类风湿性关节炎
第四章类风湿性关节炎
第一节历史回顾
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以慢性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯关节滑膜，其次为浆膜、心、肺、血管、眼、皮肤、神经等结缔组织。更确切地说，其名称应是类风湿病。因为它不但侵犯关节滑膜，也常累及其他器官，除关节炎外，还可引起皮下结节、心脏炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、眼损害、淀粉样变、血管炎以及神经损害等。虽然如此，它毕竟是以关节症状为主，关节仍然是类风湿病的主要受害者，有人将类风湿性肉芽比作局部恶性病变，因为它毫不留情地侵蚀和破坏关节的软骨面、软骨下骨质、关节囊、韧带和关节附近的肌腱组织，造成关节脱位、畸形或强直，最后使受害关节完全丧失功能，故人们习惯上仍称其为类风湿性关节炎。
类风湿性关节炎是一个世界范围内的疾病，分布于所有的种族和民族，世界上总的发病率各种报道不尽相同，但是多数认为为0.3－1.5%之间。各个国家和地区的患病率不同，民族间存在较大差异。在世界上以温带、亚热带和寒带地区多见，热带地区少见。在气温和湿度变化大的北欧、美国、英国、法国、意大利、前苏联等国家的某些地区多见，发病率较高，发病率约在0.5－3.0%。从种族来讲，患病率差异显示较大，美国Pina、Chippeua的印地安人患病率超过5%，为高发民族，而在非洲一些地区的民族中发病率甚至低于0.2%，可见其有一定的种族倾向，似与遗传有关。我国国内有调查结果显示，患病率约为0.32－0.36%，以东北、华北地区为多。据中华医学会风湿病学会于北京和广州的调查资料，类风湿性关节炎的患病率北方为0.34%，南方为0.32%。尽管国内各种调查发病率略有差异，这可能与样本量、调查人群有一定关系，但总的来说我国不属于高发地区。
类风湿性关节炎在各年龄中皆可发病，多见于女性，女性比男性发病率高2-3倍。通常患病率随年龄增长而增加，以40-60岁为发病高峰。据调查，我国发病年龄平均为36.5±12.3岁，日本人则为48.5±13.4岁。从以上情况看，各地区、民族间发病年龄亦有所区别。在绝大多数情况下，本病不致影响人的寿命，但少数病人可造成严重残废，使病人完全丧失劳动能力，如病变严重破坏颈椎并造成病理性半脱位和高位截瘫，或类风湿性血管炎累及重要脏器的血管，可能危及患者的生命。关于死亡率，美国1955报告经9.6年观察，结果为每年24.4／1000人，直接死于类风湿血管炎、肺淀粉样变者为5%，但死于其他原因者也比一般人群为高(感染4%对1%，肾病7.8%对1%，呼吸道病7.2%对3.9%)，还有报告类风湿性关节炎患者发生淋巴瘤几率比一般人群高2-3倍。
我们目前所说的类风湿性关节炎(RA)通常是针对成人而言，与之相对应的幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JRA)，尽管对其病因、病理的认识与类风湿性关节炎有相似之处，但临床特点可先表现为发热、脾肿大、淋巴结肿大，是一种与成人完全不同的慢性多关节炎，许多权威著作中把它称为Still病，认为是类风湿性关节炎的一种变异型，都把它当作一个独立的疾病来讲述。因此本章不作相应的阐述。
一、现代医学对类风湿性关节炎的认识（历史回顾）
类风湿性关节炎作为疾病名称在风湿病学上尽管出现很晚，但据考古学证实此病早在古埃及时代就已经存在。公元1世纪的Aretaeus曾详细描述了一种以小关节起病后累及其他关节并可伴有全身性改变和关节畸形的关节炎，就很像是类风湿性关节炎。后来在1763年Sauvages 描述一种可能发生于急性风湿病后的继发性关节炎，手指肿胀如胡桃，但从不象痛风那样形成结石或周期发作，常是突然发作，侵犯手足，并使手指变形弯曲，且持续存在直到死亡。此后，Landré-Beavais(1800年)，也明显描述过类风湿性关节炎的典型病程。1819年Brodie 对类风湿性关节炎作了比较清楚的描述，指出病变从滑膜炎开始，继而引起关节软骨损害。1857年，Adams清楚描述类风湿性关节炎与骨性关节炎二者受侵关节有所不同，但当时未引起人们的重视。1859年Garrod在前人的基础上首次提出采用类风湿性关节炎病名，并指出与诸如风湿热关节炎、痛风等相区别，这就是类风湿性关节炎这一病名的由来，这一命名相继于1922年和1941年分别被英国卫生部和美国风湿病协会采用并沿用至今。1867年Charcot 对痛风、风湿热、类风湿性关节炎和骨性关节炎进行了详细的临床分类，1896年Bannatyne发表了首张类风湿性关节炎放射线图像。1904年，Goldthwait对类风湿性关节炎和骨性关节炎进行了放射学研究指出二者存在着明显的不同，并建议分别称为萎缩性关节炎和骨性关节。1907年，Garrod分别描述了类风湿性关节和骨性关节炎各自特有的病理学改变，最终将两者区分开来。由于临床细菌学的发展，有些学者注意到某些特异性感染如结核病、梅毒、布鲁杆菌病、淋病或化脓性关节炎等亦可有关节炎的临床表现。这一类关节炎症在病因和临床表现上都与类风湿性关节炎有明显不同，因而从类风湿性关节炎中划分出来，称之为感染性关节炎。强直性脊柱炎曾一度被认为是类风湿性的关节炎的中枢型，有的亦称为类风湿性脊柱炎，直至1977年Lee 和Drek分别报道有96%和88%的强直性脊柱炎患者携带HLA－B27抗原，而正常人群中有此抗原者仅4－8%，进一步研究证实类风湿性关节炎与HLA－B27缺乏这种相关性，从而将强直性脊柱炎作为一独立疾病从类风湿性关节炎中分出来。
类风湿因子（rheumatoid factor, RF）的发现不仅对类风湿性关节炎的诊断有很大的帮
助，而且对其的认识有了质的飞跃，认为它是多种因素诱导的全身性自身免疫反应性疾病。19世纪90年代以来曾认为类风湿关节炎是慢性感染的结果，许多学者都试图分离出病原体，但均未成功。1930年，Cecil、Nichols及Stainsby曾报道从类风湿关节炎患者分离出一种特殊的链球菌并可被病人的血清凝集。然而这个结果未能被别的学者所重复。Dawson 于1932年肯定了大多数类风湿关节炎患者血清中存在一种凝集素，可凝集所有A组溶血性链球菌，甚至某些肺炎球菌或葡萄球菌，因而认为其凝集反应是非特异性的。1940年Waaler在研究补体结合试验时发现，羊红细胞加入兔抗羊细胞血清后与某些类风湿性关节炎患者的血清发生凝集反应，但这一现象没有引起人们的重视。1947年在Rose实验室中一位患有类风湿性关节炎的技术员，用她本人的血清作补体结合试验时，意外地发现可高效价地凝集致敏绵羊红细胞，Rose认为这是由于她本身疾病产生的某种因子（类风湿因子）所致。由此，Rose 和类风湿性关节炎gan 于1948年创立了以致敏绵羊红细胞凝集反应检测类风湿因子的存在，将此作为诊断类风湿性关节炎的一种重要检验方法。1949年Pick 肯定并推广这项工作，并提出类风湿因子的名称。此后，很多研究人员一直进行实验研究，希望提高类风湿因子检测方法的特异性和灵敏性，经过多次改进，1956年Plotz和Singtr发表了采用人γ球蛋白包裹的聚苯乙烯乳胶颗粒混悬液来检测类风湿因子，此法比致敏绵羊红细胞凝集反应更为简便、敏感，因此迅速得到推广使用，已成为目前临床常用的检测方法之一。
尽管有关类风湿因子的检验方法当时已经确定，但对类风湿因子本身的研究一直没有间断。经过对类风湿因子性质一系列的研究，发现类风湿因子包含于多种免疫球蛋白中，并且和多种动物的IgG分子反应，以其Fab段和IgG 分子的FC段结合。用细菌或热凝IgG 长期免疫动物可诱发类风湿因子的产生，从而确定了RF的抗体性质。认为类风湿因子是抗人或动物IgG 分子FC片段上抗原决定簇的特异性抗体，即由于抗体自身的IgG发生变性成为自身抗原而产生的自身抗体。常见的RF有IgM型、IgG型、IgA型、IgE型。IgM—RF被认为是RF的主要类型。但又有学者进行其他研究后提出抗免疫球蛋白可能并非是唯一有关的自身抗体，在类风湿病变中，尚有其他抗体系统如抗核抗体、抗纤维抗体和抗胶原抗体，例如系统性红斑狼疮许多不同的核和胞浆具有抗原性，在不同病例、甚至同一病例不同时间可刺激特殊抗体形成。对类风湿性关节炎来说许多组织成分也能变成抗原性，并进一步刺激抗体和炎症的发展。其理论主要是自身免疫反应，并非是对任何一种特殊病因的反应。尽管已有上述结论，但许多学者仍在进行相关的研究，以期得到突破性结果。
多年来，一直认为类风湿因子是类风湿病变的副产品，作为疾病侵犯的标记，而抗原－抗体的反应是类风湿性关节炎的基本病理。但是研究者不能通过高滴定度类风湿因子把疾
病传播给志愿者，人们对它的发病机制仍有怀疑。Hollader从类风湿关节炎患者血清中分离出免疫球蛋白G，并注射数毫克到病人未发炎的膝关节内，数小时内，关节急性炎症发作；如注入同样制备和剂量的正常免疫球蛋白G，不能引起对侧膝关节的炎性反应；类风湿免疫球蛋白G，注入骨性关节炎患者关节内，亦不能引起炎症反应。另外Mccowty 和Holland 观察类风湿性关节炎患者滑液内中性白细胞和巨噬细胞胞浆中的颗粒，发现胞浆内的颗粒是免疫球蛋白G、M和补体，与常见的中性白细胞溶酶体的颗粒完全不同，有人把这种细胞称为“类风湿细胞”。由于很多类风湿关节炎患者的类风湿炎症部位大多含有包含免疫球蛋白G、M和补体的“类风湿细胞”，再根据上述注射免疫球蛋白G后的不同情况，提示类风湿因子参与了免疫复合物的形成以及补体激活，并且这种含有类风湿因子的免疫复合物并非是病变的副产品，可能是炎症活动的刺激者。
尽管目前对类风湿性关节炎的病因仍不十分清楚，但经过上述学者及其他学者的大量研究，对本病的发病机理认识已大有提高，1945年Carelti 提出和1961年Steffen确定的本病是一种自身免疫性疾病，目前已被普遍承认。令人遗憾的是，在大家对类风湿性关节炎的发病机理逐步认识的同时，尽管国内外许多学者进行了大量的实验和临床研究，但目前还未找到一种治疗本病的特效方法，过去的时间里曾有多种治疗方法问世，甚至获得推广，但许多方法相继被放弃，至今在某种程度上说仍是探索性和对症治疗。近年来有学者提出了生物制剂、基因工程药物治疗和接种相关疫苗，其确切疗效有待临床进一步验证后才能得出最后结论，但随着人类基因组织工程的完成和分子生物学的发展，这种方法应该是今后类风湿性关节炎治疗的一个重要方向，有着广阔的前景。
二、中医对类风湿性关节炎的认识（历史回顾）
祖国医学中虽无类风湿性关节炎这一病名的直接记载，但根据其症状、体征与发病机理，应属中医“痹证”的范畴，分析该病的性质与临床特点，多数学者认为可称之为“骨痹”、“肾痹”、“历节”、“顽痹”、“尪痹”等。对“骨痹”的论述始见于《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“风寒湿三合杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹。……痹在于骨则重。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”唐代孙思邈在《千金方》中曾提到“骨极”之名，认为“骨痹”可以发展为“骨极”。“骨极”的症状为牙齿苦痛，手足酸痛，不能久立、屈伸不利，身痹骨髓酸，是“骨痹”累及于肾的后果，与类风湿性关节炎的重症极为相似。因肾主骨，“肾痹”与“骨痹”关系最为密切，《素问·痹症》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹”以关节疼痛、骨重难养，腰背酸痛，甚则关节肿大变形，倦曲不伸，步履艰难并兼见肾虚证候为特征，类风湿性关节炎后期痹病日久，
