饲养鸟类，饲养鸽子的病人他可能出现新型隐球菌性脑膜炎的可能性就更大。脑脊液，由于他们这两种脑膜炎的脑脊液的改变也相近，所以就对进一步的病原性要求比较高，可以进行脑脊液的染色的涂片检查来找新型隐球菌，也可以用非生物学的方法来检测结核菌，找到病原菌来鉴别这

两种脑膜炎。还有就是与细菌性脑膜炎进行鉴别，细菌性脑膜炎急性起病，通常伴有高热，他的血常规，血项也是有明显的增高，脑脊液的检查可以见到是以细胞数增高为主要的脑脊液的改变。其中，中性粒细胞占绝对的优势。还有就是脑膜癌病，脑膜癌病通常不伴有明显的感染中毒的全身症状，但它起病也是相对比较缓慢，但是也呈进行性的这个一个发展。还有脑脊液的改变就是细胞蛋白增高，然后糖也是一个呈下降的趋势，而且多伴有全身消耗性的症状，如低蛋白血症，电解质的紊乱，明显的消瘦。而且要查找全身其他部位肿瘤的证据，来给诊断提供支持。再有就是免疫系统的疾病其中的结节病性的脑膜炎，可以导致脑膜的损害，它通常都合并有淋巴结的肿大。而且激素治疗以后，病情有明显的改善和控制。这个是和结核性脑膜炎相鉴别的一些要点。

常见的脑膜炎的脑脊液它的特点，我们可以进行鉴别。比如说通过外观，白细胞数，蛋白含量，糖和氯化物的含量以及细菌组织培养，病原学的检查来鉴别这几种脑膜炎。可以看到这压力和外观这一列，病毒性的通常都是压力正常或者稍高，而且外观呈无色透明。结核性的压力增高比较明显，脑脊液都呈毛玻璃样。化脓性的压力也明显增高，通常是浑浊的，甚至是脓性的。白细胞数在病毒性中一般都是轻度的升高，结核性的也是有一个轻度到中度的升高，早期可以以中性粒细胞为主，晚期、后期是以淋巴细胞为主。那化脓性的脑膜炎细胞数，白细胞增高比较明显，上千上万，其中早期是以中性粒细胞为主的，绝大多数的，90%以上的细胞是中性粒细胞。而蛋白含量，病毒性脑膜炎的蛋白通常是一个轻度的增高，甚至正常。结核性的有中度的增高，如果脑梗阻的时候蛋白可能会增高的更明显。化脓性的可以高大1到5克每升，还有大于10克每升，就是明显的增高。糖和氯的含量，在病毒性脑膜炎多数是正常的。结核性脑膜炎糖晚期可以出现降低，氯化物可以出现降低。化脓性脑膜炎它的糖含量是极低的，甚至是0，可以完全消失，那氯化物大多是正常的。病原学的检查，病毒抗体的检测或者是病毒的组织培养，可以发现阳性的结果。那结核就是抗菌染色的涂片可以发现结核菌，培养或接种的阳性，它的特性比较高，但是阳性率相对更低一些。化脓性我们一般通过脑脊液涂片或者细菌培养，来了解它的病原菌的情况。

这个病人我们之后诊断了结核性脑膜炎以后，就及时开始了抗结核治疗。我们用的是四联，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

同时还进行了对症的治疗，比如给予甘露醇125毫升，静点q6h，降颅压治疗。同时为了减少颅底粘连的这种严重的情况，我们同时还给予了地塞米松20毫克，静点qd。然后又加用了鞘内注射。

