细菌感染概念和疾病分类
细菌感染概念和疾病分类
流行性脑脊髓膜炎
概述：
流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。
启发：必有细菌入血
病原学
病原体为脑膜炎奈瑟菌，属奈瑟菌属，呈卵圆形或肾形，革兰染色阴性双球菌。
阴性球菌--特例
分群
分为 A、B、C、D、29E、W135、X、Y、Z等13个血清群，C群致病性最强，Y群最弱。流脑流行多数由 A、B、C群引起，我国以A群为主，但B群感染有逐年上升趋势。
目前我国流行的脑膜炎双球菌群以下列哪群为主
A.A群
B.B群
C.C群
D.D群
E.E群
『正确答案』A
细菌特点对比---乙脑是人畜共患病
该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出，专性需氧，对营养要求较高。
细菌裂解后可释放内毒素，具有强烈致病性，是重要的致病因子。
该菌在体外能形成自溶酶，易死亡，对寒冷、干燥、阳光、紫外线及一般消毒剂均敏
感。
娇气
下列关于脑膜炎球菌的叙述，错误的是（）
A.又称为脑膜炎奈瑟菌
B.为革兰阳性双球菌
C.体外能形成自溶酶
D.为专性需氧菌
E.可在带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液和皮肤瘀点中发现
『正确答案』B
流行病学
1.传染源
带菌者和患者，人是唯一宿主，患者易于被发现和隔离，而带菌者不易被发现，因此带菌者作为传染源的意义更重要。
对比：乙脑传染源---猪
流脑最重要的传染源是（）
A.家畜
B.带菌者
C.现症病人
D.恢复期病人
E.病程极期病人
『正确答案』B
2.传播途径呼吸道：飞沫
病原菌主要借咳嗽、打喷嚏、说话等由飞沫直接从空气传播，进入呼吸道引起感染；对于婴幼儿，也可通过怀抱、喂乳、接吻、密切接触等途径传播。
对比：乙脑传播途径---蚊叮咬
流脑的主要传播途径是（）
A.日常生活接触
B.蚊虫叮咬
C.呼吸道
D.粪-口
E.体液
『正确答案』C
3.人群易感性儿童发病率最高
人群普遍易感，发病以15岁以下少年儿童多见，尤以6个月至2岁的婴幼儿高发。
人群感染后60%～70%呈无症状带菌者，绝大多数不治而愈，发病者仅占1%。
感染后对同种菌群可获持久免疫力，非同种菌群间有一定交叉免疫，但不持久。
4.流行特征
本病全年散发，但以冬春季高发。本病有周期性流行特点，每隔10年左右可有一次较大流行。
对比：乙脑流行特征---夏秋高发
流脑的流行季节是（）
A.全年散发，冬春季高发
B.全年散发，夏秋季高发
C.只有夏秋季节发生
D.只有冬春季节发生
E.全年散发，无高峰
『正确答案』A
发病机制
内毒素是重要的致病因素。
内毒素导致血管痉挛、内皮细胞损伤，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞。
致微循环障碍，有效循环血量减少，引起感染性休克。
严重败血症时，可引发DIC导致多脏器功能衰竭。
比较：内毒素与外毒素
霍乱弧菌——外毒素为主要致病因素
流脑球菌，菌痢，伤寒——内毒素为主要致病因素
记忆：外面闯祸
脑膜炎球菌致病的主要因素是（）
A.外毒素
B.内毒素
C.荚膜
D.菌毛
E.自溶酶
『正确答案』B
流脑暴发型休克型的发病机制是（）
A.高热，失水性休克
B.急性肾上腺皮质功能衰竭所致
C.内毒素引起的多脏器功能衰竭
D.内毒素所致的严重微循环障碍
E.血管内皮损伤血浆外渗所致低血容量休克
『正确答案』D
病理
败血症期
血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成及血管周围出血。
脑膜炎期化脓改变
以软脑膜为主。早期主要以血管充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血多见，进一步发展则见大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，脑脊液混浊，呈化脓性改变。
暴发型脑膜脑炎型的病变主要在脑实质。
对比—乙脑脑实质损害
临床表现
潜伏期1～10日，平均2～3日。
临床类型
普通型
暴发型
轻型
慢性败血症型
普通型
约占全部病例的90%
普通型分期
流脑普通型分期正确的是
A.上呼吸道感染期—脑膜炎期—败血症期—恢复期
B.脑膜炎期—上呼吸道感染期—败血症期—恢复期
C.上呼吸道感染期—败血症期—脑膜炎期—恢复期
D.消化道感染期—败血症期—脑膜炎期—恢复期
E.消化道感染期—脑膜炎期—败血症期—恢复期
『正确答案』C
上呼吸道感染期：类似感冒