必见正虚且以肾虚为多见，着重表现为关节变形疼痛，其病机、临床症状特点酷似“肾痹”。“历节”病名是张仲景在《内经》论痹的基础上在《金匮要略》中提出的痹证的一个病种，它以多个关节为患，以疼痛为主症，以痛处游走不定为特点的一个独特类型。认为其发病除风寒湿三气杂至合而为痹外，最根本的是由于机体素体虚弱、肝肾亏损、气血不足、脾胃虚弱等内在因素而发生。沈丕安提出“历节”作为类风湿性关节炎的病名比较妥当，其理由是类风湿性关节炎发病内因是素体虚弱、气血不足、腠理空虚、肝肾亏虚，外因是风寒热之邪入侵，内外之因相合而致本病，与“历节”相比，两者都是在正虚的基础上感受外邪而成病。“顽痹”一名，出自《诸病源候论·风病诸候》。因其顽固难治，久久不愈，而称“顽痹”。清朝叶天士《增补临证指南医案卷·诸痛》首有久痹称谓，曰：“虚人久痹宜养肝肾气血。”此久痹，即“顽痹”也。类风湿性关节炎病程长久，顽固难愈，病邪多深入骨骱，疼痛剧烈，缠绵日久，以至关节畸形、废用，所以从病程角度来理解，类风湿性关节炎应属于“顽痹”的范畴，“尪痹”是由焦树德教授在1981年武汉召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上提出。此后，“尪痹”作为独立的病名，在许多中医论文和书籍中被引用并加以论述。“尪”其意指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱的残疾而言，取其字义以示关节变形，几成残疾之特点，“尪”字还含有张仲景所曰：“诸肢节疼痛，其人尪羸”之意，又表示出本病病情深重，缠绵难愈，重者可使劳动力丧失，生活不能自理。因此，“尪痹”所描述的临床特点与现代类风湿性关节炎的认识是基本一致的。
从以上认识可以看出，之所以类风湿性关节炎在属于“痹证”范畴的前提下，又有“骨痹”、“肾痹”、“历节”、“顽痹”、“尪痹”的不同称谓，是不同的学者根据类风湿性关节炎的病因、病机、病程及临床症状特点等不同角度来认识而得出的结论，并且五种不同的痹证，互相之间存在着某种联系，即都为痹证重症，病久累及于肾，因此，从某种程度讲又有认识的统一性。
第二节研究现状
一、病因及病理
（一）现代医学关于类风湿性关节炎病因病理认识
1．病因
类风湿性关节炎的病因，虽经多年的研究，至今尚未完全明了，认为可能与感染、过敏、内分泌失调、遗传、免疫等有关，认为本病为多因素诱发机体的自身免疫反应而致病。
（1）感染因素许多年来，微生物感染一直被怀疑为是本病的直接原因。由于本病患
者常有发热、白细胞增多、血沉增快、局部淋巴结肿大、受累关节出现红肿热痛等炎症现象，都与感染引起的炎症十分相似，50－80%的类风湿性关节炎病人是在反复链球菌感染之后经过2-4周开始发病。以上情况使许多学者很自然地想到感染与本病的关系。据报告除链球菌感染外，本病也可能与葡萄球菌、类白喉杆菌等细菌及病毒、支原体、原虫等的感染有关。在一些动物实验中已经证实，曾在动物身上用感染的方法制造出类风湿关节炎模型，如将溶血性链球菌注入家兔鼻旁窦内可引起与类风湿关节炎相似的关节症状，在大鼠足底皮下注射由卡介苗配制的F reund’s 完全佐剂，可诱发佐剂性关节炎，其临床表现、关节组织病理学及血中变化均与类风湿性关节炎相似。但是有许多现象似乎不支持感染病因说。至今为止绝大多数类风湿性关节炎病例的血液、关节液或滑膜中未发现细菌或病毒，应用大量抗生素和摘除扁桃体不能减少发病率和对发病过程产生较大影响，甚至有人将类风湿性关节炎病人的白细胞、淋巴细胞或血浆输入健康志愿者身上，并未引起类似疾病。因此，目前比较公认的认识认为感染可能是一种诱因，在发病过程中起到一定的促进作用。近年来，对病毒感染的研究越来越受到重视。许多证据表明EB病毒感染在本病的发生发展过程中产生一定的作用。EB病毒是一多克隆的B细胞刺激物，可刺激B细胞产生包括类风湿因子的免疫球蛋白，约80%的类风湿性关节炎病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体。又有人发现，EB病毒包膜的一种糖蛋白gp100 含有与类风湿性关节炎相关的HLA－DRB170－74位相同的氨基酸序列，感染了EB病毒的病人血清中含有识别来自gp100和HLA－DR4Dw4抗原的抗体，可能机体对自身抗原的耐受而致对EB病毒的交叉耐受，使其在体内长期留存。另一方面，EB病毒的核抗原与自身抗原相似，对EB病毒的免疫又导致对机体自身抗原的交叉反应，造成针对关节的自身免疫反应。但是以上列据的研究结果却不能解释为什么只有极少数感染了EB病毒者发生类风湿性关节炎。此外，有资料提示类风湿性关节炎与Ross－River病毒、人T细胞白血病病毒、运转录病毒感染有关。
（2）过敏因素过敏反应学说曾由Klinge 1933年和Rich1940年先后提出，提出的依据是本病的病理改变与血清病以及特异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。但在临床上，类风湿性关节炎患者多无过敏体质的表现，典型的过敏疾患如干草热、哮喘、荨麻疹等人群中该病的发病率并不比对照组多见。患者皮肤试验多为阴性，对组织胺的嗜伊红反应与对照组亦无区别，用患者的滑膜组织、关节液或皮下结节作皮内试验均无反应。因此，目前多数学者对过敏学说持否定态度，有关过敏学说的研究报道近年来十分罕见，国内外很多有关类风湿性关节炎的权威著作均未把过敏作为一种可能病因来讲述。
（3）内分泌因素内分泌因素对类风湿性关节炎的发病似有一定的影响，主要依据以
下几个方面：①本病多见于女性，绝经期前妇女的发病率显著高于同龄期的男性。②女性患者在妊娠、口服避孕药时可减轻症状，延缓病程，甚至可防止发病。Dasilva等认为妊娠、口服避孕药可能是改变了类风湿性关节炎在以后生命中发展的易患因素。③外源性皮质类固醇或促肾上腺皮质激素能抑制本病的活动，减轻临床症状。Chikamza等发现一组类风湿性关节炎病人日间糖皮质激素的基础分泌量较对照组偏低，于手术刺激后无反应性增高，而用促肾上腺皮质激素后糖皮质激素的分泌即正常，提示为下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素缺乏。糖皮质激素为很强的抗炎症物质，它们的分泌减少促使类风湿性关节炎病人的抗炎症能力降低而易患病。根据第3条的事实，很多学者对此进行了大量的研究，结果表明，类风湿性关节炎患者的肾上腺结构正常，电解质代谢及钾耐量正常，血中皮质类固醇含量及尿中排出量均属正常范围。所以，有关患者肾上腺功能失调的猜测目前还不能完全成立。Herch 认为本病并非因内生可的松减少，而可能因组织需要量增加，或可的松在体内的破坏加速所致。但用14C标记的氢化可的松的研究表明，患者并无排出或肝结合方面的异常。尽管如此，有关内分泌与类风湿性关节炎的关系还有待进一步研究，不应该轻易放弃。
（4）遗传因素有学者对类风湿性关节炎发病情况进行调查，发现其有明显的家族特点，近亲发病率较高，提示其与遗传相关。家谱调查结果表明，类风湿性关节炎病人的家族中类风湿性关节炎的发病率比健康人群高2-10倍，患者家属血清阳性率（RF阳性率）也比对照组高4倍以上；类风湿性关节炎病人的单卵孪生和双卵孪生子也易患类风湿性关节炎，单卵孪生子共同患病机会约30－50%，而双卵孪生子则比率较低，约为5%左右，这说明遗传因素在类风湿性关节炎的发病中起一定的作用。特别是对人类组织相容性抗原复合物Ⅱ类基因产物（HLA-DR,DQ,DP）的研究，发现类风湿性关节炎与HLA－DR4相关连。美国及西欧75%白人患者DR4阳性，而正常人群仅为25－30%。日本人、中国人及非洲人也相似。以后DNA水平的研究发现DR4并非具有单一特异性而有不同亚型（多态性），记录大多数DR特异性的多形性HLA位点被命名为DRB1，并给予其不同等位基因新的命名(如原有DR4Dw4亚型新命名基因型为DRB1 0401) 。在DR4己知14种亚型中，发现其中的Dw4、Dw14和Dw15与类风湿性关节炎相关，而这些亚型位于DR4亚型链的第三高变区，位于此的氨基酸被认为具有较高的遗传保守性，在第三高变区70－74位氨基酸序列大多相同。由DNA 水平看出所有与类风湿性关节炎相关的等位基因都分享共同的或相似的氨基酸序列，被称“类风湿性关节炎易感序列”或“类风湿关节炎表位”。但现仍不知晓是否所有类风湿性关节炎皆与DRB1有关。
尽管HLA基因在类风湿性关节炎的重要性从以上论述看是明显的，但许多病例的家族
分析显示由HLA基因所决定的遗传因素只占约37%，其他可疑基因和遗传因素尚缺乏足够的研究说明它们与类风湿性关节炎的关系。较高家族患病率，除遗传因素外，还应考虑家族环境、营养状况、心理情况等各方面的影响，目前还不能肯定类风湿性关节炎是遗传性疾病。
（5）免疫因素作为变性IgG抗体的类风湿因子的发现，引起人们在免疫病理方面的广泛研究，尽管目前还不能认为因此本病的病因已经发现。但已有大量的资料证实类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病，不仅体液免疫紊乱，细胞免疫紊乱亦参与作用。应用免疫荧光技术发现滑膜组织中有免疫球蛋白、补体及免疫复合物沉积，滑囊液中补体活性降低，并有冷球蛋白存在，类风湿性关节炎病人血清及滑囊液RF阳性。类风湿性关节炎的滑膜及其附近组织有淋巴细胞和浆细胞浸润。滑液中有变性的IgG和类风湿因子组成的免疫复合物。由于免疫复合物沉积在关节滑膜上，激活了机体的补体系统，使大量的中性粒细胞向滑膜和关节腔内渗入引起炎症，并促使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬与补体结合的免疫复合物，便形成我们前述的“类风湿细胞”。在清除复合物的过程中，“类风湿细胞”的溶酶体释放出大量的蛋白降解酶、胶原酶等，对关节的一些组织起到破坏作用，造成滑膜与软骨组织成分分解，并产生致炎因子，而发生关节软骨、骨端、肌腱、韧带及滑膜组织的炎性损伤。滑膜炎症形成血管翳覆盖于软骨上，致使滑膜、软骨和软骨下骨组织破坏严重。由此，有关类风湿性关节炎的自身免疫学说及免疫病理已被大多数学者接受，但免疫反应是怎么引起类风湿性关节炎的一系列病理变化，目前仍未十分清楚，尚处在假说阶段，尽管如此仍为类风湿性关节炎的病因研究开辟了一条颇有希望的途径。
（6）生活习惯与环境因素生活习惯中很多学者着重从吸烟、饮酒及饮食状况三方面来研究与类风湿性关节炎的关系。吸烟作为类风湿性关节炎发生的相关因素的作用尚在争论之中，由于所用的研究方法学不同而结论不同。Hazes等认为吸烟者的类风湿性关节炎发病率相对较低，其作用可能是通过免疫系统的改变来实现的。研究认为吸烟有抗雌激素作用，吸烟者比非吸烟者有较高的雄激素、脱氢异雄酮硫酸盐和雄烯二酮，雄激素可抑制免疫反应。而Symmons等且研究发现吸烟史与类风湿性关节炎有关，Hernadez对121700名女护士的队列研究认为吸烟者类风湿性关节炎危险轻度增加，Karlson的研究进一步发现，吸烟的年限而不是每天的吸烟量与类风湿性关节炎危险中度增高有关。这些资料均支持吸烟是类风湿性关节炎发病的一个危险因素。饮酒与类风湿性关节炎关系的研究报道不多，总的认为似乎饮酒对类风湿性关节炎的发生具有保护作用。对饮食研究报道，发现食用烤鱼或煮鱼与类风湿性关节炎的危险降低有关，但与其他型的鱼无关。这可能是鱼中丰富的n-3脂肪酸有助于防止类风湿性关节炎的发生，可能它能抑制炎症介质的产生，一些患者在使用鱼油提供的
n-3脂肪酸时能中断非甾留体类抗炎药物的使用，且关节症状和晨僵明显好转。Linos等对信仰东正教的168病例和137名对照进行了饮食习惯和斋戒期饮食情况的研究发现食用橄榄油、坚持斋戒可是类风湿性关节炎的保护因素。另外有报道还发现类风湿性关节炎的发生与蛋白的热量百分比和总热量有关，但研究尚不深入。
在环境气候方面，中国学者通过病例对照研究发现类风湿性关节炎的发生与居住和工作环境的潮湿寒冷有关。认为寒冷和潮湿作为一种全身刺激因子，作用于具有某些遗传特征者的免疫系统，使其发生改变，从而促使类风湿性关节炎发病。另外，寒冷和潮湿作为不良环境因素，可诱发或加剧某些致病因子的作用，从而通过自身免疫机制发生类风湿性关节炎。国外尚无这类的报道。因此，寒冷和潮湿与类风湿性关节炎的关系尚需进一步研究。Gortin 等对类风湿性关节炎的发生与季节变化的相关性进行了研究，发现两者没有关系，但发病方式与季节有统计学差异，突然发病多在春季，隐性发病多在秋季，而夏季和冬季的急性和隐性发病数基本相同。
(7)其他因素类风湿性关节炎的发生还可能与体质因素、外伤、输血、营养不良、精神长期紧张等因素有关，此方面研究有待进一步深入。
2．发病机制
随着多年的研究，对类风湿性关节炎的发病机制的认识有了很大提高。认为类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，免疫发病机制已被普遍承认，但免疫发病机制整个过程尚未完全明了，下面介绍目前比较流行的学说有助于理解。
