护理安全管理制度+护理不良事件报告制度
单选题:
1、一般不良事件发生后要求小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。C
A、2小时
B、12小时
C、24小时
D、48小时
E、72小时
2、一旦发生不良事件后,当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人做好病人及家属的安抚工作,对事件积极采取补救措施,以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。A
A、第一时间
B、在事件处理好后
C、处理事件的同时
D、暂时放下
3、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,护士长总查对一次并登记、签名。A
A、每周
B、每天
C、班班
D、每月
4、药品分开放置,瓶签清晰。B
A、口服、静脉
B、内服、外用
C、外用、静脉
D、口服、外用
5、一旦发生不良事件后,当事人应立即向报告。B
A、值班医生
B、护士长
C、科室主任
D、总值班室
6、填写《护理不良事件上报登记表》,记录护理不良事件发生的内容()地点、过程、后果、处理及防范措施。C
A、当事人
B、患者
C、具体时间
D、科室
7、严格执行查对制度,坚持医嘱查对,每天总查对。C
A、每周
B、每天
C、班班
D、每月
8、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,总查对。B
A、每周
B、每天
C、班班
D、每月
9、内服、外用药品分开放置,瓶签。D
A、完整
B、统一
C、明显
D、清晰
10、以下不属于护理不良事件的是:()B
A、非计划性拔管
B、医生针刺伤
C、患者跌倒
D、失禁性皮炎
11、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,()交接并登记。D
A、每天
B、每周
C、每两周
D、每班
12、一般不良事件发生后要求小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。E
A、立即
B、2小时
C、4小时
D、8小时
E、以上都不是
13、一般不良事件发生后要求报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。E
A、立即
B、2小时
C、8小时
D、12小时
E、24小时
14、一般不良事件发生后要求24小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告及医教办。D
A、值班医生
B、护士长
C、科主任
D、护理部
E、总值班室
15、对发生不良事件的有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。EA、科室 B、个人C、护士长 D、科主任 E、科室和个人
16、供应室供应的各种经检验合格后方可发放。C
A、物品
B、耗材
C、无菌物品
D、清洁物品
17、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁。保持,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接并登记。D
A、完好
B、清洁
C、每班清点
D、固定基数
18、重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时报告护理部及医教办。A
A、立即
B、2小时内
C、4小时内
D、6小时内
19、科室在组织调查护理不良事件过程中,应当保管相关病案和资料。D
A、患者
B、患者家属
C、当事人
D、专人
20
A、制定
B、落实
C、学习
D、制定并落实
多选题:
1、不良事件报告登记本护理不良事件包括有:(ABCDE)
A、皮肤压疮
B、患者跌倒
C、导管滑脱
D、意外伤害
E、用错药
2、一般不良事件发生后要求小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。以下哪些是不对的:ABDE
A、2小时
B、12小时
C、24小时
D、48小时
E、72小时
3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁。保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接并登记。ABCD
A、毒
B、麻
C、限
D、剧
E、高危
4、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种确保用电安全。ABCE
A、电炉
B、电磁炉
C、电饭锅
D、手机
E、电冰箱
5、填写《护理不良事件上报登记表》,记录护理不良事件发生的内容:()ABCDE
A、具体时间
B、地点
C、过程
D、后果
E、处理及防范措施
6、护士长及时组织人员对不良事件进行调查,针对具体情况,组织科室有关人员开展讨论,进行() ABDE
A、原因分析
B、总结经验教训
C、做好计划
D、进行详细的记录
E、制定防范措施
判断题:
1、护士应严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行,护理部定期检查考核。()√
