《医院门诊部工作制度》

门诊部工作制度

一、出诊

1、门诊所有医疗、辅助科室必须保证按时开诊。

2、出诊人员认真做好门诊工作，如有特殊情况，可派同级人员出诊，并向门诊部报告。

3、对门诊三次就诊不能确诊人员，可通过医务处、门诊部组织会诊，确保门诊诊疗量。

二、接诊

1、出诊医生必须认真执行首诊负责制。

2、认真询问病史，抓住重点，简明扼要。

3、根据病人主诉及主要症状认真查体，既要全面细致，又要抓住重点。

4、辅助检查：在填写辅助检查单时要做到：

（1）注重写清主要病史、主要体征、临床诊断，以供有关科室参考；

（2）各种化验单须注明采取标本的部位、时间，认真写清每一个项目，不准漏项；

（3）需病理检查时，注明标本取材部位、大小、份数、固定方法，并写好签；（4）腹腔检查注明是否需病人禁食、肠道准备等。

5、诊断。门诊医生对疾病的初步诊断称为“初次诊断”，应主次有别。

6、治疗。病志上写明治疗方法、药物名称、剂型、剂量、用法、注意合理用药。

7、病人离院。医生向病人交待清楚应注意事项及下次复诊时间。

8、急诊病人检查时，应注明“急”字样。

三、门诊病历书写要求

门诊病历是医疗工作的原始记录，是重要的医疗文献。为此，医师必须做到：

1、病历书写须用钢笔，病历封皮各项及过敏史栏目由首诊医师填写。

2、要简明扼要。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断、治疗意见等均需记载于病历上，由医师书写签字或盖章。

3、每次诊察，均应填写日期、急诊病历应加填时间。

4、间隔时间过久或前次不同疾病的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写出门诊病志。

5、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病志上写清。

6、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字或盖章。

四、门诊处方书写要求

1、处方书写内容包括：年、月、日、科别、病人姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、含量或剂量、规格、数量、用药方法、医师盖章等。

2、处方用钢笔书写，不得涂改。

3、药品名称只采用拉丁文或中文书写，拉丁文名以中华人民共和国药典为准，药典以外的药品以国家基本药物目录和卫生部颁布标准名称为准，对未有规定统一药品名称应采用通用名、采用联合国世界卫生组织发表的《药名国际非专利名称》。中药名称一律采用中文书写，一张处方上，中文拉丁文不能混用。

4、药品和制剂的剂量以中国药典及卫生部、省卫生厅颁发的各药标准剂量为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师需在剂量重加签字方可调配。

5、处方上药品剂量、数量采用单位为克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单

位（iu）、单位（u）、片（Tab）、丸（pil）、胶囊（Caps）、粒、支、安瓶（Amp）等，数字一律用阿拉伯字码书写。麻醉药品的数量一律用中文大写书写。

6、对配伍禁忌及不合理用药处方、药剂科拒绝调配。

7、麻醉药、毒药、精神药品处方要求按麻醉药品和精神药品管理办法规定执行。

8、使用麻醉药品的医务人员必须具有主治医师以上专业技术职务，并经考核能正确使用麻醉药品者。

9、麻醉药品每张处方注射剂只限一支。片剂、酊剂等不得超过一日量，还必须经本科护士长或负责护士签字盖章方可取药。医务人员不得为自己写麻醉药品处方。

10、肿瘤晚期病人使用麻醉药品处方要求见医院有关制度规定。

11、每张处分方最多只能开5种药物，一般每张处方不能超过3天剂量，慢性病不超过7天剂量。

五、诊断书

诊断书是病人诊断和休息的证明，有时也是法律依据，因此，医师应严肃认真对待。

1、临床医师只能开本科疾病诊断的诊断书，如开他科疾病诊断书视为无效，提前或补开诊断书无效。

2、诊断书诊断必须准确。字迹清楚医师印章清晰可辨，休息日期用大写。

3、诊断书休息日期，门诊一般连续休息不得超过两周。

4、诊断书应复写一式两份。一份交病人本人，一份留存。

六、门诊会诊、转诊制度

1、门诊就诊患者三次不能确定诊断者，接诊医师必须请上级医师、科主任、专家会诊。

2、根据病情需要，科室间可以会诊、转科，转科时原接诊医师应把转科目的和要求详细记录在病志上，必要时应随同病人前往，以便共同讨论诊治意见，接转科室医师应认真负责，防止互相推诿，并将会诊意见详细记录在病志上。签字盖章。

3、经会诊仍不能做出确定诊断者需转院时必须经科主任提出意见开转诊诊断书。并上报医务处批准。