一般认为微生物感染及其抗原在类风湿性关节炎的发病中起始动作用。患者受感染后，感染因子中所含的某些成分，如寡糖或糖肽碎片，被关节滑膜细胞摄取后，不能被消化而组合到正常滑膜细胞所合成的蛋白多糖中，使蛋白多糖发生改变，即从非抗原性物质转变成抗原性物质。当正常的IgG 抗体分子与其特异性抗原结合，即产生变性IgG，这种抗原-抗体反应，改变了IgG分子的FC段结构，暴露出新的或原来隐藏的抗原决定簇，从而使其成为一种自身免疫原，从而激发另一种抗体即类风湿因子形成。其产生机制尚难十分确定，似乎许多刺激均能促发RF产生。目前认为RF是针对自身变性IgG产生的应答，是抗变性IgG 的自身抗体。有人在动物实验中，使用灭活的有机物或细菌胞壁抗原进行长期的反复的免疫刺激，就会对免疫原产生抗体，最终出现抗γ-球蛋白因子。在细菌性心内膜炎和人类其它一些伴有长期抗原刺激的疾病中，也常可检测到RF。此外，免疫功能紊乱，淋巴细胞对IgG 失去耐受性以及蛋白代谢遗传异常也可能促发RF的产生。约85-95%类风湿性关节炎患者血清中RF滴度与关节炎严重程度相平行。RF-IgG复合物可见于病变的关节内，与其发病
有直接关系，因该复合物可固定并激活补体，吸引中性粒细胞渗入到炎症部位。中性粒细胞和巨噬细胞吞噬RF-IgG免疫复合物后释放溶酶体酶包括蛋白降解酶和胶原酶，致使滑膜表面及关节软骨受损。另外RF还可见于浸润滑膜的浆细胞、增生的淋巴滤胞及滑膜细胞内，同时滑膜细胞及浆细胞中也能见到RF-IgG免疫复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反复发作，成为慢性炎症。
在类风湿性关节炎的发病机制中，除体液免疫作用外，还有细胞免疫参与。近年来研究证明细胞免疫作用似乎更突出，因在滑膜浸润的炎症细胞中，T淋巴细胞（简称T细胞）比B淋巴细胞（简称B细胞）数量多，在炎症部位的关节液中可测到多种细胞因子，其中最突出的是白介素-1(IL-1)，其作用首先表现在对免疫和炎症细胞的局部效应，即在类风湿性关节炎病变早期可协助其他细胞迁徙和刺激内皮细胞的各种反应，其次还能刺激淋巴细胞和纤维母细胞增多，刺激滑膜细胞，诱导前列腺素E2(PGE2)、胶原酶产生，活化破骨细胞，增强炎症过程，造成关节破坏，骨和软骨的吸收，另外还使肝细胞合成急性期蛋白，导致发热，同时促使分泌某些细胞因子(如IL-6)等，加重类风湿性关节炎炎症和关节破坏。类风湿性关节炎免疫发病机制较为复杂，在其体液与细胞免疫紊乱中，近年来对热休克蛋白抗体、抗核抗体、抗纤维抗体、抗胶原抗体以及滑膜细胞表达的某些肿瘤基因(myc,mgb等)与类风湿性关节炎的关系引起注目，有待进一步研究。
3．病理
类风湿关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，还涉及浆膜、心脏、肺、血管、眼、肾脏、神经等脏器和组织，而以关节的病变改变为主。
(1)关节病变①滑膜炎：滑膜炎是关节的原发病变，其主要病变有充血，水肿、渗出、炎细胞浸润、肉芽形成和滑膜细胞增殖等改变。1)滑膜充血水肿：以靠近软骨边缘的滑膜最为明显。由于滑膜下层毛细血管扩张和通透性增加而使渗出增多。渗出液排入关节腔，使关节腔积液增多。当关节腔积液过多时，关节腔内压急剧上升，可使滑膜细胞特别是其表层细胞缺血、坏死并脱落。滑膜细胞脱落处常被滑液内的纤维蛋白渗出物覆盖。2)炎细胞浸润：主要的浸润细胞为淋巴细胞(为小淋巴细胞)、浆细胞及少量中性多核粒细胞。浸润细胞多分布在滑膜下层，形成淋巴小结，有些聚集在小血管作用。在炎症的早期，小结的中心缺乏一般淋巴小结的网状结构，此时浸润细胞多为小淋巴细胞。在晚期，则可看到具有生发中心的淋巴中结，此时，大部分的浸润细胞皆为浆细胞。用荧光免疫化学的方法染色，证明类风湿因子即存在于这些浆细胞的胞质之中。3)肉芽形成：在急性炎症消退后，渗出液逐步吸收，在细胞浸润处，特别是滑膜与软骨面交界处，毛细血管和成纤维细胞增生形成类风湿肉芽组
织，此时血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成，血管周围有浆细胞围绕，滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。这种肉芽组织的破坏性极大，可腐蚀构成关节的各种重要组织。最后，甚至使整个关节完全破坏，而丧失功能。4)滑膜增殖：滑膜表层由正常的1-2层扁平细胞变为多层，细胞也变为方形或柱状，并呈栅栏状排列。增生的滑膜常形成许多绒毛，绒毛的直径约1-2mm,此时滑膜呈天鹅绒样外观，滑膜下层仍充血、水肿和炎细胞浸润。因此，滑膜明显增厚，可达1cm以上。②关节软骨的改变：由于滑膜出现的肉芽组织向软骨侵入，因此，软骨面的边缘常被一薄层肉芽组织覆盖，这种肉芽组织呈水肿样，比较透明，其中的毛细血管网清晰可见，其外观与充血的眼结膜相似，故称为血管翳。血管翳由软骨面边缘逐渐向软骨中心发展，阻断了软骨从滑液中吸收营养，同时在血管翳的腐蚀作用下，表层软骨细胞退化，此时，深层软骨细胞含有大量溶酶体，溶酶体释放出蛋白降解酶、胶原酶，使软骨基质破坏、溶解，导致关节软骨广泛破坏。表现为软骨逐渐混浊、不透明，最后萎缩、变薄，甚至消失，造成关节间隙变窄，关节面粗糙不平。血管翳机化后，纤维组织增生，关节腔内形成广泛粘连，而使关节功能明显受限，形成纤维性强直。待软骨面消失后，新骨在其间生长，则可形成关节的骨性强直，此时关节功能完全丧失。若关节病变中途静止，由于软骨面已遭到一定程度的损害，日后可继发关节退行性改变。③软骨下骨质的破坏：滑膜与软骨面交界处的肉芽组织，可通过骨端血管孔进入软骨下骨质，引起骨髓充血、炎性细胞浸润、骨小梁吸收，形成充满肉芽的囊性空洞。由于软骨下骨质的破坏，使软骨面失去依托，从而加速软骨面的萎缩和破坏，并可使骨端吸收，产生关节脱位，内、外翻及手指短缩畸形。④关节脱位或畸形的产生：造成关节脱位或畸形的原因有五大方面：1)肥厚的滑膜组织和关节积液对关节囊和韧带有机械性扩张作用，使之逐渐变为薄弱和松驰。2)软骨面变薄加上软骨下骨质吸收使关节囊和韧带相对地变松。3)关节滑膜的肉芽腐蚀邻近肌腱和腱鞘，引起腱鞘炎、肌腱炎、肌腱粘连或断裂，使关节长期处于非功能位，即可发生畸形或脱位。4)由于疼痛引起的保护性肌肉痉挛。5)骨骺破坏后，骨的生长发育失常。
(2) 关节外病变①皮下结节：约20%的患者可见到皮下结节，是类风湿性关节炎的一个最具有特征的关节外病理损害，是诊断类风湿性关节炎的可靠证据之一，几乎所有伴有类风湿结节的类风湿性关节炎患者均为RF阳性。类风湿结节形成初期的组织形态具有肉芽组织的特征。即由新生的毛细血管和成纤维细胞组成。成熟的类风湿结节在光学显微镜下可分为三个区域：1)结节中央为坏死区，其中还残留着细胞、胶原纤维和网状纤维的碎片。2)其外层为一圈呈栅栏状排列的成纤维细胞及少数多核巨细胞。3)最外层为慢性炎细胞浸润区。
②肌腱、腱鞘和滑囊病变：肌腱及腱鞘炎在手足中常见，肌腱和鞘膜有淋巴细胞、单核细胞、
浆细胞浸润。严重者可触及腱上的结节，肌腱可断裂及粘连，是导致关节畸形的原因之一。滑囊炎以跟腱滑囊炎多见，在肌腱附着处常形成局限性滑膜炎，甚至可引起局部骨质增生或缺损。滑囊炎也可能发生在月国窝部位，形成月国窝囊肿。③类风湿性血管炎：血管炎是类风湿性关节炎常见的关节外病变，在25%的尸检病例中可见，伴有血管炎的病人90%以上为RF阳性。一般认为伴有血管炎是类风湿性关节炎严重的表现，许多关节外病变与此有关。血管炎主要累及小动脉，亦可侵犯微静脉。血管炎的病变基础早期为免疫复合物及补体在血管壁的沉积以及淋巴细胞浸润，晚期是纤维蛋白原的沉积。血管炎侵及小动脉可涉及肢体、周围神经及内脏器官，如甲床的小片缺血改变、神经病变、皮肤溃疡和肠穿孔等。④其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在心、肺和眼等。结节可单发或多发，常形成空洞或钙化。心脏病变多无临床症状，但尸检检出率在40%以上。肺多表现为胸膜炎、肺间质纤维化、结节性肺病，同样是尸检率明显高于生前临床症状出现率。眼病变多累及巩膜，亦可累及角膜、结膜。神经损害并不多见，偶见神经内、外膜炎性细胞浸润。继发的淀粉样变可在尸检中发现26%，侵犯脏器以肾脏为主，多见于病期长的患者，临床发病率各种报道不尽相同，但笔者认为临床并不多见。
(二)中医学关于类风湿性关节炎病因认识
一般认为本病多由人体气血亏虚，腠理疏松，致使风寒湿邪乘虚而入，壅塞经络，凝而为病所致。因此，正虚是本病发病的内在因素。正如《内经》所云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人也。”《济生方》更加明确指出：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”道出了正虚是痹证发生的先决条件，类风湿性关节炎是痹证之一也不例外。由于患者先天禀赋不足，或后天营养亏乏，或劳逸失度，或病后产后失调，以致气血虚弱，腠理空虚，正不胜邪，使风寒湿等外邪入侵，既病之后又无力驱邪外出，外邪得以逐渐深入，留连关节、经络而为痹证。导致本病的外邪主要是风、寒、湿邪。由于气候严寒、冲寒冒雨、饥饿劳累；或久居湿地、起居不慎；或久居严寒、防寒欠佳；或盛夏炎热，汗出入水、露卧当风、贪凉饮冷；或涉水冒寒、水中作业等原因，以致风寒湿邪侵入人体。风邪善行而数变，入侵则多处关节患病；寒邪凝滞收引，入侵则筋骨屈伸困难，气血阻滞不行，疼痛；湿邪粘滞凝着，入侵则患处肿胀，缠绵不愈。若素体阳气偏虚，卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，结聚于关节，多形成风寒湿痹。若素体阴血不足，内有郁热，与外邪相搏结，耗损肝肾之阳，使筋骨失去濡养；或风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，风湿热留恋于肢体、经络、关节，结闭阻塞而形成风湿热痹。风寒湿热之邪留着关节、经络日久，寒邪凝滞，湿邪阻痹，经络气血运行不利则血停而为瘀，聚湿而为痰，变生瘀血、痰浊，痰瘀互结，深入筋骨，停留关节骨胳，
或痰瘀与外邪相合，闭阻骨节、经脉，痹阻加重，关节僵硬变形。久之则内舍于肝肾脾，致肾虚、肝血不足、脾虚，正虚与外邪、痰瘀相搏，正虚日甚，经脉因之而“不荣”，加之肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，可见筋挛骨松，关节变形不得屈伸，甚至卷内缩筋，屈以代踵，脊以代头的现象。
本病的病性是本虚标实，正虚为本，邪实、痰瘀为标，基本病机是素体正虚，气血不足，风寒湿邪痹阻经络，流注关节，外邪留着关节、经络日久使气血运行不畅而致瘀血、痰浊，痰瘀痹阻。若久痹不已，可内舍于脏腑而致肝脾肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏，病情加重。病位在骨、关节、筋脉、肌肉。
本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。风寒湿等邪气侵袭日久，可影响气血津液运行，导致痰瘀形成，病久留邪伤正，可出现气血不足、肝脾肾三脏亏虚之侯，并可因之造成气血津液运行无力，亦可使痰瘀加重，因此，痰、瘀为第二致病因素，既是外邪、正虚的病理产物，又可闭阻骨节、经脉、加重病情，终使患者关节肿大、强直、畸形而致残。
二、临床诊断
（一）病史
本病大多起病缓慢，根据发病特点不同，大致可分为五个发病类型。
1．隐匿型
约占60-70%，患者隐匿起病，常有倦怠、乏力等前驱症状，经数周或数月后出现关节炎症状。
2．急性型
约占8-15%，患者呈急性发病，迅速出现多关节的红肿热痛和活动受限，全身症状较严重，易误诊为感染性关节炎或风湿性关节炎。
3．中间型
约占15-20%，患者关节炎症状于数月或数周出现，发作程度和发病缓急介于上述两者之间，全身症状比隐匿型明显，常有倦怠无力，食欲减退，发热或低热，体重减轻，肌肉酸痛、贫血等。
4．成人Still病型
约点3-5%，因全身各系统损害明显，又称“全身症状型”，表现为不明原因的突然高热、热程持续数周或数月不等，伴有皮肤红色丘疹，肝脾肿大，白细胞增加，血沉加快，RF阴性，在发热数周，数月甚至数年后出现典型类风湿性关节炎。
5．非典型发作型
类风湿症状早期极不典型，往往是长期低热，并伴有疲乏、易累、倦怠、无固定的关节、肢体酸痛等前驱症状，持续数月至数年之后，才出现典型的类风湿性关节炎症状。此类患者较少见。
（二）临床表现
