循证医学知识点整理
《循证医学》
第一章【绪论】
一、循证医学的概念
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策
3.循证医学的特点：
①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定
②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础
③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势
二、如何实践循证医学？
①参考当前所能得到的最好的临床研究证据
②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料
③尊重病人的选择和意愿
④医疗环境
四、循证医学实践的基础
1、高素质的临床医生
2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法
4、患者的参与
5、现代医疗基本设施与条件
五、循证医学实践的类型（类别）
1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法
1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：
临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；
病因－任何确定疾病的原因
鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性
预后－可能产生的临床过程和并发症
治疗－选择、费用
预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会
2.检索有关的医学文献，全面收集证据
搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信
3.严格的文献评价，找出最佳证据
——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
*系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新
4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效
5.后效评价循证实践和结果
第二章【提出临床需要解决的问题】
一、确定需要解决的问题
1、问题的来源
（1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。
（2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？
（3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？
（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？
（5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？
2、问题的分类
（1）背景问题（background questions）：是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。
（2）前景问题（foreground questions）：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。
二、查找最佳证据：检索文献资料
三、严格评价临床研究证据
结果是什么?结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）
四、综合分析证据，并用于临床决策
用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。
五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量
1、后效评价的含义
用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。
2、后效评价的内容
第三章【研究证据的分类、分级与推荐】
一. 研究证据的分类
1.原始研究证据
指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
2. 二次研究证据
指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
*系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数
二．证据分级与推荐
*牛津大学循证医学中心标准
*GRADE系统较其他系统的优势：
由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定
明确界定了证据质量和推荐强度
（1）证据质量（GRADEpro）：为达到透明和简化的目标，GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低 4 级。一些使用GRADE系统的组织甚至把低和极低归为一级
（2）推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。
（3）研究设计与证据质量：
高：为不降级的随机试验和升2 级的观察性研究
中：为降级的随机试验和升1 级的观察性研究
低：降2 级的随机试验和没有升降级的观察性研究
非常低：降3级的随机试验、降1级的观察性研究、病例分析/病例报告。
第四章【使用GRADE评价证据质量】
1.导入RevMan文件
2.判断结局的重要程度
GRADE 系统建议采用9 级分级判断结局的重要程度:
1—3：不重要结局（NOT IMPORTANT）
4—6：重要结局（IMPORTANT）
7—9：关键结局（CRITICAL）
3.选择研究设计类型
（1）按研究设计方法划分：
①随机试验——质量等级最高，为高；
②观察性研究（包括队列研究、病例- 对照研究、病例- 历史对照研究）——质量等级低，为低；
③病例报告、病例分析等其他研究——质量等级非常低，为极低。
4.评价证据质量
5.完善数据
6.生成表格
7.导出数据到revman
第五章【评价研究证据的基本原则】
（一）初筛临床研究证据的真实性和相关性
1.内在真实性：研究证据的内在真实性是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。
——例如，评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？
2.重要性：研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同。
——例如，治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值
3.外在真实性（适用性）：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值
——评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具
第六章【系统评价】
第一节叙述性文献综述（narrative review）&系统评价的区别
（一）叙述性文献综述
【性质】是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。
【基本步骤】①确定综述目的②收集相关的原始文献资料③阅读和评价文献④撰写文献综述
（二）系统评价
【含义】是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。
【分类】1.定性系统评价：原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
2.定量系统评价（Meta分析）：应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统计合并的过程
