定点医疗机构医疗服务协议书

定点医疗机构医疗服务协议书

甲方：陕西省医疗保险管理中心

乙方：

为保证省级机关事业单位职工基本医疗，规范定点医疗机构医疗服务行为，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发 * 》（陕政办发〔xx〕112号）的有关规定，按照原劳动和社会保障部、卫生部、国家中药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 * 》（劳社部发〔1999〕14号），甲方根据乙方的申请,在其具备定点医疗服务资格的前提下,依据参保职工的就医需求, 经甲乙双方协商，甲方确定乙方为省级参保职工基本医疗保险定点医疗服务机

构,并就相关医疗服务问题达成如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻落实国家的有关医疗保险法规和

政策，严格执行陕政办发〔xx〕112号文件及其各项配套管理办法。

第二条在遵循保障基本医疗,减少医疗资源浪费,促进卫生事业发展,严格执行基本医疗三个目录有关管理规定的原则下,甲方委

托乙方承担下列基本医疗保险范围内的医疗服务项目（甲方委托项目前打“√”，不委托的项目前打“Χ”）:

（一）门诊类可采取挂账方式结算的治疗项目

□1、慢性肾功能衰竭患者的门诊血液透析、腹膜透析治疗；

□2、器官移植术后服用抗排异药的门诊治疗;

□3、恶性肿瘤患者的门诊放射治疗；

□4、恶性肿瘤患者的门诊化疗；

□5、门诊高压氧舱治疗；

□6、泌尿系统门诊体外振波碎石；

□7、胆道门诊体外振波碎石；

□8、重度前列腺肥大门诊体外射频治疗；（二）门诊类可采取挂账方式结算的检查项目

□1、x线计算机体层(CT)扫描；

□2、单光子发射电子计算机扫描装置 (SPECT)；□3、磁共振扫描(MRI)；

□4、心脏彩色多普勒超声；

□5、颅内多普勒血流图(TCD)；

□6、颈部血管彩色多普勒超声；

□7、纤维、电子胃十二指肠镜检查；

□8、纤维、电子结肠镜检查；

□9、纤维、电子乙状结肠镜检查；

□10、动态心电图；

□11、核素扫描；

□12、纤维、电子支气管镜检查；

□13、宫腔镜检查；

□14、冠脉造影。

（三）住院类可采取挂账方式定额结算的治疗

□1、按照卫生部门规定的住院标准收住的病情符合的参保患者的住院治疗；

□2、符合门诊紧急抢救病种范围患者的入院抢救治疗，紧急抢救病种范围参照《陕西省人力资源和社会保障厅关于省级基本医疗保险参保职工使用〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题 * 》（陕人社办发〔xx〕2号）第三条所规定紧急抢救范围执行。

（四）住院类可采取挂账方式单病种定额结算的治疗

□（1）人工全髋关节（再）置换术；

□（2）人工膝关节表面（再）置换术；

□（3）脊柱植骨、安装内固定装置术；

□（4）脑血管畸形介入治疗；

□（5）永久起博器安置（更换）术；

□（6）经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）；

□（7）冠状动脉搭桥术；

□（8）人工心脏瓣膜置换术；

□（9）心脏射频消融术；

□（10）肾移植术；

□（11）重度烧伤治疗。

（五）住院类可采取挂账方式按项目结算的治疗

□（1）恶性肿瘤患者手术治疗；

□（2）脑出血患者手术治疗；

□（3）急性坏死型胰腺炎在二级以上医院进行的治疗；

□（4）急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗。

第三条乙方应在协议所签订的医疗服务项目范围内,严格执行

基本医疗保险三个目录管理规定，为省级医疗保险参保患者提供采取挂账方式结算的治疗，未经甲方委托的项目,乙方不得为患者提供挂

账方式结算。乙方因医疗设施或医疗技术提高等需开展新的医疗服务项目时,应向甲方提出书面申请,经甲方同意可补签协议。

第四条甲方的权利与义务

1、及时向乙方通报基本医疗保险政策、管理制度及操作规程的变化情况；

2、对乙方专职从事基本医疗保险服务的工作人员及电脑操作人员进行业务培训；

3、按照基本医疗保险有关政策规定，向乙方按时足额结算符合医疗保险规定的医疗费用；

4、指导乙方医疗保险管理办公室开展有关医疗保险管理工作；

5、甲方通过乙方对接受治疗的参保人员的身份、医疗情况等进行核查，乙方应积极配合,并提供甲方所需材料；

6、协助乙方处理有关基本医疗保险其它事宜。

第五条乙方的权利与义务

1、认真执行和宣传医疗保险的政策规定，协议签订后，要组织内部相关科室学习，保证医护人员了解医疗保险政策及本协议的内容；

2、积极支持和参与省级医疗保险管理工作，乙方必须有一名院级领导负责医疗保险工作，设立独立的医疗保险管理办公室，配备3名以上专职管理人员，制定切实可行的规章制度，保证医保政策的贯彻落实；