类风湿性关节炎的临床表现以关节病变为主，病变可不同程度地累及全身的滑膜关节。关节受累常从四肢远端的小关节开始，起初多为1-2个关节受累，以后逐渐发展为对称性多关节炎。
1．关节局部表现
(1)关节疼痛为类风湿性关节炎最突出的症状。初期表现为小关节游走性疼痛，若发现关节肿胀后，疼痛开始相对固定，并逐渐增加疼痛关节，以后疼痛逐渐发展呈多发性、对称性，有些患者颈椎亦可受累。疼痛与病情反复、气候、气温变化有相连关系。在类风湿性关节炎病变早期，病情存在活动期和缓解期，活动期疼痛多剧烈明显，缓解期相对较轻。疼痛的发生是由于滑膜炎症引起关节腔内压增高和炎性代谢产物堆积，产生对游离神经末梢过度的伤害性刺激所致。
(2)关节肿胀因发病关节腔积液增多，滑膜增生，以及关节周围软组织炎性改变引起。可表现为关节处漫肿或红肿，以四肢小关节为主，反复发作后，患肢肌肉萎缩，手指关节多呈梭形肿胀改变，尤以中指近侧指间关节更为明显。
(3)晨僵在患者早晨睡醒起床后，出现受累关节僵硬，活动受限，起床活动一段时间后症状缓解或消失称为晨僵。晨僵现象是类风湿性关节炎的重要症状，是本病的重要诊断依据之一。其产生原因是患者一夜不活动，关节周围组织水肿，随着活动增加，组织间液吸收，症状缓解。晨僵首先发生于手部关节，晨起不能握拳，随着病情进展，可出现全身僵硬感。虽然其他关节病也有晨僵现象，但类风湿性关节炎的晨僵是典型、经常而持久，关节晨僵程度可作为评价病情变化及活动性的指标。晨僵时间越长，其病情越严重。晨僵现象表明类风湿性关节炎处在活动期，是病变的早期阶段。
(4)活动障碍为类风湿性关节炎的常见体征。关节活动障碍的程度与肿胀、疼痛及其关节周围结构损坏程度有关。早期活动受限，是由于肿胀、疼痛引起，肿胀消失活动可改善，此时被动活动尚可。中、晚期关节间隙变窄，甚至纤维及骨性融合或关节脱位，出现活动受限，甚至活动功能完全丧失，此时主动活动与被动活动障碍程度相同。
(5)关节畸形是类风湿性关节炎的晚期表现。由于关节本身结构及周围软组织的改变，
使关节产生某种特殊畸形，并随之带来活动受限，手指及掌指关节常呈现鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手。腕关节强直于尺偏位，腕关节融合。肘关节半屈固定及前臂旋转功能消失。跖趾关节呈腓偏畸形及锤状趾等畸形。膝关节呈内、外翻畸形。髋关节多强直在屈曲内收位。
2．关节外表现
(1)皮下结节约20%的患者出现皮下结节，多发生于关节隆突部位，最常在尺骨鹰嘴，也可见于腱鞘或滑囊部位。呈圆形或卵圆形，质地坚硬，一般无触痛，多可推动。若与腱鞘或关节囊粘连时不能推动。皮下结节多见于类风湿性关节炎高度活动期，并提示有全身病变，可作为明确诊断，判断病变活动和提示预后的指标之一。
(2)类风湿性血管炎主要为血管的炎性改变，管腔狭窄，血栓形成血管闭塞。是关节外损害的基础，可累及全身任何一个脏器，产生多种临床症状。血管炎出现表明是一种重症类风湿性关节炎表现，往往有严重的全身表现(如高热、贫血、肝脾肿大、白细胞升高甚至全身衰竭)和关节表现。
(3)类风湿性心脏炎有人统计类风湿性关节炎患者约有40%可发生心脏炎，因临床症状轻或无，类风湿性关节炎患者在生前明确诊断很少，多为尸检发现。类风湿性关节炎患者心脏炎可表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎和全心炎四种。
(4)其他全身病变肺部病变以结节性肺病、弥漫性肺间质纤维化和胸膜炎为主，同心脏炎类似，亦多无临床症状，大多为尸检发现。肾脏病变多数认为类风湿性关节炎继发淀粉样变引起肾脏损害而产生，但临床比较少见。神经系统病变临床并不多见，临床可见到神经末梢神经损害，导致肢端感觉减退，活动障碍。部分由于关节滑膜炎使周围神经受压而引起神经症状。少数颈椎病变可引起颈椎半脱位，出现脊髓压迫症状。眼部病变可见到巩膜炎、角膜炎、结膜炎、少数严重者可引起巩膜软化穿孔，但一般较轻，甚至可无任何症状，眼部病变多为类风湿血管炎所致。还可见到继发性淀粉样变，可侵及多脏器，但以肾脏多见，类风湿性关节炎患者出现蛋白尿时应思及此可能，诊断靠牙龈、直肠和受侵组织的活检。另外，由于类风湿性血管炎还可引起消化、血液等脏器损害。
(三)实验室检查
1．常规检查
(1)血红蛋白和红细胞(Hb和RBC) 病情较重或较长者，血红蛋白和红细胞计数多有轻度降低，网织红细胞轻度增高，属于正血色素或低血色素性贫血。
(2)白细胞(WBC) 白细胞计数通常在正常范围内或仅轻、中度升高，升高一般发生在病情急性发作或突然加剧时，白细胞分类计数通常在正常范围内，但急性发作病例中性粒细
胞可增加，病情严重者有约40%可见到嗜酸性粒细胞超过正常值5%，少数可见到白细胞减少。
(3)淋巴细胞(L ) 类风湿性关节炎患者可见到淋巴细胞计数增加。淋巴细胞是一类有各种亚群的细胞群，每种亚群在免疫反应中的功能稍有不同，与类风湿性关节炎有关的主要为T淋巴细胞和B淋巴细胞。有关淋巴细胞及亚群的实验室检查结果与类风湿性关节炎的诊断关系目前尚处于研究报道阶段，还没最后结论。
(4)血沉(ESR) 尽管不是类风湿性关节炎的特异性指标，却是一项简单、灵敏、反映炎症活动度和病情缓解的可靠指标。在类风湿性关节炎活动期，血沉一般均为升高，经治疗缓解后下降，若关节炎临床表现已消退，血沉仍升高而不下降，表明本病有可能复发或恶化。
(5) C反应蛋白(CRP) 与血沉类似无特异性，但对判断炎症程度和治疗效果有较大意义。类风湿性关节炎活动期，C反应蛋白可升高，升高率达70—80%，经治疗病情缓解，C 反应蛋白则下降。
(6)抗链球菌溶血素“O”（抗“O”）在类风湿性关节炎活动期，部分患者抗链球菌溶血素“O”可升高。
2．类风湿因子(RF)
检测RF是类风湿性关节炎最常用的一种实验室检查方法，RF可分为IgM型RF、IgG 型RF、IgA型RF、IgE型RF等四种类型。RF目前常用的检测方法有乳胶凝集法、散射比浊法、ELISA法。乳胶凝集法操作简便实用，检验成本较低，国内仍普遍采用。此法主要是检测IgM型RF,在类风湿性关节炎患者中阳性率约75%，其阳性率随类风湿活动度、病程长短、滑液和血清尤其滑膜组织中的RF含量多少有明显关系，正常人群阳性率约5%。但此法也存在明显不足之处，其他类型RF易逃脱检验导致假阴性。散射比浊法是近年来使用较多的一种RF测定方法，其操作基本自动化，重复性较好，尽管同样是主要检测IgM型RF，但与乳胶凝集法相比，两者具有显著的相关性，且其敏感性明显高于乳胶凝集法。用ELISA检测RF可分别检出IgG、IgA、IgM及IgE型RF，能弥补乳胶凝集法和散射比浊法之不足。有报道，IgG型RF在正常人血清中有少量存在，在多数炎症条件下，尤其是血清阴性的类风湿性关节炎病人的滑膜液内IgG型RF生成增加，故血清阴性青少年类风湿性关节炎病人检测IgG型RF有特异性，IgA型RF在血清乳胶凝集法RF阳性类风湿性关节炎患者中的阳性率显著高于阴性病人，类风湿性关节炎病人血清中若出现IgE型RF升高，则提示病情己到晚期。RF是类风湿性关节炎的诊断标准之一，但并不具特异性，许多风湿性疾病、感染性疾病和一些非感染性疾病亦可出现RF阳性，正常健康人群亦有5%阳性，相反，
RF阴性并不能排除类风湿性关节炎，必须结合临床综合考虑。
3．其他血清免疫学检查
(1)免疫球蛋白(Ig) 类风湿性关节炎患者血清免疫球蛋白升高率约50—60%左右，多为IgG和IgM升高。在疾病早期，特别是血管炎明显时，IgM升高明显。中晚期，尤其是病程长、病情重、年龄大的患者，IgG明显升高。
(2)冷球蛋白(CG) CG是一组免疫球蛋白的分子，是在低温时自然沉淀，加热后又能溶解的免疫复合物。类风湿性关节炎病人CG升高率约40%左右，有关节外表现者，升高率约70%，无关节外表现者升高率约为20%，CG升高往往发生在类风湿性关节炎的活动期。
(3)循环免疫复合物(CIC) 同血沉一样不是诊断类风湿性关节炎的特异性指标，但对判断病变活动有较大意义。CIC目前多采用PEG-CIC沉淀比浊法，病变呈活动期PEG-CIC浊度升高，缓解期浊度下降。类风湿性关节炎病人中CIC阳性率约60—70%。
(4)血清补体血清总补体（CH50）大多正常，伴有严重关节外表现且又在活动期总补体可升高，其中C3升高最为明显，但有明显的血管炎者C3可降低。
(5)抗类风湿关节炎协同核抗原抗体(RANA) 近来发现RANA检测是诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。RANA属于抗非蛋白谱，常用间接免疫荧光法检测。类风湿性关节炎患者检测阳性率约40%，非类风湿性关节炎结缔组织病为20%，正常人为5%，尽管RANA 并非类风湿性关节炎的特异性抗体，但类风湿性关节炎患者的RANA效价明显高于其他患者及正常人，该抗体的出现可能与EB病毒感染有关。
(6)抗角质蛋白抗体(AKA) 是一种抗鼠食管角质层的抗体，检测时用大白鼠中段食管的角质层为底物，以间接免疫荧光法染色，阳性者为平滑的层次着色。IgM型阳性染色无特异性，但IgG 型阳性染色特异性强，阳性率约39—54%，特异性约90.2%，重要的是RF阴性的类风湿性关节炎患者中约25.4%本抗体阳性。AKA可出现于疾病早期，甚至可先于临床症状数年出现，因此适合于早期不典型及血清阴性类风湿性关节炎的诊断，同时AKA阳性往往提示疾病预后不佳。
(7)抗Sa抗体为抗50KD及55KD多肽抗体，前者存在于人脾及胎盘组织，后者只存在于胎盘组织，用免疫印迹法检测。类风湿性关节炎患者阳性率约47.2%,特异性高为99%，约29.6%的RF阴性患者抗Sa抗体阳性。据报告，该抗体主要见于男性、病情重、侵蚀性类风湿性关节炎患者，不少患者起病后最初几个月即呈阳性，经治疗后滴度可下降，对诊断及预后判断有一定意义。
(8)抗核周因子(APF) 以正常人颊粘膜细胞作抗原，间接免疫荧光法检测。类风湿性关
节炎患者APF阳性率为35.2%，特异性约91.4%，但系统性红班狼疮，硬皮病、传染性单核细胞增多症等也可阳性。在RF阴性的类风湿性关节炎患者中约21.1%阳性，故对诊断有帮助作用。由于正常人颊粘膜细胞只10%含此因子，故此检测很难常规开展。
(9)抗RA33/36 抗原为33000多肽，用免疫印迹法检测。类风湿性关节炎患者抗RA33/36阳性率为30%，特异性为89.8%，RF阴性的类风湿性关节炎患者23.9%该抗体阳性。最初报告该抗体有高度特异性，但以后发现系统性红班狼疮亦可阳性。抗RA33/36可见于早期病例，且与骨侵蚀有一定的相关性，有助于早期诊断及预后判断。系统性红斑狼疮者该抗体阳性大多存在骨蚀，阴性者则无骨侵蚀。
(10)抗RA54 用免疫印迹法检测，据报道对类风湿性关节炎患者高度特异，阳性率约15%。
(5)-(10)项检查为除RF外的血清学自身抗体的检查，许多是前瞻性研究，部分已应用于临床，给早期、轻型及不典型病例的诊断提供了帮助，其中AKA、抗Sa抗体、APF及抗RA33/36更是倍受关注。
4．关节液检查
类风湿性关节炎患者受累关节关节液可明显增加，关节穿刺发现关节液为半透明，草黄色渗出液，白细胞(2-7.5) ×109/L，中性粒细胞增多，可达50%以上，细菌培养阴性。活动期应用免疫荧光法和电镜可见具有特征性的“类风湿细胞”。此“类风湿细胞”多为中性粒细胞吞噬3-5补体结合免疫复合物而形成，而免疫复合物包含变性的IgG或IgM和RF等。关节液粘度较低，若加入数滴稀醋酸作凝固试验，就会出现凝块松散，称为粘蛋白缺少试验阳性。关节液糖含量减低，比血糖稍低，一般患者<3.9mmol/L。关节液中还有RF可阳性，免疫复合物滴度升高，补体水平降低等改变。关节液检查能起辅助诊断作用。
（四）关节镜及病理检查
关节镜、病理检查主要对象为滑膜，检查关节则以膝关节为主。
1．关节镜检查
类风湿性关节炎早期的滑膜改变为非特异性，和一般滑膜炎一样，仅为滑膜充血，肿胀，有的滑膜绒毛增生，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变，诊断比较困难。进入渗出期可见有混浊细长绒毛增生、发红、水肿，有丝状、膜状及不规则块状渗出，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉或块状增生，关节腔内可见纤维素坏死的沉积。进入慢性期，则滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交替。
