2020年(金融保险)北京市基本医疗保险

（金融保险）北京市基本医

疗保险

北京市基本医疗保险

就医须知

壹、基本医疗保险基金

基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳的，简单的说是由“9+2+1+3”构成的。

9是指用人单位缴纳全部职工工资基数之和的9%基本医疗保险基金

2是指职工个人缴纳的本人上壹年月平均工资的2%

1是指单位上年职工缴费工资基数之和的1%

3是指职工和退休人员个人每月缴纳3元大额医疗互助

二、门、急诊就医须知

（壹）就医须知：

1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科及定点中医医院就医。

2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医。

3.就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》；

4.使用医疗保险专用处方，处方要有病情及诊断。

5.患者和医院现金结算医疗费用。

6急诊收据应加盖急诊章。

7.请妥善保存处方、收据及医院提供的门诊收费明细子单，不要遗失。（二）报销标准

1.在职人员壹年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元之上的部分（含个人帐户）大额医疗费用互助资金支付50%；

2．退休人员壹年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元之上的部分（含个人帐户）不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%；70周岁之上退休人员大额医疗互助资金支付80%。

3．门、急诊大额医疗费用壹年度最高支付2万元。

4．在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用，属门急诊费用，按普通门诊对待。

三、住院就医须知

（壹）就医须知

1．在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科或定点中医医院就医；

2．参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医；3．就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》；

4．住院前按医院规定交纳壹定比例的预付金（用于支起付线、自费及自付费）；

5．出院时，个人和医院直接结帐。属个人应负担的医疗费用由个人和医院结清，属医疗保险支付的费用由医院和医保中心结算。如果单位欠缴医疗保险费，则个人应和医院全额现金结帐，待单位补齐欠费后，再由单位到区医保中心申报结算。

6．参保人员因病情需要在市内转诊转院时，须经>就医的二、三级定点医院副主任医师之上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。

（二）报销标准

1．壹个年度内第壹次住院起付线标准2005年定为1300元，第二次及以后住院起付标准均为650元。

2．统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法，壹年度内最高支付限额2005年定为7万元。

3．壹年度内住院报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗互助资金支付70%，年度内累计最高支付10万元。

4．在定点医院急诊抢救留观且收住院前7日的医疗费用和住院医疗费用累计结算。

附表：

基本医疗保险统筹基金支付比例表

四、特殊病就医须知

（壹）特殊病的范围

1．患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的；

2．进行肾透析的；

3．肾移植后服抗排异药治疗的。

（二）特殊病报销办法

1．报销办法视同住院；

2．结算周期为360天（自首次就医之日起计算）。

（三）就医须知

1．选择壹家医院作为特殊病的定点医院，特殊病的审批程序如下：（1）可在个人选择就医的4家定点医院中认定壹家，也可在定点中医、定点专科医院认定壹家；

（2）本人提出申请，填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“个人申请”栏，应写明申请原因；

（3）由就医的二、三级定点医院填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“确诊医院诊断证明”栏，应填写主要病情及疾病诊断，医院医疗保险办公室加盖公章；

（4）由用人单位提出意见，填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“单位意见”栏且盖章于每月1-20日持《医保手册》及《审批表》到区医保中心审批；

（5）360天为壹个结算周期；

（6）《审批表》医保中心、医院、个人各留存壹份；

2．特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待，在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。

3．参保人员患有三种特殊病在治疗周期内，因病情需要，在特殊病指定定点医院住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按壹次计算，不另收起付线。

4．参保人员因病情需要，在特殊病指定定点医院以外的定点医院住

院治疗的（中途转院除外）按新住院对待，另收起付线。

5．患者和就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。

五、注意事项

（壹）基本医疗保险不予支付的医疗费用

1.在非本人定点医疗机构就诊的；

2.在非定点零售药店购药的；

3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的；

6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗；

7．按照国家和北京市的规定应当个人自付的（例如：美容、矫型等）。（二）门诊开药量：

1．急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的患者可开俩周量

2．离、退休人员患“十种病”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同壹种药物，可放宽不超过壹个月的药量。

（三）自费、自负部分

1．起付线部分。

2．自费药品。

3．非适应症用药。

4．《医保用药目录》内需个人部分负担药品，个人负担10%

5．使用贵重医用材料（单项费用超500元的医用材料）个人负担50%。6．使用大型医用设备进行检查治疗（CT、彩色多普勒检查、核磁等）及进行单项费用超过200元的检查治疗时，个人需负担8%

7．安装在体内的人工器官有最高费用标准限制，实际低于最高支付限额的按实际收费报销。

（1）心脏起博器：单腔的每套限报1.4万元、双腔的每套限报1.8万元、临时的每套限报6000元。

（2）心脏瓣膜：生物膜每套限报7000元，机械膜每套限报8000元。（3）人工晶体每只限报668元。

（4）人工关节：人工髋关节每套限报4500元；人工膝关节每套限报5000元；人工股骨头每套限报3300元。

（5）安装其它体内人工器官最高限报标准为18000元。