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理 发表时间：2011-06-13T15:46:34.670Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：汪欣茹姜杰张海英[导读] 腰椎穿刺是诊断和治疗结脑的重要手段之一，进行腰椎穿刺可化验脑脊液协助诊断，检测颅内压的高低等。汪欣茹姜杰张海英（黑龙江省哈尔滨市胸科医院内二科 150056） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)11-0327-02 【摘要】成人结核性脑膜炎是中枢神经系统常见感染性疾病之一，其预后除取决于早期的确诊、及时准确的治疗、同时护理工作也起着十分重要的作用。严密观察病情变化及早处理，采取有效的护理措施，避免对患者的不良刺激，是抢救治愈成功、减少并发症的关键所在。同时对患者及家属做好健康教育，提高结脑患者的自护能力和家属的照顾技巧，以利于结脑患者的后期护理和康复。【关键词】成人结核脑膜炎护理 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，也可在其他部位无结核病扩散的情况下单独发生结脑。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血行播散的结果，或全身粟粒性结核的一部分。近年来成年发病率逐年增高。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜下腔内，有多量的黄色混浊胶样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的颅神经，引起相应的颅神经受损症状［１］。下面是笔者所在医院2008年～2010年的4５例结脑的护理体会。 １临床资料 1.1一般资料男2０例，女2５例；年龄25～4４岁，病程６天～3个月，其中合并肺结核2４例，淋巴结核7例，未查出原发病灶ｌ4例。本组病例早期以头痛、发热和呕吐等典型症状为首发2３例，仅有发热而无头痛及呕吐13例，以意识障碍为首发表现6例，以胡言乱语、精神异常为首发表现２例，以失语或偏瘫为首发各１例。1例因病情加重临床死亡，44例治疗好转出院。 1.2脑脊液检查：脑脊液外观清亮37例，微浊17例，浅红１例，白细胞升高２ｌ例。均有不同程度的蛋白升高、葡萄糖下降、氯化物下降等。脑脊液检查对流脑的诊断尤为重要，是不可缺少的确诊脑膜炎的重要指标。以上所有病例脑脊液检查结果均符合结核性脑膜炎的指标。 ２护理 2.1心理护理由于结脑患者的病情重、病程长，治疗效果不明显，病情反复，对病情缺乏了解，担心疾病的预后，以及药物不良反应多等，患者易出现心理障碍。在治疗期间患者易产生急躁、恐惧、悲观失望等不良情绪，甚至濒死感、精神紧张，对治疗失去信心。因此，医护人员要主动热情的和患者交谈，运用科学、通俗的语言向患者介绍有关结脑的治疗及护理，使其了解疾病的发生、发展和转归。多开导、体贴、关心患者，尽自己的力量帮助对医护的信任感。 2.2饮食护理由于患者颅内压升高致频繁呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。对清醒患者应鼓励其多饮水、少吃多餐，多进食高蛋白、高热量、高维生素低脂肪易消化食物以满足患者机体需要，餐间给水果及果汁。避免辛辣食物、禁止饮酒。昏迷者鼻饲流质饮食，注意卫生，保证饮食的质和量。 2.3 基础护理结脑需特别注意皮肤清洁干燥。保持床铺清洁平整，及时更换尿湿的衣裤、床单，２小时翻身次，每日用温水清洗皮肤１～２次，按摩受压部位，防止褥疮发生。因抗生素、激素的应用易发生口腔霉菌双重感染，应鼓励患者勤漱口，对有意识障碍者每日用盐水棉签擦洗口腔，早晚各１次。病房保持安静，注意室内空气流通。指导患者正确用药，如利福平要晨起空腹服用以达到最佳疗效。护理工作中必须严格按医嘱定时定量应用脱水剂，在输入脱水剂时防止药液外渗使局部组织坏死，脱水时还应防止电解质紊乱特别是低钾的发生［2］。 2.4体位的护理绝对卧床，避免频繁搬动病人，如突然搬动颈部或变换体位，应抬高床头15度-30度，以减轻头部充血，降低颅内压。昏迷病人应取平卧位或倒卧位，头偏向一侧，以免痰或呕吐物吸入气管。腰穿术后。及时用温水擦净病人身上的消毒剂和血迹，为病人穿好衣服，盖好被子，注意询问病人有何不适，嘱病人去枕平卧４～６小时。 2.5病情观察密切观察神志、瞳孔等生命体征的变化，了解肢体活动情况。注意观察脑水肿及早期脑疝症状，如头痛、呕吐、烦躁不安或嗜睡、昏迷、抽搐及呼吸改变等。若发现病情变化及时报告医生并配合抢救［3］。 2.6腰椎穿刺的护理［4］腰椎穿刺是诊断和治疗结脑的重要手段之一，进行腰椎穿刺可化验脑脊液协助诊断，检测颅内压的高低等。腰椎穿刺前做好解释工作，向患者说明腰穿的重要性和必要性、操作方法、操作中可能出现的情况，以及如何配合，使患者消除紧张情绪。穿刺中密切观察患者面色、意识、瞳孔以及生命体征的变化，发现异常立即停止操作协助抢救，术后嘱其去枕平卧６～８小时。 2.7出院指导结脑抗结核治疗时间长，化验正常及症状消失后可出院，但仍需坚持抗结核治疗１年～１年半，出院时嘱患者必须按时、按量服药，定期到医院复查肝功、肾功、血常规等，在医生的指导下调整治疗方案，疗程期满后应在医生指导下停药。患者和家属都要明确抗结核药物不良反应，如出现口唇及四肢麻木、耳鸣、听力下降、肝区疼痛、黄疸等应立即来医院就诊。患者应注意休息，加强营养，避免劳累，保持精神愉快。 3 讨论 结脑患者病情严重，变化复杂，常呈慢性过程急性加重，且病程长，恢复慢。本组病例经过较系统的治疗和完善的护理，除ｌ例死亡，ｌ例转上级医院治疗外，其余病例均好转出院。通过对结脑病人的护理，体会到护士应做到：制定针对性、可行性的护理计划，对病人实行帮助、指导、教育，使其最大限度适应现状，调整生活行为向健康转变，延缓病情进展，恢复健康，使病人重新适应在家庭社会中的角色。 参考文献 [1］王藿，于莉．成人结核性脑膜炎的护理体会[Ｊ]．现代生物医学进展，2006，6（6）：83—90．［2］金丽红，邹少林．结核性脑膜炎的观察和护理．临床肺科杂志，2005，10（6）：814．［3］章笑萍．结核性脑膜炎的护理体会．齐鲁护理杂志，2005，11（10）：1480． ［4］冯桂英，焦连丽．重症结核性脑膜炎58例疗效分析．中国防痨杂志，2002，24（5）：300.

