定点医院医疗服务协议书

二0一六年度城镇基本医疗、生育保险定点医院医疗服务协议书

甲方：绥德县医疗保险基金管理中心

乙方：医院

为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局《关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按

甲方要求实施网络信息化建设和管理。

第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按《榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。

第二章就诊

第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。

第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。

第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。

第九条乙方接诊医务人员有义务询问患者是否参保，并告知其按参保就诊程序就诊，由于主管医师未告知造成患者未办理医保入院手续的，医保中心不予报销相关费用（急诊、急救或入院不足24小时患者除外）。参保职工、

居民住院实行医院医保科审批制度，由乙方医保经办人员在患者入、出院时以网络快报的方式上传报告甲方。未报告者甲方拒付该次住院发生的医疗费，乙方应承担未告知责任及由此引发的经济责任。乙方为参保人员建立的住院病历、就诊记录应清晰、准确、完整（外伤患者必须写明受伤原因、受伤时间、地点等，未写明受伤原因或隐瞒受伤原因的，统筹基金不予支付），并妥善保存备查，保存期限按病案管理的有关规定执行。乙方经办人员须履行住院患者稽查责任，发现有冒名顶替、挂床住院等情况时应随时将情况通报甲方。

第十条特殊慢性病患者应使用专用病历及处方，持专用病历处方检查、治疗、购药时，每次均须刷卡并将数据上传至医保中心，本人现金结清时出据有效票据。特殊慢性病患者检查、治疗、购药未在医院刷卡出据的票据基金不予支付。门诊票据应载明药品、检验、检查、治疗等费用明细内容。

第十一条乙方应严格掌握住院标准及《住院病种目录》，不在《住院病种目录》内的病种及意外伤害等确需住院的，由主管医师开具非病种目录住院报告审核书，经医保科审核认定确需住院的，可纳入住院病种管理（意外伤害须经调查无第三方责任的，方可纳入住院病种管理）。如将不符合住院条件、不属于基本医疗保险支付范围未经医保科批准及应当由第三方负担医疗费的参保人员批准收住入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。年度考核按每例次1分扣除。

第十二条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。不允许挂床及设置家庭病床。

第十三条乙方应认真执行分级诊疗相关规范要求。市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者，由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分；康复期下转连续住院者，取消下级医疗机构起付线。

第十四条上、下转住院时间间隔不超72小时者，视为连续住院，非连续住院按标准分别起付。

第十五条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（上转）手续。三级医院由主管医师提出申请，经科主任同意签字，专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治（上转）手续，二级医院按原流程办理。按年度计算，转外诊治（上转）人数三级医院控制在5%以内，二级以下医院必须控制在本院住院人数的10%以内，市内二、三级定点医疗机构下转率不得低于3%。超出者年终考核时按每高或低一个百分点扣除0.5分。由患者提出的自主转诊（上转），不纳入转诊考核。

第十六条乙方开出的转诊医院属于异地就医结算定点医院的，应告知患者到转外医院医保科办理相关医保住院手续，出院时在异地就医结算定点医院直接结算。无特殊原因，未在异地就医结算定点医院结算的，医保中心不报销相关费用。自主转诊患者，乙方应告知其报销比例降低15%，营利性医疗机构外诊者不予报销。

第十七条乙方应严格按照《市级城镇职工基本医疗保险特殊慢性病管理（试行）办法》（榆政劳社发2004第004号）、榆政劳社发（2008）186号文件和榆市医保发（2004）244号文件规定的病种范围，做好城镇职工、居民医保门诊特殊慢性病的诊治工作。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行关于诊疗项目管理的有关规定。住院参保职工、居民如需做陕劳社发(2007)112号文件中规定的需个人自付一定比例的特殊检查要严格按程序履行审批手续，并告知患者自付比例，经患者或家属签字

同意后方可执行检查，否则患者和甲方有权拒付。基本医疗保险参保人员原则上不得使用进口材料，如因治疗需要必须使用无国产替代材料的进口材料时，须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用，未规定定额标准的进口材料，统筹基金一律按相关规定降低报销比例。

第二十条参保人员在其他医保定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。严格掌握大型仪器设备检查适应症，各项检查阳性率不低于70%。低于70%者，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定的项目外，情节严重的，甲方可单方面终止协议。

