ICU基础知识
ICU基础知识
加强医疗科危重病医学（critical care medicine）是现代医学的一个新学科，是医学进步的重要标志之一。ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理，广泛应用于心脏内、外科。在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹病例，多死于呼吸衰竭。当时病人被集中起来，在内科医生和麻醉医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显着下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958年，Zbsen及Kvittingen报道了259例此类病人加强监护和治疗的经验，又进一步提高了人们对ICU重要性的认识，并开始在临床上推广应用。在英国，50年代初，曾建立许多呼吸重症监护治疗病房(RICU)，它主要是为继发于神经疾病的慢性呼吸衰竭的病人提供呼吸支持而设立的。由此，人们在机械通气的处理方面取得了大
量的经验。在美国，对危重病人加强监护和治疗的发展也很快。例如，麻省总医院的RICU 于1961年开放后，一年内就治疗400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功应用于临床和推广，以及缺血心肌再血管化的开展，为现代ICU的建立提供了客观需要，并显示了蓬勃发展的生机。到60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世，因而各种ICU相继建立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神经外科重症监护治疗病房（NSICU），婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等。几乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房。对特殊病人如心脏、肺、心肺移植术后，以及免疫系统病的病人，还建立了“岛式”隔离加强医疗室，除严格隔离外，还采用净化空气进行换气，以减少感染机会，从而改进了各专科对危重病人的抢救、治疗和护理，提高了疗效。
ICU内病床的要求
加强医疗病房的床位数至少是4张，少于此数时人员配备也不能减少。但床位数也不宜太多，最多以12张为宜，过多则不便管理。
(一)每个床位所需的工作场地和监护仪器及装置的合理布置
现代化的ICU的每一张病床均被很多的电子仪器和装置所包围，工作场所愈来愈混乱，故应作合理安排，以便医务人员从病人的四面八方均能对他进行操作和检查，其床头处应留有60cm的空隙，以便进行紧急救治工作如气管内插管。另外，对监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，以便迅速掌握有关某一器官的信息。在显示屏上也要作合理安排。通常，左列显示病人的功能参数，右列为治疗参数，这样有利于判断治疗效果和病情转归。如在同一屏幕上显示不同器官功能参数，则用上下垂直排列方式。
(二)有一定强度的；可移动的照明装置
这种灯光，经过颜色校正，能正确辨认皮肤的颜色。日光灯也有经过颜色校正者，但光线较强。对夜间用的照明灯的光线亮度可以调节。
(三)病床配有脚轮及制动装置，并可调动高度及倾斜度，其两侧装有可调动的栏杆，既可防止跌床，又便于操作。
(四)床头及床脚可以摇高摇低，并能拆装。
(五)带波纹或多孔的塑料垫褥以防褥疮的发生。
(六)每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。
ICU建造设计的要求
(一)整体布局
各种ICU的建立是各式各样的，有的以护士站为中心，其周围一圈为监护室，每间足以容纳2个病人，其面积约30㎡。有的则以护士站为中心，其对面是扇形排列的监护病床，床位之间有帐布相隔，有的则为通仓式，床与床之间隔着屏布。其它辅助设施，有的在ICU内，有的在ICU外，其指导原则是便于抢救，减少环境污染。