2、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁。保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接并登记。()√
3、各种抢救器械保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充,专人管理,每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。()√
4、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保用电安全。()√
5、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。()√
6、发生不良事件时,护士长要组织相关人员对不良事件进行调查,针对具体情况具体分析。若事件发生属人为因素,应立即上报护理部,并组织安全分析会,制定整改措施,持续质量改进。若事件发生为客观因素,应做好当事人的心理疏导,避免影响当事人心理。(×)
7、填写《护理不良事件上报登记表》时,应记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施,并上报科护士长和护理部。(√)
8、发生不良事件后,当事人应立即判断事件可能造成的影响后果,酌情向护士长报告。并在第一时间做好病人及家属的安抚工作,积极采取补救措施,以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。(×)
9、一般不良事件发生后要求72小时内报告;重大不良事件,情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医务部。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者,按情节轻重给予处理。(×)
10、科室在组织调查护理不良事件过程中,应及时调整补充相关护理病历记录及资料,最大程度地保证护理的无责性,并由专人保管相关病案和资料,其他人不得随意涂改、伪造、隐藏、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。(×)
生产安全事故报告和应急处置制度 一、目的 为建立并保持有效的事故处理机制,对已发生的安全事故所造成的人员伤亡和财产损失进行调查、分析,落实防范设施,并按法规要求逐级报告,为建立正常的生产秩序提供依据,特制定本制度。 二、适用范围 本制度适用于公司范围内的事故报告、调查与应急处置。 三、职责 1、公司安全管理部门负责对各类事故的统计,并主管、协调或监督各类事故的调查报告处理工作,确保该制度的有效运行。 2、事故单位对已经发生或正在发生的事故,要根据本制度要求尽可能迅速地进行事故报告、调查和处理工作,以确保工作效率。 四、事故调查工作原则 1、事故报告 (1)事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施等。 (2)事故发生后,当事人或事故现场有关人员应当直接或逐级报告公司安全管理部门,当事人并需在3天内填写好《安全生产事故调查表》,交于公司安全管理部门,单位负责人接到重伤以上事故报告后,应当立即用电话、电报、电传等快速方法报主管部门(行政主管部门)、当地安监部门和公安等部门。 (3)在报告事故的同时,应按《应急准备制度》要求开展救援工作,防止事故及事故损失扩大。 (4)发生火灾事故后,应立即拨打“119”火警电话报警;发生生产、设备、交通事故后,应立即向公司职能部门报告,并尽快通知公司有关领导和其他相关部门。 2、事故的调查和分析 事故调查处理应当按照实事求是,尊重科学的原则,及时、准确地查清事故原因,事故性质和责任,坚持?四不放过?即事故原因不查清不放过、责任人受不到处理不放过、没有采取措施不放过、职工不受教育不放过。 (1)一般性事故由保安部调查。
丹徒区人民医院不良事件管理制度 一、不良事件的定义及分级 不良事件指在医疗机构内发生的,预料之外的、不期望的或潜在的危险事件。 主要包括警讯事件、差错及临界差错等。 1、警讯事件:与患者病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的、无法预料的意外死亡、器官重大损害或永久性功能丧失的事件。(1)患者意外死亡; (2)与患者病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的器官重大损害或永久性功能丧失; (3)手术错误:包括患者错误、手术方式错误、部位错误;(4)诱拐或抱错婴儿。 2、差错:是指病人在接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节出现差错,且错误未能被及时发现并得到纠正,导致病人最终接受了错误的医疗护理服务。 3、临界差错:是指由于不经意或经及时介入行动,而使原本可能导致意外、伤害的事件或情况并未真正发生。 二、医院不良事件名称及分类 根据医院不良事件所属类别不同,我院划分为7类: 1、诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。.