【系统评价的要点】
研究设计：需专业知识及研究能力
严格评价：需流行病学知识
统计分析：需统计学基础
结果解释：需专业及研究能力，客观，理性
*基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象
第二节循证医学中常用的统计指标及置信区间
均数、中位数、几何均数、标准差、四分位数间距、极差、变异系数等
第三节系统评价的基本步骤
1.明确研究目的、制订系统评价计划书
评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题。
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分析和报告等。）
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、主要研究指标）
2. 收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得资料。
3. 选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价
4. 评价文献质量
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这是区别于一般综述的又一重要特点。
*评价的主要内容：
①文献的真实性②影响结果解释的因素（研究因素施加情况）③结果的实用性
5. 数据的提取
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取需要的数据信息。
需要注意：
①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作者联系；
②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进行资料抽提，并进行比较核对。
6. 分析资料及结果报告：可采用定性或定量的方法进行分析。
7. 讨论和结论
8. 更新系统评价
第七章【META分析】
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果，增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可解决各单项研究结果不一致的问题。
二、Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的
2、检索相关文献
3、选择文献并进行严格评价
4、收集数据
5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述
6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划
7、描述纳入研究的结果及其特征
8、异质性检验（heterogeneity test）
9、计算合并效应量：
①P值（α=0.05）②CI：估计总体参数&假设检验，CI越窄，用样本指标估计总体参数的可靠性越好
10、敏感性分析
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差；
②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量方法等方面不同导致研究结果的不一致。
进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
【重要性】Meta分析重要的环节
【目的】检查各个独立研究的结果是否具有可合并性
【产生异质性的原因】
研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在
①临床异质性（Clinical diversity or clinical heterogeneity）
②观察对象：年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短
③干预措施：剂量，给药途径，疗程
④结果测量指标：量度，测量时间，测量方法
⑤统计学异质性（Statistical heterogeneity）：不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。
【异质性分析】
1.Chi-square（x2）检验：
①P>0.10肯定没有异质性；P<0.05肯定有异质性；0.10＞P＞0.05边缘值
②X2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小
2.异质性的定量分析（I2）：
①一般说来，用I2=25%，或50%，或75%将异质性划分为低，中，高；但不宜机械应用；
②I2大于50%可认为有实质性的异质性
【何时做异质性分析】
1.Meta-析前先做临床异质性分析：无异质性资料的合并采用固定效应模型；
有异质性的资料合并采用随机效应模型。
**如果不同研究之间存在异质性可采取以下措施：
①如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不一致导致的异质性。
②按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析。
③敏感性分析，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行Meta分析，与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究的不同特征分组进行Meta分析，通过比较了解异质性的来源
④选用随机效应模型进行Meta分析。
⑤选用Meta回归以及混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。
⑥若异质性过于明显，则应放弃进行Meta分析，只对结果进行一般性的统计描述。
四、计算各独立研究的效应大小
连续变量：均数差值(Mean Difference,MD)
二分变量：率差（rate difference）比值比（OR）相对危险度（RR）
【森林图法(forest plot)】
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可信区间相互包含，则可判定无异质性。
五、Meta-分析的结果评价
1、统计分析是否包括了与题目相关的所有文献数据
**发表性偏倚的识别与控制
（1）概念
并非所有进行的研究都可以发表，往往那些认为干预措施与传统治疗有明显差别的研究（阳性结果的研究）很容易发表，而阴性结果的研究论文，通常会被忽略，这种由研究结果的方向性和强度来决定研究论文是否被发表，就会导致发表性偏倚。
（2）发表性偏倚产生原因
①杂志编辑偏倚有统计学意义的结果比无统计学意义的结果更容易发表。某些地区的研究者或编辑从不报道阴性结果的研究。
②作者偏倚这是产生发表性偏倚的主要因素。多数情况下，愿意将阳性结果向国际知名的医学杂志用英文发表，而对阴性结果的研究多投于那些非英语性、不被数据库收录、不知名的地方性杂志。
③研究资金来源偏倚制药公司资助的研究绝对不可能接受阴性结果的研究项目。
④一稿多投或作为多中心研究的参研单位，分别报告同一研究的各自结果。
⑤阳性研究与阴性研究被引用频率差别过高
（2）漏斗图的解释：
①样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内；样本量小的研究结果分散在图形底部很宽的范围内
②如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在；不对称越明显则偏倚程度越大
（3）导致漏斗图不对称的原因：发表偏倚、语言偏倚、选择性偏倚、引用偏倚、重复发表偏倚、真实的异质性、机遇、抄袭、小样本研究的方法学质量差
第二、分析法
4、是否报告了异质性检验结果
5、统计分析方法的选用是否合适
6、合并效应量有无统计学意义，临床意义及外部真实性如何
第八章【疾病防治（治疗性问题）的循证医学实践】
一、治疗性研究常用的设计方案
设计方案的选择基本原则:
1、设计方案的科学性
①所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的，科学的论证强度高。