2．病理检查
典型的改变为淋巴滤泡形成，类纤维蛋白变性和炎性肉芽肿形成，滑膜中还有IgG、IgM、补体及RF的沉积。
(五)影像学检查
1．X线检查
类风湿性关节炎的X线表现，可因受累关节、病变程度和病程的不同阶段有较大差异，目前一般分为四期，即骨质疏松期、关节破坏期、严重破坏期及强直期。
（1）骨质疏松期主要表现为关节肿胀、骨质疏松、无关节破坏征象。X线检查可见关节软组织肿胀，早期表现为局限性骨质疏松，严重时长骨干骺端、关节周围弥漫性骨质疏松。
（2）关节破坏期主要表现为明显骨质疏松，关节间隙轻度狭窄，严重者可见局限性软骨下骨侵蚀破坏。早期仅有关节间隙轻度狭窄，较严重者则关节面边缘模糊不清，凹凸不平或囊状透亮区。
（3）严重破坏期关节间隙明显狭窄，多处软骨下骨破坏，广泛骨质疏松，关节变形。X线检查关节间隙尚可见，骨质广泛明显疏松，关节呈现不完全性或完全性脱位，关节变形。
（4）强直期关节间隙完全消失，关节融合、强直。关节呈畸形位纤维性或骨性强直，在大关节可见骨质增生或硬化表现，关节功能严重障碍或全部丧失。
2．CT和MRI检查
CT对软组织的分辨能力远高于常规X线检查，且有助于早期发现骨侵蚀病变，特别是对一些关节畸形明显，且平片难以显示病变者可选用CT检查，如类风湿性关节炎引起髋关节中心性脱位，颈椎环枢关节受累。MRI对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面优于其他影像学检查，还可显示关节内软骨、肌腱、韧带、滑囊和脊髓等改变。而且许多研究表明MRI对发现类风湿性关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。新西兰的Tan等一项观察报告，类风湿性关节炎发病4个月内即可通过MRI发现关节的破坏征象。目前随着影像学的发展及整个社会生活水平提高，CT、MRI逐渐已用于类风湿性关节炎患者的临床检查，对早期诊断类风湿性关节炎应该会有很大的帮助。
3、高频超声检查
高频超声检查对软组织特别是含液体的软组织细微结构具有很高的分辨力，它能弥补X 线检查对关节滑膜及周围软组织病变不敏感，不能显示类风湿性关节炎早期改变的缺陷。因此高频超声检查是显示类风湿性关节炎关节病变敏感而准确的方法，在显示滑膜渗出积液、滑膜增厚、血管增殖及早期骨质侵蚀等方面明显优于X线检查。
(六)诊断标准
1988年，中华医学会第三次全国风湿病学术会议上，建议采用1987年美国风湿学会(类风湿性关节炎类风湿性关节炎)在第51届年会上修订的诊断标准作为我国的类风湿性关节炎诊断标准。诊断标准如下：
1．晨僵至少1小时( ≥6周)。
2．3个或3个以上关节肿胀(≥6周)。
3．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。
4．对称性关节肿胀(≥6周)。
5．皮下结节。
6．手的X线改变。
7．类风湿因子阳性。
如具备四项以上指标即可确诊。
(七)鉴别诊断
大多数类风湿性关节炎起病隐匿，缺乏特异症状和体征，与许多其他风湿性疾病和关节疾病相类似，一些急性起病者，临床表现也多种多样，因此，本病早期诊断比较困难，需要与之鉴别的疾病甚多。强直性脊柱炎已明确是一个独立的疾病，不是类风湿性关节炎的特殊类型，其虽然主要侵犯骶髂关节和髋、膝等大关节，但小数亦可侵犯小关节，因而有时与类风湿性关节炎难以区分；一些急性起病者发病迅速，早期即出现多关节的红肿热痛和活动受限，全身症状较严重，易误诊为感染性关节炎或风湿性关节炎；此外类风湿性关节炎还要与痛风性关节炎、感染性关节炎、系统性红班狼疮、硬皮病、干燥综合征，牛皮癣性关节炎、肠病性关节炎、创伤性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、更年期关节炎等疾病相鉴别。
三、治疗
类风湿性关节炎的治疗方法和治疗药物甚多，但目前尚未发现“根治良方”，在某种程度上仍是探索性和对症治疗。本病的治疗目的是让患者了解疾病的性质和病程，增强与疾病作斗争的信心；克服困难，与医生密切配合，主动做好功能锻练；缓解疼痛；抑制炎性反应，消散关节肿胀；保持关节功能，防止畸形发生；纠正关节畸形，改善肢体功能。目前治疗类风湿性关节炎方法包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括一般治疗、药物治疗、中医中药治疗、骨髓移植、血液净化等；手术治疗包括保留自身关节治疗和人工关节置换术，同其他疾病施行人工关节置换术相比，类风湿性关节炎患者施行手术的年龄相对较为年轻。
(一)非手术治疗
自制小偏方治好类风湿
自制小偏方治好类风湿 两年没敢出门，大热天也得穿长袖。献方人翻医书，自己研究出个偏方，只用了一次，类风湿治好了。近日，银浪读者史佳玲给记者打来电话。史佳玲说，两年前，她得上了类风湿。两年时间，因为怕风，她基本不怎么出门。看了两年医书，她研究出个小偏方。结果，只用了一次，她的病就治愈了。她想把偏方献出来，让更多患者受益。手术后得上类风湿史佳玲，今年39岁。37岁那年，她得上了子宫肌瘤。眼看肌瘤增大，有破裂的危险，她去医院，做了手术。手术挺成功，可她的术后养护，却挺失败。史佳玲，住在银浪库某小区的一楼。她说，自己家是老楼，窗户和门，都挺破。而且，她家楼前是个小广场。以前，窗户和门不严实，家里就总进风。没病时，她没觉得咋地。可做了这个手术后，身子虚弱，只要一来风，浑身就打哆嗦。几天下来，她的脚踝就疼了起来。时间一长，她的膝盖、手臂、手腕也开始疼起来。半个月后，全身开始疼。史佳玲觉得，这种症状，不是啥好事。她去了两家医院检查、化验，都被确诊为类风湿。两年没出过屋大夫告诉她，类风湿这种病，很难治。但大夫还是给她开了几千块钱的药，让她回家吃。吃了一个多月，全身皮肤、骨头都发冷。
后来，到了春天，天暖和了，刮的风都是热风了，史佳玲又出门试了试。结果，别人都觉得挺暖的风，打到她身上，全都变凉风了。自此之后，她再也不敢出门了。夏天在家里，别人穿短袖、短裤，可她在家里，还得捂着线衣线裤。两年时间，她基本没怎么出门，只在家里穿过五天短袖。按史佳玲的话说，在家里的日子，把她憋坏了。她买断后，本来做了点儿小买卖，因为不能出门，买卖也兑给了别人史佳玲想，自己才30多岁，不能一辈子就这样下去呀。在家里呆着的日子，她翻起了医书。研究出治病良方.去年11月份，本报登了一个治疗关节炎的方子。拿到这个方子，史女士乐坏了。她让爱人，赶紧给她抓药。当天，她就把药酒泡上了。每天按用法喝，她感觉挺舒服。偶尔天热时，她也敢开开窗户透透气了。可没想到，她有胆囊炎，喝了一阵酒后，她的胆囊闹起了毛病。于是，她赶紧把药酒停了下来。后来，她在《中国名医偏方》中，发现了一个治疗类风湿的方子。按方中用法，她试了一次，结果不太见效。史女士说，在家呆了两年，久病成医。她没把这个方子放弃，按自己的理解，又放了透骨草、艾蒿、防风等几味中药。当天晚上，她在浴盆里，泡了两个多小时，全身大汗淋漓，感觉特别舒服。但自己的病，到底好没好，她也不确定。准备再用一次偏方,今年入夏后，史女士做了胆囊切除手术。回到家后，她又养了一个星期。
类风湿性关节炎-中药方集
类风湿性关节炎_中药方集 时间:2010-05-15 12:49来源:未知作者:中医中药秘主网 : liu 类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其发病与细菌、病毒、遗传及性激素有一定关系。临床以慢性对称性多关节肿痛伴晨僵、晚期关节强直畸形和功能严重受损为特征。其病机为风寒湿热之邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾阴血所致。 1．乌蛇祛风通络汤治类风湿性关节炎 [配方] 乌梢蛇15克，黄芪、伸筋草、鹳草等、稀莶草各20 克，当归、羌活、独活各30克，防风、细辛各6克。 [制用法] 水煎服。 [功效] 治类风湿性关节炎。 2．苏枝黄芪汤治类风湿性关节炎 [配方] 苏枝节、竹枝节、桂枝节、松枝节、杉枝节各15克，桑枝节20克，黄芪20克，甘草3克，当归18克，白芍16克，川芎6克。 [制用法] 水煎服。 [功效] 治类风湿性关节炎。 3．生苡仁治类风湿性关节炎 [配方] 生苡仁15克，苍术、羌活、独活、威灵仙、云茯苓12 克，防风光煎10克，川乌先煎，炙甘草炙，各6克，麻黄炙3克。 [制用法] 水煎服。 [功效] 治关节疼痛，肿胀，沉重或肌肤麻木，舌苔白腻，脉濡缓为主要症状的湿痹型类风湿性关节炎。 4．两乌散治类风湿性关节炎 [配方] 制草乌、制川乌、薏苡仁各100克，生地黄200克，制乳香、制没药各150克，马钱子50克。 [制用法] 研末水冲服。 [功效] 治类风湿性关节炎，寒型。 5．熟地治寒痹型类风湿性关节炎 [配方] 熟地20克，骨碎补、威灵仙各15克，淫羊藿、补骨脂、山甲炙、牛膝、桂枝、赤白芍、苍术、知母各10克，川断12克，制附片、麻黄炙、松节各6克，防风9克。[制用法] 水煎服。 [功效] 治病程较久，关节变形，强直挛缩，屈伸少利，舌质淡或瘀暗，尺脉弱为主要症状的寒痹型类风湿性关节炎。
类风湿性关节炎患者锻炼方法
类风湿性关节炎患者锻炼方法 文章目录*一、类风湿性关节炎患者锻炼方法1. 类风湿性关节炎患者锻炼方法2. 类风湿性关节炎的病因3. 类风湿性关节炎的症状*二、类风湿性关节炎的预防*三、类风湿性关节炎的饮食注意 类风湿性关节炎患者锻炼方法 1、类风湿性关节炎患者锻炼方法针对膝关节:可适当进行下蹲运动,但要注意下蹲的幅度,不要过度下蹲,因为下蹲幅度过大不但没有康复效果,还很可能导致病情的加重。针对肩关节:一侧手臂经肩部后置于背部,而另一侧手臂经腰部后置于背部,然后,使双手在背后相接触。 针对肘关节:双手平伸与肩同高,握拳屈肘,尽量使手接触到肩部,然后再恢复平伸状态,反复进行数次,双手交替进行。针对腕关节:可选用哑铃来做锻炼用具,用患侧手紧握哑铃,做手腕的屈曲运动和伸展运动。这样可使患部得到很好的锻炼。针对指关节:可适当进行手指握伸运动,在指关节拳握时,可紧握住圆珠笔;在指关节平伸时,可将手指平贴桌面,患者可反复进行此动作。 2、类风湿性关节炎的病因类风湿的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。类风湿关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软
骨和骨组织的破坏等。 3、类风湿性关节炎的症状晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉,它是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度成正比。多关节受累呈对称性多关节炎,关节畸形,正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征。关节外可有发热、类风湿结节,还常见有各器官各累如心脏,肾脏,神经系统,消化系统,眼等。 类风湿性关节炎的预防1、预防风湿性关节炎应避免风寒湿邪侵袭。很多关节疾病都是从不注意季节变化和不合理穿衣造成的。要防止受寒、淋雨和受潮,关节处要注意保暖,不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。 2、加强锻炼,增强身体素质。经常参加体育锻炼,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等。要劳逸结合,活动与休息要适度。 3、饮食有节、起居有常,劳逸结合是强身保健的重要措施,也是预防各种疾病的措施,预防风湿性关节炎也不例外。 4、预防和控制感染。专家指出:有些风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应
类风湿关节炎日常注意事项