第二十二条乙方应严格执行《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围和支付标准的意见》和《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发(2007)111号和112号文件）。将现有诊疗项目列表报甲方备案，如有新增项目需纳入基本医疗保险支付范围，乙方要向甲方提出增加诊疗项目的申请，同时提交物价部门审批的相关收费标准，未取得物价部门收费许可的，该项目不得纳入医保支付范围。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，统一执行《陕西省基本医疗保险用药目录》。《目录》内甲类药品备药率大于95%，乙类药品备药率大于85%，每降低一个百分点年度考核时扣0.5分；药品使用率三级医院小于45%、二级医院小于55%、一级医院小于65%，《目录》外药品使用率小于5%，每高于一个百分点年度考核时扣0.5分。

第二十四条乙方不得搞约定处方，处方必须汉字书写，字迹工整，易

于辩认。

第二十五条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。凡因病情需要必须使用特殊贵重药品、乙类药品或药品目录备注栏中有医院等级、专业技术职务限制的药品时要严格履行审批手续，并征得患者或家属的签字认可。因病情需要使用目录外药品时除必须执行审批和签字制度外，其用量不能超过总用药量的5%。超出者由乙方负担，统筹基金不予支付，年终考核时按要求扣分。

第二十六条本院生产的医院制剂，凡经药品监督管理部门批准并取得制剂许可证的，经市人力资源和社会保障局批准后纳入基本医疗保险用药范围，按乙类药品对待。

第二十七条乙方在诊疗活动中要坚持一线药和敏感药物使用原则，报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。

第二十八条乙方须遵守物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分患者不予支付。

第二十九条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及由此而发生的相关的医疗费用由乙方承担。

第五章费用给付

第三十条甲乙双方应严格按照配套政策规定的基本医疗保险费用结算办法及费用给付政策调整文件等进行结算。参保人员住院要执行记帐式管理，交纳一定数量的押金（城镇职工不高于总费用的40%，城镇居民不高于总费用的60%），出院一次结算，统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据，出具费用明细清单，出院时审核结算，辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销，医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜。

第三十一条乙方应在每月1—2日，将参保人员上月的住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单(规格：A4纸)及有效票据报甲方，由甲方进行审核结算相关费用,住院发票和结算单由医院统一留存建档管理，以备检查和配合审计工作。除一院（榆林）、二院、星元医院、市中医院在市医保中心结算外，其余各定点医院门诊、住院费用到所属辖区(县)医保中心审核结算。门诊刷卡费用的5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。

第三十二条城镇职工基本医疗保险统筹金报销比例年度平均三级医院不得低于75%，二级医院不得低于78%，一级医院不得低于80%，城镇居民基本医疗保险统筹金年度平均报销比例三级医院不得低于55%，二级医院不得低于65%，一级医院和社区医院不得低于70%，每降低1个百分点，年度考核时扣减0.5分。

第三十三条甲方不定期对门诊或住院处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大3—5倍后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，医疗事故所发生的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条乙方应严格按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费，超标准或自立项目收费所发生的费用甲方不予兑付。参保人员投拆乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条乙方负责收取应由住院参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十七条费用结算：甲方按“病种管理、定额结算”的办法给乙方按照（或比照）级医院标准及住院人次结算，符合基本医疗保险规定的医疗费用，乙方每人每次住院结算标准确定城镇职工为元，城镇居民为元，统筹基金报销超过定额标准3倍的费用，经医保中心审核后

据实结算，其余费用按定额结算。甲方应在接到乙方费用申报次月内向乙方拔付相关费用，超定额费用年终考核后予以结算。年度考核得分在95分以上者（含95分），被评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按90%予以兑付，未评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按85%予以兑付；年度考核得分在90－95分者（含90分），被评定为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按80%予以兑付；评定为无等级的定点医院及年度考核得分在80－90分者（含80分），超定额部分按照下列比例、分别由甲方和乙方承担：人次均超定额在200元以内者（含200元），甲方承担70%，乙方承担30%；人次均超定额在500元以内者（含500元），甲方承担60%，乙方承担40%；人次均超定额在700元以内者（含700元），甲方承担50%、乙方承担50%；人次均超定额在700元以上者，甲方承担30%，乙方承担70%；年度考核得分在80分以下者，超定额部分甲方一律不予兑付。实行单病种限额结算的病种，乙方按规定标准向参保人收取个人负担部分，统筹基金应当支付的费用按本协议附件有关单病种限额结算规定及标准单独结算，超限额部分由乙方承担。按年度计算，单病种结算人数占住院总人数比例，三级医院需达到23％，二级医院需达到18％（专科医院除外），未达到者年度考核时每降低一个百分点扣除0.5分。单病种结算人数占住院总人数比例，三级医院未达到18％，二级医院未达到13％（专科医院除外）者，一律不予结算兑付普通病种按次均定额超定额部分，均由定点医院承担。如有特殊病例，经医保中心审核同意后按其他方式结算。