(二)防污染措施
1.在ICU入口处应有双重门的锁气室，开一重门进入锁气室后，只有该门关闭后，才能打开另一重门。该室内的压力稍高于大气压，使外界空气不致流入ICU内。
2.通气设备的现代化用5μm过滤器及轻度正压通气，空气的流向，应从较清洁端流向较脏端。最好的设施是用层流的净化空气进行通气。ICU内的温度应维持在24±℃℃上下，因80岁病人的代谢率比20岁的青年人低20％；室内较理想的相对湿度是60％，实际上湿化很难达到50％以上。
3.通道ICU的病人进出通道应与工作人员进出者分开，以免带进感染。
(二)地理位置
抢救生命是医院的首要任务，ICU及急症室就是这种场所。故医院的一切设施，均应保证这两个重点。其建造的地理位置因专科的性质而异。例如：心脏外科的ICU需要7个“接近”；
①接近手术室，便于作抢救性心包填塞减压；②接近心导管及心血管造影检查室，以保证在心导管检查中发生意外时，便于抢救，例如经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，术中可能并发冠状动脉夹层、梗塞或穿破等，均须紧急手术治疗；③接近心外科，心外科医生看病人方便；
④接近血库；⑤接近心内科，便于会诊及转送和输送病人；⑥接近中间ICU；⑦接近化验室。其优点是有些仪器和装置便于共用，更重要的是急救方便。有的导管室及心血管造影室非常接近，当导管病人发生意外时，专科医生于40秒内就能到达现场进行抢救。现在，ICU内的抢救人员多数就在现场。在横向无法体现上述7个“接近”时，可以搞纵向“接近”，一个楼上，一个楼下，靠直通电梯或输管线路输送。
(四)定向怡神的建筑设计和悦目的室内装饰
为了使进入ICU的病人有时间概念，美国医院管理规定，每个ICU的病室必须有一个与外面相通的大扇窗户，可见自然光，但应备有窗帘，以调节光线强度。此外，应有可供欣赏的景色，有的建有室外花园。室内应有日历和时钟，并应悬挂在病人视野之内。时钟应具有秒针，以便病人观察计时的动态变化。室内光线的设计应避免强光直射病人，儿童ICU，还要有适合儿童心理而挂在墙壁上及床上的各种装饰、儿童画和玩具等。
(五)辅助间的设置
包括全ICU的护士长及医生办公室、护士休息室、小厨房、清洁间、污物间及小化验室等。储藏室的空间应宽敞一些。还应备有一个有床的小房间，供病人的亲属留住。现在国外有的小儿ICU内备一个靠壁床供亲属休息，这对患者起到精神上的支持作用，病情突变时，不必到处寻找家长。还应备有供小批医护人员讨论医疗或教学问题用的设备。小手术室也很重要，以便作紧急气管切开，开胸止血或心包减压，或安装起搏器。工作人员所用场所应设在ICU 干净区的外面。此外，还应有厨房设备，以便提供工作人员的饮料及加餐。
ICU内应有的设备
(一)基本固定设备
应包括每个床均有中心供氧(甚至有的供应50％N2和O2混合气体)和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置，微量输液泵及电源点，围绕监护室装有很多插座，一般6~8个，多路接头及各种电缆线。可动的装备包括机械通气机、压缩空气机、湿化器、心电监测器、心肺复苏装备车。这种车上备有喉镜、气管插管、各种接头及心室颤动除颤器、体外起搏器，手动辅助换气囊以及急救药品等。有条件时，还应有呼吸频率、心律及体温监测器和多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩压、舒张压，肺动脉楔压或左房压
的监测：肺功能的各种参数，如潮气量、肺活量、肺顺应性及吸入和呼出气体量，PaO2和PaCO2的测定和血液pH值的变化等。在监测心输出量方面，有的ICU用中心温度和末梢足趾温度的阶差及血氧泡和度的变化，监护微循环功能的好坏。
(二)特殊设备