3、乙方医保办应实行24小时及节假日值班制度，处理门诊急诊及住院医保病人在诊疗过程中的有关事宜；

4、乙方应于省级参保人员入院72小时内上传在院信息，且每天上传费用明细；

5、乙方诊疗过程中应严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保人员个人负担，切实维护参保人员的利益；

6、严格执行《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理 * 》和《陕西省省级机关事业单位基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》等有关规定。原则上使用由甲方统一制定的医疗保险专用账、表、卡、册和结算软件打印的表格，对参保人员医疗费用进行结算；表册使用时各项内容要完整、准确；

7、乙方应为省级参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和住院病历的保管按卫生行政部门要求执行；

8、协助甲方对医疗费用开支情况进行查询和审核，提供审核费用所需的全部诊疗材料及账目清单；

9、按照省级基本医疗保险政策规定，乙方的药房《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的备药率、使用率应达到相应等级医院的要求；

10、乙方申报所收治的参保人员的医疗费用时,应按照甲方要求提供医疗费用审核所需的全部诊疗材料及账目清单,并应按照要求提供其他有关补充材料；

11、为了确保甲乙双方资金安全，乙方需给甲方提供本单位银行账号，便于转账。

第六条协议签订后，乙方应在本单位醒目位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，在门诊部、住院部等显要位置，分别设置“省级基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，公布甲方的监督、咨询电话，将基本医疗保险政策规定和本协议的主要内容、各个时期新 * 通告以及本院的主要诊疗项目、收费价格、药品价格等向参保人员公布，公开办事程序，增加工作透明度。公布门诊和住院就医流程，方便参保人员就医购药。

第二章信息管理

第七条乙方应根据省级医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络连接。按医疗保险管理规定按时传输有关信息，保证信息的准确、完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作, 乙方医疗保险信息系统的运转、维护以及信息传输情况，纳入定点医疗机构考核内容；

第八条乙方要做好信息系统的维护工作，保障信息系统安全平稳运行；严禁利用省级医疗保险信息系统从事与省级医疗保险费用结算无关的事宜，由计算机硬件感染病毒或非法操作造成网络故障，导致无法交换数据而造成的经济损失由乙方负责；

第九条乙方信息系统在运行过程中出现故障，要及时报告甲方，不可随意更改。因信息系统自身问题而产生故障的由甲方负责。因操作不当或其他原因发生故障由乙方负责。网络故障应报甲方，甲方将协助乙方尽快完成网络维修；

第十条省级医疗保险信息系统软件维护工作甲方委托软件开

发商承担，其软件维护费由乙方承担，费用标准由甲方按照省人力资源和社会保障行政部门与开发商确定的资费标准执行。费用起算时间和缴费时间由甲方通知乙方向开发商缴纳。乙方未及时缴纳费用的，造成网络终止运行的，本协议暂停执行。

第三章就诊

第十一条乙方应对办理门诊挂号或住院的参保人员进行身份

核实，审查其医疗保险卡（IC卡）、个人 * 等证件是否真实有效，证件是否与就医本人相符。

第十二条乙方应严格掌握出入院标准，不得无故推诿病人或拒收符合住院条件的参保人员，也不得将不符合住院的患者收治住院；应根据患者病情确定是否出院，不得以控制医疗费用为由，催赶患者出院。

经甲乙双方核实的下列情况。均视为挂床住院:

1、住院期间没有进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完

成的检查、化验或口服药物治疗的；

2、住院期间连续5天以上未作实质性的治疗或检查，且没有特殊理由者的；

3、未请假且不在病房住宿的；

4、连续请假3天以上或累计请假5天以上的；

5、甲方检查时患者不在医院内且无合理理由的。

第十三条乙方应优先保证为在本医疗机构就医的参保人员提供

住院治疗。床位不足时，应及时告知参保人员，并协助联系其它定点医疗机构，尽快安排其住院治疗。

乙方应严格执行住院床位收费标准，不得另立项目向参保人员收费。

第十四条乙方对经甲方委托采取挂账方式结算的门诊特殊检查

特殊治疗项目，要根据甲方管理要求，严格核对人、证、卡一致，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等相关资料，协助甲方做好相关费用的审核支付工作。

