pico原则 循证医学

How to practice Evidence Based Medicine

黄晓明

【提要】概述了循证医学得基本概念以及在临床实践中运用循证医学得方法与步骤。

【关键词】循证医学

·证据、医生与患者就是循证医学得三个要素。

·实践循证医学得5个步骤:提出问题,寻找证据,评价证据,应用证据,效果评价。

·循证医学并不否认临床经验。

在长期传统得临床医疗实践中,医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学生说过“在10年内,您们现在所学习得知识有一半会证明就是错误得,更糟糕得就是没有老师能告诉您们哪一半就是错得[1]。”这让初涉临床,经验不足得年轻医生十分困惑,遇到实际得临床问题,我该何去何从。近十多年来随着循证医学(evidence-based medicine, EBM)得发展,这个问题得到了很好地解决,EBM已被越来越多得医生接受,成为代表当前医学实践得主流方法学。对于社区医生要想成为高素质得临床医生,必需了解EBM得基本概念与方法。

什么就是循证医学

EBM得创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为(2000年[2]):“慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最好研究证据,同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验,考虑患者得价值与愿望,将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就就是说,临床医生在获得了患者准确临床依据得前提下,根据自己得临床经验与知识技能,分析并找出患者得主要临床问题,应用最佳得科学证据作出对患者得诊疗决策,同时在患者得合作下接受与执行这种诊治决策,从而尽可能地取得最好得临床效果。

高素质得临床医生、最佳得研究证据、临床流行病学得基本方法与知识及患者得参与就是EBM得基础。临床医生就是实践EBM得主体,对疾病得诊治与任何处理都就是通过医生去实施得。临床流行病学就是实践EBM得学术基础。最佳临床研究证据就是指对临床研究文献,应用临床流行病学得原则与方法进行分析与评价所获得得成果。医生任何诊治决策得实施,都必须通过患者得接受与合

作,才会取得相应得效果,因此患者得参与与合作就是实践EBM得关键之一。因此,EBM就是将最佳研究证据、个人临床经验与患者得需求有机地结合在一起。循证临床实践得基本步骤

在临床中实践EBM包括5个步骤[3],有人用“FIREE”来概括:F:提出临床可回答得问题(formulate an answerable question);I:寻找证据(information search);R:评价证据得可靠性(review of information and critical appraisal);E:将证据应用于临床实践(employ your result in your clinical practice);E:评价实践效果(evaluate your performance):

下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤:

男性,38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热,体温38℃左右,午后为著,伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大,无腹痛、腹泻等。既往无相关病史,半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检:体温37、8℃,心率80次/min,呼吸20次/min,血压130/80 mm Hg(1mmHg=0、133kPa)。一般情况可,体型偏瘦。双下肺呼吸音低,心律齐,未闻及病理性杂音及心包摩擦音,腹膨隆,触诊韧,轻压痛,未及包块,移动性浊音(+)。双下肢不肿。除血红蛋白(HB)95 g/L、ESR44 mm/1h外,其她检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示:肝脾正常,腹水,下腔静脉与门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查:常规黄色微浑,细胞总数3、20×1012/L,WBC 0、56×1012/L,单核细胞0、96,黎氏试验(+),总蛋白(TP)48 g/L, 白蛋白(ALB)27 g/L,血清腹水白蛋白梯度(SAAG)6 g/L,腺苷脱氨酶(ADA)8、1 U/L,腹水培养无细菌生长,抗酸杆菌(-)。诊断考虑:结核性腹膜炎,结核性心包炎。

1、提出临床问题:临床问题可分为两类[4]:背景问题(background question)与前景问题(foreground question)。背景问题就是关于疾病得一般知识性问题,如“什么就是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等,前景问题就是医生在诊断与治疗患者得过程中遇到得实际问题。如:“腹水腺苷脱氨酶(ADA)在诊断结

注:P 患者得临床特征,I 关注得处理措施或暴露因素,C 对照措施,O 关注得结局指标

2、寻找证据:EBM得证据来源于临床研究结果。在信息化得今天,全世界每年发表得医学文章以百万计,上网搜索文献并不难。但如何在浩如烟海得文献中找到需要得证据对于繁忙得临床医生来说不就是一件易事。

目前临床医生常用得数据库大致可以分为两大类:一类就是传统型数据库,即原始文献数据库,如Pubmed、Embase、Cochrane图书馆等。使用这类数据库要求临床医生自己检索相关文献、评价文献得质量、分析整合得出结论。它得优点为时效性强,免费检索,能获得最新最前沿得临床研究证据,缺点就是需要医生有较强得临床流行病学知识进行评价分析,比较费时费力。另一类就是现代模式得数据库,也称为二次分析数据库,如UpToDate、Best Evidence、EBM guidelines、MD consult等。它得优点就是由专家进行原始文献得筛选、评价与分析,临床医生检索到证据后可直接应用,方便省时。缺点就是往往不就是免费得,且为保证时效性需要定时更新。