②防治性研究最佳的设计方案首选为随机对照试验，其研究结论真实性强，可靠性高。
2、设计方案的可行性
即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研究的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障；可望在预期的研究时间内能完成任务。
二、影响治疗性研究结果真实性的因素和对策
1.机遇和偏倚：
①机遇：随机误差，由于抽样造成的实验结果与真实值的差异。无方向性，只可控制不可避免。
②偏倚：系统误差，由于研究人员、设备、方法等导致的实验结果与真实值的差异。有方向性，可以避免。
2.样本量：反映受机遇影响的程度。
3.依从性
4.向均数回归现象：指某些具有异常测量指标的患者即使不接受治疗，在其后连续测量中这些指标也有向正常值接近的趋势。该现象可造成治疗有效的假象。
5.沾染和干扰：可通过双盲和三盲设计加以避免
①干扰(co-intervention)：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性
②沾染(contamination) ：当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效
6.霍桑效应：指研究者可能对自己感兴趣的研究对象给予更多的关注，导致有意或无意地夸大治疗效果。避免方法是设立对照组，并采用双盲或三盲设计。
三、循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题：PICO
2、全面查找证据:检索策略、电子检索、手工检索
3、严格评价证据：真实性、重要性、适用性
4、做出临床决策
5、后效评价、与时俱进
四、治疗性研究的评价与应用
（一）研究结果的真实性
1 研究对象是否随机分配：患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题：包括随机抽样和随机分配
①样本代表性②是否采取随机化分配治疗方案保证试验组与对照组的可比性
【notice】按就诊先后顺序交替分配、按身份证号/出生日期/门诊号等的单双数分组方法是半随机分配而不是随机分配2 是否隐藏了随机分配方案：随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知道患者将接受何种治疗——目的：避免选择性偏倚
【notice】随机分配隐藏方法包括：使用编号的容器、研究中心控制的电话或传真、序列编号的密封不透光的信封等
3 组间基线是否可比
【基线情况】包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等。基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。同时，分层随机法也可提高基线可比性。
4 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访——决定结果评定的可靠性
①随访时间应该根据不同疾病有足够的长度
②失访的定义：指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
③失访的常见原因
治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗或患者在随访这段时间中已经死亡；
由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；
患者由于搬迁离开原地址；
病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
5 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果)
（1）意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析) ：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗
①可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去②保留随机化分配的优点
（2）完成治疗分析(per protocal，PP分析) ：确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象
①分析时剔除了失访者的资料②可能会过高地估计治疗结果
**失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
6 是否采用盲法：盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是治疗措施还是对照措施
——目的：避免测量偏倚、沾染、干扰
①分为单盲（研究对象不知）、双盲（研究对象&试验执行者）、三盲（研究对象&试验执行者&资料分析者）
②需考虑伦理问题，因此盲法有时候不一定能实现
7 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同：除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响
（二）研究结果的重要性
1 干预措施的治疗效应如何
*反映处理效应和临床意义的综合性指标：CER/EER ARR RRR NNT NNH等（见第六章）
2 样本量是否足够大：影响阴性结果是否为假阴性的重要因素
3 效应值的精确性如何——置信区间（CI）：样本含量越大，抽样误差越小，置信区间越窄，可信度越高，研究的精确度就越高。
（三）研究结果的适用性
1.有效地证据是否与我们经治的患者病况一致：①应以重要临床特征的差异为准②注意亚组患者的疗效差异显著时，应考虑亚组的差异是否真实存在，否则应以研究的整体结果为准，而不要采用亚组结果。
2.采用治疗性证据的可行性如何：技术可行性、经济可行性
3.施以患者的治疗措施，一定要权衡利弊
4.病人的期望及价值取向
五、质量评价
**随机对照试验Jadad评分量表
第八章【诊断问题的循证医学实践】
一、基本概念
1.诊断性试验：对疾病进行诊断的试验方法
包括： ①病史和体检所获得的临床资料 ②各种实验室检查； ③影像学检查等； ④各种器械诊断等 ⑤各种诊断标准等
2.循证诊断：指临床上选用何种诊断试验，采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。
3.诊断试验设计方案：诊断性队列研究设计 诊断性病例对照研究设计
4.诊断性研究证据分级：2001年英国EBM QUADAS 标准（原始研究）
二、诊断性试验研究的方法与评价条件
（一）确定金标准 “金标准”（Gold standard ）指当前为临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。 ①应用金标准可以正确区分“有病”、“无病”； ②对诊断试验的评价必须有金标准为依据；
③常用的金标准： （1）病理组织学诊断：如肿瘤；
（2）外科手术发现：如畸形或某些肿瘤； （3）特殊影像造影：如冠状动脉造影诊断冠心病； （4）对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的Johes 标准；
（5）长期临床随访所获得的肯定诊断。 （二）选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。
病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人： 由金标准证实没有患目标疾病的“无病”者所组成。
为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者。 （三）比较诊断试验与金标准的结果
1、 将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法独立判定
2、
（四）样本大小的估算
按照估计总体率样本含量的方法，分别计算病人组及非病人组的样本含量。 所需已知条件：
（1）诊断试验的灵敏度P1 （2）诊断试验的特异度P2 （3）允许误差δ