2016年化脓性脑膜炎诊断及治疗标准流程

化脓性脑膜炎(2016年版) 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎(ICD－10︰G00、901)。 (二)诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社)。 1、临床表现:发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征,颅内压增高,可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2、辅助检查:外周血白细胞总数增高,分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊,压力增高,白细胞总数增多,多在500-1000×106/L以上,中性粒细胞为主,糖与氯化物明显降低,蛋白质明显增高;涂片、培养可发现致病菌。 (三)治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社),《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)(《抗

菌药物临床应用指导原则》修订工作组,国卫办医发〔2015〕43 号)。 1、病原治疗: 选用敏感的抗菌药物,遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2、一般及对症治疗:做好护理,预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温与药物降温;颅内高压时给予20%甘露醇,应用过程中注意对肾脏的损伤。 3、重症患者,可给予糖皮质激素,减轻炎症反应,降低颅内压,减少炎症粘连,减少神经系统后遗症。 4、并发症的治疗。 (四)标准住院日为21-28天。 (五)进入路径标准。 1、第一诊断必需符合ICD-10︰G00、901化脓性脑膜炎疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1、必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、

儿科--脑膜炎病例分析

儿科—脑膜炎 化脓性脑膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4 个月，反复发热伴呕吐13 天患儿于13 天前无明显原因发热达39 ℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14 ×109/L ，中性81% ，住院按" 上感"治疗好转出院，但于2 天前又发热达39 ℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2 次，以" 发热呕吐" 待查收入院。病后患儿精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体：T38.4 ℃，P140 次/ 分，R44 次/ 分，Bp 80/65mmHg ，体重7.8kg ，身长66cm ，头围41.5cm ，神清，精神差，易激惹，前囟0.8 ？0.8cm2 ，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140 次/ 分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+ ），巴氏征（- ）化验：血Hb：112g/L ，WBC ：29.6 ×109/L ，分叶77% ，淋巴20% ，单核3% ，plt：150 ×109/L ，大便常规（- ），腰穿：滴速62 滴/ 分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760 ×106/L ，白细胞数：360×106/L ，多形核：86% ，生化：糖：2.5 mmol/L ，蛋白：1.3g/L ，氯化物：110mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4 分 （二）诊断依据 1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+ ） 3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1. 病毒性脑膜炎2 分 2. 结核性脑膜炎1 分 3. 新型隐球菌性脑膜炎1 分 4.Mollaret 脑膜炎1 分 三、进一步检查（4 分） 1. 脑脊液涂片，培养找病原体+ 药敏试验1 分 2. 血培养、PPD 、血生化1 分 3.X 线胸片1 分 4. 脑CT 注意硬膜下积脓1 分 四、治疗原则（3 分） 1. 抗感染：合理选用抗生素1 分 2. 糖皮质激素1 分 3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等 流行性脑脊髓膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐3 天，于1 月10 日来诊患者3 天前突然高热达39 ℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1 ℃，P110 次/ 分，R 22 次/ 分，Bp120/80mmHg ，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+ ），扁桃体（- ），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/ 分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+ ），Kernig征（+ ），Babinski征（- ）