多数无症状，部分有咽痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养可发现脑膜炎球菌。
败血症期：
一般症状：中毒症状
起病急骤，突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、烦躁不安，偶有关节痛。
败血症期：最特征表现——瘀点瘀斑
瘀点或瘀斑：最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。少数先为淡红色斑丘疹，而后迅速转为瘀点或瘀斑。
病情严重者瘀点、瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疤。
流脑败血症期特征性的表现是（）
A.高热
B.休克
C.病理征阳性
D.皮肤黏膜瘀斑
E.脑膜刺激征
『正确答案』D
约10%患者出现口唇疱疹。
化验检查：
此期血培养多为阳性，脑脊液可能正常，瘀点涂片检查易找到病原菌。
脑膜炎期脑膜刺激征
头痛加剧，频繁喷射性呕吐、烦躁不安、惊厥、意识障碍等中枢神经系统症状加重。此期特征性表现为脑膜刺激征阳性。
知识扩展---脑膜刺激征：
颈项强直：作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。
屈颈--脖子硬
Kernig征：抬高小腿—疼
被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。
Brudzinski征：屈颈—腿蜷缩
被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。
小结：普通型流脑最核心表现
1.脑膜刺激征
2.瘀点瘀斑
3.儿童常见
普通型流脑的临床表现是（）
A.低热、头痛、瘀点
B.高热、循环衰竭、大片瘀癍
C.高热、瘀斑、昏迷、呼吸衰竭
D.高热、头痛、瘀癍、脑膜刺激征
E.间歇性发热、反复皮肤瘀点、血培养可阳性
『正确答案』D
恢复期：
体温逐渐降至正常，症状逐渐消失，皮疹大部分被吸收。一般1～3周痊愈。
暴发型
暴发型更急更重！
起病更急，病情变化迅速严重，病死率高，儿童多见。
分型
1.休克型
2.脑膜脑炎型
3.混合型
休克型：
急骤起病，寒战高热，头痛呕吐，精神萎靡，常于短期（12小时）内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片，伴中央坏死。继尔出现面色苍灰，唇指发绀，皮肤花斑，肢端厥冷，呼吸急促，尿少，脉搏细速，血压下降等急性循环衰竭的症状，易发生DIC。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度增加，血培养多为阳性。
休克型核心特点小结：三重二轻
1.瘀斑重
2.休克重（血压低；尿少；皮肤发花）
3.DIC重
4.多无脑膜刺激征
5.多无脑脊液显著异常
三重：全身中毒重
二轻：脑部症状轻
下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现
A.高热，中毒症状重
B.血压低
C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少
D.迅速扩大的全身瘀点、瘀斑
E.血培养脑膜炎双球菌阳性
『正确答案』C
6岁男孩，突然寒战，高热1天后全身出现多处紫斑，查体：面色苍白，皮肤发花，多处皮肤瘀斑，血压70/35 mmHg，P 120次/分，颈软，心肺无异常，克氏征（-），血WBC 28×109/L，中性粒细胞90%，血小板60×109/L，最可能的诊断是
A.暴发型流脑（脑膜脑炎型）
B.血小板减少性紫癜
C.暴发型流脑（休克型）
D.中毒型菌痢
E.休克型肺炎
『正确答案』C
特别指出：
暴发型流脑（休克型）易错点
多无脑膜刺激征
多无脑脊液显著异常
脑膜脑炎型脑膜炎+脑实质受损
除高热、瘀斑外，脑实质受损突出，表现为剧烈头痛，频繁呕吐或喷射性呕吐，反复或持续惊厥、迅速进入昏迷。部分患者可出现中枢性呼吸衰竭（表现为呼吸快慢不一、深浅不均、呼吸暂停等节律的变化）或脑疝。
脑实质受损：
昏迷；呼衰；脑疝
其他类型流脑
轻型：多见于流脑流行后期，病变轻，多表现为低热、轻度头痛、咽痛等上呼吸道症状，出血点少。脑脊液一般无明显改变，咽拭子培养可发现有脑膜炎球菌生长。
慢性败血症型：发病率低，多见于成年患者，病程可迁延数周至数月。表现为间断发冷、发热，每次发热后常成批出现皮疹或瘀点，常伴关节痛、脾大、血培养可呈阳性。
小结：
各型流脑
实验室检查
血象
白细胞明显增加，一般在20×109/L左右，中性粒细胞比例为80%～90%。
脑脊液很多
