交通事故起诉状范本

交通事故起诉状范本

原告：

住址：______市______路______号。

电话：

被告：

住所：______市______路______号。

电话：

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金______ 元（具体详见清单）;

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费______元;

三、赔偿原告助动车损失费______元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

______年______月______日下午______，当原告在上班途中，骑助动车正常行经______市______路与______路交叉路口时，遭遇被告胡___驾驶的小客车（牌号为_______________）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经______公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据1）。原告又于______年______月______日，经______鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致______，遗留______，______功能障碍，属______级伤残”（见证据______）。又于______年______月______日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告______受伤，医院于______年______月______日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达______万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据______）。现已造成原告留有后遗症，经常______、______、______等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失______元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

______人民法院

具状人（签名）：

____________年___月___日

附件：

1、本诉状副本_____份。

2、证据____份，共_____页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。