结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

病历分析例题——化脓性脑膜炎

［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎1分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分 4.Mollaret 脑膜炎1分三、进一步检查(4分) 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分 2.血培养、PPD、血生化1分 3.X线胸片1分 4.脑CT注意硬膜下积脓1分四、治疗原则(3分) 1.抗感染：合理选用抗生素1分 2.糖皮质激素1分 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

病历分析例题——流行性脑脊髓膜炎

. ［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血 Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) ［分析］一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品

化脓性脑膜炎的临床分析

化脓性脑膜炎的临床分析 标签：化脓性脑膜炎；临床分析 化脓性脑膜炎（简称化脑）是临床上常见的中枢神经系统感染之一，是由各种化脓性细菌感染引起的软脑膜、蛛网膜、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）及脑室的急性炎症反应，如不及时治疗可危及生命或导致严重神经系统后遗症。2002年4月～2008年6月本院共收治成人化脑患者65例，通过对患者的临床特点、ＣＳＦ细胞学检查、细菌培养结果及临床疗效进行分析总结,现报道如下： 1临床资料 1.1 一般资料 65例患者中，15～19岁9例，20～29岁4例，30～39岁31例，40～49岁9例，50～59岁5例，60～69岁4例，＞70岁3例。65例患者经临床表现、ＣＳＦ检查、血及CSF培养,正规抗生素治疗有效而确诊为化脑。 1.2 临床表现 本组患者临床症状主要以头痛（95.4%）、发热（89.2%）、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性（80.0%）为主，精神意识改变也较常见（32.3%），主要表现为激动、谵妄、甚至出现意识模糊、昏睡、昏迷等。65例患者中呼吸道感染7例，肺部感染4例，中耳炎2例，中耳炎并发ＣＳＦ鼻漏1例，鼻窦炎4例，颅脑外伤2例，胆囊炎2例，阑尾炎1例，乳突炎1例，口周疱疹1例，不洁饮食1例，化脓性脑膜炎病史1例，感染性心内膜炎1例，结核性脑膜炎病史2例，2型糖尿病1例。其余患者无明显诱因。 1.3 实验室检查 1.3.1 CSF及实验室检查CSF外观混浊或乳白10例，清亮者55例。侧卧位时CSF压力在70～180 mm H2O 为正常, ≤70 mm H2O为降低, ≥200 mm H2O 为增高。CSF压力正常者19例占29%，压力增高者46例占71%，其中压力﹥300 mm H2O者10例占15% 。CSF细胞学白细胞均升高（327～32 000）×106L/L，以呈粒细胞为主且中性粒细胞比例≥70%有36例占55%；呈混合细胞反应型17例占26%，淋巴细胞为主型12例占18%。 蛋白含量均有不同程度的升高，其中﹥0.45 g/L有58例占89.23%，其中1例最高达8.40 g/L；CSF糖含量＜2.5 mmol/L者34例占52%，其中最低者0.975 mmol/L；氯化物含量＜120 mmol/L 者46例占70.8%，其中最低者为92.6 mmol/L。 1.3.2 细菌培养32例行CSF细菌培养，其中阳性9例，阳性率（28%），其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，链球菌1例，腐生球菌1例，中间

化脓性脑膜炎病例分析

化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据： (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查： 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化

化脓性脑膜炎病人的护理.doc

化脓性脑膜炎病人的护理 化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种严重的颅内感染性疾病，病死率较高，好发于婴幼儿、儿童和老年人。 一、病因机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎，最常 见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。 感染途径：①血行感染，继发于菌血症或身体其他部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延，如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室；④医源性感染，见于脑室引流或腰穿，脑外科手术。 二、临床表现 1. 多呈暴发性或急性起病。 2.感染症状，发热、畏寒及上呼吸道感染症状。 3.颅压增高剧烈头痛、呕吐等。 4.脑膜刺激症状，颈项强直，克氏征、布氏征阳性等。 5.脑实质损害症状，意识障碍、精神症状，抽抽及偏瘫。 6.脑膜炎双球菌菌血症时可出现皮疹，始为红色斑丘疹，后转为皮肤瘀斑。 三、辅助检查 1.血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高。 2.脑脊液检查压力增高，外观浑浊或呈脓性；白细胞总数增高，多型核占多 数，免疫球蛋白 IgG 和 IgM 增高，细菌涂片或细菌培养阳性。