第三十八条城镇居民基本医疗保险住院结算实行最低报销比例控制，即住院实际报销费用占符合政策范围医疗费用（总费用-100%自负部分）比例，三级医院最低报销比例为50%，二级医院为60%，一级医院和社区医院为70%，低于该比例时均按此结算。

第三十九条参加生育保险的参保职工，实行计划内生育时，定点医院

按城镇职工基本医疗保险办法管理，出院时按生育保险相关政策结算。

第六章罚则

第四十条未办理医保入院手续的费用，经核实由主管医师未告知患者办理医保手续，造成患者不能报销费用的，医保中心报销后按报销金额3倍从定点医院当月结算费用中扣除，并在年终考核时按每例次0.5分扣除；由于患者自行不办理医保手续的费用，医保中心不予结算相关费用。

第四十一条外伤患者不写明具体受伤原因的，统筹基金不报销相关费用。住院期间或者出院时修改住院病历，将不属于医保基金支付的住院病种修改为医保住院病种，查实一例，不支付本次住院费用，并从医疗保证金中扣除违规金额3-5倍费用，年底考核时按每例次1分扣除。情节严重的停止所在科室医保资格一年。

第四十二条定点医院擅自增加参保病人的自负费用或将住院费用转嫁为门诊费用的，经查实一例，不予支付本次统筹费用，年度考核时按每例次2分扣除。

第四十三条乙方未按照价格主管部门核定的医疗收费项目和标准收费，超标准或自立项目收费所发生的费用，新增项目未取得物价部门收费许可证的收费，甲方查实后，乙方负责退还多收费用，并扣除违规金额3—5倍的医疗保证金，充入统筹基金账户，年度考核每例次按0.5分扣除，并停止所在科室医保定点资格一年。

第四十四条乙方擅自以医保患者身份收治《住院病种目录》外住院及非医保支付范围住院，未经医保科审核及意外伤害有第三者责任发生的医药费，统筹基金不予支付。

第四十五条乙方在住院诊疗中出现“挂床住院”者，查实1例次扣处其医疗保证金500元；同一患者发现2次以上“挂床者”，属统筹基金支付部

分甲方不予支付，由乙方承担；分解住院多次者只按一人次定额标准结算。

第四十六条乙方使用《药品目录》外药品、乙类药及特殊、大型诊疗设备、医用材料和需患者自负部分或全部费用的诊疗项目、服务设施等未履行审批程序和书面告知义务者，参保人员有权不予负担相应费用，统筹基金不予支付。《目录》外药品使用占总用药量超10%者患者有权不予负担超量费用，由乙方承担（特殊病种必须的专科专病用药经患者或家属书面同意履行审批程序后由患者自负）。

第四十七条：非治疗病种用药、“搭车”用药、“搭车”检查、出院超量带药等经查实后统筹基金不予支付相关费用并扣处乙方3—5倍金额的医疗保证金，年度考核按每例次0.5分扣减。

第四十八条：乙方医务人员不合理选用药品、不执行“一线药”首选原则，无治疗指征滥用抗生素及超限制范围用药，一经查实统筹基金不予支付，相关费用由乙方承担。年度内查实三次以上者停止乙方违规科室医保定点服务一年，予以整改并通报全市。

第四十九条：乙方入、出院快报不按时上传，发生迟报、漏报致未经医保科审核或因乙方审核把关不严出现结算错误造成基金流失者，引发的费用由乙方承担，流失基金乙方负责追回。

