安全生产事故会议纪要范文

安全生产事故会议纪要范文

20XX年6月24-25日，中国石化股份公司安全环保部、工程部和化工事业部共同在茂名组织召开了茂名石化“6.3”火灾事故现场研讨会。茂名分公司、中国石化工程建设公司、洛阳工程公司、青岛安全工程研究院等单位的代表及特邀专家共49人参加了会议。

会上，各单位的代表和专家听取了茂名分公司对事故情况的汇报及青岛安工院对事故初步调查情况的汇报，考察了事故现场。会议期间分成电气、火炬、自控、设备、工艺和综合管理六个小组对事故情况进行了研讨。现将会议意见纪要如下：

一、事故原因及性质

这是一起因D火炬承包商分子封设备质量引起火炬堵塞，在系统停车时造成火炬系统憋压，最终导致HB-102裂解炉裂解气管线发生火灾的责任事故。

二、事故经过

20XX年6月3日18：32分110KV外电网榭烯北线架空线遭受雷击，发生A相接地短路故障，引起乙烯北变一路电源失电，经过短时停电后(2秒以内)，电源自动切换装置分别自投成功恢复供电，但短时停电导致1#聚丙烯、2#聚丙烯、1#高压聚乙烯、高密度聚乙烯、2#丁二烯、乙二醇、2#加氢、空压机C-103A/C、热电A炉、3#发电机、2#裂解甲烷氢压缩机CB-402、甲烷压缩机CB-403跳车，合计约150t/h排放量的气体排向设计能力为910t/h的D火炬。由于D火炬分子封制造质量上的缺陷，分子封内的钟罩脱落堵塞火炬筒体，致使火炬排放不畅憋压。18：46分火炬系统压力达到

0.22MPa，引发2#裂解的裂解气压缩机CB301中压缸干气密封排气压力高高联锁停车，使之大约250t/h的裂解气排往火炬系统，火炬系统压力随之增至0.591Mpa，超出了裂解炉出口裂解气管线的设计压力(设计压力0.35Mpa)，18：57分2#裂解的2#炉出口裂解气管线膨胀节失稳泄漏着火，发生火灾事故。

三、事故暴露出的主要问题

1、供配电方面

1)110KV线路的防雷措施不完善。

2)运行中发电机的经济运行与供配电系统安全性存在一定矛盾。

2、火炬排放系统

1)从现场来看，分子封内件间焊接质量存在严重问题，部分焊缝未焊透，焊缝结构不符合规范要求。制造商未能提供完整的质量控制文件。

2)D火炬承包商中国船舶重工集团公司第711研究所提供的设计文件不完整，D火炬分子封压降、结构设计等方面的计算不完善，与设备本质安全的设计要求尚有一定差距。

3)分子封内的固定筋板与钟罩的连接方式不尽合理，造成连接处成为薄弱环节。

3、2#炉出口裂解气管线膨胀节

2#炉出口裂解气管线大阀设计开关时间为195秒，试生产操作一段时间后，开关时间短的几十分钟，长的则需要1-2天，为解决开关时间过长问题，在裂解气管线上加装了膨胀节，但膨胀节的设置过程不符合有关管理规定。