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤等。 4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本,检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 三、医院不良事件的报告及流程 1、报告责任人:发现不良事件的所有医院员工。 2、报告时限:不良事件(警讯事件)一经发现应在处理的同时口头或电话上报职能科室或总值班,职能科室或总值班核实后再上报分管院领导。 3、报告形式及流程:书面报告,报告表格《医院不良事件报告表》(见附件),特殊不良事件如药物不良反应主、输血反应等按相关科室要求上报。具体接收科室: 1)医疗安全不良事件上报医务科。 )护理安全不良事件上报护理部。2. 3)感染相关安全不良事件上报医院感染管理科。
庆医发〔2017〕18号 庆城县岐伯中医医院医疗质量(安全)不良事件 报告制度 一、医疗质量(安全)不良事件的定义 本制度所称医疗质量(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。 (二)可能导致患者残疾或死亡的事件。 (三)各类可能引发医疗纠纷的事件。 (四)不符合临床诊疗规范的操作。 (五)可能引起患者额外经济损失的事件。 (六)可能给医院带来经济损失的事件。 (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件。
(九)其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗质量(安全)不良事件分级 医疗质量(安全)不良事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 三、医疗质量(安全)不良事件的分类 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,我院划分为十六类: 1、医疗沟通事件:指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后,与病人及其家属沟通,使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件:因对病人资料辨认不清,导致的事件。包括认识病人错误,治疗部位错误,治疗时间错误,严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件:指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件(除检验、仪器、耗材、药物事件)。 4、药物事件:药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件:血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。
生产安全事故报告和处理制度(试行) 第一章总则 第一条为了规范山西路桥建设集团有限公司农村旅游公路(以下简称“旅游公路”)生产安全事故的报告和调查处理工作,认真落实生产安全事故责任追究制度,防止和减少生产安全事故,山西路桥建设集团有限公司农村旅游公路建设南(北)区指挥部(以下简称“南(北)区指挥部”)根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故信息报告和处置办法》,制定本制度。 第二条各监理、施工单位应根据相关法律法规和本制度要求制定本单位的安全生产报告和处理制度。 第三条安全生产事故的报告和处理,必须严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》执行。各单位必须设立事故信息报告电话,由专人负责,并在现场显著位置公示。 事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报、或者瞒报。 第二章适用范围 第四条本制度适用于从事农村旅游公路建设的南(北)区指挥部、监理单位及施工单位。 第三章事故等级划分 第五条事故等级划分 (一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以
上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故; (二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; (三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故; (四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。 本条第一款所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。 第四章事故报告及处理 第六条事故报告 一、事故报告程序 (一)事故发生后,现场负责人立即报告项目经理, 事故单位迅速封闭事故现场,及时疏导和转移现场周围可能波及的人员和设备。要首先确保人员安全,尽可能控制事故的规模和损失。并及时与有关保险公司联系。 (二)项目经理接到事故报告后,要迅速赶赴现场,了解情况后启动事故应急预案,采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。同时在1小时内电话报告南(北)区指挥部、监理单位、本单位及事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。发生1人以上(含1人)死亡的生产安全事故,要在1小时内填写《交通运输行
医院不良事件上报及管理制度(试行) 1.目的 为加强医院不良事件的管理,规范医院不良事件上报,提高医院不良事件信息报告的质量和效率,及时发现及排除医院存在的质量缺陷,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,建立本制度。 2.适用范围 医院范围内发生的不良事件。 3.支持性文件 《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发(2011)4 号, 《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械(2008)766 号 《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部令81 号) 4.文件内容 4.1 医院不良事件的定义 是指在医院运行,特别是临床诊疗过程中,任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素,以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。 4.2 医院不良事件的种类。 4.2.1 医疗不良事件 医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件,包括:医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法/技术错误事件、药物医嘱/使用错误(医生)、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外穿刺或撕裂伤事件等。 4.2.2 护理不良事件 病人在住院期间发生的护理意外事件,包括:导管事件、跌倒/坠床事件、烧烫伤事