例如本例提出得关于治疗得问题“糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者得死亡风险？”,我们用“结核性心包炎”(tuberculous pericarditis)与“糖皮质激素”(stroid/glucocorticoid/perdisone)作为关键词检索Pubmed,会得到51篇原始文献,您需要评价分析,从中选出证据级别较高得系统评价或随机临床试验(RCT)研究。如果我们用“结核性心包炎”检索UpToDate 18、3,在治疗部分您就会直接得到Strange[5,6]等发表得关于糖皮质激素治疗结核性缩窄性心包炎及结核性心包积液得两个RCT研究与Mayosi[7]等关于糖皮质激素对改善结核性心包炎预后研究得系统评价。可见对于临床医生来说,二次分析数据库能更方便快捷地获取最佳证据。但此类数据库因需要二次分析,有一定得滞后性,对于研究热点问题往往不能得到最新得证据。此外医生过分依赖二次分析数据库,分析原始文献得能力得不到提高,不利于科研能力得培养。

注:证据可靠性自I~IV级由高渐低

得到最佳证据还需要评价判断证据研究得真实性。真实性包括内部真实性(即严格得研究设计)与外部真实性(即推广性)。评价真实性必须询问3个基本问题:1研究结果得真实性如何？2结果就是什么(临床意义与统计学意义)？3结果有助于医师处理患者吗？具体评价原则可参考相关临床流行病学书籍。

对于本例提出得问题,Strange等[5,6]得RCT研究表明,接受糖皮质激素治疗得结核性心包炎患者临床症状改善更迅速,病死率较对照组低(4%与11%),但两组间差异无统计学意义。Mayosi[7]等得系统评价结果,糖皮质激素治疗组死亡人数略少于对照组,其差异也无统计学意义(RR=0、65,95%CI= 0、36~1、16),无统计学意义与样本量过小有关。Strange[8]等在2004年又发表了随访10年得队列研究,多因素分析结果显示,糖皮质激素降低了总体病死率(P=0、044)及死亡风险(P=0、004)。所以就目前能获得得最佳证据,结核性心包炎患者使用激素对改善预后有帮助,但此结论需要更大样本量得RCT研究证实。

4、应用证据:单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景、可利用资源等多方面因素得制约。另外,每例患者除了有很多与同类患者相似得共性,还有各自得特性。使用证据为个体患者做出临床决策时需将证据、临床经验及患者得价值观结合起来综合考虑,并让患者理解权衡诊疗利弊得重要性,通过沟通与解释与患者共同做出最佳决策。

上例患者在将结核性心包炎得治疗证据及风险详细告知患者后,获得患者理解与支持后在四联标准抗结核(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)得基础上加用泼尼松龙30 mg/d治疗,激素逐渐减量。

5、效果评价:最后一步需了解应用证据进行临床实践后得效果,进一步指导今后得实践。临床医生需随诊患者,进行效果评价,好则推而广之,不好则分析原因,找出问题,并针对问题进行新得循证与实践。

此患者抗痨及加用激素后体温正常,腹胀好转,3个月后停用激素,复查B超腹水消失,超声心动检查未见明显异常,遂继续抗结核治疗随诊。实践证明该患者在抗结核治疗基础上使用糖皮质激素取得了良好效果,值得推广。更科学得效果评价需要得到高质量、大样本、长时间随访得RCT验证。

科学地实践EBM

虽然EBM带来了一场医学革命,但正像任何新生事物一样,EBM不就是完美无缺得,更不就是万能得。在临床实践中不能夸大其作用,更不能生搬硬套。

1、EBM不能解决所有问题,多数临床问题尚无相应证据:据估计,一个临床医生平均每周会遇到约60个待回答问题,每一患者会同时存在多个问题。期待每一个临床问题都有现成答案在当前就是不现实得。比如RCT就是EBM得重要方法,但高质量得RCT需要大样本量,需要长时间随访,成本极高。许多少见病、罕见病就难以进行RCT研究。不确定性就是临床医学得基本特征,即使EBM得到充分发展,一定程度得不确定性仍然不可避免。在科学性与不确定性之间寻求最佳平衡点,就是临床医学艺术性得体现,也就是医生综合素质得反映。

2、EBM并不否定临床经验:EBM提倡普遍得原则与证据,从不排斥或试图取代经验医学。EBM得奠基人之一Sackett[2]教授曾反复强调,EBM不会取代医生得经验,外部证据必须与具体得临床实践相结合。比如研究证明一个药物在人群中有效,并不等于它对每一个个体都有效,判断哪个患者可能从中获益,必须通过临

床经验来补充。在遵循普遍原则得同时充分结合临床经验,考虑个体得特殊性,就是EBM得核心价值。

有人说“EBM得广泛推广,可与显微镜得发明相媲美,就是临床医学研究与实践得新纪元与里程碑”。EBM为临床医生提供“渔”而不就是“鱼”,实践EBM就是一种毕生得自我学习过程,它教会医生基于问题得学习,引导医生不断探索。作为一个当代得临床医师应该学会在自己临床工作中开展循证医学。