第十五条甲方委托 * 第四军医大学西京医院、 * 第四军医大学唐都医院、西安交通大学第一医院、西安交通大学第二医院、陕西省人民医院、西安市中心医院为省级医疗保险参保人员市外就医转诊审核机构。

上述医疗机构应严格按照市外转诊条件审批参保职工的市外转诊请求，填写甲方统一印制的《陕西省省直机关事业单位参保职工大病住院特殊情况申请表》，按照《陕西省省级机关事业单位参保职工转院管理办法》规定的程序报甲方核准备案。市外转院率原则上不得超过本院参保人员住院人次的1%。

上述医疗机构未按要求审核转诊的,甲方将拒付其申报的参保人员转院前在其医疗机构住院所发生的医疗费用，全年平均转院超过1%的，年终考核时扣减相应分数。

定点医院市内年度转院率，一、二、三级医院原则上分别控制在本院住院人次的3%、2%、1%。参保人员病情稳定后，由高等级医院转入低等级医院，不受此比例限制。全年平均转院超过以上相应比例1%的，每转出一例患者,扣减本院相应的一个平均结算定额标准的60%。

第十六条乙方向参保人员提供完全由个人自付费用的医疗服

务时，须事先征得参保人员或其家属同意并签署项目外服务协议书，否则，参保患者有权拒付相关费用。

第十七条乙方原则上不得让住院参保人员到门诊或院外购药、检查、治疗。因药品、医用器材、设备不足而让住院患者在院外发生的医疗费用，乙方要将其纳入住院总费用中结算。

第十八条甲方和乙方要共同致力于优化医疗保险服务流程，简化参保人员就医手续，不断提高管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的基本医疗服务，自觉接受社会各界的监督，积极听取各方意见,改进办事程序和工作作风。

第四章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及标准的有关规定。

第二十条甲方根据有关规定，结合乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围。乙方需向甲方提供其所开展业务范围内的诊疗、服务项目清单及收费标准，报甲方确认。

遇有新增诊疗项目或收费标准调整时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向医疗保险行政部门提出申请，经医疗保险行政部门审核确认后方可纳入统筹基金支付范围。

第二十一条协议签订后，乙方新开展的符合医疗保险规定的诊疗项目，必须按以下程序进行申报确认：

1、乙方向甲方提出增加诊疗项目的书面申请，并提供卫生、物价、药监、医疗保险行政部门的批准文件（复印件）；

2、甲方审查过程中，认为有必要由乙方进一步提供审查所需的有关资料时，乙方应积极配合。甲方对乙方提供的各种资料有保密的义务；

3、甲方接到乙方申请后，在3个月内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，并及时向乙方通报审查结果，对乙方提供的所有资料予以保密；

4、经甲方审批通过的新增项目，在双方签定补充协议后方可纳入统筹基金支付范围。

第二十二条乙方要严格按照《陕西省医疗服务项目价格》的范围及标准记账、收费、申报。

第二十三条乙方应对参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，避免不必要的重复检查，减少患者的个人负担。

第二十四条乙方不得将参保人员就医所做的检查治疗费用收入与医生及其所在科室收入挂钩，不得进行单项检查提成，检查项目应与病历检查结果相符，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用。

第二十五条参保患者因病情需要而住层流室时，经治医师应严格掌握适应症，并在病程记录中写明原因和理由。对不符合住层流室指征以及医保政策规定的费用，甲方一律不予支付。

第五章药品管理

第二十六条乙方应严格执行《陕西省人力资源和社会保障厅关于印发〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉 * 》（陕人社发〔xx〕192号），以及《陕西省人力资源和社会保障厅关于省级基本医疗保险参保职工使用〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题 * 》（陕人社办发〔xx〕2号）的用药规定，对限定支付范围的药品要建立内部审核程序，抢救期间突破限定支付范围用药和使用新鲜全血（包括成份用血）的，临床医师必须在病程记录中做出说明。

因紧急抢救需要，使用新鲜全血（包括成份用血）所发生的费用，由统筹基金支付70％，个人自负30％。

第二十七条甲方要及时向乙方通报基本医疗保险用药管理的最新政策和规定；乙方根据政策变化情况及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