三、诊断性试验研究的评价指标
1、真实性（Validity）
①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率，指实际有病者中，被试验正确判定为病人的比例。
灵敏度：Sen =a/(a+c)×100% ——它反映该项试验正确检出病人的能力。
②特异度(Specificity)：又称真阴性率，指实际无病者中，被该试验正确判定为非病人的比例。
特异度：Spe = d/(b+d)×100% ——它反映该项试验正确排除患某病的能力
③准确度（accuracy）：又称符合率，指诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总受检例数中的比例。
准确度Acc = (a+b)/(a+b+c+d)×100% ——Acc↑则诊断试验检测结果越接近于真实情况
④假阳性率（false positive）：又称误诊率，指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率= b/(b+d)×100% ——值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。
⑤假阴性率（false negative ）：又称漏诊率，指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。
假阴性率= c/(a+c)×100% ——值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。
2、诊断收益：指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标：预测值、成本效益分析、决策分析等。
（1）阳性预测值（positive predictive value）：指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。
阳性预测值= a/(a+b)×100%
（2）阴性预测值（negative predictive value ）：指试验结果阴性中，非患者的百分比。
阴性预测值=d/(c+d)×100%
四、诊断问题的循证实践（五部曲，同治疗问题）
1、确定拟弄清的问题：PICO
2、全面查找证据
3、严格评价证据
4、做出临床决策：
①诊断阈值以下：否定该病的诊断
②治疗阈值以上：肯定该病的诊断
③诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
5、后效评价、与时俱进
五、诊断问题的循证证据评价
(一)评价诊断性证据真实性的基本原则
采用标准诊断方法测定。
2）“盲法”：指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独立完成，相互不受影响
3）“同步”：诊断试验和金标准检测的间隔时间不能太长
②研究对象是否包括了适当的疾病谱（各种类型病例）：诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体。
1）病例组: 应该包括所研究疾病的各种临床类型。如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无并发症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者。
2）对照组:应选择确实无该病的其他病例，且应包括相当比例的临床上容易与所研究的疾病相混淆而需要鉴别的其他疾病患者。
3）选择研究对象时应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例
③诊断试验的结果是否影响金标准的应用：不论诊断试验的结果如何，是否每个被检测者都做了参照试验?
④诊断试验精确性评价：诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实。诊断试验的精确性，又称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。
*测量变异：①观察者间的变异②观察者自身变异③测量仪器变异④试剂变异⑤研究对象的生物学变异*观察符合率（观察一致率）：指两名观察者对同一事物的观察结果一致的百分率，或指同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率，前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率
*Kappa值：Kappa值是用来判断观察者间或观察者内的符合程度的指标，是实际符合率与最大可能符合率之比。
①实际符合率为观察符合率减机遇符合率之差
②机遇符合率是由机遇所致的符合率
③最大可能符合率=1-机遇符合率
④0.75～1.00：符合很好0.4～0.74为一般符合0.01～0.39：缺乏符合
（二）研究结果的重要性
——研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值
1.该诊断试验是否能鉴别具有目标疾病的人群和正常人群?
【正常参考值的获得】
【基本要求】①资料必须来源于健康人
②注意不同人种、地区、性别、年龄、不同的检测方
法和系统误差等对参考值的影响
【正态分布法（适应于资料呈正态分布)】用均数加减2倍标准差
作为正常参考值
【百分位数法（适应于资料呈偏态分布) 】根据需要选取正常参考
值范围的上限或下限
【制定该诊断试验阳性或阴性的临界点】以产生漏诊和误诊之和
最小时的数据定为临界值
【受试者工作特征曲线(ROC曲线)】以该实验的真阳性率(敏感
度)为纵坐标，以假阳性率(1－特异度)为横坐标，依据连续分组测
定的数据，分别计算真阳性率和假阳性率，将给出的各点联成曲线，
即为ROC曲线。
*ROC曲线常被用来决定最佳临界点——最接近左上角那一
点，可定为最佳临界点，其假阳性和假阴性之和最少
（1）平行(并联)试验：指几个试验中只耍有一个试验阳性即诊断为阳性，即认为有患病的证据。
——提高了敏感度，减少了漏诊；降低了特异度，提高了误诊
（2）系列(串联)试验：系依次相继的试验，要所有试验皆阳性才能做出诊断。
——降低了敏感度，提高了漏诊；提高了特异度，减少了误诊
2.阴性预测值&阳性预测值的大小：
【预测值】根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小
的指标。
①阳性预测值：指试验阳性结果中真正患病的比例
=[a／(a+b)]
②阴性预测值：指试验阴性结果中真正未患病的比
例=[d／(c+d)]
**小结：灵敏度高的试验，阴性预测值越高；特异
度越高的试验，阳性预测值越高；
NOTICE:患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更为重要:阳性预测值随患病率上升而上升,阴性预测值随患
病率的上升而下降,阳性预测值的上升速度快于阴性预测值的下降速度;患病率对阳性预测值的影响较明显
**稳定的指标：敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。
**不稳定的指标：阳性预测值、阴性预测值。
3.在疑似具有目标疾病的病例中，该诊断试验能否鉴别有该病或无该病？
似然比(1ikeclihood ratio, LR) ——指试验结果使验前概率提高或降低了多少
①阳性似然比：指病例组阳性概率与对照组阳性概率的比值，即诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性的多少倍。此值越大，该诊断方法越好。阳性似然比＝敏感性/（1—特异性）＝[(a/a+c)] ÷[(b/(b+d)]
②阴性似然比：指病例组阴性概率与对照组阴性概率的比值，即错误判断阴性的可能性是正确判断阴性的可能性
4.计算验后概率——根据验前概率、似然比即可计算验后概率
①验前比=验前概率/(1-验前概率)
②验后比=验前比*似然比
③验后概率=验后比/（1+验后比）
（三）研究结果的适用性
——是否可以将诊断试验的研究结果用于您自己的患者
1．您所在的医疗环境是否有条件开展该项诊断试验并应用于您所经治的患者?