4、综合管理方面

1)现有应急预案没有针对火炬系统压力超高内容，没有火炬系统压力超高情况下的处置方案。

2)事故发生后对外信息发布方面存在不足。

3)在事故现场尤其是在恶劣天气情况下，现有的通讯工具无法进行有效的通讯。

四、应吸取的事故教训及整改建议

1、茂名分公司应与广东供电公司联系，认真分析供电公司所属“高频线路保护”的特征，以确保110KV进线故障的切除时间。

2、建议将110KV架空线路加装线路避雷器等防雷措施，以提高110KV线路的防雷水平。乙烯110KV北变为乙烯关键变电站，应考

虑加装故障录波装置。

3、应对快速切换、抗晃电接触器、优化再起动、调整高压电动

机低电压保护整定值等措施进行综合评估、进行必要的电力系统分

析计算和动态模拟实验，并做好针对性整改，以确保电力系统的安

全性，防止故障后的事故扩大。

4、重视火炬系统内的设备如分子封等的管理，优化分子封内的

钟罩设计，提高强度、刚度，改进钟罩与筋板的焊接连接方式，增

加挡块支腿等，同时要提高对其制造质量的监控力度。建议对中国

石化同类型分子封进行检查。

5、重视火炬系统的工艺管理，包括水封罐、分子封的排凝，设

置火炬气压力高报警，大修期间应把火炬分子封列入必检项目。

6、对现有裂解气管线的安装过程中的预紧力、应力等进行检查，确认是否同设计情况相符，对存在的偏差进行重新核算、重新调整。

7、对现在使用的裂解气大阀的实际强度和刚度及同管线匹配情

况进行核定，并组织有关专家对现有阀门开关困难的问题进行论证，提出整改建议。

8、建议在2#裂解急冷水塔TB-220的塔顶增加一台量程为0-

0.6Mpa的压力变送器。

9、编制火炬系统故障应急预案，并进行演练。

10、严格变更管理，全面系统地分析变更带来的风险。

11、鉴于本次事故发生后，有些媒体大肆炒作产生了不良影响，建议认真总结在事故信息发布方面的经验教训，建立行之有效的事

故信息新闻发布机制和程序。

12、严格按照集团公司事故上报规定及时上报事故。

一、会议时间：20XX年7月7日10:00

二、会议地点：一矿会议室

三、会议主持人：安全副总经理韩仰春

四、参会人员：两矿矿长、安监处长、机电矿长，安全部主任工程师、机运专业管理人员

五、会议内容

首先由安全副总经理韩仰春通报了枣庄防备煤矿火灾情况。20XX 年7月6日18:45分，枣庄防备煤矿井下压风机着火，致使91人被

困井下，经抢救63人脱险，仍有28人被困。

针对枣庄防备煤矿火灾情况，为接受事故教训，举一反三，保证公司安全生产，安全副总经理韩仰春安排如下：

(一)各矿矿长牵头立即组织针对矿井防火的安全大检查，安全部有关专业、人员参与各矿的检查，保证检查仔细认真，不留死角。

检查出的隐患能立即整改的，立即整改，不能立即整改的，由安全

部限期督促整改。整改情况由检查、复查人员签字后存档。

(二)各矿组织的防火安全检查要有针对性，主要检查井下防火设施的可靠性、供电设施的安全性、防火措施的落实情况、井下火源

的有效控制，增强井下施工人员防火意识，保证矿井防火安全。

(三)两矿立即提前组织反风实验，两矿反风实验工作必须在7月20日前完成，并取得良好效果。达到矿井一旦发生火灾，能够在最

短时间内实现反风的目的，把灾害危害降到最低。

(四)安全部主任工程师对以上安排的工作做好及时调度、监督、考核，使矿井防火工作扎实有效，杜绝矿井火灾事故的发生。

安全部

20XX年7月7日

20XX年4月9日13:30分在公司调度会议室召开了“4.8”火灾

事故分析会，会议由公司副总经理赵四军主持，参加会议的人员有：

杨文浩、薛怀义、王志实、邓家恂、李治德、魏其东、张燕、张民儒、何志高、王颜赟、高海军、陈诚、杨在璞、李建生、徐志平、

田正强、杨光第、许科、祁永光、滕学景、马元、刘红英、杨雪平、赵科卫、曹清英、徐冬、张晓宇、王建林。会议按“四不放过”原则，认真分析了事故经过、事故原因，举一反三，制定了预防措施，防止再次出现火灾事故。

一、事故经过

20XX年3月27日，白银区第二二建505项目部中标实施公司库

房顶棚改造。4月5日至4月7日完成顶棚石棉瓦等拆除工作，由

于白银区二建505项目部无电气焊操作人员，魏孔禄将实施公司库

房防雨棚改造工程转包公司回收队队长徐志平，徐志平安排公司动

力车间员工王建林和张晓宇进行此项工作(王建林和张晓宇均有电气

焊特种作业证)。4月8日上午8:40分，王建林、张晓宇、高志成、张建武与马镜武先后到达化工库，在未办理动火许可证的情况下，

王建林与张晓宇进行气焊切割作业，张进武与马镜武负责搬运切割

拆除的钢材，高志成负责用铁皮(2米×1米)遮挡气焊渣。气焊切割

工具(2瓶氧气、1瓶液化气、1瓶乙炔)由徐志平提供。10：00分高

志成发现化工库高锰酸钾与P507上面盖的(王建林作业区下方6米处)篷布有明火，高志成用手未将明火扑灭，张进武与马镜武立即取

来灭火器，马镜武用灭火器进行灭火，当使用灭火器后未将火扑灭，火势进一步扩大，五人立即逃离现场。此时为10：05分，化工库保

管员也发现化工库冒烟，立即报警并将火情报告公司生产运作部，

公司随即启动应急救援预案，公司领导杨文浩、薛怀义、赵四军、

任立华、白立忠、王志实、张尚虎、邓家恂、姚钰、瞿业栋、李治

德及相关部门领导在第一时间赶到事故现场，指挥火灾救援。

二、事故原因

1、白银区二建505项目部(承包方)未经公司(业主方)许可将中

标工程转包给徐志平(自然人)，未按公司动火管理制度规定办理动

火许可证，在化工库动火作业时未采取有效的防范措施，是造成此

次事故的主要原因。

2、供应仓储部领导及化工库库管员未认真履行岗位职责，对施

工作业现场缺乏有效监管，是造成事故的次要原因。

3、机动能源部领导及库房顶棚改造工程监督员对工程监督不到位，并且未对白银区二建505项目部(承包方)进行书面形式的安全

技术交底，是造成此次事故的又一次要原因。

4、安全环保部、保卫部为针对库房消防制定专门的消防管理规定，是造成此次事故的又一原因。

综合以上事故原因分析，此次火灾事故是由违章指挥，违章作业、管理不善、责任不落实造成的责任事故。

三、事故责任认定

由事故经过、事故原因分析认定：事故第一责任单位为白银区二建505项目部，事故第二责任单位为供应仓储部，事故第三责任单

位为机动能源部，事故第四责任单位为安全环保部与保卫部。

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