第二十八条乙方在省级参保人员住院期间，因病情需要使用xx版《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品及有限定支付范围的药品时,应严格按照陕人社办发〔xx〕2号文件规定比例执行：

1、一次住院乙类药品费用在5000元以下（含5000元）的，个人先自负8%，再按有关规定执行；

2、一次住院乙类药品费用在5000元以上的，个人先自负10%，再按有关规定执行。

第二十九条参保人员住院治疗病情符合出院条件，确需院外带药继续治疗时，所带药品剂量一般不超过15天用量，品种在5种以内；特殊情况不超过30天用量，品种在6种以内。

第三十条住院患者的药品费占医疗总费用的比例，综合医院、三级医院应控制在45%以内，二级医院应控制在48%以内。

第三十一条由于乙方工作人员不认真履行医疗服务协议，造成基金流失或参保人员投诉的，甲方将拒付费用。

第三十二条乙方对住院参保人员的治疗，要严格控制基本医疗保险范围外药品的使用，原则上范围外药品费用不得超过患者药品总费用的10%。超过10%的，在年终考核评定中酌情扣分。

第六章费用结算

第三十三条乙方收取省级参保人员的门诊特殊检查、特殊治疗费用应单独列账；收取省级参保人员的所有住院医疗费用，均须详细记录在“住院收费明细单”上，其中安装人工器官、体内置放材料及器官组织移植等材料费用应单独列账；自费药品费用及其它不属于基本医疗保险报销的费用，除单独列账外，还应在“医患协议书”上做出记录。

第三十四条门诊基本医疗保险费用支付方法和标准

1、符合采取挂帐方式结算的门诊特殊检查、特殊治疗的项目，经甲方委托的，使用甲方统一印制的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》，按规定程序审核，其费用30%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付, 单独列账报甲方审核结算；

2、符合采取挂帐方式结算的肿瘤患者门诊放、化疗, 经甲方委托的，由乙方根据病情制定月度治疗计划，经甲方审核确认后，乙方可按计划进行治疗，其费用30%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付, 单独列账报甲方审核结算；

3、符合采取挂帐方式结算的慢性肾功能衰竭及器官移植术后，进行血液透析、腹膜透析或服用抗排异药的，经甲方委托的，乙方应查验患者特殊治疗专用病历及相关医保证件后，为患者制定月度治疗方案，经甲方审核确认后，方可根据陕劳社发〔xx〕144号文件、省医保中心函〔xx〕2号文件、陕医保中心函〔xx〕92号及有关规定为患者进行挂帐治疗,其费用10%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付, 单独列账报甲方审核结算；

4、符合采取挂账方式结算的检查和治疗，乙方应严格按照有关规定办理，报送完整的审核材料。未按规定和程序办理的，所发生的费用，甲方不予支付。

第三十五条基本医疗保险住院费用偿付办法和标准

1、根据结算办法规定，对乙方收住的省级医疗保险参保人员,符合住院平均定额结算的，甲方按级等（特定□；非特定□）或专科医院的标准与乙方进行结算，具体的平均定额结算费用标准为元，此标准包括所有符合基本医疗保险三个目录规定的费用；

2、平均定额费用标准是根据各级别医院的平均天数、平均床日费用，医疗费用增长情况，以及我省的经济发展水平，计算出的定额控制指标，不得与病人的具体治疗挂钩。

对住院参保人员本次住院医疗费用(本次住院医疗费用=患者住院总费用-范围外个人自负的费用-按基本医疗保险政策规定个人按

比例先负担的费用)未达到本级别医院住院起付线的，不纳入定额结算,其费用由本人用个人账户资金或现金结算。

3、经甲方委托，可采取挂帐方式对省级医疗保险参保患者患有规定病种的，以单病种平均定额结算的，按以下平均定额标准结算: （1）人工全髋关节（再）置换术 35000元；

（2）人工膝关节表面（再）置换术 40000元/单侧；

（3）脊柱植骨、安装内固定装置术 40000元；

（4）脑血管畸形介入治疗 50000元；

（5）永久起搏器安置（更换）术40000 元；

（6）经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）40000元（增加一

个支架增加20000元）；

（7）冠状动脉搭桥术50000元；

（8）人工心脏瓣膜置换术50000元；

（9）心脏射频消融术25000元；

（10）肾移植术45000元；

（11）重度烧伤治疗20000元。

4、经甲方委托，可采取挂帐方式对省级参保人员患有恶性肿瘤患者手术治疗；脑出血患者手术治疗；急性坏死型胰腺炎在二级以上医院进行的治疗；急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗的，以项目结算方式结算。