件、给药错误(护士)、未按医嘱执行禁食禁水事件、误吸/误咽事件、营养与饮食事件、执行消毒隔离事件、压疮事件、窒息事件、约束事件、静脉炎事件、输液药物渗漏事件、 患者自杀自伤事件、患者冲动伤人/损物事件、患者走失事件等。 4.2.3 药品不良事件 在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件,包括:、药物调剂 错误(药剂师)、给药阶段错误(护士)、传送过程错误(运送)、信息流转错误(电脑)、药品召回事件、贵重药品丢失及损毁事件、药品监测事件、药物不良反应事件、输液不良 反应事件等。 4.2.4 院感不良事件 在院内发生的严重感染等事件。包括:院感疑似暴发/暴发事件、血液滤过/血液置换 感染事件、环境卫生学监测事件、手卫生依从性、医疗废物事件等。 4.2.5 医疗器械不良事件 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来损害等事件。包括:医疗器械不 良反应、医疗仪器设备的召回等。 4.2.6 公共设施、公共设备、环境不良事件。包括:公共设施事件、设备设施使用事件、环境事件、物品运送事件等。 4.2.7 治安消防不良事件。包括:治安事件、危险品管理事件、消防安全事件、放射性(同位素)物品管理、特殊药物管制事件等。 4.2.8 信息不良事件包括:软件故障、电脑硬件故障、信息丢失、篡改、销毁、黑客 攻击、计算机病毒、内部、外部泄密、网络故障或瘫痪、员工跌倒、意外伤害、工伤等事 件等。 4.2.9 职业伤害事件。包括:职业暴露--针头和锐器、职业暴露--体液和血液、职业暴 露--放射线泄露、职业暴露--未行防护、职业暴露--误照射、员工跌倒、员工意外伤害、工 伤事件。 4.2.10 食品安全不良事件。包括:食品安全事件、食品消毒事件等。 4.2.11 输血不良事件。在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。 4.2.12 工程安全不良事件。包括:基建安全事件等。 4.2.13 生物安全不良事件。包括:试剂与仪器事件、生化污染事件、生物安全突发事 件等。
不良事件无责报告制度一、目的: 鼓励员工主动报告不良事件信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得医疗安全警示信息和改进建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,从而实现医疗安全的目标。 二、不良事件范围: 发生不良事件的医疗、医技、护理和行政后勤人员均适用。 三、权责: 1、不良事件当事人:发生不良事件时立即处理,同时填报不良事件上报表,上报至医务科。严重不良事件要及时电话通知医务科。 2、各科室负责人:确保不良事件得到正确处理,将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已电话通知医务科,呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。 3、医务科:接到不良事件报告后按规定报告上级领导及行政主管部门。确保事件得到正确的处理,定期分析、管理不良事件趋势并组织改进。 4、医务科:每月对不良事件做整理、分析,针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件,组织医疗安全管理小组人员进行讨论,实施医疗质量和医疗安全持续改进。 四、不良事件定义: 不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括严重不良事件(包括警讯事件)和一般不良事件。 1、警讯事件:指病人自然病程或潜在病情无关的意外死亡、病人自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失以及外科手术部位错误、病人错误、操作错误。 2、严重不良事件:死亡和威胁生命的事件、导致患者住院或住院时间延长的事件、造成患者永久性残疾的事件、致癌事件、致畸事件、药物过量事件、药物严重不良事件以及医生判断可能造成严重后果的其它事件。 五、作业内容:
医院安全(不良)事件报告制度 一、医院安全(不良)事件的定义 本制度所称医院安全(不良)事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医院安全(不良)事件类别 根据医院安全(不良)事件所属类别不同划分为7类: (一)病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 (二)不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 (三)意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 (四)辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 (五)手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 (六)医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 (七)其他非上列导致医疗不良后果的事件。 三、接收报告部门 (一)医疗安全(不良)事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务工作部。 (二)护理安全(不良)事件上报护理部。 (三)感染相关安全(不良)事件上报医院感染管理科。 (四)药品安全(不良)事件上报药剂科。 (五)器械安全(不良)事件上报医疗设备仪修部。 (六)设施安全(不良)事件上报后勤保障部。 (七)服务及行风安全(不良)事件上报纪委监察室。 (八)人身安全(不良)事件上报后勤保障部。 四、报告形式 (一)书面报告(填写《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。
(二)网络直报,通过院内OA系统将电子版《医疗不良事件报告表》)上报主管部门。 (三)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。事后补报《医疗不良事件报告表》。 五、医疗安全(不良)事件报告、处理流程 (一)当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求24~48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室,由其核实结果后再上报分管院领导。 (二)职能处室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态. (三)涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 (四)以上处理结果(《医疗安全(不良)事件报告表》)最后统一报后勤保障部备案。 六、奖罚机制 (一)鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以500~1000元现金奖励。 (二)隐瞒不报的经查实,视情节轻重给予100~1000元的处罚;由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置相关制度处罚。 (三)后勤保障部每季度对收集到的不良事件报告进行分析,公示处理结果,跟踪处理、整改意见的落实情况。 (四)医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。 医疗安全(不良)事件自愿报告制度 一、医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全(不良)事件信息。 二、医院积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励医务人员