3.脑电图成弥散性慢波。 4.影像学检查病变早期 CT 或 MRI 检查正常，随着病情的进展，其信号增 强。 四、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素，防治感染性休克。 1.抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等；流感嗜血杆菌应选氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选青霉素、氨苄西林或头孢三代；肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌选氨苄西林或头孢三代。 注意：应用抗生素2? 3 天后，复查脑脊液。 2. 皮质激素应用地塞米松每日10? 20mg静脉滴注，连续3? 5 天。

2017最新化脓性脑膜炎诊断和治疗标准流程

化脓性脑膜炎（2016年版） 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。 （二）诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。 1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导

原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。 1.病原治疗： 选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。 3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。 4.并发症的治疗。 （四）标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、

新生儿化脓性脑膜炎70例临床分析

新生儿化脓性脑膜炎70例临床分析 发表时间：2013-07-30T16:19:24.403Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：李梅颜云盈曾贵祥[导读] 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。李梅颜云盈曾贵祥（广西南宁市妇幼保健院广西南宁 530011）【中图分类号】R515.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0406-02 【摘要】目的探讨新生儿化脓性脑膜炎（化脑）的临床特点，为进行更好的临床诊断和治疗提供依据。方法对本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点进行分析。结果新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，早期诊断较困难。结论早期诊断与治疗是治疗新生儿化脓性脑膜炎的关键；及时进行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值。【关键词】新生儿化脓性脑膜炎脑脊液 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿时期严重的感染性疾病，早期缺乏典型的症状和体征，病死率高，若治疗不及时，可导致失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。因此，探讨新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，对其早期诊断和治疗具有重要意义。现就本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年1月-2012年12月就诊于本院的化脓性脑膜炎新生儿70例。男38例，女32例；平均体质量3050g。腰椎穿刺前已予抗生素治疗者15例。收集完整临床资料供分析。 1.2 诊断标准具备感染和化脓性脑膜炎的临床表现，脑脊液(CSF)常规生化结果符合化脓性脑膜炎诊断标准或CSF细菌培养阳性。诊断标准:(1)体温异常(或高或低)，精神差，拒奶，惊厥以及凝视等;(2)颅内压增高表现:前囟隆起，骨缝裂开，脑膜刺激征阳性;(3)CSF:白细胞＞20×106L-1，糖降低，蛋白升高;(4)CSF细菌培养阳性或涂片上可见细菌。符合(1)～(3)可临床诊断，具备(4)可确诊。 1.3 方法对于疑似化脓性脑膜炎新生儿，即行血培养、血气分析、血常规及血生化检查，超敏CRP检查，行脑脊液、依病情行脑CT 或MRI。回顾性分析新生儿化脓性脑膜炎的围生因素、发病时间、临床表现、实验室检查、治疗和预后。 2 结果 2.1 临床表现 70例患儿中，发热62例，黄疸14例，惊厥16例，呕吐22例，精神萎靡32例，前囟饱满12例，脑膜刺激征阳性4例，呼吸暂停6例，凝视5例，尖叫3例。 2.2 实验室检查血常规 3.34×109L-1～38.1×109L-1；hCRP：7例增高；70例患儿中，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现；脑脊液生化检查：细胞数21～4100×106L-1，Glu：测不出～3.6mmol/L，Cl：110～121mmol/L，蛋白：0.7- 4.0g/L;70例脑脊液标本中有2例表现不典型；脑脊液培养5例阳性（大肠埃希菌3例，无乳链球菌1例，沙门菌属某种1例）。头颅CT或MRI：表现异常15例。 2.3 治疗与转归所有病例均采取抗生素治疗，根据患儿病情，选用敏感度高，能透过血脑屏障的抗生素进行治疗，本院多采用青霉素联合罗氏芬治疗，另外还有氨苄西林/舒巴坦，三代头孢菌素，美洛培南等。疗程3天～32天。70例患儿中，治愈49例，好转16例，自动出院3例，死亡2例。 3 讨论 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现与脓毒症相似，可有发热、惊厥、黄疸、精神萎靡等。