类风湿关节炎是一种常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的异质性、全身性、自身免疫性疾病。因为病因不明迄今尚不能根治，大部分患者要与疾病相伴终生。有效的治疗可以延缓疾病的进展，避免致残。在日常生活中的自我保健和药物治疗同样重要，患者需要注意以下事项，做到“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，才能更好地控制好疾病。 ?尽量保持心情愉快：要求病友们在日常生活中，尽量保持心情愉快、不要太在意所患疾病，树立战胜疾病的信心。日常生活中做到心胸开阔(宽容)，乐观(笑口常开)，开朗，保持心理平衡。不好强，不钻“牛角尖”，忌情绪大起大落和多愁善感。保证良好睡眠。 ?注意避免感染：注意个人卫生，正确嗽口，勤洗外阴，勤换内裤。少到人群密集地方，居家通风。换季时防寒防湿，天阴下雨时，防雨淋受湿，夏季不用竹床，切忌冲风而卧或睡中以电扇取凉。食物要忌生冷，刺激性强的食物。稳定期可行预防接种(活动期不宜进行)，如每年接种1次流感病毒疫苗。 ?饮食总体原则：建议摄入高维生素、优质蛋白质和清淡的平衡膳食，多喝牛奶或优酪乳。不过多吃肥腻食物及过酸过咸食品，多喝水，戒烟限酒。 ?尽可能多的运动：类风湿患者在急性期应全身休息2-3周，但需被动活动关节。随着疼痛逐步好转，可逐步过度到辅助主动运动、主动运动以至有氧运动，每次至少30分钟，每周至少3次。步行是患者最易接受的运动方式，可以根据能力和状态调整距离和速度。
有条件者可常游泳(热池或温泉)，尤适于负重关节受累者。应以循序渐进和不过度疲劳为原则，避免剧烈竞技运动，如长跑、跳、蹲、跪和踢等。可在康复科医生指导下行理疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等。 ?推荐运动方式：手指关节病变的患者，推荐进行手指的抓、捏、握等练习，把玩核桃。大关节病变的患者，推荐进行散步、游泳、太极拳等轻柔的运动。
类风湿性关节炎的中医治疗
类风湿性关节炎的中医治疗 高敏照 临床03-4 90301418 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质坡会，最终导致关节畸形及功能障碍。RA属于中医痹证范畴,历代医家称之为历节、鹤膝风、顽痹、筋痹、骨痹、肾痹等，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。其内因是素体虚弱、气血不足、腠理空虚、肝肾亏虚，外因是风寒湿热之邪人侵，内外之因相合而致病。 1、中医病因：先天禀赋不足，正气亏虚，肝肾亏虚，阳气不足，以致风、寒、湿邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病。如《素问·痹论》：“病久而不去者，内舍于其合也”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。” 《类证治裁·痹证》：“诸痹??良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚夹袭，正气为邪所阻,不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。 本病的病性是本虚标实，虚实夹杂，正虚（肝肾脾虚）为病本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理，风寒湿邪痹阻脉络，流住关节，痰瘀痹阻。若久痹不愈，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。 2、中医治疗方法 杨大赋[1]认为本病早期邪入未久，正气尚可支持，宜以攻邪为主；中期正气渐虚而邪气亦盛者，则宜扶正祛邪；晚期正虚邪恋者，以调补为要，兼顾通络。攻邪通络不忘扶正，扶正不忘攻邪，辨病辨证相结合。李如意[2]认为类风湿性关节炎患者在急性活动期其证候特点是症状表现急且重，其病机特点是以邪气盛为主，故治疗上以祛邪为主。类风湿性关节炎的发病机制为肝肾气血不足，故需在祛邪同时佐以扶正之药，以达到邪去正安的目的。在恢复期，风寒湿热之邪得到了基本控制，其病机特点是虚实夹杂，在治疗上以扶正祛邪为原则，以祛除未净余邪和恢复脏腑机能为治疗目的。在缓解期,其病机特点以正气虚为主，因此治疗应重在扶正，尤其应注意调补脾肾，令“正气存内,邪不可干”，从而避免缓解期再次复发。蒲文斌[3]认为RA的治疗应以健脾补肝肾，活血通络为本，辅以祛风、散寒、除湿、清热等，具体运用时可根据临床症状酌情调整各类药物的剂量，则能收到良好的疗效。秦林[4]等认为“肝脾失调, 内生风湿”可能为RA 发病的重要基础。认为肝脾失调, 内生风寒湿诸邪合而为痹, 进一步发展成为寒热、痰瘀、虚实错杂, 并最终形成累及心肝脾肺肾诸脏的全身性疾病。提出“和肝脾, 除风湿, 平寒热, 消肿痛”的治疗原则。 3、分型分期治疗 沈晓燕[5]等,根据关节肿痛症状的差异分四型论治，对风湿证洽疗，首推麻杏慧甘汤;湿热证的治疗，首推越脾加术汤;寒湿证的治疗，首选麻黄加术汤;湿痕证的治疗，首选桂枝获荃丸。商宪敏[6]等提出RA常见证候6型：风寒湿痹型，冶宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治宜清热祛风、利湿通络。方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋骨、佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治
治类风湿关节炎有哪些方法
治类风湿关节炎有哪些方法 类风湿关节炎，我想大家都不会陌生了吧，这主要是因为这个疾病不仅很难治愈，而且经常折磨着患者，使患者非常痛苦，那么治疗类风湿关节炎的方法都有哪些呢？其实如果想要治疗 类风湿关节炎可分为一般治疗和药物治疗等，具体的治疗方法必须得看患者患病的程度来进行治疗，接下来我就来给大家详细的介绍一下治类风湿关节炎都有哪些方法。 1.一般治疗 关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。 2.药物治疗 方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗
风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。 （1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。 （2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。 （3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。 （4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重
症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可 有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。 以上就是关于对治类风湿关节炎的方法的介绍了，到了这里我有理由相信大家在经过了上面的详细介绍之后，都应该对这种疾病的治疗方法都有了一个全面的了解了，其实不管是什么疾病，只要大家树立起一个良好的心态并且能够积极的配合医生进行 治疗，那么我相信疾病都能很快的离开你，同时你也能很快的回来美好的生活当中。
类风湿关节炎的早期症状是什么
类风湿关节炎的早期症状是什么 有一种疾病会让关节畸形甚至丧失功能，并且病情易反复，让患者痛苦不已，这就是我们常说的类风湿关节炎。类风湿关节炎属于一种慢性的全身免疫性疾病，40-60岁是这个疾病的高发年龄段，且发病人群中女性多于男性。类风湿关节炎是怎样引起的呢?早期又有怎样的症状?以下做出比较详细的解答。 类风湿关节炎的病因是什么?四大因素为主要原因 “虽然目前类风湿性关节炎的病因尚不完全清楚，但认为它的发病与多种因素有关。比较主要的四大因素是遗传、感染、内分泌、以及其他因素。” 类风湿关节炎有家族发病的倾向，家族中若有类风湿关节炎患者，则直系亲属患病的几率比普通人更高一些。其次，类风湿关节炎患者血清抗EB病毒抗体及抗奇异变形杆菌抗体滴度明显增高，也提示本病与感染因素有关。最后，在内分泌因素方面，服用避孕药及妊娠的女性患病率低，而产后发生类风湿关节炎者明显增多，并且类风湿关节炎男性患者的血清睾酮水平比正常人低一些。 因此，造成类风湿关节炎的病因是多因素参与的，可能是遗传因素、感染因素、内分泌因素，也可能是其他因素，包括风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等综合起来导致类风湿关节炎的发生。 类风湿关节炎的早期症状是什么? 类风湿关节炎的起病有快有慢，隐匿型起病的占50%，亚急型的占35%~40%，突发型的占10%~25%。 在类风湿关节炎早期，可以表现为关节的晨僵、关节疼痛及肿胀。晨僵是指早上起床后关节的僵硬感，在活动后可以逐渐减轻僵硬感，晨僵时间往往大于1小时，这是类风湿关节炎早期比较明显的症状，其次就是关节疼痛及肿胀，尤其是近端指间关节、掌指关节和腕关节的疼痛及肿胀，可以出现“板机制”或“铰链-解锁”现象，小关节周围因滑膜增厚而导致的囊性感，腕关节伸侧软组织的肿胀及压痛等，这些症状都是在类风湿关节炎早期比较常见到的。 若是中老年人出现晨僵或是关节疼痛、肿胀，应及时到医院就诊，早发现早治疗，才能获得更好的疗效。
类风湿关节炎激素治疗方法
出现了类风湿性关节炎吊的慢性疾病，我们是不能拖延了治疗时间的，要及早做好治疗抓住最佳的治疗时机，可是这样的疾病治疗起来确实存在着很多的困难，下面小编来讲述类风湿性关节炎激素治疗方法有哪些? 激素治疗类风湿性关节炎：对于类风湿性关节炎的治疗很多的患者都存在着很多的错误想法，认为只要能够达到治疗类风湿性关节炎的木器就可以，比如很多的类风湿性关节炎患者对于激素治疗就存在这样的误区，其实并不是所有的患者都适合使用激素的治疗的，那么对于激素治疗类风湿性关节炎都需要注意什么问题呢? 激素治疗风湿病是有严格适应症的，一般而言，只有不足5%的风湿病病人是需要用激素治疗的，但据门诊接诊时，发现有75%~85%的病人曾经用过激素。 风湿病为缠绵难愈的疾病，病人要求药到病除，速战速决是不现实的。偏偏遇上有的医生不了解激素(强的松、地塞米松)治疗风湿病的适应症。还有的医生以盈利为目的，将激素装入胶囊中，称之为某某特效风湿灵，给求医心切的病人服用。用激素后，痛僵稍减轻，活动可改善，病情有一些缓解，病人就为此高兴。殊不知激素有许多副作用，如发胖、低钾感染、并发胃出血、糖尿病;而且，长期应用激素，一旦停药，症状会重新出现并加重，甚至有生命危险;然而，x光片显示骨质破坏仍在发展。因此，奉劝医生和病人不要滥用激素。只有当炎症急性期、发热、全身严重、多脏器损害、其他药物治疗无效时，才考虑用一点激素，病情一稳定，就逐步撤药。 激素不是治疗类风湿关节炎的首选药，但并非禁忌药。重症类风湿关节炎病人适当加用小剂量激素有助于迅速减轻疼痛，消除肿胀，改善关节活动功能，提高生活质量。从某种意义而言，激素虽对本病没有根治作用，且有许多副作用，但在当前还没有一种类似泼尼松那样的药物，能如此迅速地改善病人的症状，以致于能在短期内使病人恢复正常生活和工作，所以我们还是认为，激素在类风湿关节炎治疗中仍占有一定地位。 在以下情况，类风湿关节炎病人仍有必要应用激素： ①重症类风湿关节炎或急性期患者，有发热、全身多数性关节肿胀(关节肿胀数在20个以上)的患者;②心脏炎病变，心脏传导阻滞;③虹膜睫状体炎等。剂量一般宜小，泼尼松每天10毫克为宜，症状改善后应及时逐渐减量以防对激素依赖。必须强调及早应用甲氨喋呤或其他综合性治疗措施。 关于类风湿性关节炎疾病激素治疗方法就为大家讲述到这里，我们只有了解了这些治疗方法，才能够在患病的时候正确的做好治疗，避免错过治疗的最佳时机，愿每一个类风湿性关节炎疾病都能够做到正确治疗，早日摆脱疾病的困扰有效的远离这样的疾病。