2．对您所经治的患者验前概率要进行合理的估算
3．得到的验后概率是否有助于您的患者的处理?
第九章【疾病预后问题的循证医学实践】
一、预后循证估计的概念
（一）预后（Prognosis）的概念
所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其后发展为AIDS 的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）
预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。
它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)；（４）哪些因素与预后结局有关（定因）。
（二）研究和评价预后目的
1、了解疾病对人类的危害性：如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策
2、探索影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等），为采取有效措施改善预后提供依据
3、研究改善预后的具体措施
（三）疾病的自然史和临床进程
1.疾病的自然史（Natural history）
它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。可以粗略地分为以下四个阶段：
（1）生物学发病期（biologic onset）
各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
（2）临床前期（pre-clinical duration of disease）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发现疾病引起的改变。
（3）临床期（clinical duration of disease）
患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊，因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。
（4）转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同→或痊愈或致残或死亡。
2.临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。
临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。
（四）影响预后的因素
1.预后因素（Prognostic factor）
凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。
2.预后因素与危险因素的区别
①含义上不同：危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。
②发生率不同：危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。
③两者作用所产生的结果不同：危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
3.预后因素与危险因素的关系
①某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；
②某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；
③有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。
4.影响疾病预后的主要因素
（1）早期诊断、及时治疗：诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下三种：
①筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法，从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。
②定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。
③医院常规检查：即临床医生在自己的日常工作中，运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期病例或可疑病例。
（2）患者的依从性；
（3）医疗技术水平与条件；
（4）患者的身体素质；
（5）疾病本身的特点；
（6）社会、家庭因素
（7）干预措施的有效性
二、预后研究的设计方案
（一）疾病预后因素的研究方法
1.队列研究——队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：
研究对象（符合标准的某病患者）→暴露组&非暴露组→追踪随访→结果事件阳性/结果事件阴性
2.病例对照研究
特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
3.随机对照试验
特点：易涉及医德、伦理等，较少使用
4.纵向研究：属于标书性研究，对某期间确定的特定患者经过一定时间的随访，观察其生存率、死亡率、复发率等预后指标。多用于描述疾病的自然病史。
（二）疾病预后的判断指标
1、病死率（case fatality rate）：某病患者中死于该病者的比例（短病程，易死亡疾病）
2、治愈率（cure rate）：经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例（短病程，低死亡疾病）
3、缓解率（remission rate）：病情缓解者占观察总人数的比例（长病程，低死亡疾病）