本组资料中，出现发热的患儿最多，达63例，占90%，而患儿神经系统方面的表现及体征缺乏，其原因可能与新生儿前囟、颅缝尚未闭合，神经髓鞘发育不完善，颈部肌肉力量不足有关，因此多数患儿仅表现低热或中等程度发热、拒乳、少动、哭声微弱等血流感染的症状，而颅内压增高、神经系统定位体征及脑膜刺激征等神经系统受累特征性表现很少[1]。陶陈娟[2]对108例儿童化脓性脑膜炎进行临床分析也发现，儿童化脑多数表现典型，但年龄较小的婴儿易出现非特异性表现而延误诊断。本资料中，虽然患化脓性脑膜炎的新生儿表现不典型，但大多数患儿的脑脊液检查均呈现出不同程度的异常，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现。因此，积极行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值，重视早期脑脊液检查是避免漏诊误诊的关键。在我院，对不明原因发热的新生儿，脑脊液检查已成为必须完善的检查项目。CSF培养是确诊化脓性脑膜炎的唯一方法，在本研究中，70例患儿中只有5例CSF培养为阳性，这与相关文献报道[3]相符。但近年来，有研究者发现，用PCR技术检测16SrRNA基因可迅速对化脓性脑膜炎的致病菌进行初步筛查，减少阳性标本疏漏[4]。值得一提的是，部分患儿在行腰椎穿刺前已经有不同程度的抗生素使用史，故脑脊液改变也可不典型，本资料中，有2例患儿的脑脊液标本表现不典型，对于这种情况，胡超平等人[5]制定了3个诊断层次，第一层次为病原学确诊病例，即脑脊液中找到病原菌。第二层次为临床符合诊断病例，临床表现典型且脑脊液典型，但脑脊液中未找到病原菌。第三层次为临床可疑诊断病例，临床表现典型或不典型，脑脊液不典型，脑脊液中未找到病原菌，但至少符合以下1项：（1）有前驱化脓性感染病灶：皮肤破溃感染和（或）中耳炎、尿路感染；（2）有解剖易感因素：脊柱畸形（潜毛窦等）和（或）脊柱、脑部外伤、脑脊液鼻漏；（3）外周血象显著异常升高和（或）C-反应蛋白（CRP）显著异常升高。这种方法与腰椎穿刺进行脑脊液检查结合，有助于更好的进行早期诊断和治疗管理。 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。如致病菌不明时，可根据新生儿化脑第1周内以革兰氏阴性杆菌为主，1w后以革兰氏阳性球菌为主的原则进行选择，待病原菌及药敏试验明确后再予调整[6]。治疗剂量要足，疗程要够，直至脑脊液常规恢复正常，脑脊液培养为阴性。此外，有研究表明，早期、足量、短程使用地塞米松可减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率[7]。 总之，对于新生儿化脓性脑膜炎，早期诊断与治疗是提高治愈率、避免严重后遗症、降低病死率和改善预后的关键，因此我们提倡，对不明原因发热的新生儿，应及早进行脑脊液检查。 参考文献 [1]李鸿,张玉琴,朱近,等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):206-211. [2]陶陈娟.儿童化脓性脑膜炎108例临床分析[J].临床儿科杂志,2010:51-54. [3] Bentlin M R, Ferreira G L, Rugolo L M, et al. Neonatal meningitis according to the microbiological diagnosis: a decade of experience in a tertiary center[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(6): 882-887.

病历分析例题——流行性脑脊髓膜炎

［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) ［分析］一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病 例分析 Prepared on 22 November 2020

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限

护理疑难病例讨论.

护理疑难病例讨论 姓名:郭婵英性别:女,年龄:67岁住院号:199663 时间:2013年3月10日5 地点:内科办公室 讨论目的:提高护理质量 参加人员: 主讲人:罗兰 责任护士黄月华进行病情介绍:患者郭婵英,女,67岁,因左下腹痛,呕吐,腹泻半天,收住消化内科。彩超示胆囊炎,胆囊多发结石,脂肪肝;查血糖为25.8毫摩尔每升,尿 糖(3+,尿酮体(3+,肾功能示2下降,由我科医师会诊后,以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚,查体T36.580次/分20, 160/90。现根据患者病情进行讨论: 蒲恒发言:患者因腹痛,要嘱患者绝对卧床休息,避免受凉劳累,要告之患者缓解 疼痛的方法如:按摩腹部,听音乐以及分散注意力等,严密观察腹痛的时间,部位,性质,程度行镇静处理。 向冬冬发言:患者因多次呕吐、腹泻,体液不足的症状很明显,我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量,并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理,保证水电解质的平衡,呕吐后要漱口并及 时清理并更换被服,保持病室空气新鲜,定时开窗通风,患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁 敬菊珍发言:患者缺乏糖尿病相关识的知识,因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物,并向其讲解其饮食治疗的重要性,要向患者讲述低血糖的症状及防治措施,建议患者穿宽松的棉内衣、内裤,最好要穿棉鞋,大小要合脚,