第三十六条甲方按照《陕西省医疗服务项目价格》中普通（三人间）住院病房床位收费标准与乙方结算省级参保人员住院的床位费用,目前三级医院最高每床日28元，二级医院最高每床日20元，一级医院最高每床日18元。如遇物价部门调整的，按照调整后的标准执行。

第三十七条按照省级医疗保险政策规定，乙方只能向省级参保住院患者收取以下费用：

(一)住院费用在基本医疗保险统筹基金支付起付标准至最高限额以内应由个人支付的费用:

1、本级医院起付标准及起付标准以下的费用；

2、陕西省省直机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准所规定的，应由个人自负的部分费用；

3、乙类药品费用应由个人支付的部分费用；

4、起付标准以上，统筹基金最高支付限额（4.5万元）以下，应由个人按规定比例支付的部分费用；

5、超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施支付范围和标准的费用；

(二)省级参保患者的住院费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额（4.5万元）以上至大病最高支付限额（25万元）以内的应由个人支付的费用:

1、本级医院起付标准费用（连续住院统筹基金支付金额达到4.5万元以上的不收该项费用）；

2、符合基本医疗保险三个目录的医疗费用的10%。

(三)省级参保人员凡同一疾病15日内再次在同一医院住院的，医疗机构不收患者的本级医院起付标准；参保人员因病情需院内转科治疗的，转入科室不再收起付标准。凡因病情需要在市内转诊的，转入等级高的医疗机构的，由高等级的医疗机构收取起付标准的差额部分；转入同等级或级别低的医疗机构，医疗机构不得收取患者的起付标准费用。

第三十八条下列情况发生的医疗费用乙方不得纳入甲方结算

范围：

（一）确属病人或家属主动要求使用的基本医疗保险支付范围以外的价格昂贵的特殊医疗服务项目，经甲方核实后，由乙方进行费用统计单列申报，可不纳入定额指标计算：

1、物价部门允许收取的点名手术和点名麻醉费；

2、物价部门已确定收费标准的特殊优质病房的超标床位费；

3、病情需要使用的全自费特殊诊疗项目和药品。

（二）基本医疗保险基金不予支付的范围：

1、本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医

疗费用；

2、因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗

费用；

3、纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以

及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。

第三十九条乙方要严格执行国家卫生行政部门有关门诊紧急

抢救疾病的管理办法，主动核查患者身份，及时将省级参保人员门诊紧急抢救和重症监护费用纳入过渡期结算办法进行结算。

第四十条乙方应于每月15日前，将上月发生的挂账费用部分按照省医保中心〔xx〕3号文规定，通过结算软件打印出月度结算表、汇总表及相关材料报送甲方，甲方审核后，于次月30日前按应付金额的90％付给乙方，其余10％留作医疗保险服务质量保证金，年末按医疗服务质量考核结果兑现。

第四十一条参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方应按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠或拒绝。

第四十二条甲乙双方应严格执行《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险住院医疗费用过渡期结算办法》（省医保中心函〔xx〕1号）、《关于调整省级医疗照顾人员医疗费用结算标准 * 》（省医保中心函〔xx〕70号）及有关规定。

第四十三条甲方根据乙方医疗保险服务管理年终考核结果及

考核办法，于考核结束后3个月内与乙方结清暂留的服务质量保证金（如遇特殊情况，结清时间可适当推后）。

第四十四条参保人员在乙方就医发生医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方一律不予支付。

第七章考核奖惩

第四十五条甲方根据本协议内容及医疗保险政策的相关规定

对乙方进行年度考核，年度考核内容包括基础管理情况、服务管理情况、医疗费用结算情况、基本医疗保险三大目录管理情况、网络维护管理情况、日常费用审核情况、日常监督检查情况、突击检查情况及参保人员及社会监督情况等方面，年度考核评分标准根据医院分级管理的相关细则执行。

第四十六条甲方根据年度考核结果按年度返还乙方服务质量

保证金，同时评选先进单位和先进个人，并给予一定的奖励。

第四十七条乙方出现下列情形之一，甲方将扣回相关费用、扣减年终考核相应分值，并视情节扣除相关费用5到10倍的违约金、限期整改直至终止医疗服务协议，或移交有关部门进一步查处。

