医疗纠纷调解协议书范文

医疗纠纷调解协议书

甲方：_______________________

乙方：_______________________

签订日期：___ 年_____ 月 ____ 日甲方:

地址：联系电话：邮政编码：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：邮政编码：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为

死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文

件。）

甲、乙双方就患者（身份证号码：）

于年月日至年月日因诊治

在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）

2.（患者的现状）

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意