还要定期修剪指甲,避免受伤,要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法,并且要告诉患者晚餐后散步,保持心情愉快。 胡慧敏护士发言:患者因血糖高引起酮症酸中毒,要建立双通道,快速补液,匀速 降糖,嘱其多饮水,并要定时监测血糖的变化,发现异常及时通知医生处理,我们要根据医嘱使用降糖药物,胰岛素的用量要准确,注意滴数速,避免发生低血糖,要随时保持床铺清洁干燥,无皱折,做好皮肤及口腔护理,避免感染,随时监测尿糖,尿酮体的变化。 贾亮护士发言;患者双下肢活动受限,生活自理能力下降,入院时要嘱其留陪一人,协助其生活护理,平时我们要加强巡视,了解其所需,我们要将患者平时使用的物品放在易取之地,方便患者取用,我们要多关心病人,并且及时解决病人所提出的疑问。 罗兰护士长总结发言:该病例在我们科较为常见,患者心理负担重,病种比较多, 大家一定要有高度责任心和警惕心,针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作:1酮症酸中毒急性发作期,要建 立双通道,快速补液,匀速降糖,定时监测血糖的变化,配合医生做好抢救;2护士巡视病房要时,发现异常情况要及时通知医生并处理,3做好糖尿病相关识的宣教;4主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助,多关心病人患者,要求家属留陪,防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识,提高护理质量。 护理疑难病例讨论 姓名:黄德发性别:男年龄:80岁住院号:199586 籍贯:四川南部职业:务农婚否:已婚 时间:2013年4月30日5 地点:内二办公室 讨论目的:提高护理质量

病例讨论

病例分析 病例一 患者，男性，78岁。吸烟史30余年，20年前发现慢性支气管炎，初期每年冬季出现咳嗽、咳少量灰白色粘液性痰，以后转变为终年持续性症状，咳嗽、咳痰症状加重。近10年来呼吸和心功能均有下降，出现右心功能不全，夜间不能平卧、气喘。1个月前又因肺部感染和心力衰竭，经治疗无效死亡。 病理检查： 呼吸道：各级支气管均受累，主要变化是粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落，部分粘膜上皮被鳞状上皮替代；粘液腺数量增多，且细胞体积增大，分泌功能明显；管壁平滑肌细胞数量减少，纤维结缔组织增多。 心脏：右心室体积增大，切面右心室壁增厚，在肺动脉瓣下2cm处心室肌层厚度为6mm，乳头肌和肉柱也有显著增粗，镜下见心肌细胞体积增大，核大、染色加深。 脑：脑回变窄，脑沟变宽且深，脑室扩张，镜下见神经元细胞体积变小，细胞数量减少。请分析： 患者病理学检查各脏器分别出现了哪些适应性变化？请说出你的依据。 病例二 男，24岁，工人 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节，入院治疗后有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因 解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆；少数处呈灰白色，与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色，无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分支内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞），少数处为白色血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。 肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 请分析： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？

第三章_病例分析——化脓性脑膜炎_(流行性脑脊髓膜炎)_执业医师实践技能强化精讲课程讲义

第三章病例分析——化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） 化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。 概述 流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

病原学 脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。 流行病学 （1）传染源 带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。 （2）传播途径 经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。 （3）易感性 人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。

（4）流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。 临床表现 潜伏期为1-10天，一般为2-3天。 （一）普通型最常见。 1.前驱期主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。 2.败血症期高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。 3.脑膜炎期主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，

烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。 4.恢复期经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。 （二）暴发型少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。 （三）轻型病变轻微，临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。 （四）慢性败血症型罕见。 实验室检查 （一）血象白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高。 （二）脑脊液检查