明确诊断的重要方法。呈化脓性改变，但在病程早期，脑脊液仅有压力增高，外观正常，后期呈混浊，细胞数增高＞1000×106/L，分类以多核细胞为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低。
对比：流行性乙型脑炎与流行性脑脊髓膜炎脑脊液检查
流脑典型脑脊液外观是（）
A.透明
B.毛玻璃样
C.绿色脓样
D.混浊
E.血水样
『正确答案』D
3岁小儿，发热3天，有头痛，呕吐。查体：皮肤有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征（+），腰穿脑脊压升高，外观混浊，细胞数2000×106/L，糖和氯化物明显降低，蛋白含量明显升高，脑脊液直接涂片检菌阳性，临床诊断
A.结核性脑膜炎
B.肺炎球菌性脑膜炎
C.普通型流脑
D.乙脑
E.病毒性脑膜炎
『正确答案』C
细菌学检查
1.涂片刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液，或脑脊液沉淀涂片，革兰染色后查找病原体，阳性率可达60%～80%，因此为早期诊断本病的重要方法。
2.细菌培养
血清学检查
1.特异性抗原检测检测血、脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌抗原。
2.特异性抗体检测恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。
分子生物学检查
检测血清和脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌DNA，敏感性、特异性高。
诊断
1.流行病学资料冬春季发病，当地有本病发生或流行，或与患者密切接触。
2.临床表现突起高热、头痛、呕吐，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征。
3.实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，脑脊液呈化脓性改变，尤其是细菌学培养阳性及流脑特异性血清免疫检测阳性为确诊的主要依据。
重要考点：流脑乙脑对比
A.夏秋季
B.冬春季
C.蚊虫叮咬
D.呼吸道传播
E.病人，带菌者
F.猪
G.病毒
H.细菌
1.乙脑病原
2.流脑病原
3.乙脑传播途径
4.流脑传播途径
5.乙脑传染源
6.流脑传染源
7.流脑好发季节
8.乙脑好发季节
乙脑
以毒攻毒
病毒
脑脊液：细胞少
乙脑
飞
记忆乙脑：蚊子咬猪
蚊子
夏秋季
传染源：猪
乙脑
以毒攻毒
蚊子咬猪
A.夏秋
B.冬春
C.蚊虫叮咬
D.呼吸道传播
E.病人，带菌者
F.猪
G.病毒
H.细菌
1.乙脑病原G
2.流脑病原H
3.乙脑传播途径 C
4.流脑传播途径 D
5.乙脑传染源 F
6.流脑传染源 E
7.流脑好发季节 B
8.乙脑好发季节 A
以毒攻毒
蚊子咬猪
普通型流脑的治疗
1.一般治疗：注意补充液体和电解质，保持每日尿量在1000ml以上。
2.病原治疗
（1）青霉素：为治疗本病的首选药物。成人20万U/（kg·d），每8小时静脉滴注一次；儿童20万～40万U/（kg·d），分3次静脉滴注。疗程5～7日。
流脑普通型病原治疗首选（）
A.氯霉素
B.青霉素
C.磺胺药
D.头孢菌素
E.氨苄青霉素
『正确答案』B
（2）头孢菌素类第三代头孢菌素对脑膜炎奈瑟菌抗菌活性高，易通过血脑屏障。
（3）氯霉素：其骨髓毒副作用较大，不宜长时间使用，一般为5～7日。
（4）磺胺类药磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑脑脊液中药物浓度高，但因其副作用多、耐药菌株增多，已较少选用。
3.对症治疗
颅内压高者可应用20%甘露醇脱水；高热可用物理或药物降温；惊厥可用地西泮。
暴发型流脑的治疗
（1）休克型的治疗：重点是抗休克及防治DIC。DIC早期应用肝素有利于减少出血及纠正休克。抗感染+抗休克+抗DIC
（2）脑膜脑炎型的治疗：减轻脑水肿（关键），防治呼吸衰竭和脑疝。脱水剂以20%甘露醇为主。改善脑组织的微循环障碍，亦应早期使用莨菪类药物。抗感染+抗脑水肿（3）混合型的治疗：休克明显，补血容量，同时脱水；颅压增高突出，先用脱水剂、兼顾休克；二者均较重时，补液同时给予脱水。抗菌治疗下，可短期应用肾上腺皮质激素。
小结：暴发流脑治疗
一个基础，四个方面
暴发型流脑休克型迅速出现大片瘀斑，血小板减少，顽固性休克时，除抗休克外，其重要对症治疗是（）
A.止血
B.纠正酸中毒
C.使用抗菌药物
D.及早应用肝素抗凝治疗
E.20%甘露醇脱水，预防脑疝
『正确答案』D
流脑暴发型脑膜脑炎型对症治疗的关键是（）
A.镇静，止惊
B.降温，吸氧