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎 概述 类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种病因尚未明了的、慢性进行性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节, 早期受累关节疼痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一种致残率较高的疾病。 病因及发病机制 本病病因不明，可能与下列因素有关。 1. 自身免疫反应 类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)是一种自身免疫性抗体，尤其是RF-IgG可形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜(synovial membrane)及附近组织中的炎性细胞浸润，溶酶体酶的释放，从而导致关节软骨(articular cartilage)、肌腱、韧带及滑膜组织的局部破坏。而70%~80%的患者血清RF阳性。 2. 感染 由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表现，与感染性炎症相似；50%～80%的RA病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过2～4周开始发病的；而且应用抗生素治疗及摘除病灶性扁桃体后，对RA的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素, 也可能是本病的诱因。
3. 遗传因素 本病病人HLA－DR4抗原检出率明显升高，在某些家族中发病率也较高，故提示发病与遗传有关。 4、内分泌因素： 因为RA多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病等，故认为内分泌因素和RA似有一定关系。研究发现RA病人存在皮质醇节律率乱，可能与RA的发病有关。 5、发病诱因： 一般说来，各种感染可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。 病理 RA呈慢性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织(connective tissue)的广泛性炎症性疾病。在急性期，关节滑膜表现为大
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版之欧阳家百创编
首次病程记录 欧阳家百（2021.03.07） 2010年12月11日09：00 病例特点: 1、姚淑华，女，67岁，农民。 2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。 3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今 欧阳家百创编 2021.03.07
来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。 4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。 5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无欧阳家百创编 2021.03.07
明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:无。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。 2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。 欧阳家百创编 2021.03.07
类风湿关节炎除根偏方
类风湿关节炎除根偏方 文章目录*一、类风湿关节炎除根偏方1. 类风湿关节炎的中医偏方2. 类风湿关节炎的药酒偏方3. 类风湿关节炎的食疗偏方*二、类风湿关节炎的日常护理*三、引起类风湿关节炎的原因 类风湿关节炎除根偏方 1、类风湿关节炎的中医偏方 1.1、黄芪30克,人参10克, 白术12克,当归10克,仙茅10克,菟丝子30克,仙灵脾10克, 白芍15克,鸡血藤30克,威灵仙15克,防己12克,桂枝15克, 炙甘草10克,生姜10克,大枣5枚。 1.2、川乌粥的原料:制川乌2克,姜汁10滴,粳米30克,蜂蜜适量。烹制方法:将川乌研末,粳米洗净,同放入瓦锅,加适量水,沸后加入川乌,用文火煮2～3小时,待米熟烂后加入生姜汁和蜂蜜,搅匀,再煮1～2沸即可。食用方法:佐餐食用,随量服食。 1.3、穿山甲5克,白薇10克,泽兰15克。共三味药。用一斤黄酒煎,用小火。大火煎开,用小小火煎15-20分种。放少许红糖,去渣喝酒,视酒量。一天最少吃二次,要坚持。 2、类风湿关节炎的药酒偏方 2.1、独活当归酒：独活、杜仲、当归、川芎、熟地黄、丹参各30克,白酒1000毫升。先将上述6种药物研细,分别用纱布包好,放入白酒中,加盖密封,放火旁煨24小时,候冷即可,不拘时饮之。本方具有补肝肾、强筋骨,祛风
湿的作用,适用于肝肾亏虚,风湿痹痛者。关节炎早期及热痹者禁服。 2.2、黄花菜根酒：黄花菜根、黄酒各50克,将黄花菜根洗净,放入锅内,加水适量,先用武火煮沸,改用文火煎煮30分钟, 去渣取汁,冲黄酒内服。每日2次,连服数天。本方具有清热通络的作用,适用于热痹、关节红肿疼痛明显者。关节无红热者忌服。 3、类风湿关节炎的食疗偏方 3.1、羊肉煨大蒜。用料:羊肉500克,大蒜15克,酱油,食盐适量。 制作:将羊肉洗净切片,入锅中加水适量,煮至将熟时放入大蒜,再煨20分钟,加食盐、酱油调味即成。 功效:羊肉益气补虚、温中暖肾。 3.2、姜葱辣椒面。原料:生姜、大葱、辣椒各9克,面条适量。 制作:前三味与面条同煮。 功效:适用于类风湿性关节炎寒湿偏盛者。 类风湿关节炎的日常护理1、类风湿关节炎的护理之精神调摄。精神因素在类风湿病康复与治疗中的作用是决不能忽视的。现代生理学已经证明,人类的心理活动,能引起机体内部的变化。如乐观的情绪、坚定的信心能够调动机体内部的巨大潜力,影响
早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎
早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎 现肯定：在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断 RA 是困难的。 对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可，但对风湿科专科医生则有更高要求。 风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程，也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。 1临床前期的类风湿关节炎 研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段： 1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。 2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。 3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。 4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。 然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段…… 三阶段就可识别出类风湿关节炎。 但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。 跟人类进化一样，疾病也有演化过程 部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。 不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体，而目
类风湿关节炎的中药方剂
补肾祛寒治尪汤 【来源】焦树德，《湖北中医杂志》(4)1982年 【组成】川断、熟地各12～15克，补骨脂、淫羊藿、桂枝、赤、白芍各9～12克，制附片6～12克，骨碎补10克，独活、牛膝、知母各9克，苍术6克，威灵仙、炙虎骨(另煎兑入)各12克，防风、炙山甲各6～9克，伸筋草20～30克，麻黄3克，松节10～15克。一方去知母、独活，加地鳖虫6～10克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。 【功用】补肾祛寒，散风祛湿，活血通络。 【方解】本方是从桂枝芍药知母汤和简易方——虎骨散为基础加减化裁而成。方中用补骨脂、川断、制附片、熟地，配以麻黄补肾祛寒为主药；配用桂枝、赤、白芍和营卫、通阳气；骨碎补、炙虎骨祛骨风，壮筋骨；淫羊藿、独活、威灵仙益肾阳、祛风湿为辅药；用防风、麻黄散风；炙山甲、伸筋草、松节活血通络，舒筋利节；苍术化湿、健脾、升阳；知母防桂附之热为佐药，更用牛膝引药入肾，并能活血为使药。诸药合用，共奏补肾祛寒、散风祛湿、活血通络之功。 【主治】尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎(尪痹)、强直性脊柱炎，结核性关节炎，大骨节病等有关节肿痛变形，骨质棉害经久不愈。
【加减】上肢关节较重者，去牛膝，加片姜黄、羌活各9克；病程久，病入血分或瘀血者，加血竭0.7～0.9克(分冲)，皂刺5～6克，乳香、没药各6克，或加苏木20克；骨质疏松变形严重者，可去伸筋草，加透骨草、寻骨风各10～20克，自然铜10克(醋淬先煎)；兼有低热，或自觉关节发热者，去淫羊霍，加黄柏(黄酒浸泡2小时以上入 煎)10～12克，地骨皮10克；腰腿痛明显者，可去苍术、松节，加桑寄生15～30克，并加重川断、补骨脂、牛膝的用量；筋挛过甚，肢体挛缩者，去苍术、防风、松节，加生苡仁、木瓜；脊椎僵直关节不利者，去牛膝、苍术，加金毛狗脊12～15克，鹿角胶9克(鹿角片、鹿角霜亦可)，白僵蚕、羌活各12克；舌苔白厚腻者，去熟地，或加砂仁3～5克，藿香10克。中运不健，脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克；出现热象者，可减少桂附用量，可加黄柏10～15克，秦艽15～20克，生地20克。 【疗效】治疗尪痹32例，显效4例，有效24例，无效4例，总有效率为87%以上。 【附记】1.方中制附片用到15克时，需先煎10～30分钟。方中炙虎骨可用豹骨、熊骨代，如三骨均配不到，可用透骨草20克，寻骨风15克，自然铜(醋淬，先煎)6～9克，三药同用，以代虎骨。2.注意事项：①本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效，故需耐心坚持服用，不可仅服一二剂即改方；②达到显效后，可将此方共研细
根治类风湿100%的偏方精选范文
类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。为大家整理的相关的根治类风湿100%的偏方，供大家参考选择。 根治类风湿100%的偏方 验方一川乌酒治类风湿病性关节炎 刘凤华，女，52岁，患类风湿2年多，为了治病，曾走遍大小医院，吃过很多西药，还是效果不佳。经人介绍了此偏方后，并没有抱多大希望。没想到服用了一段时间后，病情有明显好转。原来，这个方法能祛风散寒，通络止痛。适用于类风湿性关节炎肢体关节疼痛，怕冷明显，屈伸不利者。 处方制川乌、制草乌各6克，追风、千年健各10克，白酒500毫升。把药泡在酒里，每天2次，每次10毫升左右。 验方二羌活、天麻治风湿性关节炎有疗效 张晶，女，7年前膝盖痛疼红肿、全身发热，疼痛呈游走性，有时膝关节痛有时腰椎、颈椎痛。经医院诊断为风湿性关节炎，用抗生素及激素治疗，病情基本控制。后来又出腰椎、颈椎两髋关节疼痛难忍，关节肿。后来用了一个中药偏方，一周后感觉痛疼明显减轻。继续服用2个疗程，病情痊愈，未再复发。 处方羌活、天麻、川芎、当归、秦艽各10克，红花6克，白芥子3克。用水煎服。 验方三松节酒治风湿性关节疼痛 罗岳，男，48岁，2006年患类风湿性关节炎，曾多方治疗无效，后来住某院治疗虽有好转，但经常腿冷、疼痛。后来经人介绍使用了一个松节酒的偏方，症状得到改善。 处方松节50克，白酒500毫升，将松节浸泡在酒中。每次喝10毫升左右。每日3次。能止痛，对风湿性关节炎的怕冷、疼痛有一定疗效。 类风湿关节炎需要如何进行保养 1、注意关节的保暖。因为关节受寒湿的侵袭是引发类风湿关节炎的原因，所以患者在生活中就需要远离寒湿因素，腰腿疼痛、颈椎病久治不愈，看15538 365141这个-威-辛，天天在线，对症-治-愈。不要用凉水洗澡和洗漱，也避免使关节受到冷热的交替刺激，这一点保养要求患者一定要做到。 2、不要使关节受到挤压。因为类风湿关节炎侵犯的主要是人体的小关节，如指间关节，如果患者经常使关节受到挤压就会导致关节发生肿胀，加重疾病的症状，所以患者尽量不要拿重物，使关节保持轻松的状态，这在类风湿关节炎如何保养中也是患者不能忽视的一点。