对特殊科室的重危病人所需的特殊设备和仪器亦不尽一样。例如，在CCU的急性心肌梗死伴有心源性休克者，或心脏外科术后伴有心功不全者。在药物治疗无效时，均应尽早行主脉内球囊反搏术(IABP)，或应用左心辅助循环装置进行循环辅助。前者在一些设备较好的医院已成为CCU和CSICU中的每个病床的基本设备或每两张床各有一台。又例如，肺病重症监护治疗病房(PICU)及新生儿重症监护治疗病房(NICU)亦备有体外膜式肺氧合(ECMO)装置，以治疗急性肺功能衰竭；在危重肾病重症监护治疗病房(UICU)备有腹膜透析和血液透析等设备。此外，有的医院在神经外科手术室还配备有CT机，以便及时而动态地做出判断及衡量手术效果。一般床位较多的ICU，多配有小型移动式床边X线机。随着超声多普勒新技术的普及，现在已把此项技术应用于心脏手术中、手术后的监护。例如，观察瓣膜的开放和闭合功能，有无瓣周漏，心内缺损修补的完善度，心腔的大小以及其内有无微血栓形成，冠状动脉有无狭窄与心脏各节段的收缩功能状态等。有现代化装置的ICU应注意发挥现代化装备的优势，充分利用其多种功能，及时采集多项指示，以便分析各重要脏器的功能变化，提示治疗措施，总结治疗经验，并为摸索病情变化规律提供物质基础。此外，ICU常用药剂应有充足的储备：包括复苏用药及适量的麻醉剂。
ICU的医务人员和患者
进入ICU的病人要严格控制。要把术后恢复室与ICU严格区别开。专科各自成立小型ICU 是可取。至于人员配备，要首先明确任务。 ICU的任务是对重要的衰竭的脏器的严密监测、控制其变化和改善其功能，使病人渡过险关，为术后康复打下基础。机体内一个生物系统的紊乱，常常带来另一些系统的并发症，使病情复杂化，常有发生多脏器衰竭的危险。故在ICU工作的医护人员要素质好，不但要思想好、服务态度好、还要爱伤病员的观点强，细心耐心而温柔，洞察力强，医学护理基础教育要好，还要有广泛的知识、深化的基础理论和分析综合的能力，以及应急措施的训练。此外，还要求医护人员情绪稳定。只有情绪稳定的护士，才能护理好情绪紧张而多变甚至精神失常或错乱(其发生率为5％～25％)的病人。护士在从事ICU工作之前，必须经过特殊基础理论和临床护理的训练，使其能于术前估计病情，作出主要护理诊断，拟定护理计划，付诸实施。在书写护理记录时，要认真的评估护理效果，并对护理诊断作必要的修正，作为改进护理的依据。更重要的是能单独进行某些特殊技术操作和治疗等。对护士来说，大约需要一年时间的训练，方可进入ICU工作。ICU的护理操作和工作量比一般普通病房要繁重紧张得多。为了使每个病人24小时均有一名护士守护，而且能允许护士有法定的休息日、休假及产假等，故每张床至少要有3～4、5名护士，每班应由资格老、经验多的护士参加值班，以保证护理质量。有的医院护理部，为了保证ICU护理工作的连续性，实行每日12小时工作制，但在护士的编制上，并不能因此而减少，因为每个护士的总时数每周不超过40小时。
其他人员：
1．专科医生参加值班 ICU配备的低年资专科医生在上级医生的指导下进行工作。此外，还应有麻醉、心内科医生参加，至于他们如何组合和轮转，要根据各个ICU的安排而定，有的ICU安排麻醉医生做ICU的组长或主任，有的安排心内科医生做组长或主任。低年资医生必须住在ICU24小时值急诊班，而不应为其他任务(如门诊或手术)所干扰，夜间就住在ICU 内。
2．协作科室医生心内科医生不一定参加值班，但参加会诊及病情讨论。
3．麻醉科医生参加抢救因为他们对药物及麻醉剂的药理学、呼吸生理学、呼吸道管理和呼
吸支持比较熟悉，应由值班人员负责ICU的抢救及会诊。但亦有的ICU由麻醉医生任主任，统管全局者。
4．呼吸治疗技术人员定时检查和调整呼吸器的各种参数及修理故障。
5．理疗科技术人员或医生负责各种理疗，亦有由护士负责者。
重症监护治疗病房的消毒管理与感染防治
重症监护治疗病房（ICU）是危重病人集中监护和治疗的场所。其环境的特点是医护人员多、监护仪与医疗装备多、操作多、人员走动多；病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插入导管多，输液、输血或其制品多；病人的并发症多；医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多；再加上ICU无空气净化设备或通气不足，造成了人多菌株杂的严重空气污染环境，致使机体免疫力下降，以及自然防御机能被破坏的病的感染是ICU中的常见并发症这一现象，是自然规律的必然表现。本章旨在通过加强ICU的消毒管理、提高无菌技术操作（包括各种动静脉插管的插入与保护），改善ICU的内外环境，在外科要特别强调术中的严格无菌技术操作、减少组织创伤以及术后对切口保护等，以期把ICU的感染减少到最低限度。ICU工作人员应树立以下几个观念和信心：（1）ICU内的很多感染是可以防止的。例如切口、动静脉导管、肺部及口腔等部位感染是可以防止或减少的；（2）ICU工作人员对本ICU内感染的致因、致病菌株的种类和耐药性，以及对抗生素合理选择与配伍应用等，对非本单位专业人员更清楚；（3）应把ICU内感染率的高低作为衡量加强监护与治疗质量的标准。