第五十条：乙方医务人员在接诊“特殊慢性病”或离休干部患者时，不进行身份核对，不见本人用药、检查、治疗，使用“专用处方”开写与审批病种无关的药品，或者为未刷卡购药的“特殊慢性病”或离休干部患者补开处方，并盖收费公章，以及为患者空白处方签名的，查实一例即取消“特殊慢性病”或离休干部专诊医师资格，三次以上者取消全院“特殊慢性病”或离休干部定点诊疗资格。年底考核时按每例次0.5分扣除。

第五十一条：每年度的11月30日为当年度各项费用对帐截止日，定

点医院务必于12月1—2日到医保中心结算相关费用（遇节假日顺延），逾期不结算者，协议自行终止。

第五十二条：乙方工作人员弄虚作假，伪造诊疗病历、虚开发票、冒名诊疗，开具假诊断、假证明等各种形式与参保人串通骗取医保基金者，一经查实通报全市，限期整改。情节严重，造成基金流失者报请主管部门停止医保定点服务资格，乙方负责追回流失基金，并扣处3-5倍数额的医疗保证金，充入统筹基金。数额巨大，触犯刑律的，甲方向司法机关举报查处。

第五十三条乙方年医保住院人数在100人以上的，必须与医保网络系统做无缝对接，实时上传医保信息。具体上传内容为门诊明细信息、住院明细信息、入院病历、病案首页。其余定点医疗机构可选择实施无缝对接或标准接口连接，上传相关信息资料。未实时上传相关信息的，按每次1分扣除，并要求医院整改，三次以上未实时上传相关信息的，停止医保结算服务，年底考核时扣5分。

第七章争议处理

第五十四条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

第八章附则

第五十五条本协议有效期自二O一六年一月一日起至二O一六年十二月三十一日止。

第五十六条如遇上级部门检查或审计部门审计时，甲方应积极配合并按要求提前做好检查资料的准备工作。

第五十七条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照

新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间,乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第五十八条甲方因业务需要，升级中心软件时，乙方也须相应升级医院软件，积极配合医疗保险业务正常运行，否则视为放弃定点资格，本协议自动终止。

第五十九条新确定为定点并安装医保网络系统的医院，医保经办机构不收取任何费用，除医保定点系统软件费用由软件公司一次性收取外（网络费用由网络公司收取），不得收取其它任何费用。

第六十条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第六十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第六十二条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：绥德县医疗保险基金管理中心乙方：医院

（签章）（签章）

法人代表：（签名）乙方代表：（签名）

年月日年月日

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

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甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医

疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险

医疗器械贮存配送委托服务质量保证协议通用模板

医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。

（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日

医疗服务委托协议书

医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书 甲方：温州市XX公司（委托方） 乙方：温州市XX医院（受托方） 为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传： １、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。

定点医疗机构服务合同协议书范本

编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

医疗废物委托代处置协议书

医疗废物委托代处置协议书 委托方（以下称甲方）：陡沟村卫生室法人：朱明哲 受托方（以下称乙方）：陡沟镇卫生院法人：王本合根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保障人民身体健康，保护环境，甲方委托乙方回收甲方的医疗垃圾代为处理，现经双方协商，达成以下协议： 一、甲方责任： 1、甲方将其在诊疗活动中产生的医疗废物按照约定日期交由乙方代处理。 2、甲方必须将各种废物完整存放，保证废物包装完好及封口紧密，防止所盛装的废物泄露污染环境。 3、甲方须保证医疗废物不出现以下异常情况：废物中含有生活垃圾等非医疗垃圾；废物含有易爆物质、放射性物质；因加温或物理、化学反应而产生剧毒气体等物质。 4、甲方应按照约定的时间及方式按时向乙方结算代处置费。 二、乙方责任： 1、本协议所称医疗垃圾，是指甲方在经营活动中因使用医疗药品产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性

的废物以及传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，乙方有权拒绝甲方要求运输本合同之外的废物的主张。 2、对医疗废物的代处置符合国家规定的环境保护、卫生标准规范。医疗废物转交后，应当对暂存地点、设施进行清洁和清毒处理。 3、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，乙方在接受甲方送来的废物时候应做好登记等工作。 4、自觉接受政府卫生部门、环保部门和甲方的监督。建立处置档案，报表及时报送。 5、提供优质服务，最大限度地满足甲方提出的有利于改进和提高收集、运送、贮存等环节工作质量的各项要求，有义务回答甲方的质询。 三、费用结算： 1、结算依据：按照协议的收费标准或者处理意见的收费标准收费。 2、结算方式：按照上级有关部门规定收取600元/年的费用。 四、协议期限： 本协议期限自2013年8月1日至2014年07月31日止。协议期满前一个月，双方根据实际情况商定续期事宜。 五、附则： 1、本协议一式两份，双方各执一份。 2、协议生效期内如有新法律新文件颁布，与本协议有冲突的，