4、复发率（recurrence rate）：疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现的患者数占观察患者总数的比例（长病程，低死亡疾病）
5、病残率（disability rate）：某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残人数所占的比例（长病程，低死亡疾病）
6、n 年生存率（survival rate ）：从疾病临床病程某一时点开始，一段时间后存活的病例数占总观察例数的百分比。（长病程，致死性疾病）
（三）生存分析（survival analysis ）——生存率的计算与估计
生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时刻发生某事件的平均概率。
1.直接法
小样本的计算
大样本的计算
nPx ：表示第x 年开始再存活n 年的生存概率
Wx —— 失访人数
dx —— 因该病死亡人数 N —— 研究开始时人数
（2）计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验： ①标准误：
00n nN nQ
P Sp
②95%可信区间：nPo ±1.96Sp
③两组生存率差异的显著性检验：χ2 检验
（3）生存曲线分析
以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获得生存率曲线（survival rate curve ）。 生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生存率，提供的信息远远超过点估计值。 2.间接法（寿命表法和kaplan-meier 法）——根据概率论的乘法定律
三、识别影响预后证据质量的偏倚
（一）预后研究中常见的偏倚
1、集中性偏倚 ：由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
2、迁移偏倚：指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。
3、测量偏倚：对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。 （二）偏倚的控制
1、随机化： 随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。
2、限制： 即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性 。 增加了可比性，但损失了代表性。
3、配比： 由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。
4、分层： 主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。
5、标准化： 指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。
6、多因素分析方法：对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。
生物化学知识点总整理
一、蛋白质 1.蛋白质的概念：由许多氨基酸通过肽键相连形成的高分子含氮化合物，由C、H、O、N、S元素组成，N的含量为16%。 2.氨基酸共有20种，分类：非极性疏水R基氨基酸、极性不带电荷R基氨基酸、带正电 荷R基氨基酸（碱性氨基酸）、带负电荷R基氨基酸（酸性氨基酸）、芳香族氨基酸。 3.氨基酸的紫外线吸收特征：色氨酸和酪氨酸在280纳米波长附近存在吸收峰。 4.氨基酸的等电点：在某一PH值条件下，氨基酸解离成阳离子和阴离子的趋势及程度相同，溶液中氨基酸的净电荷为零，此时溶液的PH值称为该氨基酸的等电点；蛋白质等电点： 在某一PH值下，蛋白质的净电荷为零，则该PH值称为蛋白质的等电点。 5.氨基酸残基：氨基酸缩合成肽之后氨基酸本身不完整，称为氨基酸残基。 6.半胱氨酸连接用二硫键（—S—S—） 7.肽键：一个氨基酸的α-羧基与另一个氨基酸α-氨基脱水缩合形成的化学键。 8.N末端和C末端：主链的一端含有游离的α氨基称为氨基端或N端；另一端含有游离的 α羧基，称为羧基端或C端。 9.蛋白质的分子结构：（1）一级结构：蛋白质分子内氨基酸的排列顺序，化学键为肽键和二硫键；（2）二级结构：多肽链主链的局部构象，不涉及侧链的空间排布，化学键为氢键， 其主要形式为α螺旋、β折叠、β转角和无规则卷曲；（3）三级结构：整条肽链中，全部氨基 酸残基的相对空间位置，即肽链中所有原子在三维空间的排布位置，化学键为疏水键、离子键、氢键及范德华力；（4）四级结构：蛋白质分子中各亚基的空间排布及亚基接触部位的布局和 相互作用。 10.α螺旋：(1)肽平面围绕Cα旋转盘绕形成右手螺旋结构，称为α螺旋；(2).螺旋上升一圈，大约需要3.6个氨基酸，螺距为0.54纳米，螺旋的直径为0.5纳米；(3).氨基酸的R基分布在 螺旋的外侧；(4).在α螺旋中，每一个肽键的羰基氧与从该羰基所属氨基酸开始向后数第五个氨基酸的氨基氢形成氢键，从而使α螺旋非常稳定。 11.模体：在许多蛋白质分子中可发现两个或三个具有二级结构的肽段，在空间上相互接近，形成一个特殊的空间构象，被称为模体。 12.结构域：大分子蛋白质的三级结构常可分割成一个或数个球状或纤维状的区域，折叠得较为紧密，各行使其功能，称为结构域。 13.变构效应：蛋白质空间结构的改变伴随其功能的变化，称为变构效应。 14.蛋白质胶体结构的稳定因素：颗粒表面电荷与水化膜。 15.什么是蛋白质的变性、复性、沉淀？变性与沉淀关系如何?导致蛋白质的变性因素？举 例说明实际工作中应用和避免蛋白质变性的例子？ 蛋白质的变性：在理化因素的作用下，蛋白质的空间构象受到破坏，其理化性质发生改变，生物活性丧失，其实质是蛋白质的次级断裂，一级结构并不破坏。 蛋白质的复性：当变性程度较轻时，如果除去变性因素，蛋白质仍能恢复或部分恢复其原 来的构象及功能，这一现象称为蛋白质的复性。
循证医学知识点总结.