消毒管理
近年来，由于微生物学、流行病学、生物化学等学科迅速向纵深发展，一方面为消毒工作提供了理论基础，一方面也向消毒工作者提出了新的要求，并推动消毒的研究不断前进。另外，物理与化学新技术的发展，也给消毒药物、器械与方法的更新提供了条件。
消毒的概念与目的
ICU内常见的院内感染的致因
ICU内的消毒管理及预防感染的措施
医务人员使用消毒剂时应注意的问题
医疗单位消毒卫生标准
感染与控制
ICU内感染的机率比其他的病室均高，有的致病菌如绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌等抗药性很强，严重危害病人和医护人员的健康，故ICU内对微生物感染的监测及控制已引起各国有关专家的重视。
ICU内感染的菌种分析
感染的分类
医院内感染与控制的发展趋势
医院内感染的控制对策
标本采集
ICU的管理及守则
这项工作十分重要，必须时时抓、日日抓，方能保证ICU的优越性，现就下列诸点略加介绍：(一)急救装备和措施应常备不懈
如呼吸道窒息的抢救器械，如吸引器、喉镜及气管内插管、心脏复苏及室性心动过速转复心律所需的心室颤动除颤急救仪和有关心、肺、脑复苏的设备，ICU护士长要经常检查，做到有备无患。
(二)监测参数必须定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断，以便对病情变化能做出迅速处理。
(三)报警信号就是呼救
不能等闲视之，必须立即检查并研究警号发生原因，迅速采取措施。
(四)病人在用机械通气时，护士绝不能离开现场，否则，通气机发生故障或通气管脱落时，即使发出警号，也无人检查纠正，可能因呼吸功能衰竭、缺氧而致死，特别对自主呼吸微弱或呼吸肌麻痹的病人尤应提高警惕。
(五)在应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物对病人进行静咏滴注时，要密切注意观察其滴速并及时调整，因其滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增，会引起血压的波动。如用微量泵控制滴速者，则较少受其影响。
(六)工作人员用语必须清晰、确切，不允许含混不清，以免误听、误解而造成错误处理。
(七)负责人应每日查房2~3次。
(八)严格执行无菌操作和隔离制度以减少污染和降低感染率
虽然处在抗生素的时代，但外科ICU的发病和死亡的原因主要还是感染，这是由于在ICU 的危重病人机体抵抗力弱，“气虚邪凑”，易感染之故。故进入ICU者仍应换上清洁鞋或穿上无菌鞋罩，穿上清洁工作服、带口罩和帽子，并应控制人数，有上呼吸道感染者禁止入内。
(九)适当的通气
这点很重要，现代化的ICU应有净化空气，就更合乎要求，但费用昂贵。
(十)严格掌握病人进入ICU后分房标准
为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU的病人的分房治疗，有四种分配标准：
1．病人本人无感染但需肾透析者，宜住单房间。
2．有潜在感染病例，如气管切开者，须住单房间。
3．有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人，须住隔离房间。
4．免疫抑制病人，如肾、心、心肺移植后用免疫抑制药物治疗者，亦须住隔离房间。隔离房间应位于通气道的末端或在ICU之外。在隔离房间工作的护士应穿有色工作服，亦便区别，避免与清洁区的护士接触而成为感染源。
(十一)病人的转送与进出手术室一样，应当使用清洁车或活动床。
