工伤事故报告单范本

部 门工 号

性 别见证人部门主管：核准： 汕头市曼妮芬制衣有限公司 部

门

检

讨

改

善

方

案伤害状况： 口 划伤 口 烫伤 口 扭伤 口 压伤 口 骨折 口 断指 口 死亡 口 其他_______

3、是否住院或门诊？ 口 住院 口 门诊行

政

部

处

理

意

见

栏工伤管理员：

5、实报医疗费（医药费用： 元，差旅费用： 元，其他费用： 元。）

现场主管伤害原因： 口 机械伤害 口 物品伤害 口 刑事伤害 口 交通事故 口 其他_______

伤害部位： 口 肢体 口 头颈 口 胸部 口 腹部 口 五官 口 肌肤 口 中毒 口 其他_______姓 名 见，准许工伤医疗期 ：____________天，准工伤假： 天。(具体时间： 年 月 日 时伤害程度： 口 轻微 口 轻 口 重 首次医疗费用： 元 《责任认定报告书》编号：

工

伤

详

细

经

过

2、 工伤事故部门填写部分应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报；

进厂日期

身份证号码2、是否按工伤处理？ 口 是 口 否区域安全负责人

工伤事故报告单 填表日期：_____ 年_____月_____日4、依据《工伤事故管理规定》第 条、《工伤保险待遇》第十三条， 医院《疾病诊断证明书》医嘱意事故地点总经理室审

核批示栏 至 年 月 日 时止）

事故日期 、时间 3、 工伤事故报告单签核后，由行政部原件存档，工伤事故部门复印件存档；事故责任类别：口 意外事故 口 违规操作 口 个人疏忽 口 他人造成 口 机械故障 口 其他_______经 理： 1、 发生工伤事故部门在工伤发生后24小时内提交工伤事故报告单及相关责任人的处罚报告单交行政部；

1、是否有参加社会保险？口 工伤 口 医疗 口 其他_________部门主管：部门经理：部门准许工伤假___________ 天；(具体时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时止）表格编号：ST∕XJCP--0014 A

职 位