医疗服务协议书模板

编号： YL-20210473 甲 方：______________________________ 乙 方：______________________________ 日 期：_________年________月_______日 医疗服务协议书模板 Party A and B have reached an agreement through friendly consultation to conclude the following contract.

[标签:titlecontent] 甲方：_______________________ 乙方：_______________________ __________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议： 1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。 2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________ 3.甲方在期限内为乙方提供如下服务： 1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1) 2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案 3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案” 4)指导乙方进行“亚健康”调理

定点医疗机构协议书(2014年)

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药

医疗检验委托协议书

乙方是由省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款： 一、委托方式： 甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检测服务费。 二、委托期限： 1、20 年月日～20 年月日，为期年。 2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延年。 三、委托范围： 甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。 （如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出） 四、双方的权利与义务： 甲方： 1、负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要求和规定同乙方进行检验委托服务。 2、按《物价局收费标准》向病人收费。 3、甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。

4、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结算票据交接。 5、甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。 乙方： a)每周次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为。 b)乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内容、检测的结果。 c)乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。 d)有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。 五、结算价格： 甲方按《物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按的收费标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。 （如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。） 六、结算方式： 检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。

(完整word)定点医院医疗服务协议书

XXXX公司 定点医院医疗服务协议书 （范文） 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙 方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道” 抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。 （急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予 以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价 格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时 提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病， 乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。

二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金贰万元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于 医疗服务及费用的相关查询和确认监督。 3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议 或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切 就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知 甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机：

定点医院医疗服务合同协议书范本

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：

2016年定点医院医疗服务协议书

二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包

科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。

XX医疗服务协议(完整)

医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理

医疗服务合同范本(完整版)_1

合同编号：YT-FS-7741-40 医疗服务合同范本(完整 版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

医疗服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：____ 乙方：____ 第一章总则 第一条根据《____市新型农村合作医疗实施办法》第_____章第_____条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为____市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《____市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、

操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《____省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改

定点医院医疗服务合同协议书范本

编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

共建社区医疗服务合作协议书参考样本

社区医疗服务合作 框架协议书 甲方：××物业管理有限公司 乙方：××市第一人民医院 为完善社区物业管理配套服务，提高物业社区的医疗服务水平，实现医疗服务资源的合理优化配置，本着互惠互利、友好合作的原则，甲乙双方决定在社区医疗服务方面进行全面友好的合作，现就相关事宜达成如下框架协议： 1-0合作总则 1-1甲方本着“至诚务实、业主至尚”的企业经营宗旨，为提高所管理的物业社区的医疗服务水平，满足业主和客户的医疗服务需求，与乙方进行友好合作，将乙方良好的医疗服务资源引入所负责物业管理的××社区。 1-2根据本地区的实际情况，双方本着互惠互赢的原则，在××社区共建社区医疗服务的合作样板，并将此样板在甲方所管理的其他物业区域推广，进行深入合作。 2-0双方约定合作范围 2-1合作进行社区医疗服务方面的宣传：

2-1-1乙方可利用甲方所管理的小区面向甲方客户进行医疗服务的宣传。乙方可在社区进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对社区居民的健康讲座等进行自身宣传。 2-1-2乙方可利用甲方的各种社区文化活动做医疗服务的宣传。 2-1-3甲方在各项对客户的服务宣传中义务为乙方进行社区医疗服务产品方面的推介并无偿提供场所。 2-1-4乙方负责制作“社区医疗联络站”（暂定名）铭牌悬挂于甲方所管理的物业区域（具体事宜另行协商）。 2-1-5乙方应甲方要求或双方协商定期为甲方客户和员工进行义务医疗知识咨询或培训。现暂定为每季度一次，具体事宜双方另行协商。 2-2乙方为甲方客户和员工提供医疗服务方面的优待： 2-2-1乙方救护车24小时随时负责免费接送需就诊的甲方客户或员工入院就诊。 2-2-2甲方客户或员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格。具体事宜按乙方对外承诺处理。 2-2-3乙方为甲方管理人员和高级客户提供贵宾式医疗服务。包括免费咨询、部分项目的免费医疗检查、条件允许下的出诊、以及对社会承诺的同等条件下更优质优价的服务。具体事宜双方另行协商后签定补充协议。 2-2-4乙方定期或不定期为甲方免费进行员工的医疗急救知识和卫生