1、由于审查不严，出现冒名顶替或凭无效证件就医，分解住院、

挂床住院，或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的；

2、自费项目未记录在“住院收费明细单”和“医患协议书”上

的；

3、将超范围和标准的费用由统筹基金支付、住院期间因药品、医用器材、设备不足而让参保人员院外购药、检查、治疗的费用未纳入住院总费用中结算的。

第四十八条乙方不配合或阻止甲方进行监督检查和考核工作，甲方有权扣除暂留的服务质量保证金、终止本协议，并建议行政部门取消定点资格。

第四十九条严禁乙方将医疗场所出租或将科室承包给个人或

其它组织经营。出租、承包科室（人）为参保人员开出的医药费用统筹基金不予支付。如有举报，查证落实后，甲方除扣除医保基金外，年终将扣除全部质量保证金。

第五十条乙方应公开医疗保险投诉电话并保证畅通，及时处理参保人员反映问题。参保人员投诉乙方不合理收费问题，经查实后，乙方负责退还；确有服务质量问题的，甲方给予通报批评，性质严重的，限期整改，直至终止服务协议,并将投诉情况列入年终医疗服务

协议考核内容。

第五十一条参保人员在就诊时若发生医疗纠纷或医疗事故，乙方应按照有关程序处理，并自纠纷或事故发生之日起3日内通知甲方。造成严重后果的，甲方可单方面终止协议。

第五十二条乙方不执行《 * 药品管理法》及国家、省、市物

价政策的，甲方将扣除相关费用并限期整改，整改不合格的，甲方可以终止本协议。

第五十三条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，甲方可终止本协议，并建议行政部门取消定点资格。

第五十四条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《 * 行政复议法》和《 * 行政诉讼法》的有关规定，向省级劳动保障行政

部门申请行政复议或向 * 提起行政诉讼。

第八章附则

家庭教育委托协议书

家庭教育委托协议书 2.9 乙方有责任通过必要的技术手段保护甲方委托经营的图片的版权及其它合法权益。如发生的第三方侵权，对追讨回的收入双方应在扣除甲乙双方为追究侵权责任过程中 发生的必要费用后，按2.6款中所列明的比例进行分配。 第六章甲方代理人 第二十条甲方可以委托他人作为办理报价转让委托及相关事项的代理人。甲方代理 人办理委托事项时，应当出示授权委托书，并提交代理人的有效证件。授权委托书应交乙 方备案。 第二十一条授权委托书至少应载明下列内容：代理人姓名及身份证件号码、委托权限、委托期限及乙方要求明示的其他事项。 第二十二条甲方在授权委托有效期内变更委托事项或终止委托，应当及时书面通知 乙方，并到乙方办理有关手续。乙方在收到甲方书面通知前，原授权委托书仍然有效。 (4)在合同履行期间，甲方要求终止或解除合同，乙方未开始设计工作的，不退还甲 方已付的定金;已开始设计工作的，甲方应根据业乙方已进行的实际工作量，不足一半时，按该阶段设计费的一半支付;超过一半时，按该阶段设计费的全部支付。 本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权 委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均 承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。 赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止 侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务， 赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根 据各自的经济状况协商负担。 效果图制作收取标准：标准客厅_________元／张，复式_________元／张，卧室 _________元／张，本套私宅效果图制作费大写：_________（小写_________元）。 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

定点医疗机构医疗服务协议书 定点医疗机构医疗服务协议书

定点医疗机构医疗服务协议书

甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医

疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险

医疗器械贮存配送委托服务质量保证协议通用模板

医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。

（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日

定点医疗机构服务合同协议书范本

编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

医疗废物委托代处置协议书

医疗废物委托代处置协议书 委托方（以下称甲方）：陡沟村卫生室法人：朱明哲 受托方（以下称乙方）：陡沟镇卫生院法人：王本合根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保障人民身体健康，保护环境，甲方委托乙方回收甲方的医疗垃圾代为处理，现经双方协商，达成以下协议： 一、甲方责任： 1、甲方将其在诊疗活动中产生的医疗废物按照约定日期交由乙方代处理。 2、甲方必须将各种废物完整存放，保证废物包装完好及封口紧密，防止所盛装的废物泄露污染环境。 3、甲方须保证医疗废物不出现以下异常情况：废物中含有生活垃圾等非医疗垃圾；废物含有易爆物质、放射性物质；因加温或物理、化学反应而产生剧毒气体等物质。 4、甲方应按照约定的时间及方式按时向乙方结算代处置费。 二、乙方责任： 1、本协议所称医疗垃圾，是指甲方在经营活动中因使用医疗药品产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性

