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定点医疗机构申请表
定点医疗机构申请表
NO：
注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。
3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写
在申请内容中。
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注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。
3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写
在申请内容中。