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
生物化学知识点汇总
生物化学知识点486 时间：2011-8-10 18:04:44 点击： 、大多数的蛋白质都是由（碳）、（氢）、（氧）、（氮）等主要1生物化学一、填空题核心提示：折、蛋白质二级结构的主形式是（a-螺旋）、（B-元素组成的，组成蛋白质的基本单位是（氨基酸）。2（疏3、维行蛋白质的空间结稳定的化 学键主要有（氢键）、（盐键）、叠）（B-转角）（无规则卷曲）。... 水键）、（范德华力）等生物化学 一、填空题 、大多数的蛋白质都是由（碳）、（氢）、（氧）、（氮）等主要元素组成的，组成蛋白1 质的基本单位是（氨基酸）。 转角）（无规则卷曲）。、蛋白质二级结构的主形式是（a-螺旋）、（B-折叠）（B-2、维行蛋白质的空间结稳定的化学键主要有（氢键）、（盐键）、（疏水键）、（范德华3 力）等非共价键和（二硫键）。 、使蛋白质沉淀常用的方法有（盐析法）、（有机溶剂沉淀法）、、4 （重金 属盐沉淀法）。、核酸分（核糖核酸）和（脱氧核糖核酸）两大类。构成核酸的基本单位是（氨基酸），5 核酸彻底水解的最终产物是（碳酸）、（戊糖）、（含氮碱），此即组成核酸的基本成分。）、CA）和（鸟嘌呤B）两种，嘧啶碱主要有（胞嘧啶6、核酸中嘌呤碱主要有（腺嘌呤）和（胸腺嘧啶T）三种。（尿嘧啶U、酶是指（由活细胞产生的能够在体内外起催化作用的生物催化剂），酶所催化的反应称7 为（酶促反应），酶的活性是指（酶的催化能力）。 8、酶促反应的特点有（催化效率高）、（高度专一性）（酶活性的不稳定性）。 、酶促反应速度受许多因素影响，这些因素主要有（酶浓度）、（底物浓度）、（温度）、9 ）、（激活剂）、（抑制剂）（PH），糖的来源有（食物中糖的消化吸收）、3.9-6.1mmol/L10、正常情况下空腹血糖浓度为（（肝糖原的分解）、（糖异生作用），糖的正常去路有（氧化供能）、（合成糖原）、（转化成脂肪等），异常去路有（尿糖）。，反应在（线12）分子ATP411、三羧酸循环中有（2）次脱羧（）次脱氧反应，共生成（酮戊二酸脱氢酶粒）中进行，三种关键酶是（柠檬酸合成酶）、（异柠檬酸脱氢酶）、（a- 系）。、由于糖酵解的终产物是（乳酸），因此，机体在严重缺氧情况下，会发生（乳酸）中12 毒。 、糖的主要生理功能是（氧化供能），其次是（构成组织细胞的成分），人类食物中的13 糖主要是（淀粉）。、糖尿病患者，由于体内（胰岛素）相对或绝对不足，可引起（持续）性（高血糖），14 1 甚至出现（糖尿）），并释放能量的过程称（生H2O、营养物质在（生物体）内彻底氧化生成（CO2）和（15 物氧化），又称为（组织呼吸）或（细胞呼吸）。琥珀酸氧化呼吸链），两FADH2、体内重要的两条呼吸链是（NADH氧化呼吸链）和（16 2ATP）。条呼吸链ATP的生成数分别是（3ATP）和（）H2O17、氧化磷酸化作用是指代谢物脱下的（氢）经（呼吸链）的传递交给（氧）生成（ATP）的过程相（偶联）的作用。的过程与（ADP）磷酸化生成（ATP的主 要方式为（氧化磷酸化），其次是（底物水平磷酸化）。18、体内生成脱a-CO2是通过（有机物）的脱羧反应生成的，根据脱羧的位置不同，可分为（19、体内脱羧）。羧）和（B-氧化过程包括（脱氢）、（加水）、（再脱氢）、（硫解）四个步每一次B-20、脂酰CoA ）。）和比原来少2
循证医学问答题
1．循证医学的基础是什么? ①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。 2．循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 3．医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据； ④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。 4．证据的质量的分级: ①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。 5．医学如何评价证据是否最佳? ①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 6．Meta分析的目的是: ①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。 7．Meta分析的指征是: 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。 8．Meta分析的基本步骤是: ①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。 9．考试要点研究证据的来源: （1）原始资料来源包括专着、高质量期刊上发表的论着、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。 （2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。 五、论述题 1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。 （1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