的废物以及传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，乙方有权拒绝甲方要求运输本合同之外的废物的主张。 2、对医疗废物的代处置符合国家规定的环境保护、卫生标准规范。医疗废物转交后，应当对暂存地点、设施进行清洁和清毒处理。 3、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，乙方在接受甲方送来的废物时候应做好登记等工作。 4、自觉接受政府卫生部门、环保部门和甲方的监督。建立处置档案，报表及时报送。 5、提供优质服务，最大限度地满足甲方提出的有利于改进和提高收集、运送、贮存等环节工作质量的各项要求，有义务回答甲方的质询。 三、费用结算： 1、结算依据：按照协议的收费标准或者处理意见的收费标准收费。 2、结算方式：按照上级有关部门规定收取600元/年的费用。 四、协议期限： 本协议期限自2013年8月1日至2014年07月31日止。协议期满前一个月，双方根据实际情况商定续期事宜。 五、附则： 1、本协议一式两份，双方各执一份。 2、协议生效期内如有新法律新文件颁布，与本协议有冲突的，

家庭教育委托协议书(标准范本)新

家庭教育委托协议书新 In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit. 甲方：__________________ 乙方：__________________ 签订日期：__________________ 本协议书下载后可随意修改

协议编号：YH-FS-597268家庭教育委托协议书新 说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着 自愿及平等互利的原则达成以下条款。文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。 四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（）

2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。 九、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。 十、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。 十一、务费。 十二、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。 十三、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。 备注（补充）1、

定点医疗机构协议书(2014年)

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药

医疗检验委托协议书

乙方是由省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款： 一、委托方式： 甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检测服务费。 二、委托期限： 1、20 年月日～20 年月日，为期年。 2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延年。 三、委托范围： 甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。 （如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出） 四、双方的权利与义务： 甲方： 1、负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要求和规定同乙方进行检验委托服务。 2、按《物价局收费标准》向病人收费。 3、甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。

4、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结算票据交接。 5、甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。 乙方： a)每周次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为。 b)乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内容、检测的结果。 c)乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。 d)有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。 五、结算价格： 甲方按《物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按的收费标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。 （如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。） 六、结算方式： 检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。

学生全托协议书

学生全托协议 委托方（监护人、家长）：父亲母亲直系亲属 孩子： 受托方： 委托方（家长）和孩子经过认真考察，决定委托受托方对孩子实施全托家教培养。现将有关事宜协商如下。 一、委托方（家长）责任 1、??监护权： （1）孩子的监护人始终是委托人（家长），监护权不因全托关系而转移。 （2）孩子的父亲、母亲、直系亲属共同对孩子负责，负担孩子的一切费用。 （3）受托方仅受委托方（家长）的委托，提供有偿全托家教服务。 2、??孩子信息： （1）孩子在接受全托时，因受托方对孩子情况不了解，委托方（家长）应详细向受托方介绍有关孩子的家庭状况、健康史、体质特点、饮食习惯、学习习惯、成绩状况、行为习惯、性格特点等信息； （2）提供有效的健康状况证明及委托人(家长)身份证复印件和联系方式，委托人（家长）联系方式如有变更，应立即通知受托方。 （3）因上述信息不实而造成不良后果，由委托人（家长）负责。 3、支付全托费用： （1）每学期开学初一次性付清。 （2）每月全托费元，如果由受托方接送每月另收交通费，未产生交通费的不收交通费。 （3）委托方（家长）负担孩子在校学杂费、零食费、通讯费、衣帽鞋、洗具等一切私人生活用品、学习用品、易耗文体、玩具。 （4）受托方不为委托方垫钱，委托方不应拖欠费用。否则，受托方可将孩子就近送回至委托方（家长）家中，或要求委托方（家长）将孩子接回，由此产生的费用由委托方（家长）承担。 4、孩子如有病情、伤情或与他人的矛盾不向受托方报告，造成的不良后果由委托人（家长）负责。 5、因伤病治疗产生的诊疗费、住院陪护费（每天24小时100元）、营养费、交通费等一切费用由委托人（家长）承担。 二、受托方责任 1、全托家教服务内容： （1）安全教育，孩子在受托方学习生活时段的安全管理（在校时段由校方负责）； （2）人生观与人生理想教育，孩子行为习惯、生活习惯、学习习惯的培养; （3）学习辅导; (4) 生活起居料理，提供床铺被子、餐具、家庭常规饮食； 2、成长方案：