生产安全事故报告处理制度 生产安全事故报告处理制度 为认真贯彻执行“安全第一,预防为主”的方针,及时准确、全面地掌握工伤事故的情况,研究事故发生的规律性,采取有效的措施,特制定本制度。 一、事故报告 1、发生轻伤事故后,应由负伤者事故现场有关人员将事故发生的时间、地点、经过、原因等立即报告工地负责人(车间主任),并由工地负责人(车间主任)在当日下班前报告企业负责人和安全部门。 2、发生重任事故后,负伤者或事故现场有关人员应当立即直接或逐级报告企业负责人,并保护好现场。企业负责人接到事故报告后,应亲自或责成有关人员组成调查组,对事故现场进行调查。 3、发生死亡事故后(即四级事故),事故现场有关人员应当立即直接或逐级报告企业负责人,并保护好现场。企业负责接到报告后,应当立即报告企业主管部门及其有关部门,企业主管部门应在24小时内报企业主管部委和建设部。发生重死亡事故(即一、二、三级事故)也照此办理。 二、事故调查处理 1、发生事故的单位要各级组织抢救伤者,想方设法医疗,使之尽快恢复身体健康。 2、要保护好事故现场,对事故现场必须做好围挡和标志,派专人看护,使被厂址的物件、碎片、残留物、致伤人的位置保护原样,不准移动和冲刷擦试。 3、事故发生后,企业要立即成立3-5人的事故调查小组,按“四不放过”原则,一是勘察事故现场,查清受害人或肇事者工作时间、工作内容、作业程序,操作时的动作或位置、致伤物体,并拍摄事故现场。二是对发生事故现场的有关人员调查了解,查清受害人或肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、本工种工龄、接受教育情况和发生事故原因,对证人的口述材料要认真考证其真实程度,并责成写出书面材料,签字盖章。三是查清单位规章制度、安全技术交底及措施的实施情况。 在找出原因、分清责任、吸取教训、采取措施的基础上要根据《只工伤亡事故调查处理办法》第六条,职工因工伤亡事故按其性质分责任事故、非责任事故和破坏性事故,及第九条、第十条之规定,结合企业内部制定的安全生产管理奖惩实施细则,按应负的责任大小对有关人员进行处理,分别给予事故单位和个人予以罚款、行政警告、行政记过、记大过处分,触及刑律的上报人民检察院处理。 感谢您的阅读!
医疗器械不良事件监测管理制度 为加强企业医疗器械不良事件监测管理工作,依据国家《医疗器械监督管理条例》、《医疗医械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》制定本制度。 一、建立健全组织结构,明确岗位职责 成立医疗器械不良事件监测领导小组 领导小组负责人:喻雄华 专职监测人员:滕培华 领导小组全面负责医院医疗器械不良事件监测管理相关工作,并履行以下主要职责: (1)负责本企业医疗器械不良事件监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实。 (2)负责本企业医疗器械不良事件监测管理的宣教工作。 (3)研究分析医疗器械不良事件监测管理工作的动态和存在问题,定期组织召开日常监测工作会议,讨论并提出改进意见和建议。 (4)制定与完善高风险医疗器械使用的操作规程,组织培训有关人员在经营、使用高风险医疗器械时规范操作。 (5)制定突发、群发的医疗器械不良事件尤其是导致死亡或者严重伤害不良事件的应急预案。 (6)对于上报的不良事件,于一周内组织讨论,制定应对措施。 (7)通报传达上级医疗器械不良事件监测机构的反馈信息。 2、职能部门分工
日常监测:质量负责人负责医疗器械不良事件的日常监测工作。 定期总结:每年1月15日前将上一年度的医疗器械不良事件监测工作的总结报告提交给领导小组。并保存监测的原始资料备查。 监督管理:领导小组通过每季度监督评价上报情况评估医疗器械不良事件监测实施情况,对相关人员进行奖惩。 3、设立医疗器械不良事件兼职联络员 设立兼职联络员,在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 二、建立医疗器械使用不良事件报告制度 1、经营过程中发现或可疑发生医疗器械不良事件,立即填写《可疑医疗器械不良事件报告表》一式三份,报质量负责人及领导小组。 2、经领导小组调查核实后,及时上报医疗器械不良事件监测主管部门。 3、经营过程中上报发生医疗器械不良事件后,对导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内,导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于15个工作日内向上级医疗器械不良事件监测机构报告;对突发、群发的医疗器械不良事件,立即向上级医疗器械不良事件监测机构报告,并在24小时内报送《可疑医疗器械不良事件报告表》,同时通告相关生产企业与供货企业。 4、经营企业保存医疗器械不良事件监测记录,对于引起不良事件的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的使用期限后2年,并且记录保存期不少于5年。 三、建立医疗器械产品使用追溯制度
医疗不良事件报告制度及流程为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度。 一、医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗不良事件分类 根据医疗不良事件造成后果的程度分为: 潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 极重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾,甚至死亡。 三、不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部,医务科/护理部核实后,报分管院长。严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在24小时内补填《不良事件报告表》。 3、发生医疗不良事件后,当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后,当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”,并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论,对发生缺陷进行调查、分析,确定事件的真实原因并提出改进意见,跟踪改进措施落实情况,定期对病区的医疗安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部,一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见,如属严重不良事件(产生重度伤害及以上),需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时,相关部门应做好有关善后工作。