循证医学重点教学内容
循证医学重点
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。
生物化学知识点整理
生物化学知识点整理(总33 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
生物化学知识点整理 注： 1.此材料根据老师的PPT及课堂上强调需掌握的内容整理 而成，个人主观性较强，仅供参考。（如有错误，请以课本为主） 2.颜色注明：红色：多为名解、简答（或较重要的内容） 蓝色：多为选择、填空 第八章脂类代谢 第一节脂类化学 脂类：包括脂肪和类脂，是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，并能为 机体利用的有机化合物。 脂肪：三脂肪酸甘油酯或甘油三酯。 类脂：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、糖脂。 第二节脂类的消化与吸收
脂类消化的主要场所：小肠上段 脂类吸收的部位：主要在十二指肠下段及空肠上段 第三节三酰甘油（甘油三酯）代谢 一、三酰甘油的分解代谢 1.1）脂肪动员：储存在脂肪细胞中的脂肪，被肪脂酶逐步水解为 脂肪酸及甘油，并释放入血以供其他组织氧化利用的过程。 2）关键酶：三酰甘油脂肪酶 （又称“激素敏感性三酰甘油脂肪酶”，HSL） 3）脂解激素：能促进脂肪动员的激素，如胰高血糖素、去甲肾 上腺素、肾上腺素等。 4）抗脂解激素：抑制脂肪动员，如胰岛素、前列腺素、烟酸、 雌二醇等。 2.甘油的氧化 甘油在甘油激酶的催化下生成3-磷酸甘油，随后脱氢生成磷酸二羟丙酮，再经糖代谢途径氧化分解释放能量或经糖异生途径生成糖。 3.脂肪酸的分解代谢 饱和脂肪酸氧化的方式主要是β氧化。 1）部位：组织：脑组织及红细胞除外。心、肝、肌肉最活跃； 亚细胞：细胞质、线粒体。 2）过程： ①脂酸的活化——脂酰CoA的生成（细胞质）
循证医学规培大纲知识点
1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科
生物化学知识点梳理
生化知识点梳理 蛋白质水解 （1）酸水解：破坏色胺酸，但不会引起消旋，得到的是L-氨基酸。（2）碱水解：容易引起消旋，得到无旋光性的氨基酸混合物。 （3）酶水解：不产生消旋，不破坏氨基酸，但水解不彻底，得到的是蛋白质片断。（P16） 酸性氨基酸：Asp（天冬氨酸）、Glu（谷氨酸） 碱性氨基酸：Lys（赖氨酸）、Arg(精氨酸）、His（组氨酸) 极性非解离氨基酸：Gly（甘氨酸）、Ser(丝氨酸）、Thr（苏氨酸）、Cys（半胱氨酸），Tyr（酪氨酸）、Asn（天冬酰胺）、Gln（谷氨酰胺） 非极性氨基酸：Ala（丙氨酸）、Val（缬氨酸）、Leu（亮氨酸）、Ile（异亮氨酸）、Pro（脯氨酸）、Phe（苯丙氨酸）、Trp（色氨酸）、Met（甲硫氨酸） 氨基酸的等电点调整环境的pH，可以使氨基酸所带的正电荷和负电荷相等，这时氨基酸所带的净电荷为零。在电场中既不向阳极也不向阴极移动，这时的环境pH称为氨基酸的等电点（pI）。 酸性氨基酸：pI= 1/2×（pK1+pKR） 碱性氨基酸：pI=1/2×（pK2+pKR） 中性氨基酸：pI= 1/2×（pK1+pK2） 当环境的pH比氨基酸的等电点大，氨基酸处于碱性环境中，带负电荷，在电场中向正极移动；当环境的pH比氨基酸的等电点小，氨基酸处于酸性环境中，带正电荷，在电场中向负极移动。 除了甘氨酸外，所有的蛋白质氨基酸的α-碳都是手性碳，都有旋光异构体，但组成蛋白质的都是L-构型。带有苯环氨基酸（色氨酸）在紫外区280nm波长由最大吸收 蛋白质的等离子点：当蛋白质在某一pH环境中，酸性基团所带的正电荷预见性基团所带的负电荷相等。蛋白质的净电荷为零，在电场中既不向阳极也不向阴极移动。这是环境的pH称为蛋白质的等电点。 盐溶：低浓度的中性盐可以促进蛋白质的溶解。 盐析：加入高浓度的中性盐可以有效的破坏蛋白质颗粒的水化层，同时又中和了蛋白质分子电荷，从而使蛋白质沉淀下来。 分段盐析：不同蛋白质对盐浓度要求不同，因此通过不同的盐浓度可以将不同种蛋白质沉淀出来。 变性的本质：破坏非共价键（次级键）和二硫键，不改变蛋白质的一级结构。蛋白质的二级结构：多肽链在一级结构的基础上借助氢键等次级键叠成有规则的空间结构。组成了α-螺旋、β-折叠、β-转角和无规则卷曲等二级结构构象单元。α-螺旋α-螺旋一圈有3.6个氨基酸，沿着螺旋轴上升0.54nm，每一个氨基酸残基上升0.15nm，螺旋的直径为2nm。当有脯氨酸存在时，由于氨基上没有多余的氢形成氢键，所以不能形成α-螺旋。 β-折叠是一种相当伸展的肽链结构，由两条或多条多肽链侧向聚集形成的锯齿状结构。有同向平行式和反向平行式两种。以反向平行比较稳定。 β-转角广泛存在于球状蛋白中，是由于多肽链中第n个残基羰基和第n+3个氨基酸残基的氨基形成氢键，使得多肽链急剧扭转走向而致 超二级结构：指多肽链上若干个相邻的二级结构单元（α-螺旋、β-折叠、β-转角）彼此相互作用，进一步组成有规则的结构组合体（p63 ）。主要有αα，
循证医学考试重点总结
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和