(十二)ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养，以了解其细菌移生的变化。
(十四)各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
(十五)安静舒适的环境
l．ICU的各种监护仪器所造成的噪音已足以使病人和工作人员精神紧张，如若工作人员再大声喧哗，便会变成恶性刺激，对病人极为不利，故应创建安静舒适的环境，把各种噪音降低到最低限度。
2．柔和的灯光。要避免强光照射病人面部。在晚间，要尽量避免应用天花板悬吊的灯光，改用台灯。
3．温、湿度的控制。温度应控制在22～26℃较为合适。湿度可利用床边湿化器进行湿化。ICU的收住标准
转入ICU的标准
重症监护适于需要高级呼吸支持或需要两个或两个以上器官系统支持的患者。患有一个或多个器官慢性损伤的患者，当其它脏器发生急性、可逆性衰竭时也需要支持治疗。早期转入ICU尤其重要，如果延迟到患者生命处于极度危险的情况下才转入，就会丧失逆转的机会。同其他治疗一样，决定患者是否转入ICU，关键在于对其疾病是否有益处。那些情况良好没有必要监护的患者，或没有希望恢复健康并提高生活质量的患者，均不需进行监护治疗。年龄本身不应该成为转入ICU的障碍，但是医生应当认识到年龄的增长会使患者的生理储备减少，合并其它严重疾病的机率增加。另外，尊重患者的意愿也非常重要，如果患者已经表示不愿意接受重症监护治疗，就没有转入的必要。
器官系统监测和支持治疗的范畴
高级呼吸支持治疗
机械通气治疗（除外面罩式持续正压勇气（CPAP）或无创性通气治疗（如面罩）
在呼吸功能突然急性恶化时立刻进行气管插管和机械勇气
基本的呼吸监测和支持治疗
需要浓度大于50%的氧气治疗
疾病进行性恶化时需要高级呼吸支持治疗
至少每两个小时进行一次物理治疗以清除分泌物
长期气管插管和机械通气后，刚拔除气管插管
需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗
需插管以保持气道通畅，但不需要通气治疗，且其它状况尚稳定
循环支持
需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量
任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定（包括术后出血、胃肠道出血和与凝血相关的出血），应给予支持治疗
心跳停止复苏后的患者，被认为适宜收入ICU和特护病房区
主动脉球囊反搏
神经系统监测和支持
无论何种原因，中枢神经系统抑制足以引起气道损害和反射性保护作用的破坏
有创神经系统监测
肾脏支持治疗
紧急肾脏替代疗法（血液透析、血液滤过或血液超滤）
疾病严重程度评分系统，如急性生理变化和慢性病评分标准（APACHE）以及简化生理变化评分标准（SASP），均可用来评估住院患者人群的死亡率。但是，用这些标准评估患者住院前的情况既不准确，也不合理，因此，不能用于评判患者是否受益于重症监护治疗。
评估是否适合入住ICU时应考虑的因素
诊断
疾病的严重程度
年龄
合并症
生理储备状况
预后
适当治疗的有效性
对治疗时间的反应
近期是否发生过心跳呼吸停止
生活质量的期望值
患者的意愿
转入ICU的时机
当患者的疾病达到不可逆转的程度之前，应转入ICU。明确的标准有助于确定疾病的危险程度，并得到监护病房医务人员的及时治疗。早期转入能够提高康复的机会，降低器官衰竭的可能性（包括器官损伤的程度和损伤器官的数量），同时缩短住ICU和住院的时间，并减少监护治疗费用。应由负责的、年资最高的医务人员即主管者来决定患者是否转入ICU。只有在有明确的转入指征时才可由低年资医生决定是否转入。一旦患者病情稳定，即可由有经验的监护室医务人员，配备必备的抢救设备，将患者转入ICU。
成年患者转入重症监护的标准
气道严重病变
任何原因引起的呼吸停止
呼吸频率≥40或≤8次/分钟
血氧饱和度在吸入50%氧气时＜90%
任何原因引起的心跳停止
脉率＜ 40或＞140次/分钟
收缩压＜90mmHg
突然意识丧失（格拉斯哥昏迷评分标准下降＞2分）癫痫反复发作或者发作时间延长
动脉血二氧化碳分压增高并有呼吸性酸中毒
有任何原因需要监护的患者