C.及时脱水治疗
D.补充有效血容量
E.使用肾上腺皮质激素
『正确答案』C
预防
控制传染源
早发现、早隔离、早治疗。患者一般隔离至症状消失后3日，密切接触者应医学观察7日。
切断传播途径
搞好环境卫生，注意室内通风，流行期间避免到拥挤的公共场所，外出应戴口罩。
保护易感人群
1.菌苗注射
最佳免疫方案是在预测区域流行到来之前，对易感人群进行一次普种。
2.药物预防
对密切接触者可用复方磺胺甲噁唑预防。
流脑患者密切接触后的重要预防措施是（）
A.隔离治疗
B.注射青霉素
C.口服磺胺药
D.口服氯霉素
E.菌苗预防注射
『正确答案』C
预防流脑的措施中，不恰当的一项是
A.流脑流行期间外出戴口罩
B.流脑流行季节前进行预防接种
C.流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所
D.接触者可服用复方磺胺甲噁唑
E.病人应按呼吸道传染病隔离至体温正常
『正确答案』E
重点提示
1.流脑乙脑的对比
（病原；传染源；好发季节；传播途径）
（临床表现；脑脊液）
2.流脑临床表现：普通型（瘀斑；脑膜刺激征）；暴发型--休克型（三重两轻）；脑膜脑炎型
3.治疗首选青霉素
伤寒
病原学
伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性。
有鞭毛、能活动。不产生芽孢和荚膜。
致病的主要因素是内毒素。
抗原性
1.菌体抗原（O）——IgM 肥达反应
2.鞭毛抗原（H）——IgG 临床诊断
3.表面抗原（Vi）——Vi抗体流行病学调查
培养
含胆汁培养基中生长更佳
——慢性带菌者
细菌常常存在部位：胆囊
伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位（）
A.肝
B.胆
C.结肠
D.回肠
E.脾
『正确答案』B
抵抗力
自然环境中生活力强；
耐低温；
对光、热、干燥的抵抗力较弱；
对常用化学消毒剂敏感。
流行病学
传染源
患者和带菌者。
慢性带菌者是引起伤寒流行的主要传染源。
伤寒主要传染源——慢性带菌者
病原传染源传播途径
伤寒伤寒杆菌患者和带菌者消化道（粪--口）
细菌性痢疾痢疾杆菌患者和带菌者消化道（粪--口）
霍乱霍乱弧菌患者及带菌者消化道（粪--口）
能使伤寒不断传播或流行的主要传染源是（）
A.潜伏期末的病人
B.伤寒的极期病人
C.恢复期带菌者
D.慢性带菌者
E.缓解期带菌者
『正确答案』D
传播途径消化道传播主要经粪-口途径传播。病菌常随被粪便污染的食物和水进人体内，在发展中国家的地方性流行中，水源污染常起关键性作用，卫生条件差的地区还可通过污染的手、苍蝇或其他昆虫（如蟑螂等）传播。散发流行多经日常生活接触传播。
人群易感性
人群普遍易感，病后可获得持久性免疫力，二次发病者少。
流行特征
终年可见，夏秋季为多，多系散发，偶有暴发流行。
伤寒好发季节——夏秋季
知识扩展
病原好发季节传播途径
伤寒伤寒杆菌夏秋消化道（粪--口）
细菌性痢疾痢疾杆菌夏秋消化道（粪--口）
霍乱霍乱弧菌夏秋消化道（粪--口）
共性小结：夏秋
发病机制
病理特点单—噬系统
伤寒的病理改变主要为全身单核-吞噬细胞系统的炎性增生反应，镜下见以巨噬细胞为主的细胞浸润。
淋巴、肝、脾、骨髓→肝脾大
白细胞低
伤寒病理学的主要特点是（）
A.心肌坏死
B.骨髓受抑制
C.小血管内皮细胞肿胀
D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应
E.肝细胞广泛坏死
『正确答案』D
伤寒出现肝脾肿大的主要原因是（）
A.单核-巨噬细胞系统增生性反应
B.合并肝硬化
C.Ⅱ型变态反应
D.Ⅲ型变态反应
E.中毒性肝炎
『正确答案』A
伤寒→单核-吞噬细胞系统
记忆：伤心——因为孤单
回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最显著。
结合临床：
右下腹痛
（与菌痢区别--左下腹）
伤寒→回肠末段
伤寒最具特征性的病变部位在哪里最显著（）
A.肝、胆囊
B.回肠末段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡
C.乙状结肠
D.肠系膜淋巴结
E.结肠
『正确答案』B
吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。
病理分期
1.增生期病程第一周
淋巴组织高度肿胀、隆起，镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。
2.坏死期
第二周肿大的淋巴结发生坏死。
3.溃疡形成期
第三周坏死组织脱落，形成溃疡；