不良事件报告制度
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为持续提高我院医疗质量,保障医疗安全,根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求,制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害,包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程: 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室(医务、护理、院办公室、设备、后勤中心) 当发生不良事件后,当事人或知情人应立即向科室负责人报告,填写《医疗不良事件报告表》,报送职能科室,一般不良事件要求24h 内报告,事件重大、情况紧急者应立即口头汇报,事后补填《报告表》;报告人不愿具名或匿名的,可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件,医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析,每季度公布分析处理结果,并跟踪处理及改进意见的落实情况,落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 (一)按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类: 一般事件(提出处理意见) 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长
潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察, 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察,但仅 需要简单的处理,如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害:造成患者死亡的。 (二)按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小,分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件: 1.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中,未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中,未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5.医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权,使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6.设施存在缺陷,未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件: 1.擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;
文件编号:RHD-QB-K9310 (管理制度范本系列) 编辑:XXXXXX 查核:XXXXXX 时间:XXXXXX 生产安全事故报告、处理制度标准版本
生产安全事故报告、处理制度标准 版本 操作指导:该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的,并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。,其中条款可根据自己现实基础上调整,请仔细浏览后进行编辑与保存。 为了企业避免和减少伤亡事故的发生,依照建筑法和国家及行业有关规定,制定施工现场伤亡事故报告、调查、处理、和统计制度,以便按有关规定及时报告、调查、处理和统计上报事故。 一、事故报告制度 1.未发生事故前,上险率达到100%。 2. 单位发生轻伤事故、应直接或逐级报告公司人事部门或公司安委会。 3. 单位发生重伤、死亡、重大死亡事故,应立即直接或逐级报告公司负责人、公司人事部门或安全
部,发生火灾应立即打119 电话报警,并报告以上部门。 4. 公司负责人、公司人事部门、安全部接到重伤、死亡、重大死亡事故的报告后,应由公司人事部和安委会立即报告市劳动局、市公安局、社会保险局、市总工会。 5. 发生死亡、重大死亡事故、单位应组织人员保护事故现场,迅速采取必要措施,抢救人员和财产,防止事故扩大。 二、事故调查制度 1、积极配合调查组赶赴现场帮助组织抢救,并迅速组织调查工作。 2、协助调查事故发生原因、过程、人员伤亡财产损失情况。 3、提出事故处理意见及防止类似事故再次发
生,所采取措施和建议,并接受调查组对事故单位负责人的处理建议。 4、写出事故报告。 三、事故处理制度 在处理事故时应按照四不放过的原则进行,即:事故发生后: (1)原因不查清不放过; (2)不采取改进措施不放过; (3)负责人和职工群众不受到教育不放过; (4)对事故有关领导和负责人不查处不放过。 (5)发生事故后启动事故应急预案。 四、伤亡事故统计制度伤亡事故统计是国家对伤亡事故的发生进行控制的一项措施。 1、它及时反映国家行业及企业安全生产状态和形势,便于掌握事故发生的规律拟定改进措施,杜
护理不良事件报告及管理制度 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制:___________________ 日期:___________________
护理不良事件报告及管理制度 温馨提示:该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据,通过对具体的工作环节进行规范、约束,以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。 本文档可根据实际情况进行修改和使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案, 并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后, 当班护士要立即向护士长和当班医生汇报, 本着病人安全第一的原则, 迅速采取补救措施, 尽量避免或减轻对病人健康的损害, 或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果, 并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部, 其他不良事件12小时内上报护理部, 护理部及时了解情况, 给予处理意见, 尽量降 低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管, 不得擅自涂改、销毁, 必要时封存, 以备鉴定。 6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程, 热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度, 5个工作日内给予答复.重大护理投诉, 上报医院备案、讨论。 7.护理不良事件发生后, 病区和科室要组织护士进行讨论, 分析原因, 提高