定点医院医疗服务合同协议书范本

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：

2016年定点医院医疗服务协议书

二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包

科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。

家庭教育委托协议书新实用版

YF-ED-J3762 可按资料类型定义编号 家庭教育委托协议书新实 用版 An Agreement Between Civil Subjects To Establish, Change And Terminate Civil Legal Relations. Please Sign After Consensus, So As To Solve And Prevent Disputes And Realize Common Interests. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日

家庭教育委托协议书新实用版 提示：该协议文档适合使用于民事主体之间建立、变更和终止民事法律关系的协议。请经过一致协商再签订，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。

四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（） 2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。

医疗服务合同范本(完整版)_1

合同编号：YT-FS-7741-40 医疗服务合同范本(完整 版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

医疗服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：____ 乙方：____ 第一章总则 第一条根据《____市新型农村合作医疗实施办法》第_____章第_____条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为____市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《____市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、

操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《____省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改

定点医院医疗服务合同协议书范本

编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

XX医疗服务协议(完整)

医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理

医院委托经营协议

中心医院委托经营协议 委托方： 受托方：负责人： 身份证号：（以下简称乙方） 为切实加强中心医院的经营管理，提高卫生医疗服务水平，促进全区卫生医疗事业健康发展，经甲乙双方充分协商达成 中心医院委托经营管理协议如下： 一、委托管理期限 甲方委托乙方经营管理中心医院，委托经营管理的期限为5年，自年月日起至年月日止。 二、甲方的权利与义务 1、甲方有权依法监督乙方遵守国家的方针、政策、法律、法规及委托经营管理的履行情况。如乙方违反相关政策、法规等，甲方有权终止协议。 2、甲方保证在经营管理期内承担医院新老离退休人员工资总额的80%拨款补贴；乙方承担在职职工工资、社会保险、相关福利等。 3、甲方有权监督乙方正常履行责任和义务，如出现亏损和职工(包括离退休职工)工资不能按时足额发放等问题时，责令整改期内解决，如整改无效，甲方有权终止协议，亏损部分和所欠职工

工资从乙方自筹的甲方应分期偿还的用于改扩建楼房资金． 中核量抵扣。同时，甲方应及时监督乙方应给职工的各项福利待遇是否落实，是否按政策办理职工的职称晋升、工资调整、职务任免等手续。 三、乙方的权利与义务 1、乙方必须认真贯彻执行党和政府的各项方针政策，服从上级和主管部门的领导，履行应承担的责任和义务，按时完成上级下达的各项工作指标和工作任务，依法经营，认真执行卫生部制定的《医疗财务制度》和《医院会计制度》。建立健全党团工会组织并定期开展活动，发挥应有的作用。 2、乙方在经营管理期间要以卫生医疗服务为宗旨，实行独立核算。要保证医院盈利运行，在原有固定资产保值经营的基础上，保证经营管理期内医疗设备增值50万元（委托经营期满以评估报告为准），增值归甲方所有。乙方用自有资金及经营盈余资金购置的一切设备归乙方所有，可以计入医院财务帐，协议期满，由乙方自行处理。磨损、报废由乙方自行承担，不增加医院经营成本。同时要负责医院的房屋、器械、设备、家具的维修管理工作，如有丢失、损坏照价赔偿。 3、乙方在经营管理期间，独立承担民事责任，自行解决医疗纠纷、医疗事故带来的经济赔偿和相关法律责任。 4、乙方在经营管理期间，要保证在职在岗人员的工资待遇和各项福利待遇（包括医疗保险、取暖费、丧葬费等,医疗保险按现

家庭教育委托协议书正式样本

文件编号：TP-AR-L8972 The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them. （示范文本） 甲方：_______________ 乙方：_______________ 签署时间：_______________ 家庭教育委托协议书正 式样本

家庭教育委托协议书正式样本 使用注意：该协议资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑 现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方 安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工 作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教 学情况。 四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学 员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资， 工资直接支付教员。

五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育 （） 2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。 九、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。 十、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许

医疗服务委托协议书

医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书 甲方：温州市XX公司（委托方） 乙方：温州市XX医院（受托方） 为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传： １、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。