类风湿性关节炎护理查房
护理查房记录 查房时间：2015年7月16日5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12 日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大； 2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难， 一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
类风湿性关节炎(李振江)
类风湿性关节炎（RA） 1．类风湿性关节炎是一种什么疾病？病因有哪些？ 类风湿性关节炎是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。病因有：（1）遗传因素；（2）感染：细菌感染、支原体感染、病毒感染；（3）内分泌紊乱；（4）营养代谢障碍。 2．类风湿性关节炎的发病机理及病理是什么？ 其发病机理是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中包括体液免疫和细胞免疫反应。早期的改变是滑膜下组织水肿、微血管损伤及滑膜表层细胞增生。类风湿的基本病理改变是滑膜炎。在病变全过程中，滑膜大致包括炎症、增生、肉芽组织形成诸阶段。初期以滑膜渗出性病变为主，血管扩张、水肿，滑膜表层有纤维蛋白释出，关节腔内有中性白细胞渗出液和小淋巴细胞的炎性细胞浸润，并在局部聚集而淋巴滤泡形成。由于血管炎，血管结缔组织增殖，可形成肉芽组织。血管肉芽组织的继续发展可形成肉芽血管翳。肉芽血管翳向关节腔内的软骨面发展，在软骨周边发生侵蚀性破坏，致关节腔遭到破坏，骨相对面融合，形成纤维性强直错位，甚至骨化。 3．类风湿性关节炎的好发年龄、性别、地区、有无遗传性？ 类风湿性关节炎好发于中年女性。以温带、亚热带和寒带地区多发。我国发病率为0.32-0.4%。类风湿性关节炎不属于遗传性疾病但与遗传有关。 4．中医认为类风湿的病理病机是什么？ 一．邪气偏胜致病 因风、寒、湿、热、寒热、痰、淤等病邪所致的类风湿性关节炎，此皆属实证范畴。临床上既可单一的病邪致病，又可相并致病。其病邪总以邪阻络脉常见。 1．风邪致病：风为阳邪，其性善动而数变，又为百病之长。在类风湿性关节炎中，约有70%的病人因风邪伤害而致病。一般在类风湿性关节炎的早期或间歇后的再发时，易见到风邪侵害的表现。 2．湿邪致病：湿为阴邪，其性重浊。湿气重者为著痹。著，不易消除之意。肢体困着疼痛，经久难愈，乃是湿邪致病的特征。气候潮湿或涉水作业，多可导致湿邪致痹。 临床上湿邪多与风、寒、热相兼为病。 3．寒邪致病：寒为阴邪，其性凝滞，主痛。寒邪致病多关节疼痛剧烈，痛位固定，伴四肢不温、形寒，逢阴寒之气则痛著。临床上单纯寒邪致病并非少见，但与湿邪相合为病更为多见，亦可与风邪相兼为病。 4．热邪致病：热为阳邪，多以关节灼痛、肿胀红赤、恶热为主要表现。每因感于外界阳热之邪；或素体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热致病。在类风湿性关节炎中，热盛郁久，则发为火毒，其症状加剧，证情险恶，俗云“白虎历节”以名其证，根据热盛所极之变，实为“火毒痹”之证。 5．湿热致病：初发既具湿热表现者为感受自然界的“湿热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“湿热”之邪。 6．寒热致病：初发即具寒热表现者为感受自然界的“寒热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“寒热”之邪。 7．痰浊致病：在类风湿中晚期多可见到痰浊之证，痰邪大多来源于津伤和湿聚，津伤有寒邪凝浊和热邪灼炼而成；湿聚有外湿浸渍壅盛和内湿停蓄而致。 8．淤血致病：在类风湿中晚期多可见到淤血之证，淤血的生成，可见于寒湿痰浊痹阻、
类风湿性关节炎的几种常用处方
类风湿性关节炎的几种常用处方 类风湿性关节炎属中医“痹证”、“历节”等范畴，中医辨证常见为:湿热痹阻证、寒湿痹阻证。 湿热痹阻证 病因：久居湿热之地；过食肥甘厚味。 临床表现：恶风发热，关节红、肿、热、痛，活动受限，晨僵，得热加剧，遇凉稍解，口渴欲饮，搜赤便干，舌红苔黄腻，脉糯数。 食疗原则：清热除湿，宣痹通络。 食疗处方： 忍冬藤薏苡仁粥 原料：忍冬藤(鲜)60克，通草9克，防风9克，薏苡仁90克，粳米100克。 烹制方法：将全部用料洗净，煎汤，去渣留汁，去渣留汁，放入粳米于瓦锅内，加适量清水，文火煮2小时即可。 食用方法：每日1次。 防已桑枝煨母鸡 原料：防己12克，桑枝30克，意茵仁60克，赤小豆60克，老母鸡1只。 烹制方法：将全部材料洗净，放入药袋。老母鸡杀后，去毛及内脏，洗净，将药袋塞火鸡膛，放入沙锅中，加适量水，文火煨烂。去药袋，调味后即可食 用。 食用方法：食肉喝汤，3天食1只。 石膏薏苡仁粥 原料：粳米100克，生石膏30克，薏苡仁50克，桂枝9克。 烹制方法：将石膏用纱布包好，先煎20分钟，将薏苡仁、桂枝同放入锅内，再煎20 分钟，去药留汁，加粳米和适量清水，文火煮成粥即可。 食用方法：佐餐食用，随量服食。 防风薏苡仁煎 原料：薏苡仁30克，防风10克。 烹制方法：将防风洗净，与薏苡仁同放入瓦锅内，加适量清水共煎，取药液约200毫升。 食用方法：顿服，每日l剂，连用1周。 薏苡仁丝瓜粥 原料：薏苡仁100克，薄荷15克，豆豉50克，丝瓜100克。 烹制方法：将薄荷、豆豉洗净，放火锅内，加水1500毫升，沸后用文火煎约10分钟，滤汁去渣；薏苡仁、丝瓜洗净，倒入锅内，注入药汁，置火上煮至薏苡仁熟烂，即可食用。 食用方法：食时可酌加糖或盐调味，空腹服，当日服完。 墓头回糖姜汤 原料：墓头回30克，红糖30克，生姜3片。 烹制方法：将墓头回、生姜洗净，放大沙锅中，加适量水煎煮，沸后加入红糖即可。 食用方法：每日1剂，随量服食。 木瓜蜂蜜 原料：木瓜4个，蜂蜜500克。 烹制方法：将木瓜洗净、蒸熟、去皮，研烂如泥，取熬炼好的蜂蜜，与木瓜拌匀，装入
中医对类风湿性关节炎病因病机的认识_黄颖
中医对类风湿性关节炎病因病机的认识 黄 颖 （陕西中医学院伤寒金匮教研室，陕西 咸阳 712000） 类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯小关节为主，同时也可累及全身关节的自身免疫性疾病，其病理改变常以关节滑膜炎为特征，由于滑膜炎的反复发作导致关节软骨、骨质以及关节周围软组织损坏，终致关节畸形、强直、活动功能障碍。临床上致畸和致残率很高，是一种难以根治的疾病。本病属中医学之“痹证”、“历节”、“痛风”范畴。中医药对RA的治疗具有一定优势，因此本文旨在探讨RA发病的中医病因病机，从而为临床更好地辨证论治提供借鉴。 1 邪侵是类风湿性关节炎发病的重要因素 1.1风寒湿邪 《素问?痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿胜者为着痹。”风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，由于久居寒冷，或触冒风雨，或劳累后感受寒湿之邪均可使人体卫外功能减弱，风寒湿邪侵入经脉，致使关节凝滞，气血运行不畅，而成痹病。风为百病之长，其为阳邪，开发腠理，穿透力较强，寒邪凝滞，其性收引，寒邪借助风力内侵，风寒交结，而致经脉拘挛。加之湿邪黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则出现筋脉失养，绌急而痛。由于感邪偏盛的不同，临床表现有所不一。如风气盛者，因风性善行数变，易使痹证游走不定而成行痹；如寒气盛者，因寒性凝滞，易使痹证固定部位，疼痛剧烈而成痛痹；如湿气盛者，因湿气黏滞重着，留注关节，所谓“湿胜则肿”，易使肌肤、关节麻木、重着、痛有定处而成着痹。 1.2风湿热邪 人体感受风湿热邪，或风寒湿痹郁久化热，是形成热痹的原因。风热之邪与湿相并，合邪为患，湿热之邪壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致局部红肿灼热，关节疼痛不能屈伸。素体阳盛，阴虚有热，感受外邪之后，易从热化，或因风寒湿痹，日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节灼热红肿疼痛，发热而形成风湿热痹。湿热交蒸，气血瘀滞于经脉关节，因湿性黏滞，病程缠绵难解。临床上可见关节肌肤红肿，疼痛，重着，抚之有热感，或久触而灼。 1.3痰浊 痰浊是由水液输布障碍，水湿停滞，聚湿而成。在RA中痰浊的形成有多方面的原因。如外感湿邪，日久不除，湿聚成痰；饮食不节，脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰；瘀血阻滞，经脉不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成 痰。痰浊留窜骨节经络，闭阻气血，凝而为痹。 1.4瘀血RA与瘀血的关系，古代医家已有所认识。脉络痹阻是痹证的重要病理环节。且RA 病程漫长，反复发作，迁延难愈，日久则影响血液运行而见瘀血，故《类证治裁?痹证》说：“痹久必有瘀血”。清?王清任《医林改错》中也有“瘀血致痹”说。痹证夹瘀的原因有很多，如寒邪侵犯经脉，使经脉收引，血液运行迟缓，而导致血瘀；热邪循经入血，热盛则伤津耗液，使血液黏稠凝滞，瘀塞经脉；久病耗伤正气，气虚则运血无力；阳虚经脉失温，血行滞涩，都可导致瘀血的发生。瘀血既是RA病理过程中的产物，瘀血的形成又可加重各种证候。RA 患者常有关节肿痛，痛有定处，痛处拒按，久治不愈，以及局部硬结瘀斑，肌肤干燥无光泽，甚则肌肤甲错、舌质紫黯等瘀血的临床症状和体征。 2 正虚是类风湿性关节炎发病的内在因素 正气的范围十分广泛，包括人体的一切抗邪能力，如卫气的卫外功能、脾胃滋养功能、肾精的充养功能、血液的濡养功能、经络系统的调节功能等，均属正气的范畴。正气虚弱，则机体防御能力下降，其抗病能力、康复能力减弱，早在《内经》中就认为正气充盛，邪气无从入侵，正气亏虚，邪气才可乘虚而入。如《素问?刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《灵枢?百病始生》说：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”在RA的发病机制中，正虚是致痹的内在因素。机体正气不足时，外来风寒湿热邪才可乘虚侵袭肢体关节肌肉，使经脉闭阻不通，而发痹病。2.1脾虚 饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，湿浊为患而致痹，如《素问?痹论》指出：“饮食居处为其病本。”脾位于中焦，主运化、升清和统血，为气血生化之源，机体生命活动的维持和气血津液的化生有赖于脾所运化的水谷精微，脾是人后天之本。脾虚运化无力，气血生化之源不足，筋骨血脉失于调养，发为痹病。 2.2肾虚 中医学认为肾藏精，主骨生髓，只有当肾气充盛时，方能“筋骨坚”，从而达到“筋骨劲强，肌肉满状”的状态。若先天禀赋不足，后天调摄失当、房室不节而致肾精亏虚，则骨髓失充，筋骨失养，发为骨痹。华佗在《中藏经?论骨痹》中说：“骨痹者， 关键词：类风湿性关节炎；病因病机 中图分类号：R593.22 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2007)04- 0036- 02 收稿日期：2007-02-16 作者简介：黄颖（1978-），女，甘肃兰州人，助教，北京中医药大学2005级博士研究生，研究方向：辨证论治规律研究。 36