不良事件报告制度及流程 一.医疗安全不良事件的定义:本制度所称医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医药运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二.医疗安全不良事件的类别 1.病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏洞、错误治疗、治疗不 及时等。 2.不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输 液反应、输血反应等。 3.意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残自杀、失踪、猝死等。 4.辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过 程中出现严重并发症。 5.手术相关问题:手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死 亡、术中术后出现并发症等。 6.医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突或行为冲突等。 7.其他非上述导致不良后果的事件。 三.凡出现上述情况,科室及医务人员需主动向以下职能部门报告。 1.医疗安全(不良)事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务科。 2.护理安全(不良)事件上报护理部。 3.感染相关安全(不良)事件上报感控科。 4.药品安全(不良)事件上报医务科或药剂科。
5.设施安全(不良)事件上报总务科或医务科。 6.服务及行风安全(不良)事件上报医务科或院办室。 7.人身安全(不良)事件上报医务科及院办室、保卫科。四.报告形式 1.书面报告,填写不良事件上报表。 2.紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如 意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。 3.当不良事件发生后,当事人记录事件发生的具体事件、地点、 过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求12-24小时上报,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室,由其核实后逐级上报院领导。 医疗安全(不良)事件上报、处置流程
公司生产安全事故报告和处 理制度 第一章总则 第一条为了及时报告和处理生产安全事故,落实国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,特制定本制度。 第二条本制度适用北京中通威尔科技股份有限公司,公司各部门必须按本制度的规定进行生产安全事故报告报告和处理,并对其准确性和及时性负责。 第二章生产安全事故等级划分 第三条根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失,可分以下等级:一、特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故; 二、重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; 三、较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的
事故; 四、一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故; 本条所称的“以上”包括本数,所称的“以下”不包括本数。 第三章生产安全事故报告 第四条事故报告应当及时、准确、完整,任何部门和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 第五条任何部门和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。 第六条事故发生后,事故现场有关人员应当立即向公司负责人报告;公司负责人接到报告后,应当在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 第七条情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 第八条报告事故应当包括下列内容 一、公司概况或项目概况; 二、事故发生的时间、地点以及事故现场情况; 三、事故的简要经过; 四、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)
一.医疗安全不良事件的定义:本制度所称医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医药运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二.医疗安全不良事件的类别 1.病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏洞、错误治疗、治疗不 及时等。 2.不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输 液反应、输血反应等。 3.意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残自杀、失踪、猝死等。 4.辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过 程中出现严重并发症。 5.手术相关问题:手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死 亡、术中术后出现并发症等。 6.医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突或行为冲突等。 7.其他非上述导致不良后果的事件。 三.凡出现上述情况,科室及医务人员需主动向以下职能部门报告。 1.医疗安全(不良)事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务科。 2.护理安全(不良)事件上报护理部。 3.感染相关安全(不良)事件上报感控科。 4.药品安全(不良)事件上报医务科或药剂科。