医院委托经营协议

中心医院委托经营协议 委托方： 受托方：负责人： 身份证号：（以下简称乙方） 为切实加强中心医院的经营管理，提高卫生医疗服务水平，促进全区卫生医疗事业健康发展，经甲乙双方充分协商达成 中心医院委托经营管理协议如下： 一、委托管理期限 甲方委托乙方经营管理中心医院，委托经营管理的期限为5年，自年月日起至年月日止。 二、甲方的权利与义务 1、甲方有权依法监督乙方遵守国家的方针、政策、法律、法规及委托经营管理的履行情况。如乙方违反相关政策、法规等，甲方有权终止协议。 2、甲方保证在经营管理期内承担医院新老离退休人员工资总额的80%拨款补贴；乙方承担在职职工工资、社会保险、相关福利等。 3、甲方有权监督乙方正常履行责任和义务，如出现亏损和职工(包括离退休职工)工资不能按时足额发放等问题时，责令整改期内解决，如整改无效，甲方有权终止协议，亏损部分和所欠职工

工资从乙方自筹的甲方应分期偿还的用于改扩建楼房资金． 中核量抵扣。同时，甲方应及时监督乙方应给职工的各项福利待遇是否落实，是否按政策办理职工的职称晋升、工资调整、职务任免等手续。 三、乙方的权利与义务 1、乙方必须认真贯彻执行党和政府的各项方针政策，服从上级和主管部门的领导，履行应承担的责任和义务，按时完成上级下达的各项工作指标和工作任务，依法经营，认真执行卫生部制定的《医疗财务制度》和《医院会计制度》。建立健全党团工会组织并定期开展活动，发挥应有的作用。 2、乙方在经营管理期间要以卫生医疗服务为宗旨，实行独立核算。要保证医院盈利运行，在原有固定资产保值经营的基础上，保证经营管理期内医疗设备增值50万元（委托经营期满以评估报告为准），增值归甲方所有。乙方用自有资金及经营盈余资金购置的一切设备归乙方所有，可以计入医院财务帐，协议期满，由乙方自行处理。磨损、报废由乙方自行承担，不增加医院经营成本。同时要负责医院的房屋、器械、设备、家具的维修管理工作，如有丢失、损坏照价赔偿。 3、乙方在经营管理期间，独立承担民事责任，自行解决医疗纠纷、医疗事故带来的经济赔偿和相关法律责任。 4、乙方在经营管理期间，要保证在职在岗人员的工资待遇和各项福利待遇（包括医疗保险、取暖费、丧葬费等,医疗保险按现

医疗服务合作协议书新范本正式版

YOUR LOGO 医疗服务合作协议书新范本正式 版 After The Contract Is Signed, There Will Be Legal Reliance And Binding On All Parties. And During The Period Of Cooperation, There Are Laws To Follow And Evidence To Find 专业合同范本系列，下载即可用

医疗服务合作协议书新范本正式版 使用说明：当事人在信任或者不信任的状态下,使用合同文本签订完毕，就有了法律依靠,对当事人多方皆有约束力。且在履行合作期间,有法可依,有据可寻，材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 甲方： 地址： 乙方： 地址： 为充分发挥_______医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，就医疗服务合作达成如下协议： 一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。 二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊（特需门诊）挂号处电话______。 三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话 _______；甲方急诊科接电话后按_______市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作（如有特殊情况应与致电人联系），急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。 四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的

需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。 五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行 ______省物价局和_____省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以供报销。 六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用（门诊/住院）即以现付的形式结清。 七、以上如有不尽事宜，由双方协商解决。 八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期____年。 甲方： 签约代表： 日期： 联系人： 联系电话： 乙方： 签约代表： 日期： 联系人： 联系电话： 可在本位置填写公司名或地址 YOU CAN FILL IN THE COMPANY NAME OR ADDRESS IN THIS POSITION