PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历

急诊科

Plan：

一．发现问题：

根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题：

?1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。

?2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见。

?3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因：

?1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；

?2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。

?3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。

?4、医患沟通不及时，记录不全。

?5、未严格执行奖惩制度。

?6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素：

?通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：

1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。

2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。

3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，

小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。

4、管理力度有待加强。

?在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。

四：制定解决措施、提出改进计划

人员不足

与医务

科、人力资

源部、小儿

外科、妇产

科加强协调

人员到岗率

100%

1、引进及培训人员。

2、合理调配人员。

3、出现的问题纳入

pdca持续改进

医务

科、人力

资源部、

小儿外

科、妇产

科、急诊

科管小组

持续改进

一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：

二、急诊科病历管理制度：

Check：

一、每月对病历质量进行集中抽查：

Action ：

一、实施效果评价 ：

102030405060708090100透析记录单

用药记录化验检查病程记录

?1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。

?2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。小儿科此类现象基本杜绝，妇产科有明显改善。

二、没解决的问题:

?1、小儿外科的急危重病历仍不能够及时完成。

?2、小儿外科定点在岗仍不能达到、小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行欠完善。