5.设施安全(不良)事件上报总务科或医务科。 6.服务及行风安全(不良)事件上报医务科或院办室。 7.人身安全(不良)事件上报医务科及院办室、保卫科。 四.报告形式 1.书面报告,填写不良事件上报表。 2.紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如 意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。 3.当不良事件发生后,当事人记录事件发生的具体事件、地点、 过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求12-24小时上报,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科 室,由其核实后逐级上报院领导。 医疗安全(不良)事件上报、处置流程 科室医务人员发现并上报安全(不良)事件 职能科室(医务科、院办室、护理部、感控科等) 严重事件一般事件 上报院领导 提出处理意见
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. (安全管理) 单位:___________________ 姓名:___________________ 日期:___________________ 安全事故报告调查处理制度(标 准版)
安全事故报告调查处理制度(标准版)导语:生产有了安全保障,才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷,生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时,生产活动停下来整治、消除危险因素以后,生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法,决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 一、安全事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是,尊重科学的原则。 二、安全事故处理应当严格遵照“事故原因不查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过”的“四不放过”原则。 三、事故调查 1、本所及各企业单位发生的职工轻伤、重伤事故以及道路运输企业发生死亡1人的运输安全事故,由相应单位负责人或其指定人员组织安全、技术、生产等有关人员及工会成员参加的事故调查组,进行调查。 2、本所及各企业单位发生的职工死亡事故以及道路运输企业发生的死亡2人及以上的运输安全事故,由运管所上报至上级机关部门组成事故调查组,进行调查。 3、事故调查组成员应当符合下列条件:
安全事故报告、调查、分析、处理制度 为了加强安全生产管理,确保信息畅通,及时有效的对施工现场发生的生产安全事故进行紧急救援和善后处理工作,积极采取预防措施,防止伤亡事故,特制定本制度。 一、伤亡事故的报告制度 1.伤亡事故的分级。轻伤事故:指职工负伤后休一个工作日以上,构不成重伤的事故;重伤事故:指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤,一般能引起人体长期存在功能障碍,或劳动能力有重大损失的伤害。死亡事故:指一次死亡一人以上的事故;重大伤亡事故:指一次死亡三人以上(含三人)以上的事故。 2.发生重伤或一次负伤两人以及死亡事故,必须立即电话报告经理部及经理部主要要领导,并且最迟于事故发生后一小时内将事故的时间、地点、经过、原因初步分析伤情及现场处理情况简要报经理部,其中重伤及以上事故,经理部最迟事故后12小时内报相关部门。 3.发生机动车辆重大、大事故,事故发生现场有关人员必须立即逐级上报,并最迟于事故后2小时内将事故地点、时间、肇事人姓名、驾驶车牌照号、车型、车辆受损部位损坏情况简要报经理部。如有随车后其他人员伤亡,必须同时报告受伤人员姓名、伤情及初步救治,处理情况。发生一般事故,亦必须在事故当天报经理部。机动车辆重大及以上事故经理部最迟于事故后24小时内报相关部门。 4.发生铁路行车事故,锅炉、压力容器爆炸事故及其他施工安全大事故,事故单位必须立即报经理部,经理部最迟于事后12小时内报相关部门。 5.发生重伤、死亡、重大死亡事故,应立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。 6、发生死亡、重大死亡事故后经理部应当保护事故现场,并迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故扩大。 二、事故的调查、分析制度 1轻伤、重伤事故,由经理部安全领导小组负责人或其指定人员
护理不良事件管理制度1 护理不良事件管理制度 【护理不良事件定义】 护理不良事件是指与护理相关的损伤。在护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件或由于护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能的事件。【护理不良事件分类】 护理不良事件分为不可预防不良事件和可预防性不良事件 (一)不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。(如难免性压疮) (二)可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。 【护理不良事件报告的意义】 报告不良事件,以非惩罚性、主动报告为原则及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理缺陷(护理事故、护理差错、护理纠纷、护理缺点)发生,发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,提高对错误的识别能力,及时总结经验教训,保证医疗安全,促进医学发展和保护患者利益,可增加医疗水平和服务的透明度。 【护理不良事件的范围】 一、患者在住院期间发生给药错误、导管脱落或拔出、跌倒、
坠床、压疮、自杀倾向、自杀、空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、针刺伤、运送中病情变化、误吸/窒息、走失、猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障及其他与患者安全相关的护理意外。 二、因护理失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等。 三、严重药物不良反应或输血不良反应。 四、严重院内感染。 【护理不良事件报告制度】 一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 二、各科应建立护理不良事件登记本,发生不良事件后要主动及时上报并做好登记,及时据实登记。 三、发生护理不良事件后,积极采取挽救和抢救措施,尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。 四、发生护理不良事件后,当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。由病房护士长当日报科护士长,科护士长上报护理部,并上交书面报告。上报形式以个人或科室为上报单位。周末及节假日向院总值班报告。